CC BY
27
УДК 617.089:616.36
ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ В ЛЕЧЕНИИ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ
В.П. Харченко, П.М. Котляров, В.Н. Карпенко
ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ, ГУЗ Камчатский областной онкологический диспансер
Ключевые слова: интервенционные вмешательства, ультразвуковой контроль, очаговые образования печени, лечение Key words: interceptive treatment, ultrasound control, treatment, liver
Очаговое поражение печени является одним из самых тяжелых ее заболеваний. По данным ряда исследований, малоинвазивные технологии в виде лечебной пункции под ультразвуковым контролем обладают различной эффективностью в лечении этой разнообразной патологии. Остается недостаточно изученной последовательность и эффективность интервенционного вмешательства под ультразвуковым контролем при очаговой патологии различного генеза в регионах Северо-Востока России.
Целью работы было исследование эффективности малоинвазивных лечебных вмешательств под ультразвуковым контролем при различной очаговой патологии печени в условиях регионального онкологического диспансера.
Работа основана на анализе данных комплексного ультразвукового исследования печени 243 больных с очаговой патологией печени различного генеза.
Ультразвуковое исследование печени проводилось по стандартным методикам диагностическими эхокамерами фирм Aloka моделей 650 и 500, Toshiba-270 с пункционными зондами различных модификаций. Лечебно-диагностическая пункция представляла одномоментную диагностическую пункцию иглами диаметром 12-22 G Chiba или Cook с последующей аспирацией субстрата и введением лекарственных препаратов. Лечебную пункцию производили при уже установленном диагнозе (табл. 1), в ряде случаев сопровождали последующей установкой дренирующего катетера в кистозные и гнойные полости, в просвет желчных путей при механической желтухе.
Для склерозирования стенок кист печени применялся 96% этанол, сочетание этанола и спиртовой настойки йода, который вводился в остаточную полость от 2 до 10 мл. Для промывания гнойной полости использовались растворы фурацилина, метрагила, хлоргексидина, диокси-дина. При наличии густого гноя содержимое абсцесса многократно отмывалось антисептическим раствором до получения прозрачных промывных вод. По окончании процедуры в остаточную полость вводили раствор антибиотиков и ферментов. Лечебную пункцию абсцесса печени проводили до 3 раз в неделю, если не устанавливался дренаж.
При лечебной пункции солитарных метастатических очагов в ткань опухоли иглой С22 вводился 96% этанол объемом от 2,5 до 4 мл с интервалом 1—2 раза в неделю. Из химиопрепа-ратов использовался проспидин в однократной дозе 100 мг и 5-фторурацил в дозе 150 мг, цис-платин в однократной дозе 100 мг. Суммарная доза различалась в зависимости от состояния па-
Таблица 1
Лечебные пункции у больных с очаговым поражением печени
Заболевание Число больных Количество пункций
Солитарный метастаз опухоли 14 27
Киста 16 43
Абсцесс 15 49
Гематома 4 9
Альвеококкоз печени осложненный 9 34
Всего: 53 156
Рис. 1. Крупная киста правой доли печени. Состояние через 30 дней после двух лечебных пункций кисты.
циента. В ряде случаев проводилась комплексная лучевая и химиотерапия.
При лечении кист печени предполагалось уменьшение ее объема или полная ее ретенция. Показанием для лечебной пункции служили крупный размер кисты, болевой синдром и кровоизлияние в полость кист. Обязательным условием до пункции мы считаем исключение эхи-нококкоза, для чего всем пациентам исследовалась реакция непрямой гемагглютинации с эхинококковым антигеном.
При абсцессах печени целью лечебных пункций было достижение полного излечения больного, при паразитарном поражении — паллиативное лечение с аспирацией содержимого полостей распада и введение антисептиков, при опухолевой патологии — попытки воздействия в виде склерозирования или локального воздействия химиопрепаратов для замедления роста опухоли.
При динамическом наблюдении отмечалось уменьшение размеров кисты уже после первой пункции, стойкий эффект отмечался через 6—18 мес, но полная ее ретенция отмечалась только в 38% случаев (табл. 2). При динамическом осмотре через 3—6 лет в зоне локализации бывшей крупной кисты отмечались рубцовые изменения неправильной формы, если размер кисты первоначально не превышал 3,5—4,8 см.
В 2 случаях с умеренно выраженным болевым синдромом в эпигастральной области при наличии небольшой кисты размером 2,5 и 3 см аспирация содержимого позволила полностью купировать боль. При динамическом наблюдении этих пациентов рецидива кисты не выявлено, боль не возобновлялась.
Таким образом, у 16 пациентов с кистой печени размером от 5 до 16 см повторные лечебные пункции с последующим склерозированием оста-
точной полости позволили во всех случаях добиться стойкого эффекта со значительным уменьшением размера полости кисты менее 3 см.
Группа с гнойно-воспалительными очагами печени состояла из 15 человек (табл. 3).
В 14 случаях достигнут полный эффект излечения абсцесса, минимальное количествово пункций 3, наибольшее 8. При получении гноя из полости абсцесса следовало обсуждение лечебной тактики с лечащим врачом по поводу установления дренажа или лечения повторной пункцией, вида антибактериального препарата для введения в остаточную полость.
При осмотре этих пациентов в динамике через 1—6 мес в 11 случаях в зоне асбцесса отмечены незначительные фиброзные изменения (рис. 2).
В одном случае отмечен гнойный холангит после пункции абсцесса в фазе инфильтрации паренхимы печени на фоне выраженной ареак-тивности организма.
Таблица 2
Результаты малоинвазивного лечения больных с кистой печени
Поражение печени Число больных Ретенция кисты
полная неполная
Солитарная киста 14 4 9 Поликистоз печени 2 — —
Таблица 3
Лечебные вмешательства при абсцессах печени
Абсцесс печени Число Количество Количество
больных пункций дренажей
Единичный 11 37 6
Множественные 4 12 3
. ЦГИИ
11.1' й) I» V 1 ■С ■^ : ' □ мп
Рис. 2. Абсцесс печени на 16-й день после аспирации и установления дренажа. Картина склерозированного ложа абсцесса через год после лечения (справа).
В группе с метастатическим поражением печени исследование проводилось параллельно с динамическим наблюдением за 23 больными с метастатическим раком различной локализации, которые получали системную химио- и лучевую терапию на зону метастазирования в печень.
При химиотерапевтическом лечении опухолевого метастатического поражения печени у 13 больных раком желудочно-кишечного тракта отмечена низкая эффективность монохимиотерапии 5-фторурацилом. Вместе с тем у 4 больных раком молочной железы наблюдался непосредственный достоверный эффект лечения небольших метастатических очагов в печени при адьювантной химиотерапии по схеме СМР, длительно не было роста метастазов рака почки в печень при повторных курсах иммунотерапии интерферонами.
При наблюдении за эффектом лучевой терапии метастазов опухолей в печень у 6 больных с метастазами различной первичной локализации отмечены разные варианты постлучевого патоморфоза, но эффект стандартного фракционирования признан неудовлетворительным ввиду отсутствия достоверной регрессии очагов.
Вместе с тем у 4 больных, которым проводились лечебные пункции, хороший непосредственный эффект отмечался при введении препаратов платины и ТиоТэф в полость опухолевого узла при кистозной форме метастазов рака яичника и эмбрионального рака яичка. Наблюдалось значительное уменьшение объема кистоз-ного компонента опухоли на период от 3 до 6 недель даже после однократного введения 1 г препарата цисплатина или ТиоТэфа в дозе 20— 40 мг. Следует отметить улучшение самочувс-
твия больных после описанной манипуляции на срок от 15 до 28 дней. Последующее локальное введение химиопрепаратов ограничивалось возникающей лейкопенией, поэтому вводился в полость опухоли 96% этанол. Непосредственный эффект уменьшения размера опухоли у этих больных удавалось поддерживать на период до 2—4 недель. Генерализация процесса останавливала использование этого метода лечения.
Группа с солитарными метастазами в паренхиме печени включала 6 больных раком желудка, 3 больных раком поджелудочной железы и одного больного раком восходящего отдела толстой кишки. Метастатические очаги имели размеры от 2,5 до 5,3 см.
При лечебной пункции солидных очагов одномоментно вводилось от 1 до 2,2 мл 96% этанола. Повторные инъекции производились через 3 дня, общее количество от 3 до 7 инъекций (рис. 3, 4).
При введении этанола в паренхиму опухолевого узла у 6 больных при динамическом наблюдении эффект замедления роста метастазов был у четверых, причем у одного пациента более 12 мес. Вместе с тем во всех случаях отмечалась дальнейшая диссеминация опухоли, в половине случаев выявлено поражение печени в паренхиме ранее не измененных ее сегментов.
Паллиативное лечение осложненных форм альвеококкоза печени проводилось в виде ас-пирационных пункций и промывания некротической полости антисептическим раствором у 9 пациентов (рис. 5). Хороший субъективный эффект после отмывания детрита из полости распада длился до 30—40 дней с уменьшением интоксикации.
^ - - - - >
Рис. 3. Солитарный метастаз в печень при первичном раке желудка.
Рис. 4. Состояние после склеротерапии этанолом (8 процедур). Сателлитный метастаз при отсутствии ранее определяемого очага.
Рис. 5. Осложненная форма альвеококкоза печени с наличием полостей распада узла.
ВЫВОДЫ
1. При наличии непаразитарных кист размером более 10 мм показано оперативное лечение, размером 5—10 мм — лечебные пункции, размером до 3—4 см — динамическое наблюдение. Исключение представляют осложненные кисты различного размера и кисты, вызывающие болевой синдром. В данных случаях серия лечебных пункций с симптоматическим лечением является, на наш взгляд, оптимальным вариантом лечения этой патологии.
2. Метод малоинвазивных вмешательств — оптимальный вариант паллиативного лечения инку-рабельных форм альвеококкоза печени, позволяющий улучшить качество жизни этих больных.
3. При абсцессах печени использованная последовательность малоинвазивных вмешательств оказалась эффективной в большинстве случаев. По нашему мнению, при асбцессе печени можно рекомендовать следующую тактику лечения:
— диагностическая пункция абсцесса под ультразвуковым контролем с возможно более полной аспирацией содержимого с последующим исследованием материала на чувствительность к антибиотикам,
— обсуждение с лечащим врачом тактики ведения больного, в частности, установление дренажа или последующих пункций, варианта местного использования антибиотика,
— повторное отмывание содержимого полости до полного устранения гнойного содержимого.
4. Использование малоинвазивного лечения метастатического рака печени с введением этанола и химиопрепаратов целесообразно как вариант паллиативной терапии метастатических опухолей печени. Отмечен достоверный непосредственный эффект преимущественно при метастазах рака яичника (папиллярная форма) и эмбрионального рака яичка. Подобный вариант лечения можно рекомендовать в сочетании с системной химиотерапией, иммунотерапией. С учетом небольшого числа больных из этой тяжелой категории пациентов он требует дальнейшего исследования с использованием новых методов аблации опухоли.
Таким образом, описанные методики лечебных пункций являются эффективной, экономичной и наименее инвазивной процедурой при указанных формах очаговой патологии печени для лечебно-профилактических учреждений регионального и муниципального уровня.
Изученные результаты предлагаемой методики позволяют рекомендовать ее для широкого применения.
Поступила 26.03.2007
