CC BY
24
УДК 616.45—006+616.37—006]—089.819 https://doi.org/10.24026/1818-1384.3(63).2018.142715
1НСУЛ1НОМА: ШЛЯХ ДО Д1АГНОЗУ
М.С. Черенько, О.А. Товкай, С.М. Черенько, М.О. Урiна, М.В. Кунатовський
Украгнський науково-практичний центр ендокринног xipypeii, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, м. Кигв
ВСТУП
1нсулшома е найчастiшою формою нейро-ендокринних пухлин ос^вцевого апарату пщшлунково'Г залози, як зустрiчаються загалом з частотою 1-4 на мтьйон населення, складаючи 2-4% Bcix панкреатичних пухлин [4, 5, 9]. Головною ключною ознакою iнсулiном е синдром ппогткемп, найчаспшими проявами якого е погiршення зору, двошня, серцебиття i слабкiсть. Рщше виникають запаморочення, нетипова поведiнка, втрата свщомосп, амнезiя, судоми, а також пiтливiсть, прибавка маси тiла тощо. Неспецифiчнiсть симптоматики iнколи призводить до того, що проходять мiсяцi i роки до першого вимiрювання гткемп та встановлення дiагнозу.
1снуе багато кл^чних симптомiв щеТ хвороби, але найбтьш характернi об'еднанi класичною трiадою Уiппла (Whipple's triad) [16, 17]:
• нервово-психiчнi порушення: втрата свщомосп натще або пiсля фiзичного навантаження;
• гiпоглiкемiя (рiвень глюкози в кровi нижче 2,8 ммоль/л);
• напад ппогткемп швидко лiквiдуеться внутршньовенним введенням глюкози або вживанням цукру.
Для дiагностики iнсулiноми у 1960-т роки використовували такi дiагностичнi тести як тест iз толбутамiдом, глюкагоном, лейцином, глюконатом кальфю. Наразi так тести вже не застосовують, а дiагноз ставлять за умови негативного аналiзу сечi на препарати сульфонтсечовини та за результатами 72-годинного тесту з голодуванням за наявносп сукупносп таких позитивних ознак як [4, 5, 9, 16, 17]:
• глюкоза кровi <2,8 ммоль/л;
• шсулЫ кровi >3 мкМО/мл (18 пмоль/л);
• С-пептид KpoBi >0,6 нг/мл (0,2 нмоль/л);
• прошсулш >5 пмоль/л.
Треба зауважити, що виключення ятрогенного гiперiнсулiнiзму, що виникае за рахунок вживання препаратiв сульфонтсечовини у здорових оаб, ще й доа залишаеться проблематичним в Укран Виключити введення препаратiв iнсулiну допомагае рiвень С-пептиду i проiнсулiну, як мають корелювати iз одночасно взятим рiвнем iнсулiну кровi пацiента. Однак лiкарi мають зважати на меншу стiйкiсть молекули iнсулiну у порiвняннi iз молекулою С-пептиду, адже пщ час некоректного забору зразкiв (сироватка мае бути сепарована та заморожена впродовж 1-2 годин пкля забору кровО шсулш буде руйнуватися швидше [4].
Невеликi розмiри iнсулiноми (в середньому 0,53 см) та переважно доброяксний характер роблять |'х iдеальними об'ектами для лапароскопiчних операцш [10, 11]. Водночас хiрург мае бути добре ознайомленим зi складними анатомо-топографiчними умовами хiрургi''' зон розташування пщшлунково'Г залози та надниркових залоз, а також мати достатню теоретичну та практичну пщготовку до подiбних втручань, в тому чи^ й традицiйним вiдкритим шляхом [1, 2, 8, 15]. Вперше кл^чний дiагноз «iнсулiнома» втановив у 1927 роц А. Вiльдер, а устшно прооперував R.R. Graham у 1929 роц [11].
Ми наводимо досвщ успшно''' дiагностики i лапароскотчно''' операцП' у пацiентки, яка тривалий час (близько 4 рокв) спостерiгалася та лкувалася (неодноразово стацiонарно) в провщних психiатричних i неврологiчних закладах Укра'ни, де 'й призначалась протиепiлептична тератя без позитивно''' динамiки захворювання.
Черенько Мар1я Сергивна, к. мед. н., вчений секретар; Ки!в, 01021, Кловський y3Bi3, 13-А; E-mail: [email protected]; ORCID http://orcid.org/0000-0003-1731-2994. Товкай Олександр Андршович, к. мед. н., старший науковий спiвpобiтник вiддiлy ендокринно1 xipyprii; ORCID iD: orcid.org/0000-0002-1329-279X. Черенько Сергш Макарович, д. мед. н., професор, зашдувач вiддiлy ендокринно1 xipyprii; ORCID iD: orcid.org/0000-0001-9762-2911. Урша Марина Олексац^вна, зaвiдyвaч ввдшення променево1 дiaгностики; ORCID iD 0000-0001-5357-6693. Кунатовський Михайло Володимирович, зaвiдyвaч вiддiлeння анестезюлоги та штенсивно! терапи.
Опис клiнiчного випадку
Па^ентка К., 1976 р. н., надмшла з пiдозрою на iнсулiному 3i скаргами на 4acTi епiзоди Онколи до чотирьох разiв на день) втрати свщомосп та напади судом. Дан скарги вiдмiчае протягом останых 4 poKiB i3 зростанням частоти за останн 1,5 роки.
Ва цi роки пaцiенткa лiкувалася у провщних спецiaлiстiв з психiaтрiТ з приводу ептепсп, нaвiть неодноразово проходила стацюнарне лiкувaння в умовах психiaтричноТ лiкaрнi. Незважаючи на прийом протисудомних i протиепiлептичних препaрaтiв, напади з втратою свiдомостi продовжувалися щоденно, останнш рiк -декiлькa рaзiв на день. Чотири роки тому вперше була зафксована глiкемiя кровi 3 ммоль/л, яка трактувалася як медикаментозна гiпоглiкемiя на ™i прийому протисудомних препара^в.
За 4 роки хвороби 6 рaзiв виконано МРТ головного мозку. При виконанн остaннiх двох (за 2017 рк) дослiджень в^^чалася поява оргaнiчних змiн - вогнищ глiозу. На тлi прийому двох протиептептичних препaрaтiв (вальпроат нaтрiю
1 топiрaмaт) напади стали менш штенсивними, але не змiнилaся 'х частота. Було встановлено дiaгноз «Атипова ептепая, резистентна до терапп».
У 2016 роц було зaфiксовaно рiвень гткемп кровi 2,6 ммоль/л. Тодi ж був визначений рiвень iнсулiну, що виявився у межах норми. У 2017 роц декiлькa рaзiв виконувалося вимiрювaння гткемш та iнсулiну, але неодночасно, при цьому рiвень шсулЫу становив 32,53 мО/мл (2,8-24,9), С-пептиду - 2,52 нг/мл (0,9-7,0). Пкля виконання стральноТ комп'ютерноТ томографп (СКТ) оргаыв черевно'Т порожнини без контрастування ознак патологП' не виявлено i пaцiенткa знаходилася вдома, збiльшивши вживання вуглеводiв, якi полегшували ii' стан (зменшувалася частота нaпaдiв). За останн
2 роки пaцiенткa набрала 2-3 кг, однак зайво'' маси тта не мала (1МТ 22,4 кг/м2).
В сiчнi 2018 року па^ентка госпiтaлiзовaнa в ендокринологiчне вiддiлення Центру у вщносно зaдовiльному стaнi, з ознаками загальмованост i пригнiчення. На момент госпiтaлiзaцií пiсля чотиригодинного голодування глiкемiя становила 3,3 ммоль/л. Отже, було виршено продовжувати перiод голодування для проведення стандартизованого визначення гткемп, С-пептиду i iнсулiну на ™i можливо'' ппогткемп. Вже через
3 години (7 годин утримання вщ УжО пaцiенткa вiдчулa головокружiння i слaбкiсть - рiвень глкемП'
Рис. 1.1нсул'тома хвоста пдшлунковоI залози, яка чтко в'вуал'вуеться в артер'альну фазу сканування (А-натив-на фаза, Б-артеральна фаза, В- венозна, Г- в'дтерм'шо-вана).
був 1,47 ммоль/л, С-пептиду кровi - 1,74 нг/мл (0,54,4); Ысулшу - 14,78 мО/мл (2,6-24,9). Загальний кл^чний огляд, загальн та бiохiмiчнi аналiзи кровi та сечi не виявили суттевих вiдхилень. Встановлений дiагноз ендогенного ппершсул^зму. Впродовж перебування в стацiонарi глiкемiя коливалася вiд 0,8 до 7 ммоль/л з вщсутнктю прогнозованоТ' реакцп на внутрiшньовенне введення 40% глюкози, тобто пiсля незначного пщвищення рiвня глюкози виникала повторна гiпоглiкемiя.
Було виконане прицiльне ультразвукове дослщження пщшлунковоТ' залози, яке не виявило патолопТ'. Дослiдження було ускладнене втратою свщомосп пщ час його виконання (глiкемiя нижче 2,5 ммоль/л).
Для визначення подальшоТ' лкувальноТ' тактики i проведення тотчноТ' дiагностики була виконана спiральна комп'ютерна томографiя (СКТ) оргаыв черевно'Т порожнини з внутрiшньовенним контрастуванням. У паренхiмi хвоста пщшлунковоТ' залози визначаеться додатковий утвiр з нерiвними, чiткими контурами, розмiрами 15х16х13мм, нативною щiльнiстю +24 ... + 35 Ни. Пiд час внутрiшньовенного контрастування утворення негомогенно накопичуе контраст в артерiальну фазу сканування (до +167 ... + 173 Ни). У вщстроченш фазi денситометричнi показники +55 ... + 71 Ни. Утворення прилягае до передньоТ' поверхнi лiво''' нирки, селезшковоТ' вени, стiнки шлунка i до низхiдного вiддiлу товстоТ' кишки (рис. 1).
З дiагнозом «iнсулiнома хвоста пщшлунковоТ'
Л ' - 4
ш
Рис. 2. Макропрепарат лапароскоп'чно видаленоУ Нсу-лшоми.
залози з частими гiпоглiкемiчними кризами» хвора переведена до хiрургiчного вiддiлення для проведення планового оперативного лкування.
Наступного дня була виконана опера^я: лапароскопiчна енуклеацiя пухлини ОнсулЫоми) пщшлунково''' залози, дренування черевноТ порожнини (рис. 2). В перший тиждень пкля операци зберiгалась помiрна гiперглiкемiя (8,16-7,45-6,92 ммоль/л), що не потребувала медикаментозноТ корекцГТ. Патогiстологiчний висновок пщтвердив дiагноз нейроендокринноТ пухлини пщшлунково''' залози. Для визначення ступеня злояккносп було рекомендоване проведення iмуногiстологiчного дослщження.
В ранньому пiсляоперацiйному перiодi, незважаючи на терапiю препаратами соматостатину, розпочату одразу пкля оперативного втручання, вiдмiчались явища гострого реактивного панкреатиту (гарячка, бть у животi, здуття). Загальний аналiз кровi виявив помiрний лейкоцитоз 16,4х109/л (норма до 9х109/л) та зростання швидкосп осiдання еритроцитiв до 32 мм/год (норма до 10 мм/ год). У бiохiмiчному аналiзi кровi звертали на себе увагу гiпопроте'''немiя 46,7 г/л (норма 60-80 г/л) та значне пщвищення альфа-амтази - 1015 Од/л (норма 30-100 Од/л).
Ультразвукове дослщження оргаыв черевноТ порожнини виявило ознаки набряку в дтянц хвоста та тта пщшлунково''' залози, а також вздовж лiвого фланку черевно''' порожнини, без ознак формування порожнини з рщинним вмiстом. Рентгенографiя органiв грудно''' клiтки на п'ятий день пкля операцп
пщтвердила наявнiсть лiвобiчного гiдроторакса, що було обгрунтуванням для виконання плеврально''' пункци (евакуйовано 390 мл прозорого транссудату).
На шосту добу була виконана повторна СКТ оргашв черевно''' порожнини: у пкляоперацшнш дiлянцi вiдзначалися двi металевi клiпси, а також осумкований рщинний колектор з тонкою капсулою, який поширювався до низхщно''' ободово''' кишки, огортаючи п та нижнш полюс селезiнки. Також, визначалося просочування жирово''' клiтковини малого сальника, лiвого периренального i заднього параренального простору пподенсним вмiстом. Листки фасци Герота нерiвномiрно потовщенi. Двобiчний малий гщроторакс. Малий гiдроперикард (рис. 3).
На тлi проведеного лкування аналогами соматостатину (октреотид по 0,1 мг 3 рази на день протягом 10 дыв), антибактерiально''' та ферментно''' терапп, парентерального харчування та шшо''' терапи стан пацкнтки полiпшився.
Ускладнень з боку загоення ран не спостерiгали. Пацieнтка виписана в
задовтьному станi пiд нагляд ендокринолога та хiрурга за мкцем проживання на 17-у добу пкля операцп. Контроль^ огляди через 2 та 4 мкящв пiсля операцГ'' засвщчили повне вiдновлення нормоглкемп, вiдсутнiсть нападiв запаморочення i судом, задовiльну фiзичну активнiсть на тлi повно''' вщмши всiх препаратiв. Також пацiентка схудла на 6 кг, адже перейшла з дкти, багато''' вуглеводами, на свм звичний рацiон.
ОБГОВОРЕННЯ
Аналiз анамнезу хвороби виявив низку помилок на попередых етапах дiагностики i лiкування пацiентки. По-перше, пiзня дiагностика ендогенного гiперiнсулiнiзму мала незворотний вплив на головний мозок пацкнтки, адже вогнища глюзу не розсмоктуються i спричиняють зниження когнiтивних функцiй, попршення координацГ'' рухiв. Причиною цього е невiрна оцiнка нормальних показникiв шсулшу i С-пептиду на тлi ппогткемп. Вiдповiдно до мiжнародних стандартiв не можна оцшювати рiвнi С-пептиду, шсулЫу i проiнсулiну без одночасного врахування рiвня гткемп. Адже у здорово''' людини пiд час проведення стандартизованого 72-годинного тесту з голодуванням за умови гткемп менше 2,5 ммоль/л ц гормони мають бути нижче нижньо''' межi визначення. На цьому Грунту еться стандартизований 72-годинний тест з голодуванням, який допомагае
Рис. 3.А. Стан псля оперативного лкування. Гострий реактивний панкреатит (АЛ- малий гiдроперикард,2. малий гiдроторакс; Б- металева кл 'тса по краю резекцИ'; В. 1,2- гостре пер'танкреатичне рiдинне скупченн ; Г- рi-динне скупчення в лiвому перiренальному простор'О.
виявляти невщповщнкть цих piBHiB [3, 4, 8, 16].
По-друге, мало мкце помилкове виключення гормонального дiагнозу «шсулшоми» за вщсутносп ознак додаткових утворень за результатами СКТ без контрастного пщсилення, осктьки ендокринн пухлини часто мають щтьнкть, подiбну до такоУ тканини залози, в якш вони pозташованi. Тому саме використання контрастного пщсилення значно пщвищуе шформативнкть пошуку i iмовipнiсть виявлення утворення у пiдшлунковiй залозк При цьому варто зауважити, що за даними лiтеpатуpи щодо тотчного пошуку iнсулiноми однакову клiнiчну цшнкть мають МРТ i СКТ, чутливiсть i специфiчнiсть яких, за умов контрастного пщсилення, за piзними даними сягають 100% [8, 12, 16, 17]. Але навпъ цi найсучасн^ методи шструментальноУ дiагностики можуть не виявити патолопчне вогнище. Тому найчутлившим тестом i досi е селективна панкреатична ангiогpафiя у поеднаннi зi стимуляцiею кальцiем, чутливiсть якоУ сягае 100%. Однак швазивнкть, цiна та вщносна складнiсть виконання значно обмежують використання даноУ методики [4, 5, 9]. Якщо дiагноз оpганiчного ппершсул^зму пiдтвеpджений, а вогнищевоУ патологП' у пщшлунковш залозi за даними СКТ/МРТ не виявлено, то може застосовуватися ендоскотчне ультразвукове дослiдження, чутливiсть якого залежить вщ досвiду виконавця, але теж може сягати 100%, особливо для утворень, розташованих у голiвцi пщшлунковоТ залози [4, 8, 16, 17].
В шших клшках свиу також використовують протонно-емiсiйну томографiю з рiзними радiофармпрепаратами (насамперед, Са-ООТАТАТБ), специфiчнiсть i чутливiсть якоТ' сягають 90%, в той час як при використанн фтордезоксиглюкози (ГЭС), яка доступна в нашм кра'н не перевищуе 30% [6, 8, 16, 18].
Тре™ важливим висновком, який можна робити з даного ключного випадку, е обов'язкова профтактика реактивних панкреаттчв препаратами аналогами соматостатину пiсля хiрургiчного втручання на пiдшлунковiй залозi. У нашому випадку, незважаючи на ус проведенi заходи, це пiсляоперацiйне ускладнення несло iстотний ризик для здоров'я i життя пацiентки [8, 13, 14].
За даними лiтератури так випадки не поодинокi та супроводжують до 5-10% всiх оперативних лапароскотчних втручань на пiдшлунковiй залозi. Лапароскотчна енуклеацiя iнсулiноми -найкращий на сьогодн метод лiкування пухлин невеликого розмiру iз преоперацiйно встановленою локалiзацiю, коли вiдстань вiд протокiв становить принаймн 2-3 мм [8, 11, 14]. Це дозволяе зменшити ктьккть ускладнень i скоротити тривалiсть перебування у лкарнк
Загалом частота пкляоперацмних ускладнень пiсля подiбних операцiй становить 15-77%, а смертнкть 1,5-7,6% випадкв. Серед найчастiших ускладнень провiдне мкце займае панкреатична фктула, яка формуеться у 8,7% випадкв пiсля дистальноТ' резекцГ'' i до 38% пкля лапароскотчноТ' енуклеацГТ пухлини. Серед шших ускладнень окрiм реактивного панкреатиту можливi абсцеси, пневмонп, кровотечi [3, 5, 8, 13, 14].
Однак неодноразово були доведем переваги лапароскотчного видалення шсулшом, адже це значно скорочувало час перебування патента у лкары та кiлькiсть можливих пiсляоперацiйних ускладнень [1-3, 7, 11]. За даними лиератури середнш лiжко-день сильно рiзниться, але становить в середньому 10-14 дiб, а за наявностi ускладнень до 30 дiб [1-3, 7, 11].
Слщ також зауважити, що до 6-10% шсулшом входять до складу МЕН синдрому 1 типу (множинна ендокринна неоплазiя) [16, 17], який був малоiмовiрний у нашоТ' пацкнтки, враховуючи поодиноке утворення, вк старше 20 рокв, вiдсутнiсть первинного пперпаратиреозу та обтяженого сiмейного анамнезу.
ВИСНОВКИ
1) Для д^гностики opraHÍ4Horo гiперiнсулiнiзму необхiдне визначення шсулЫу i С-пептиду на тлi ппогткемп (рiвень гткемп менше 2,8 ммоль/л у венознш KpoBi).
2) HaBiTb нормальнi показники iнсулiну i С-пептиду на ™i ппогткемп у хворих з кл^чними проявами ппогткемп пщтверджують дiагноз ендогенного гiперiнсулiнiзму.
3) Для тотчно'Т дiагностики iнсулiноми необхiдно застосовувати СКТ або МРТ з обов'язковим контрастним пщсиленням.
4) Лапароскопiчна енуклеащя iнсулiноми -найкращий метод лкування, що iснуe на сьогоднi для поодиноких пухлин iз передоперацiйно встановленою локалiзацieю.
5) У ранньому пкляоперацшному перiодi пiсля видалення iнсулiноми може виникати реактивний панкреатит, що потребуе вщповщного лiкування.
6) Нетиповий перебк ептепсп з резистентнiстю до терапи мае слугувати приводом для виключення шших можливих причин судом, у тому чи^ i органiчного ппершсул^зму.
Автори пов!домляють про в'дсутн'1сть конфлкту Штереав nid час написання cmammi
Л1ТЕРАТУРА
1. Laparoscopic Management of Insulinomas / A. Isla, J.D. Arbuckle, P.B. Kekis, et al. // Br. J. Surg. - 2009. -Vol. 96, N. 2. - Р.185-190. doi: 10.1002/bjs.6465.
2. Langer P. Minimal-Invasive Resektion Neuroendokriner Pankreastumoren / P. Langer, V. Fendrich, D.K. Bartsch // Chirurg. - 2009. - Vol. 80, N. 2. - P. 105-112. doi: 10.1007/s00104-008-1613-8.
3. Secular Trends in the Presentation and Management of Functioning Insulinoma at the Mayo Clinic, 19872007 / K.A. Placzkowski, A. Vella, G.B. Thompson, et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Vol. 94, N.4.
- Р. 1069-1073. doi: 10.1210/jc.2008-2031.
4. Юзвенко Т.Ю. Нейроендокринн пухлини пщшлунково'Т залози: дiагностика та лкування на сучасному етап / Т.Ю. Юзвенко, Т.С. Костюк, М.С. Черенько // Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя. - 2014. - № 3. - C. 63-71.
5. Milan 5.А Neuroendocrine Tumors of the Pancreas / S.A. Milan, C.J. Yeo // Current Opinions in Oncology.
- 2012. - Vol. 24, N. 1. - P. 46-55. doi: 10.1097/ CC0.0b013e32834c554d
6. Quantitative and qualitative intrapatient comparison of 68Ga-D0TAT0C and 68Ga-D0TATATE:
net uptake rate for accurate quantification [Text] / I. Velikyan, A. Sundin, J. Sörensen, et al. // J. Nucl. Med.
- 2014. - Vol. 55, N. 2. - P. 204-210. doi: 10.2967/ jnumed.113.126177.
7. Is laparoscopic resection adequate in patients with neuroendocrine pancreatic tumors? / L. Fernández-Cruz, L. Blanco, R. Cosa, H. Rendón // World J. Surg.
- 2008. - Vol. 32, N. 5. - P. 904-17. DOI 10.1007/ s00268-008-9467-2
8. ENETS Consensus Guidelines Update for the Management of Patients with Functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors and Non-Functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors / M. Falconi, B. Eriksson, G. Kaltsas, et al. // Neuroendocrinology.
- 2016. - Vol. 103, N. 2. - P. 153-171. DOI: 10.1159/000443171
9. Neuroendocrine tumors / M.H. Kulke, A.B. Benson, E. Bergsland, et al. // J. Natl. Compr. Canc. Netw. -2012. - Vol. 10, N. 6. - P. 724-764.
10.Gagner M. Early experience with laparoscopic resections of islet cell tumors / M. Gagner, A. Pomp, M.F. Herrera // Surgery. - 1996. - Vol. 120, N. 6. - P. 1051-1054. PMID: 8957494
11.Antonakis P.T. Pancreatic insulinomas: Laparoscopic management / P.T. Antonakis, H. Ashrafian, A. Martinez-Isla // World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. - 2015. - Vol. 7, N. 16. - P. 1197-1207. doi:10.4253/wjge.v7.i16.1197.
12.Preoperative tumor studies using MRI or CT in patients with clinically suspected insulinoma / K. Daneshvar, L. Grenacher, A. Mehrabi, et al. // Pancreatology. - 2011. - Vol. 11. - P. 487-494. doi: 10.1159/000330208
13.Postoperative Outcomes of Enucleation and Standard Resections in Patients with a Pancreatic Neuroendocrine Tumor / A.P.J. Jilesen, C.H.J. van Eijck, O.R.C. Busch, et al. // World Journal of Surgery.
- 2016. - Vol. 40. - P. 715-728. doi:10.1007/s00268-015-3341-9.
14.Distal pancreas surgery: outcome for 19 cases managed with a laparoscopic approach / F. Corcione, E. Marzano, D. Cuccurullo, et al. // Surg. Endosc. - 2006. - Vol. 20, N. 11. - P. 1729-32. DOI: 10.1007/s00464-005-0839-5.
15. Черенько С.М. Симультанне видалення альдостероми наднирково'Т залози та шсулЫоми пщшлунково'Т залози пщ час лапароскотчно'Т операцп / С.М. Черенько, О.А. Товкай // Кл^чна хiрургiя. - 2013. - №3(841). - C. 70-72.
16.Evaluation and management of adult hypoglycemic
disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline / P.E. Cryer, L. Axelrod, A.B. Grossman, et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Vol. 94, N. 3. - P. 709-728. doi: 10.1210/jc.2008-1410
17.ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine neoplasms: functional pancreatic endocrine tumor syndromes / R.T. Jensen, G. Cadiot, M.L. Brandi, et al. / Neuroendocrinology. - 2012. - Vol. 95, N. 2. - P. 98119. DOI: 10.1159/00033559
REFERENCES
1. Isla A, Arbuckle JD, Kekis PB, et al. Laparoscopic management of insulinomas. Br J Surg. 2009 Feb; 96(2):185-90. doi: 10.1002/bjs.6465.
2. Langer P, Fendrich V, Bartsch DK. [Minimally invasive resection of neuroendocrine pancreatic tumors]. Chirurg. 2009 Feb; 80(2):105-12. doi: 10.1007/ s00104-008-1613-8. [German]
3. Placzkowski KA, Vella A, Thompson GB, et al. Secular trends in the presentation and management of functioning insulinoma at the Mayo Clinic, 19872007. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Apr; 94(4):1069-73. doi: 10.1210/jc.2008-2031. Epub 2009 Jan 13.
4. Yuzvenko TYu, Kostyuk TS, Cherenko MS. [Neuroendocrine tumors of pancreas: contemporary diagnosis and treatment]. Klinichna Endokrynolohiia ta Endokrynna Khirurhiia. 2014; (3):63-71. [Ukrainian]
5. Milan SA, Yeo CJ. Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Opin Oncol. 2012 Jan; 24(1):46-55. doi: 10.1097/CC0.0b013e32834c554d.
6. Velikyan I, Sundin A, Sörensen J, et al. Quantitative and qualitative intrapatient comparison of 68Ga-DOTATOC and 68Ga-D0TATATE: net uptake rate for accurate quantification. J Nucl Med. 2014 Feb; 55(2):204-10. doi: 10.2967/jnumed.113.126177.
7. Fernandez-Cruz L, Blanco L, Cosa R, Rendôn H. Is laparoscopic resection adequate in patients with neuroendocrine pancreatic tumors? World J Surg. 2008 May; 32(5):904-17. doi: 10.1007/s00268-008-9467-2.
8. FalconiM, Eriksson B, Kaltsas G, Bartsch DK, Capdevila J, Caplin M, Kos-Kudla B, Kwekkeboom D, Rindi G, Klöppel G, Reed N, Kianmanesh R, Jensen RT; Vienna Consensus Conference participants. ENETS Consensus Guidelines Update for the Management of Patients with Functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors and Non-Functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors. Neuroendocrinology. 2016; 103(2):153-171.
DOI: 10.1159/000443171
9. Kulke MH, Benson AB 3rd, Bergsland E, Berlin JD, Blaszkowsky LS, Choti MA, Clark OH, Doherty GM, Eason J, Emerson L, Engstrom PF, Goldner WS, Heslin MJ, Kandeel F, Kunz PL, Kuvshinoff BW 2nd, Moley JF, Pillarisetty VG, Saltz L, Schteingart DE, Shah MH, Shibata S, Strosberg JR, Vauthey JN, White R, Yao JC, Freedman-Cass DA, Dwyer MA; National Comprehensive Cancer Networks. Neuroendocrine tumors. J Natl Compr Canc Netw. 2012 Jun 1; 10(6):724-64.
10.Gagner M, Pomp A, Herrera MF. Early experience with laparoscopic resections of islet cell tumors. Surgery. 1996; 120(6):1051-1054. PMID: 8957494
11.Antonakis PT, Ashrafian H, Martinez-Isla A. Pancreatic insulinomas: Laparoscopic management. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. 2015; 7(16):1197-1207. doi:10.4253/wjge.v7.i16.1197.
12.Daneshvar K, Grenacher L, Mehrabi A, et al. Preoperative tumor studies using MRI or CT in patients with clinically suspected insulinoma. Pancreatology. 2011; 11:487-494. doi: 10.1159/000330208
13.Jilesen APJ, van Eijck CHJ, Busch ORC, et al. Postoperative Outcomes of Enucleation and Standard Resections in Patients with a Pancreatic Neuroendocrine Tumor. World Journal of Surgery. 2016; 40:715-728. doi:10.1007/s00268-015-3341-9.
14.Corcione F, Marzano E, Cuccurullo D, et al. Distal pancreas surgery: outcome for 19 cases managed with a laparoscopic approach. Surg Endosc. 2006; 20(11): 1729-32. DOI: 10.1007/s00464-005-0839-5.
15.Cherehnko SM, Tovkay O.A. [Simultant extirpation of adrenal aldosteroma and pancreatic insulinoma while performing laparoscopic operation]. Klinichna Khirurhiia. 2013; (3):70-72. [Ukrainian]
16. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, HellerSR, MontoriVM, Seaquist ER, Service FJ; Endocrine Society. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Mar; 94(3):709-28. doi: 10.1210/jc.2008-1410.
17.Jensen RT, Cadiot G, Brandi ML, de Herder WW, Kaltsas G, Komminoth P, Scoazec JY, Salazar R, Sauvanet A, Kianmanesh R; Barcelona Consensus Conference participants. ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine neoplasms: functional pancreatic endocrine tumor syndromes. Neuroendocrinology. 2012; 95(2):98-119. doi: 10.1159/000335591.
РЕЗЮМЕ
lнсулiнома: шлях до дiагнозу
М.С. Черенько, О.А. Товкай, С.М. Черенько,
М.О. Ур'ша, М.В. Кунатовський
У статт описаний кл^чний випадок iнсулiноми, клiнiчна картина яко'Г довго розцiнювалася як нетиповий перебк ептепсп, резистентно''' до терапй. Проаналiзованi помилки, якi були допущенi пщ час дiагностики та лiкування, проведене порiвняння з даними лiтератури.
Висновки. Для дiагностики органiчного гiперiнсулiнiзму необхщне визначення iнсулiну i С-пептиду на тлГ ппогткеми; нормальнi показники шсулЫу i С-пептиду на тлГ встановлено''' гiпоглiкемГ'' i вщповщних симптомГв пщтверджують дiагноз. Для топГчно''' дiагностики шсулшоми мають застосовуватися КТ або МРТ з обов'язковим контрастним посиленням. Лапароскоптна енуклеацiя шсулшоми - найкращий метод лкування. У ранньому пiсляоперацiйному пер¡од¡ може виникати реактивний панкреатит, що потребуе вщповщного лiкування. Нетиповий перебк ептепсп з резистентнiстю до терапй' мае слугувати приводом для виключення ¡нших можливих причин судом, у тому числ1 органiчного гiперiнсулiнiзму.
Ключовi слова: iнсулiнома, органiчний гiперiнсулiнiзм, лапароскопiчна енуклеацiя.
SUMMARY Insulinoma: The Way to Diagnosis Cherenko MS, Tovkay OA, Cherenko SM, Urina MO, Kunatovskyi MV
The article describes a clinical case of insulinoma, which has long been regarded as atypical epilepsy. Errors made during the diagnosis and treatment are analyzed, the comparison with literature data is carried out.
Conclusions. For the diagnosis of organic hyperinsulinism, it is necessary to determine the insulin and C-peptide during hypoglycemia; normal indexes of insulin and C-peptide in case of hypoglycemia and respective symptoms confirm the diagnosis. For topical diagnosis of insulinoma contrast CT or MRI should be used. Laparoscopic enucleation of insulinoma is the best method of treatment. In early postoperative period after insulinoma enucleation reactive pancreatitis can occur and will demand specific treatment. The unusual course of epilepsy resistant to treatment should be reason for excluding other possible causes of seizures, including organic hyperinsulinism.
Key words: insulinoma, organic hyperinsulinism, laparoscopic enucleation.
Дата надходження до редакц'И25.06.2018р.
