CC BY
6Резюме
Цель обзора — оптимизация питания детей раннего возраста с атопическим дерматитом, в частности рассмотрение вопроса, как соблюсти баланс между необходимостью уменьшить антигенную нагрузку, но при этом обеспечить поступление всех обязательных веществ, а также развитие пищеварительной и иных систем организма.
Основные положения. Оптимальным питанием детей грудного возраста является материнское молоко. При наличии у ребенка атопического дерматита желательно максимально сохранять грудное вскармливание, а при недостаточности грудного молока вводить в качестве докорма адаптированную молочную смесь. Специальные смеси показаны в исключительных случаях в качестве временной меры. Заключение. При атопическом дерматите у грудных детей основная терапевтическая задача — устранить причины сенсибилизации, которыми могут быть: дисбактериоз кишечника, дисфункция поджелудочной железы, иммунная дисфункция. Питание детей с атопическим дерматитом должно быть максимально приближено к обычному питанию по возрасту.
Ключевые слова: атопический дерматит, грудное вскармливание, искусственное вскармливание, специальные (лечебные) смеси, прикорм.
Summary
Purpose of the Review: To optimize feeding practices for infants with atopic dermatitis and, in particular, to discuss how to strike a balance between the need to reduce the antigen load, on the one hand, and the need to ensure the intake of all required nutrients and to develop the digestive system and other body systems, on the other.
Key Points: Maternal breast milk is considered the healthiest form of food for infants. Babies with atopic dermatitis should receive as much breast milk as possible. If a mother does not have enough milk, supplementary foods (adapted milk formula) should be introduced. Specific formulae should be given in exceptional cases as a temporary measure.
Conclusion: The main therapeutic aim for specialists who are in charge of infants with atopic dermatitis is to treat the causes of the sensitization. The latter may be caused by alteration in enteric flora, pancreatic dysfunction or immune dysfunction. In infants with atopic dermatitis, feeding patterns should be as similar as possible to those usually followed by babies of the same age.
Keywords: atopic dermatitis, breastfeeding, artificial feeding, specific (therapeutic) formula, introduction of supplementary feeding, complementary feeding.
Литература
1. Зайцева О. В. Атопический дерматит: стратегия и тактика педиатра // Практика педиатра. 2013. № 1. С. 5-8.
2. Копанев Ю. А. Атопический дерматит, нарушения адаптации и дисбактериоз кишечника // Доктор.Ру Аллергология Дерматология. 2010. № 2 (53). С. 45-50.
3. Копанев Ю. А. Дисбактериоз у детей / Ю. А. Копанев, А. Л. Соколов. М.: Медицина, 2008. 128 с.
4. Лусс Л. В. Истинные и ложные аллергические реакции на пищевые продукты / Л. В. Лусс, В. Д. Прокопенко, Т. Ю. Репина. М.: Крон-Пресс, 1996. 111 с.
5. Лусс Л. В. Пищевая аллергия и пищевая непереносимость: принципы диагностики и терапии / Л. В. Лусс, О. И. Сидорович, К. С. Успенская// Леч. врач. 2007. № 4. С. 14-16.
6. Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации / Т. Э. Боровик [и др.] // Практика педиатра. 2008. № 1. С. 13-17; № 2. С. 11-16; № 5. С. 81-87.
7. Рациональная фармакотерапия аллергических заболеваний: руководство для практикующих врачей// Р. М. Хаитов [и др.]. М.: Литтерра, 2007. 504 с.
8. Ревякина В. А. Пищевая аллергия у детей: современные аспекты / В. А. Ревякина, Т. Э. Боровик // Рос. аллергол. журн. 2004. № 2. С. 71-77.
9. Специализированные продукты питания для детей с различной патологией: каталог / Под ред. Т. Э. Боровик, К. С. Ладодо, В. А. Скворцовой. М.: МИА, 2008. 272 с. ■
I J W V V
Интегральный подход к оценке взаимосвязи изменении показателей иммунного статуса и маркеров неспецифического воспаления при ишемической болезни сердца
Е. И. Соколов, Т. И. Гришина, С. Р. Штин, Н. В. Баюрова, В. И. Мурый
Relationship Between Changes in Immune Profiles and Markers of Non-Specific Inflammation in Coronary Artery Disease: Integral Approach to Assessment
E. I. Sokolov, T. I. Grishina, S. R. Shtin, N. V. Bayurova, V. I. Muryi
В современной отечественной и зарубежной литературе представлено значительное число исследований, указывающих на участие иммунных механизмов в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе и в патогенезе ишемической болезни сердца (ИБС), морфологическим субстратом которой в большинстве случаев является атеросклеротическое поражение коронарных артерий [1, 4]. Одним из важнейших механизмов формирования атеросклероза коронарных сосудов оказывается иммуновоспалитель-
ный процесс, который развивается непосредственно в сосудистой стенке при указанной патологии [4, 10].
Выявлено, что кровь больных с ИБС, как и атеросклероти-ческая бляшка, даже на самых ранних этапах развития процесс имеет все признаки выраженной иммунной активности, характеризующиеся, прежде всего, наличием активированных Т-лимфоцитов и макрофагов [13, 14]. Нарушение функции и/или целостности эндотелиальной выстилки сосудов, как правило, является первым шагом в процессе атерогенеза,
часто предшествующим появлению структурных атероскле-ротических изменений в сосудистой стенке [3, 4].
Существует тесная связь процессов воспаления и тромбо-образования [7]. Повреждение атеросклеротической бляшки сопровождается поступлением в кровоток тканевого фактора из макрофагов, медиаторами экспрессии которого являются К-1 и ФНО-а [8, 12]. Есть данные, что при повреждении клетки эндотелия приобретают способность продуцировать цитокины, среди которых наибольшее значение имеют К-1-подобные субстанции и тромбоцитарный фактор роста [12, 15]. Локальная продукция данных цитокинов способствует адгезии нейтро-филов и моноцитов к эндотелию, стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток и в результате способствует прогрес-сированию воспалительного процесса и атеросклеротического поражения в стенке сосудов [8]. Такие провоспалительные цитокины, как К-1 и ФНО-а, играют ведущую роль в активации и привлечении лейкоцитов к эндотелию, способствуют увеличению связывания последнего с липопротеинами низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинами очень низкой плотности, изменяют свойства эндотелия, направленные на поддержание гомеостаза, что в конечном итоге приводит к формированию тромботического статуса при ИБС [11, 12].
Локальное и системное воспаления, характерные для атеросклероза, обладают всеми признаками аутоиммунного процесса и могут инициироваться модифицированными ЛПНП и липопротеинами очень низкой плотности, которые приобретают способность индуцировать аутоиммунный ответ [8, 10]. Помимо этого, окисленные ЛПНП способствуют активации Т-клеток в атеросклеротической бляшке, а антитела к ним обнаружены как в циркуляции плазмы, так и непосредственно в бляшке, что свидетельствует о наличии как гуморального, так и клеточного иммунных ответов [11].
По данным современной зарубежной и отечественной литературы, у больных ИБС и стенозом сосудов сердца с верифицированной селективной коронароангиографией, в отличие от здоровых людей без коронарного атеросклероза, в крови выявлены значительно повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и 1д, преимущественно класса а также увеличение числа CD4+CD25+ Т-лимфоцитов [6, 10, 14].
Таким образом, отмеченные изменения в иммунной системе характерны практически для всех клинически выраженных форм ИБС и формируются, вероятнее всего, задолго до значимого стеноза коронарных артерий [13]. В последнее время активно изучаются механизмы взаимодействия иммунных комплексов с клетками эндотелия. Эндотелиальные клетки обладают способностью экспрессировать антигены гистосовместимости II класса на своей поверхности и проявлять антигенпрезентирующие свойства [3, 9].
Установлено, что клеточные мембраны играют непосредственную роль в инициации процессов свертывания крови [5]. Наиболее антигенным из всех фосфолипидов мембран клетки является фосфатидилсерин, находящийся на внутренней поверхности мембраны тромбоцитов и клеточных мембран эндотелиальных клеток. При воздействии факторов риска на указанные клетки и их активации фосфатидилсерин перемещается на поверхность клетки и участвует в формировании тромба, включаясь в протромбинарный комплекс. Антитела к фосфолипидам, в том числе к кардиолипину, оказывают патологическое влияние на нормальное функциони-
рование эндотелия сосудов, способствуя вазоконстрикции и тромбообразованию. В реализации взаимодействия антител с фосфолипидами значительная роль отводится кофакторам, одним из которых является Р2-гликопротеин-1, циркулирующий в плазме в ассоциации с липопротеинами, обладающий антикоагулянтной активностью [13].
Антифосфолипидные антитела связываются эндотелием сосудов в присутствии Р2-гликопротеина-1, стимулируют высвобождение фактора Виллебранда, потенцируют активность тканевого фактора клетками эндотелия, инициируют процесс тромбообразования и гемокоагуляции [14]. Установлено, что повышенный титр антител к фосфолипи-дам клеточных мембран у мужчин молодого возраста часто сопровождается повышенным риском развития тромбоза вен, инфаркта миокарда (ИМ).
Р2-гликопротеин-1 представляет собой белок плазмы крови, который участвует в связывании и клиренсе апоп-тотических фрагментов и окисленных липопротеинов из кровотока, проявляет антикоагулянтную активность за счет ингибирования протромбинового комплекса и подавления агрегационной функции тромбоцитов [5, 13].
Высокие уровни антифосфолипидных антител, в том числе антител к кардиолипину, увеличивают риск повторных коронарных нарушений [10]. Установлено, что их наличие, также как и антител к Р2-гликопротеину-1, ассоциируется с нестабильной стенокардией. Описаны случаи обнаружения анти-фосфолипидных антител у пациентов с установленным диагнозом ИМ, но отсутствием поражения коронарных сосудов при селективной коронароангиографии. Находкой при аутопсии у таких больных явилось наличие тромбоцитарных тромбов в артериях и артериолах миокарда при отсутствии значимого атеросклеротического стеноза венечных артерий [5, 9].
Накоплено большое число фактов, свидетельствующих о связи между аутоиммунным процессом и дислипопротеинеми-ей. Патологическое влияние липидов плазмы на стенку сосудов реализуется за счет взаимодействия липидов с компонентами коагуляционного каскада, агрегации тромбоцитов и прямого повреждающего воздействия сосудистого эндотелия [8]. Рядом авторов показано, что антикардиолипиновые антитела и антитела к окисленным ЛПНП нередко обнаруживаются в сыворотке крови больных, перенесших ИМ в молодом возрасте, и могут рассматриваться как фактор риска развития тромбо-тических осложнений в постинфарктном периоде [1, 2, 10, 11]. Установлено, что от уровня ЛПНП зависит толщина средней оболочки стенки кровеносного сосуда и наличие атеросклеро-тических бляшек в периферических артериях [8, 14, 15].
В исследованиях последних лет показано, что при развитии атеросклеротического поражения повышенные титры антител к окисленным ЛПНП могут выступать в качестве защиты от прогрессирования атеросклероза, снижая уровень данных липопротеинов. Среди пациентов с высоким титром антител к окисленным ЛПНП смертность от сердечно-сосудистых заболеваний ниже по сравнению с группой лиц с низким титром. Последние исследования показывают, что высокие титры антител к указанным липопротеинам ассоциированы со снижением риска осложнений заболеваний сосудов и сердца [2, 4].
В клинической практике для оценки активности воспалительных процессов широко используется определение в плазме уровня СРБ [3, 6, 7]. При ИБС воспаление может представлять собой как острый локальный процесс в местах ате-
росклеротического поражения эндотелия, формируя таким образом нестабильную бляшку, так и хронический системный воспалительный процесс, связанный с генерализованным повреждением эндотелия и сосудистого русла [5]. СРБ отражает активность синтеза К-6, способствующего вместе с другими провоспалительными цитокинами прогрессированию атеросклероза [15]. СРБ относится также к варианту растворимых паттернов патогенности и индукторов механизмов врожденного иммунитета [8].
Повышение уровней СРБ и фибриногена может выявляться и у больных с нестабильной стенокардией еще до развития инфарктных изменений миокарда [9]. Отмечено, что повышение СРБ у пациентов с высоким уровнем общего холестерина и холестерина ЛПНП резко увеличивает риск возникновения осложнений ИБС. Кроме того, у больных с нестабильной стенокардией и повышенным уровнем СРБ чаще происходили ишемические атаки [11].
По данным многочисленных исследований, увеличение толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) ассоциируется с повышением числа сердечно-сосудистых осложнений [3]. Тесная взаимосвязь между утолщением стенки сонной артерии и риском развития кардиальных событий и осложнений ассоциируется со значительной частотой встречаемости повышенных значений ТКИМ у пациентов без ИБС с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений [10].
В последние годы показано, что в основе процесса дестабилизации атеросклеротической бляшки лежит активация воспалительной реакции [10, 11]. При оценке характера структурных изменений в атеросклеротических бляшках, расположенных в местах, доступных для визуализации с помощью УЗИ, можно оценить степень выраженности системного воспаления при атеросклерозе [12]. Одной из важных характеристик подобных системных воспалительных изменений является увеличение ТКИМ крупных периферических и в частности сонных артерий, которые определяются при УЗИ [4].
Таким образом, изучению атеросклероза, лежащего в основе ИБС, с позиций иммунного воспаления посвящено довольно много проведенных исследований, однако данный вопрос остается открытым и неизученным полностью [8, 11, 13]. Определение изменений в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета организма у больных с атеросклерозом при развитии клинически выраженных форм ИБС, несомненно, важно как для уточнения участия иммунных механизмов в патогенезе, так и для выяснения возможностей использования иммунологических маркеров для диагностики, определения характера течения заболеваний, прогнозирования исхода ИБС, возможностей применения иммунотропной терапии с целью повышения эффективности стандартно применяемых схем противоишемической терапии.
Цель исследования — изучение взаимосвязи между показателями врожденного и приобретенного иммунитета в плазме крови, уровнем антифосфолипидных антител, СРБ и ТКИМ сонных артерий с целью прогнозирования характера течения ИБС в зависимости от выявленных изменений указанных параметров.
Материал и методы
Обследовали 30 мужчин, больных различными формами ИБС, в возрасте от 35 до 75 лет (средний возраст — 56,82 ± 2,58 года). Все больные наблюдались на базе клинических отделений Городской клинической больницы № 70 (г. Москва). В исследование были включены лица без сопут-
ствующих заболеваний: артериальной гипертензии высокой степени (критерием отсутствия данной болезни были показатели АД менее 170/100 мм рт. ст.), хронических заболеваний печени и почек, гипер- и гипотиреоза, сахарного диабета, ожирения, психических и психотических расстройств, неврологических заболеваний, болезней легких, злокачественных новообразований; а также не получавшие иммунотропную терапию за последние 6 месяцев.
Диагноз ИБС выставляли на основании данных клинической картины, анамнеза, результатов физикального и инструментального обследований.
В прошлом (не менее года до исследования) ИМ перенесли 20 человек из 30 обследуемых; у трех из них в анамнезе было 2 и более ИМ. Заболевание развилось внезапно у 7 человек, у остальных 13 — с предшествующей стенокардией в анамнезе; у 10 больных ИМ в анамнезе не было, но к моменту обследования у всех имелась стабильная стенокардия напряжения: 1-2-го функциональных классов — у 19 человек, 3-4-го — у 11. Длительность заболевания ИБС колебалась от года до 20 лет.
Контрольная группа состояла из 30 мужчин, не имеющих ИБС, сопоставимых по возрасту с группой больных ИБС, — добровольцев в возрасте 35-75 лет (средний возраст — 52,22 ± 2,11 года). Среди них было 5 человек в возрасте 30-39 лет, 10 — 40-49 лет, 8 — 50-59 лет и 7 человек — в возрасте 60 и более лет. При отборе представителей данной группы также преднамеренно учитывалось отсутствие у них артериальной гипертензии, эндокринных заболеваний, ожирения, болезней печени, почек, легочной системы, неврологических и психических заболеваний. Диагноз ИБС и сопутствующих патологий исключался на основании амбулаторного обследования, в состав которого входили сбор данных анамнеза, физи-кальное, лабораторное и инструментальное обследования.
Всем больным производили забор крови для исследования показателей иммунного статуса, маркеров воспаления — СРБ, был оценен уровень антифосфолипидных антител, в том числе антител к кардиолипину, а также анатител к окисленным ЛПНП. Через год у данных пациентов оценивали конечные точки, такие как прогрессирование функционального класса стенокардии, развитие первичного и повторного ИМ, сердечная недостаточность, нарушение ритма сердца, повторные госпитализации по поводу тех или иных обострений ИБС.
Исследование показателей иммунного статуса производили на иммунохимическом анализаторе Architect 1000 (Abbott, США) с помощью ИФА.
УЗИ сонных артерий осуществляли на аппарате Sonos 2000 (Hewlett-Packard, США) в В-режиме с применением датчика 7,5 МГц. С обеих сторон определяли среднее значение максимальной ТКИМ задней стенки сонных артерий.
Полученные результаты проведенных клинико-инстру-ментальных и лабораторных исследований обрабатывали с использованием пакета статистических программ Microsoft Office Excel 2007. Определяли средние величины (М), среднее квадратическое отклонение (а), ошибку средней (m), значение вероятности различий по критериям Стьюдента (t) и Вилкоксона (T). Корреляционный анализ проводили с определением коэффициента корреляции (r), его ошибки (mr), достоверности (р). За статистически значимый принимался уровень достоверности при р < 0,05 [10].
Результаты и обсуждение
При анализе показателей иммунного статуса наиболее статистически значимые изменения зарегистрированы среди следующих популяций Т-лимфоцитов: CD4+CD25+, CD16 и CD56 естественных киллеров, а также СD19+ В-лимфоцитов (табл. 1).
Выявлено, что количество CD3+ и CD8+ лимфоцитов было практически одинаковым в группе больных ИБС и группе контроля ^3+ — 50-78%, CD8+ — 26-40%). Отмечалось статистически значимое повышение уровня СD4+ лимфоцитов до 55,28 ± 1,03%, СD4+CD25+ лимфоцитов — до 9,31 ± 0,28% по сравнению с группой контроля (6,13 ± 0,22%), а также СD56+ — 21,56 ± 1,09 по сравнению с 16,11 ± 0,46% у здоровых обследованных, СD19+ — 14,42 ± 1,74 по сравнению с 9,06 ± 1,02% соответственно, СD16+ — 20,44 ± 1,53 по сравнению с 16,49 ± 0,86% соответственно (р < 0,05). Отмеченные изменения указывают на участие клеточного иммунитета в процессе атерогенеза у больных ИБС. Так, содружественное увеличение СD16 лимфоцитов, проявляющих в основном цитотоксическую функцию и слабую секрецию цитокинов, и СD56-NK-клеток, являющихся пролиферативной стадией развития СD16, свидетельствует об активации важнейшего компонента врожденного иммунитета. Их появление в значительном количестве отражает их основную функцию — цитотоксическую активность в отношении измененных и поврежденных клеток [8, 10, 14].
При проведении исследования выявлена взаимосвязь между частотой обострений ИБС и выраженностью изменений клеточного звена иммунитета: у пациентов с наиболее тяжелым течением ИБС наблюдались более высокие показатели CD4+CD25+, СD56+ и CD16+ лимфоцитов.
Хорошо известно повреждающее воздействие ЦИК на эндотелиальную выстилку сосудов [12]. Повреждая стенку сосуда при оседании на ней, иммунные комплексы, образованные вызывают внутрисосудистую агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, способствуют атеротромбозу [5].
При изучении гуморального звена иммунитета отмечено статистически значимое различие между уровнем IgG в группе больных ИБС и группе контроля — 21,14 ± 1,63 и 15,12 ± 1,48% соответственно (р < 0,05) (табл. 2). Это свидетельствует об активной роли гуморального звена иммунитета в развитии иммунологических изменений при атеросклерозе и его клинических проявлениях [5, 6].
Наибольшее количество IgG и ЦИК наблюдалось у пациентов с более тяжелым течением ИБС и наименее благоприятным прогнозом.
По уровню IgG и ЦИК все обследованные больные ИБС были разделены на 2 подгруппы: с нормальными и превышающими норму значениями данных параметров.
В первой подгруппе отмечалось наиболее благоприятное течение ИБС на протяжении года наблюдения: по поводу прогрессирования стенокардии из 19 больных были госпитализированы 4, ИМ не развился ни у одного пациента; во второй подгруппе у трех человек возник ИМ той или иной локализации, 5 больных неоднократно госпитализировались по поводу прогрессирования стенокардии, 3 пациента не имели ухудшений в течение года наблюдения. Таким образом, выраженность изменений показателей гуморального звена иммунитета коррелировала с тяжестью и характером течения ИБС.
В процессе исследования был оценен уровень антител к кардиолипину, Р2-гликопротеину-1 и окисленным ЛПНП. Полученные результаты представлены в таблице 3.
За референсные значения уровня антител принимались следующие показатели: к Р2-гликопротеину-1 — 150-300 мкг/мл, к окисленным ЛПНП — 0-10 МЕ/мл, к кардиолипину — менее 20 U/L
Выявлено, что у больных ИБС уровни антифосфолипидных антител, в том числе антител к кардиолипину и окисленным ЛПНП, статистически значимо превышали референсные значения указанных маркеров (р < 0,05). Уровень антител к Р2-гликопротеину-1, а также к кардиолипину возрастал с
Таблица 1 Сравнение показателей клеточного звена иммунитета у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и группы контроля, % (М ± т)
Популяции лимфоцитов Группа больных ИБС Группа контроля
CD3 62,10 ± 2,30 60,50 ±1,81
CD4 55,28 ± 1,03* 42,12 ± 0,87
CD8 28,19 ± 0,92 27,28 ± 0,88
CD56 21,56 ± 1,09* 16,11 ± 0,46
CD4+CD25+ 9,31 ± 0,28* 6,13 ± 0,22
CD19 14,42 ± 1,74* 9,06 ± 1,02
CD16 20,44 ± 1,53* 16,49 ± 0,86
* Различия с показателями группы контроля статистически значимы: р < 0,05.
Таблица 2 Показатели гуморального звена иммунитета у больных ишемической болезнью сердца и группы контроля, % (М ± т)
Показатели гуморального звена иммунитета Группа больных ИБС (n = 30) Группа контроля (n =30)
IgM 1,95 ± 0,09 1,89 ± 0,07
IgG 21,14 ± 1,63* 15,12 ± 1,48
IgE 104,23 ± 2,54 98,76 ± 1,89
ЦИК 68,61 ± 2,79* 31,11 ± 1,02
* Различия с показателями группы контроля статистически значимы: р < 0,05. Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца, ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы.
Таблица 3 Показатели уровня антител к фосфолипидам и окисленным липопротеинам низкой плотности у больных ишемической болезнью сердца, M ± т
Подгруппы больных Анти- р2-гликопротеин АТ, мкг/мл ACL IgG, U/l Антитела к окисленным ЛПНП, МЕ/мл
Все больные 295,00 ± 1,65** 43,43 ± 0,34** 15,31 ± 0,14**
Стенокардия 1-2-го функциональных классов (первая подгруппа) 250,79 ± 2,10* 33,25 ± 0,29* 23,34 ± 0,21*
Стенокардия 3-4-го функциональных классов (вторая подгруппа) 374,47 ± 3,50 61,72 ± 0,45 10,86 ± 1,21
* Различия с показателями второй подгруппы статистически значимы: р < 0,05.
** Различия результатов по отношению к референсным значениям статистически значимы.
Примечание. АТ — антитела; ЛПНП — липопротеины низкой плотности; ACL — антитела к кардилипину.
увеличением функционального класса стенокардии. У пациентов с 1-2-м функциональными классами стенокардии уровень антител к Р2-гликопротеину-1 был повышен в 24% случаев, к кардиолипину — в 79% случаев. В то время как у пациентов с 3-4-м функциональными классами стенокардии уровень антител к Р2-гликопротеину-1 повышался в 87% случаев, к кардиолипину — в 100% случаев.
Выявлено, что количество антител к окисленным ЛПНП в группе больных ИБС статистически значимо превышало референсные значения и составляло 15,31 ± 0,14 МЕ/мл (р < 0,05). Причем отмечено, что у пациентов с 1-2-м функциональными классами стенокардии этот показатель статистически значимо превосходил таковой у пациентов с 3-4-м функциональными классами стенокардии и составил 23,34 ± 0,21 и 10,86 ± 1,21 МЕ/мл соответственно, что может свидетельствовать о защитной роли антител к окисленным ЛПНП в прогрессировании атеросклероза.
Также был оценен уровень СРБ. В группе больных ИБС он составил 78,96 ± 0,90 нМоль/л, что более чем в 2 раза превысило значение данного показателя в группе контроля — 31,67 ± 9,82 нМоль/л (норма — 8-75,3 нМоль/л) (р < 0,01). Пациенты с ИБС в зависимости от уровня СРБ были также разделены на 2 подгруппы: первая (16 человек) — СРБ до 75 нМоль/л, т. е. нормальное значение СРБ в плазме, вторая (14 человек) — СРБ более 75 нМоль/л, т. е. выше предельно допустимых значений. В ходе анализа выявленных изменений показано, что у 5 больных с содружественным увеличением всех трех показателей: СРБ, ЦИК, ^ (11 человек) в течение года развился ИМ, у двоих из них — осложненного течения. У остальных представителей этой группы были неоднократные госпитализации по поводу прогрессирования класса стенокардии. У пациентов с нормальными значениями трех указанных показателей в течение года наблюдения инфаркты не зарегистрированы, отмечалось относительно стабильное течение ИБС. Среди больных с данной патологией и значимым увеличением только СРБ (3 человека) у одного развился мелкоочаговый неосложненный ИМ, один дважды подвергался госпитализации по поводу прогрессирования стенокардии и у еще одного наблюдалось относительно стабильное течение ИБС.
При оценке ТКИМ сонных артерий в группе контроля среднее значение составило 0,68 ± 0,04 мм. Средний показатель в группе больных ИБС равнялся 1,21 ± 0,06 мм, т. е. был практически в 2 раза выше показателя у здоровых лиц (р < 0,05). Данные пациенты вновь были разделены на 2 подгруппы: в первую вошли 18 человек с ТКИМ от 0,6 до 1,0 мм, во вторую — 12 человек с ТКИМ более 1,0 мм.
Была выявлена положительная корреляционная связь между ТКИМ и характером атеросклеротических бляшек во внутренних сонных артериях.
У пациентов первой подгруппы визуализировались, в основной массе, единичные изоэхогенные бляшки (9 случаев из 18), множественные кальцинированные бляшки размером до 1,5 мм, не вызывающие закрытия просвета сосуда (6 случаев из 18), единичные гетерогенные бляшки размером до 2,0 мм (3 случая из 18). У пациентов второй подгруппы в 8 случаях из 12 регистрировались множественные гетерогенные бляшки размером до 2,8 мм, значимо стенозирующие просвет внутренней сонной артерии, в четырех случаях — множественные гиперэхогенные бляшки с включениями кальция, размером до 1,7 мм.
Сопоставив полученные данные с характером клинического течения ИБС у указанных подгрупп, выявили следующее: пациенты первой подгруппы с единичными изоэхогенными бляшками имели стабильное течение ИБС (одна госпитализация из 9 пациентов по поводу прогрессирования стенокардии в течение года), среди больных со множественными кальцинированными бляшками отмечена одна госпитализация из 6 пациентов (особенностью данных больных явился более высокий функциональный класс стенокардии), пациенты с единичными гетерогенными бляшками — неоднократные госпитализации по поводу прогрессирования стенокардии, среди данных больных ИМ не развился ни в одном случае.
Пациенты второй подгруппы отличались более неблагоприятным характером течения ИБС на протяжении года обследования: у больных со множественными гетерогенными бляшками (8 случаев из 12) регистрировались неоднократные госпитализации по поводу прогрессирования стенокардии, в двух случаях развился мелкоочаговый ИМ, в одном случае — крупноочаговый осложненный ИМ; у больных ИБС со множественными гиперэхогенными бляшками в трех случаях наблюдалось стабильное течение ИБС, у одного больного — сочетанное поражение нескольких сосудистых бассейнов, прогрессирование ИБС.
Выявлена положительная корреляционная связь между уровнем СРБ и ТКИМ (г = 0,46, р < 0,05), ЦИК и ТКИМ (г = 0,61, р < 0,05), а также СРБ, ТКИМ и CD4+CD25+ лимфоцитами (г = 0,91, р < 0,05).
Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод, что наибольшее прогностическое значение у больных ИБС имеют изменения показателей врожденного иммунитета (Ш6, CD56, CD4+CD25+), ЦИК, СРБ и ТКИМ.
Заключение
У больных ишемической болезнью сердца отмечаются изменения преимущественно врожденного иммунитета, проявляющиеся в активации NK-лимфоцитов (CD16, CD56), CD4+CD25+, степень изменения указанных звеньев иммунитета коррелирует с тяжестью течения заболевания.
СРБ является одним из важнейших прогностических маркеров характера течения ишемической болезни сердца и развития осложнений.
Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий отражает выраженность атеросклеротического поражения артериальной стенки и имеет прогностическую ценность в характере течения ишемической болезни сердца.
Показатели уровня антител к фосфолипидам, в том числе к кардиолипину, антител к Р2-гликопротеину-1 у пациентов со стенокардией 1-2-го функциональных классов являются одними из основных маркеров повреждения коронарных артерий, а у больных со стенокардией 3-4-го функциональных классов отражают, помимо этого, тяжесть течения ише-мической болезни сердца.
Пациентам с данным заболеванием рекомендуется интегральная оценка показателей врожденного и приобретенного иммунитета, СРБ и толщины комплекса интима-медиа сонных артерий с целью наиболее достоверного прогнозирования характера течения ишемической болезни сердца и развития осложнений.
Резюме
Цель исследования — изучение взаимосвязи между показателями врожденного и приобретенного иммунитета в плазме крови, уровнем антифосфолипидных антител, СРБ и толщиной комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий с целью прогнозирования характера течения ишемической болезни сердца (ИБС) в зависимости от изменений указанных параметров.
Материал и методы. Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, уровень антифосфолипидных антител, СРБ, ТКИМ оценены у 30 мужчин с хроническими формами ИБС, средний возраст которых составил 56,82 ± 2,58 года, в сравнении с группой контроля, также включавшей 30 мужчин. Через 12 месяцев оценены конечные точки: прогрессирование класса стенокардии, развитие инфаркта миокарда, смертельный исход, частота госпитализаций.
Результаты. У больных ИБС отмечена активация клеточного и гуморального звеньев иммунитета, повышение уровня антифосфолипидных антител, активация неспецифического воспаления. Степень повышения указанных параметров коррелирует с тяжестью клинического течения ИБС. Более выраженное повышение является предиктором неблагоприятного исхода заболевания.
Заключение. Полученные результаты обосновывают новые диагностические подходы и способы ведения пациентов с ИБС и новые возможности коррекции стандартной противоишемической терапии с целью повышения ее эффективности и предотвращения развития осложнений ИБС. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца (ИБС), клеточное звено иммунитета, гуморальное звено иммунитета, антифосфолипидные антитела, неспецифическое воспаление.
Summary
Study Objective: To evaluate the relationship between the plasma levels of mediators of innate and acquired immunity, concentrations of antiphospholipid antibodies and CRP and carotid artery intima-media thickness (IMT) in order to predict the course of coronary artery disease (CAD), depending on changes in these parameters.
Materials and Methods: Levels of cellular and humoral immunity mediators, concentrations of antiphospholipid antibodies and CRP and carotid artery intima-media thickness (IMT) were measured in 30 men with chronic CAD. The mean age of patients was 56.82 ± 2.58. The studied parameters were compared between this group and the control group, which also consisted of 30 male subjects. The following endpoints were assessed after 12 months: worsening of angina functional class, myocardial infarction, death, and frequency of hospitalization. Results: The study showed an activation of cellular and humoral immunity and non-specific inflammation and an increase in antiphospholipid antibody levels in patients with CAD. The degree of these changes correlates with the severity of CAD clinical manifestations and helps to predict the outcome of the disease. More significant changes are associated with poorer prognosis.
Conclusion: These results support new diagnostic approaches and therapeutic strategies for patients with CAD. They can also show new ways to modify standard anti-ischemic therapies in order to improve their outcomes and prevent CAD complications.
Keywords: coronary artery disease (CAD), cellular immunity, humoral immunity, antiphospholipid antibodies, non-specific inflammation.
Литература
1. Аронов Д. М. Лечение и профилактика атеросклероза. М.: Триада Х, 2000. 412 с.
2. Аутоиммунная теория патогенеза атеросклероза и новые пути его лечения / А. Н. Климов [и др.] // Вестн. РАМН. 2003. № 12. С. 29-34.
3. Климов А. Н. Изучение иммунологических механизмов развития атеросклероза и новые методы его диагностики и лечения /
A. Н. Климов, В. А. Нагорнев, А. Д. Денисенко// Мед. акад. журн. 2005. Т. 5. № 2. С. 18-32.
4. Нагорнев В. А. Атерогенез как иммуновоспалительный процесс /
B. А. Нагорнев, А. Н. Восканьяни // Вестн. РАМН. 2004. № 7.
C. 3-11.
5. Черний В. И. Нарушения иммунитета при критических состояниях. Особенности диагностики/ В. И. Черний, А. Н. Нестеренко // Внутр. мед. 2007. № 3. С. 16-28.
6. Ярилин А. А. Иммунология. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010. 752 с.
7. Conformational rearrangement in C-reactive protein is required for proinflammatory actions on human endothelial cells / T. Khreiss [et al.] // Circulation. 2004. Vol. 109. N 16. P. 2016-2022.
8. C-reactive protein and the risk of incident colorectal cancer / T. Erlinger [et al.] // JAMA. 2004. Vol. 291. N 5. P. 585-590.
9. Gotsman I. The influence of the regulatory T lymphocytes on atherosclerosis/1. Gotsman, R. Gupta, A. H. Lichtman//Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2007. Vol. 27. N 12. P. 2493-2495.
10. Hansson G. K. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. N 16. P. 1685-1695.
11. Hansson G. K. The immune response in atherosclerosis: a double-edged sword/ G. K. Hansson, P. Libby // Nat. Rev. Immunol. 2006. Vol. 6. N 7. P. 508-519.
12. Increasing levels of interleukin (IL)-1Ra and IL-6 during the first two days of hospitalisation in unstable angina are associated with increased risk ofin-hospital coronary events/L. M. Biasucci [et al.]// Circulation. 1999. Vol. 99. N 16. P. 2079-2084.
13. Overexpressed nuclear factor-kB can participate in endogenous C-reactive protein induction, and enhances the effect of C/EBP and signal transducer and activator of transcription-3 / A. Agrawal [et al.] // Immunology. 2003. Vol. 108. N 4. P. 539-547.
14. The complex role of T-cell-based immunity in atherosclerosis / P. Auk-rust [et al.] // Curr. Atheroscler. Rep. 2008. Vol. 10. N 3. P. 236243.
15. The Th17/Treg imbalance in patients with acute coronary syndrome / X.. Cheng [et al.] // Clin. Immunol. 2008. Vol. 127. N 1. P. 89-97. ■
