CC BY
81
УДК:616.381-002-07
ПРОГРАММИРОВАННАЯ САНАЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ
У.Р. РИСКИЕВ, Н.Н. МУХАМЕДЖАНОВА, Д.О. СИГАЛОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучены результаты хирургического лечения 43 больных с диффузным и распространенным перитонитом различного генеза: перфорации язвы ДПК и желудка (у 19), деструктивными формами аппендицита с образованием абсцессов брюшной полости (у 13), деструктивными формами холецистита (у 10) и перфорацией дивертикула толстой кишки (у 1). Выделены две группы больных. В первую группу включены больные, санация брюшной полости которым была проведена по стандартной методике, во вторую группу - больные, санация брюшной полости которым выполнялась Декасаном. У 20 (46,5%) больных при лечении перитонита использовали фибролапароско-пию с программными санациями Декасаном.Доказано, что фибролапароскопия и программированные санации Декасаном являются эффективным методом интенсивной терапии при лечении разлитого послеоперационного перитонита, помогают своевременно диагностировать и устранять послеоперационные осложнения.
Ключевые слова: послеоперационный перитонит, программированные санации, декаметоксин, Декасан, фибролапароскопия.
PROGRAMMED PERITONEAL LAVAGEIN PERITONITIS
U.R. RISKIYEV, N.N. MUHAMMEDJANOVA, D.O. SIGALOV
Republican research centre of emergency medicine
The results of surgical treatment of 43 patients with diffuse peritonitis of different etiology: perforated duodenal and gastric peptic ulcer (19 patients), destructive appendicitis with formation of intraperitoneal abscess (13 patients), destructive cholecystitis (10 patients) and perforated colon diverticulum (one patient)were studied. Patients were divided into 2 groups; group 1 - where standard peritoneal lavage was performed and group 2 -peritoneal lavage was performed using Decasan. In 20 patients (46,5%) we used fibrolaparoscopy with programmed lavage using Decasan for the treatment of peritonitis. Fibrolaparoscopy with programmed lavage using Decasan has been proved as an effective treatment method of diffuse postoperative peritonitis and it assists in early diagnosis and management of postoperative complications.
Key words: postoperative peritonitis, programmed lavage, dexametoxin, Decasan, fibrolaparoscopy.
Проблема санации брюшной полости при перитоните остается актуальной, что заставляет вести новые поиски в этом направлении. В современной хирургии применяется много методов для ликвидации патогенной микрофлоры в брюшной полости, удаления гнойно-некротических масс, пленок фибрина, в том числе различные диализные приемы с использованием антисептических растворов (в основном фурацилина).
Недостатком указанных способов является следующее: используемые антисептические растворы, моющие средства в большинстве случаев имеют низкую эффективность в отношении патогенной микрофлоры, находящейся в брюшной полости при перитоните, в то время как качество первичной санации определяет дальнейшее течение процесса.
Адекватная санация брюшной полости - залог успешной профилактики эндогенной интоксикации. Ранее санация брюшной полости проводилась стандартно - раствором фурацилина с перекисью водорода, в некоторых случаях диоксидином. В данный момент у части больных санацию брюшной полости
мы проводим препаратом Декасан («Юрия-Фарм», Украина), широкое антимикробное действие которого обусловлено декаметоксином. Установлено, что Декасан оказывает выраженное действие на грамполо-жительные и грамотрицательные аэробы и анаэробы, оказывает фунгицидный эффект, вирусоцидное, де-токсикационное и спазмолитическое действие. Кроме того, отмечено повышение чувствительности антибио-тикорезистентных микроорганизмов к антибиотикам. Параллельно с этим, декаметоксин в используемой концентрации в препарате Декасан не оказывает токсического действия и не вызывает аллергических реакций [1].
Недостаточная эффективность разнообразных способов санации брюшной полости в один этап при распространенном перитоните и частое отсутствие должной эффективности при лечении распространенного перитонита приводят к персистированию или рецидиву внутри-брюшной инфекции [2-4].
Для того чтобы улучшить результаты лечения, предлагаем обратиться к концепции: или повторить вме-
шательство и убедиться в контроле за источником инфекции, или продолжить динамический контроль за морфологическими изменениями (Damagecontrol).
Цель. Изучить эффективность антисептического раствора Декасан с применением программированной санационной фибролапароскопии при разлитом перитоните.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Изучены результаты хирургического лечения 43 больных с диффузным и распространенным перитонитом различного генеза: перфорации язвы ДПК и желудка (у 19), деструктивными формами аппендицита с образованием абсцессов брюшной полости (у 13), деструктивными формами холецистита (у 10) и перфорацией дивертикула толстой кишки (у 1). Возраст больных, которыми были преимущественно мужчины (п = 31), колебался от 17 до 70 лет — средний возраст (32,5 ± 12,2) года).
Выделены две группы больных. В первую группу включены больные, санация брюшной полости которым была проведена по стандартной методике. Во вторую группу — больные, санация брюшной полости которым выполнялась Декасаном. Группы больных были идентичны по оперативным вмешательствам.
У всех больных операции заканчивались дренированием брюшной полости 3 или 4 силиконовыми дренажными трубками. У больных основной группы в зоне проведенного оперативного вмешательства оставляли лапаропорт.
Для реализации программы исследования у больных использовали следующие методы: ежедневное 2-кратное измерение температуры тела, определение ЧСС, определение лейкоцитов и лейкоформулы, также бактериологический анализ экссудата брюшной полости.
Материалом для бактериологического исследования был экссудат из брюшной полости, взятый до санации и на этапах санации (3-5-е сутки). Исследование включало посев материала на искусственные питательные среды (5% кровяной агар), выделение чистой культуры возбудителей и определение их чувствительности к антибиотикам на среде Мюллера-Хинтона (для гемофильной палочки — с добавлением 5% крови) с использованием дискодиффузионного метода. Количественные исследования выполняли методом посева по Голду. Через 24 часа термоста-тирования подсчитывали выросшие колонии. Число колоний выражали в десятичных логарифмах колони-еобразующих единиц в 1 мл жидкости (log КОЕ/мл — В.В. Мамыкина и соавт., 1978).
Статистическую обработку результатов исследования выполняли при помощи программы «SPSS 13,0» на персональном компьютере: корреляционный анализ (вычисление коэффициента корреляции Спирмена), дисперсионный анализ — для параметрических величин с использованием F-критерия.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По нашим данным, непосредственный результат лечения перитонита при острой хирургической патологии во многом зависит от объема хирургической тактики (этапное хирургическое лечение — сокращенная лапа-ротомия — тактика Сата§есоп1го! или традиционная тактика). Установлено, что длительность оперативного вмешательства является весьма значимым предиктором неблагоприятного исхода при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки и деструктивных формах аппендицита.
Оценки только степени тяжести больного, без учета выраженности интраоперационных изменений, при выборе индивидуальной хирургической тактики в условиях распространенного перитонита недостаточно [3]. Для этой цели мы разработали систему интраоперационной оценки состояния органов брюшной полости при перитоните (фибролапароскопия).
Установлена корреляционная связь между уровнем интраабдоминальной гипертензии и тяжестью состояния больных (р>0,05). Увеличение интраабдоминально-го давления свидетельствовало об ухудшении тяжести состояния и развитии органной дисфункции.
Основная цель фибролапароскопии с этапными санациями — контроль за течением перитонита и своевременная санация брюшной полости. В наших наблюдениях фибролапароскопию с программированными санациями применяли при следующих показаниях:
• разлитой гнойный или каловый перитонит;
• анаэробное инфицирование брюшной полости;
• инфицированный гемоперитонеум;
• невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита;
• множественные гнойники брюшной полости;
• токсическая или терминальная стадия перитонита, соответствующая сепсису.
У 20 (46,5%) больных при лечении перитонита использовали фибролапароскопию с программными санациями Декасаном.
Первую санацию после оперативного вмешательства выполняли через 48 час. Показания и сроки последующих санаций определялись характером интраопераци-онных изменений органов брюшной полости и оценкой лабораторных данных. В среднем 1 больному выполняли 2,6±0,6 санации. По нашим данным, оптимальным следует считать выполнение 3-4 санационных вмешательств.
Критерием завершения санационных вмешательств являлась макроскопическая и бактериологическая оценка экссудата брюшной полости.
Для оценки эффективности этапных санаций мы провели у 20 (46,5 %) больных качественные, из них у 12 (60 %) — количественные бактериологические исследования. Методика фибролапароскопии позволяла выполнять забор перитонеального экссудата при каждой санации. Результаты исследования
Программированная санация брюшной полости при перитоните
Таблица. Частота выявления микрофлоры в перитонеальном экссудате на этапах санации брюшной полости антисептическим раствором
Возбудитель До санации, n=20 После 1-й санации, n=20 После 2-й санации, n=7 После 3-й санации, n=3 После 4-й санации, n=2
Е. coli 11 4 2 1 -
S. faecalis 2 1 - - -
Е. aerogenes 2 - - - -
Candida spp. 1 - - - -
S. viridans 2 1 - - -
К. pneumonia 1 1 1 1 -
нет роста 1 13 4 1 2
свидетельствовали о том, что у подавляющего большинства больных перитонит вызывали микробные ассоциации. Доминирующей флорой (в 55% случаев) в перитонеальном экссудате была кишечная палочка (таблица). Этапные санации приводили к снижению их удельного веса.
После первой санации брюшной полости раствором Декасан путем фибролапароскопии у 13 (65%) больных рост микроорганизмов не выявлен, у 4 (10%) — после второй санации.
При количественном определении микробной обсемененности перитонеального экссудата выявили выраженное снижение концентрации микробов в результате неоднократных санаций — с (4,84±0,32) ^КОЕ/мл перед началом 1 санации до (1,12±0,11) !§-КОЕ/мл после 1-й санации. Этапная санация у больных обеспечивала очищение брюшной полости в среднем на 82%.
ВЫВОДЫ
1. Программированные санации с Декасаном при правильном понимании преимуществ метода с учетом адекватно выполненного хирургического вмешательства является, по нашим данным, эффективным
методом интенсивной терапии при лечении разлитого послеоперационного перитонита, помогают своевременно диагностировать, устранять послеоперационные осложнения.
2. Мониторинг качественного и количественного спектра внутрибрюшных микроорганизмов дает возможность адекватно корректировать антибактериальную терапию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пронин В.А., Павленко А.Ю. Применение препарата Декасан при политравме с целью профилактики гнойно-септических осложнений. Материалы XXI съезда хирургов Украины. Запорожье 2005; 2: 88-89.
2. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Пособие по лапаростомии при распространенном перитоните. М Медицина, 1992; 179.
3. Казарова Е.А. Роль полуоткрытой лапаросто-мии в комплексном лечении распространенного перитонита. Автореф. дис.... канд. мед. наук. М 2001; 26.
4. Шайн М., Роджерс П., Ассалия А. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. Пер. с англ. М ГЭОТАР Мед 2003.
ПЕРИТОНИТДА КОРИН БУШЛ^ИНИНГ ДАСТУРЛАНГАН САНАЦИЯСИ
У.Р. РИСКИЕВ, Н.Н. МУХАМЕДЖАНОВА, Д.О. СИГАЛОВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази
Ун икки бармоцли ичак ва ошцозон яраси перфорацияси (19), аппендицитнинг деструктив турлари (13), деструктив холецистит (10) ва йугон ичак дивертикули перфорацияси (1) сабабли юзага келган диф-фуз ва тарцалган перитонити бор 43 беморни жаррохлик йули билан даволаш натижалари урганилган. Беморлар икки гурухга булинган. Биринчи гурухдагиларнинг цорин бушлиги анъанавий усулда санация
килинган, иккинчи гурухда эса корин бушлиги санацияси Декасан билан бажарилган. 20 нафар (46,5%) бе-морда перитонитни даволашда фибролапароскопия оркали Декасанни куллаган холда дастурланган санация утказилган. Фибролапароскопия ва Декасанни кулловчи дастурланган санациялар операциядан сунгги таркалган перитонитни даволашда самарали усул эканлиги, операциядан кейинги асоратларни уз вацтида аницлашга ва бартараф килишга ёрдам бериши исботланган.
Калит сузлар: операциядан кейинги перитонит, дастурланган санация, декаметоксин, Декасан, фибролапароскопия.
Сведения об авторах:
Рискиев Умидилла Рахматуллаевич - заместитель главного врача по хирургии РНЦЭМП, доктор философии. Тел.: +99890371571 E-mail: [email protected]
