CC BY
35
УДК 616-006.488
ФЕОХРОМОЦИТОМИ МАЛОГО РОЗМ1РУ: КЛ1Н1КО-Д1АГНОСТИЧН1 ТА ПЕРИОПЕРАЦ1ЙН1 АСПЕКТИ ЗАХВОРЮВАННЯ
С.М. Черенько, О.С. Ларш, О.А. Товкай
Украгнський науково-практичний центр ендокринног xipypeit, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, Кигв
/1
а
jL4-- L
Черенько Сергiй Макарович
д-р мед. наук, проф., зав. eiddiny
ендокринног xipypeii
01021, м. Кигв, Кловський узвгз, 13-А
Тел.: (044) 564-09-20
E-mail: [email protected]
Ларш Олександр Сергшович
д-р мед. наук, проф.,
директор УНПЦЕХ, TEOiTМОЗ Украгни 01021, м. Кигв, Кловський узвгз, 13-А Тел.: (044) 253-66-26 E-mail: [email protected]
Товкай Олександр Андршович
к. мед. наук, старший науковий сniвpобiтник вiддiлy ендокринног xipypeii 01021 м. Кигв, Кловський yзвiз, 13-А, Тел.: (044) 560-02-56 E-mail: [email protected]
ВСТУП
Феохромоцитома (Ф) належить до найбтьш поширених пухлин надниркових залоз (НЗ), поступаючись за частотою адренокортикальним аденомам (з можливою пперсекрещею кортизолу, альдостерону, статевих гормоыв або без неТ - так зван «шциденталоми»). Частота виявлення Ф серед випадково вiзуалiзованих пухлин НЗ становить 5%, а серед померлих з рiзних причин - близько 1:1000 [1].
Маючи походження з хромафшноТ' частини НЗ та синтезуючи катехоламши, феохромоцитома НЗ (за класифка^ею ВООЗ - надниркова параганглюма [2]) та параганглюма (рашше називалася «позанадниркова феохромоцитома») в типових випадках маыфестують яскравою ключною картиною етзодичноТ' (рщше - постшноТ') стимуляцп альфа-адренергiчних рецепторiв з вщповщною симптоматикою, де чiльне мкце займають серцебиття, пiдвищення артерiального тиску (нападоподiбне або стiйке), тремтiння, запаморочення, загальна слабость, приливи, почервонiння обличчя, пiтливiсть, головний бiль та метаболiчнi прояви [1, 3]. Багато пащет1в на момент дiагнозу вже мають серйозн наслiдки катехоламiнових кризiв у виглядi перенесених iнфарктiв мiокарду, шсулычв, крововиливiв у сiткiвку ока тощо [3, 4]. Близько 50% Ф виявляються ттьки пiд час секцп, хоча пацiенти й мали за життя виразн клiнiчнi прояви. Яскравим прикладом цього е випадок посмертно''' дiагностики Ф малого розмiру
у 34-го президента США Дуайта Ейзенхауера, який страждав на стшку погано контрольовану артерiальну ппертензю (АГ) та перенк 4 iнфаркти [5]. Вважаеться, що розмiри пухлини з кл^чними проявами зазвичай е бiльшими за 4-5 см, а середнш дiаметр Ф при встановленнi клiнiко-лабораторного та вiзуалiзацiйного дiагнозу становить 5-6 см. В той же час прогрес медичноТ' науки iз вдосконаленням точних методiв лабораторноТ' та тотчноТ' дiагностики прискорюе виявлення багатьох ендокринних захворювань на раннiх стадiях. Сучасним трендом кл^чноТ' ендокринолопчноТ' практики стало с^мке зростання частки малосимптомних варiантiв захворювань, таких, як, наприклад, асимптомний первинний гiперпаратиреоз або субклiнiчний синдром Кушинга. 1снуе думка, що насправдi Ф е досить поширеною причиною АГ, що набагато перебтьшуе визнан 0,5% популяцп з гiпертонiчною хворобою, а вчасна дiагностика та лкування могли б попередити важкi, часто фатальна ускладнення гiперкатехоламiнових кризiв [4, 6, 7]. Ми спробували дослщити клшко-лабораторы особливостi Ф малого розмiру на власному матерiалi.
Мета роботи - порiвняти перебiг, можливост1 лабораторноТ' та вiзуалiзацiйноТ' дiагностики, а також ефект вщ хiрургiчного лiкування маленьких Ф (менших за 3 см) та Ф бтьшого розмiру на власному ключному матерiалi серед доведених морфолопчно випадкiв Ф у па^етчв, якi були прооперованi з приводу пухлини НЗ з пщозрою на Ф або без неТ'.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
В клшщГ ендокринноТ xipypriï Укра'шського науково-практичного центру ендокринноТ xipypriï МОЗ Укра'ши на 1 серпня 2016 року (за перюд з 1.01.1997 р.) виконано 967 оперативних втручань на НЗ. Операцп з приводу пухлин мозкового шару НЗ склали 175 (18,1 %) випадкiв. Вiк пафетчв становив вiд 8 до 75 рокГв. Переважну бiльшiсть хворих з даною патологieю складали жiнки - 130 (74,3%), решту - чоловГки 45 (25,7%). Розмip пухлин в бтьшосп випадкiв перевищував 30 мм та складав вщ 3,8 мм до 127 мм (середнш pозмip Ф - 47,99±2,93 мм).
Хipypгiчнi втручання проводились як за лапароскопГчною (трансперитонеальною) методикою - 125 (71,4%) випадкГв, так i шляхом вщкритоТ (люмботомiя або люмбо-лапаpотомiя) операцп - 50 (28,6%) випадкГв. Перша лапароскопГчна опеpацiя з приводу феохромоцитоми була виконана нами 30.07.2004 року, коли була видалена пухлина право!' НЗ розмГром 41 мм.
До основной групи увшшли 14 пацieнтiв, про-оперованих за пеpiод 2004-2016 pp., в яких розмГр пухлини не перевищував 30 мм (8% вщ уах Ф). Хвор1 з гiпеpплaзieю мозкового шару НЗ, нейролемомами, параганглюмами, гaнглiоневpомaми, синдромами множинних ендокринних неоплазм (МЕН) були вилучен з групи обстеження.
Середнш вГк пaцieнтiв склав 42,12±3,53 року (вГд 21 до 62 рокГв). КГлькГсть жГнок переважала бтьше нГж у 2 рази: жшок - 10 (71,43%); чолов^в - 4 (28,57 %). Домшували пpaвобiчнi враження НЗ - 9 (64,29 %) випaдкiв, та 5 (35,71 %) випaдкiв склали лГво6Гчн1 пухлини, дво6Гчних малих Ф не спостеpiгaли.
Контрольну групу для порГвняння з можливим статистично достовГрним обрахуванням склали випадково вобран з бази даних 35 па^ен^в Гз однобГчною доброякГсною феохромоцитомою НЗ, яким було виконане оперативне втручання за лапароскопГчною методикою, де розмГр пухлини становив вГд 30 мм до 127 мм (середнш розмГр -56,03±3,22 мм).
З даноТ групи були вилученГ хворГ з двобГчним ураженням НЗ, амейними формами пухлин та синдромами МЕН, злояккними Ф, пацГенти у яких поеднувалися пухлини мозкового та коркового шарГв НЗ. Також в дану групу не залучались ваптн1 та дГти. ВГк пацГентГв становив вГд 23 до 75 рокГв (середнш вГк 44,91±1,26 року). КГлькГсть жшок склала 24 (68,57 %), чоловГкГв - 11 (31,43%). Незначно переважали правобГчнГ враження НЗ - 20 (57,14%) випадкГв, тодГ як 15 (42,86%) випадкГв становили
лiвобiчнi пухлини. Загалом основна та контрольн1 групи не в^^знялися за вiковим i гендерним розподiлом та були цтком спiвставними за методиками дослiдження та критерiями порiвняння.
Найбiльш iнформативним загальновизнаним дiагностичним тестом для Ф вважаеться визначення фракцiонованих метанефринiв та норметанефриыв у добовiй сечi або плазмi кровi [1, 3]. Ми намагалися дотримуватись цих рекомендацш, але для бтьшосп па^етчв була можливiсть визначати лише загальн1 (рiдко - фракцюнованО метанефрини сечi, для решти - катехоламши сечi та кровi. Лабораторне визначення рiвня метанефринiв та норметанефриыв у добовiй сечi, адреналiну та норадреналшу сеч1 та кровi виконували шляхом iмуноферментного аналiзу за допомогою тестових систем «IBL» (Нiмеччина) на аналiзаторi «Tecan Sunrise» (Австрiя) з аналп"ичною чутливiстю для адреналiну (плазма
- 10 нг/л, сеча - 0,3 нг/мл), норадреналшу (плазма
- 20 нг/л, сеча - 0,6 нг/мл), метанефриыв сечi - 12 мкг/л. Пкля лабораторного пщтвердження дiагнозу Ф призначались препарати групи блокаторiв альфа-адренерпчних рецепторiв (доксазозин та шшО в початковiй дозi 1-2 мг на добу та до 16-24 мг на добу для отримання цтодобовоТ нормотензи щонайменше на 5-7 дiб перед операцiею.
Комп'ютерну томограф^ протягом останнiх 5 рокiв проводили на стральному комп'ютерному томографi (СКТ) «Toshiba Aquilion 64» (Японiя), а в попередн роки - на рiзних апаратах меншоТ роздтьноТ здатносл.
Лапароскопiчну трансперитонеальну правобiчну та лiвобiчну адреналектомiю виконували за традицiйною методикою [8], вдосконаленою авторами [9]. При цьому використовували обладнання фiрм «Wisap», «Carl Storz» (Нiмеччина), а з 2012 року - «Olympus» (Япоыя). Статистичн1 розрахунки проводили за допомогою пакету комп'ютерних програм iз дослщження параметричних та непараметричних даних MedStat 1. Достовiрними вважалися вiдмiнностi iз рiвнем похибки <0,05.
РЕЗУЛЬТАТИ
Основними напрямками порiвняльного дос-лiдження були кл^чы параметри пацiентiв, симптоматика Ф, наявнкть АГ та ТТ динамка протягом лкування, прояви серцево-судинних ускладнень (шфаркту мiокарда, iнсульту головного мозку, постшних форм порушень серцевого ритму, серцевоТ недостатностi), ефективнiсть традицiйних лабораторно^агностичних тестiв, методiв
вiзуалiзацN, а також переб^ операцп та вiддаленi результати лкування. Основнi результати наведен! в таблиц 1.
Середнiй розмiр пухлини НЗ в основнш груп1 складав 22,96±1,299 мм, а в контрольнiй - 56,03± 3,22 мм, що е очiкуваним та цiлком достовiрним (р<0,05).
Таблиця 1
Порiвняння клiнiко-лабораторних та дiагностичних особливостей феохромоцитом малого та бшьшого
розмiру
Критерп пор1вняння: Мал1 Ф (п=14) Б1льш1 Ф (п=35) р
Розм1р; мм < 30 середн1й 0 -22,96±1,30 (3,8-29,9) > 30 середнш 0 -56,03±3,22 (30-127) < 0,05
В1к: середн1й (д1апазон); роки 42,12±3,53 (21-62) 44,91±1,26 (23-75) > 0,05
Стать: ж1нки/чолов1ки; % 71,43/28,57 68,57/31,43 > 0,05
Встановлення кл1н1чного д1агнозу: дооперацш-не/п1сляоперац1йне (п) 6 (42,9%)/ 8 (57,1%) 34 (97,1%)/ 1 (2,9%) < 0,05
В1зуал1зац1я пухлини: випадкова/п1сля кл1н1чноТ п1дозри (п) 10 (71,4%)/ 4 (28,6%) 7 (20,0%)/ 28 (80,0%) < 0,05
АГ на момент д1агнозу: так/н1 (п) 8 (57,1%)/ 6 (42,9%) 34 (97,1%)/ 1 (2,9%) < 0,05
Серцево-судинн1 ускладнення в анамнез1: так/ н1 (п) 2 (14,3%)/ 12 (85,7%) 12 (34,3%)/ 23 (65,7%) > 0,05
Наявн1 кл1н1чн1 симптоми (п): - серцебиття - тремтшня в т1л1 - головний бть - почервон1ння обличчя - п1тлив1сть - слабк1сть, запаморочення 6 (42,9%) 3 (21,4%) 5 (35,7%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 33 (94,3%) 28 (80,0%) 32 (91,4%) 18 (51,4%) 16 (45,7%) 31 (88,6%) > 0,05
Кризи АГ шд час 1нших процедур в анамнеза так/ н1 (п) 4 (28,6%)/ 10 (71,4%) 21 (60,0%)/ 14 (40,0%) > 0,05
Домшуючий б1ох1м1чний маркер: метанефрин/ норметанефрин/1нш1 (п) 7 (50,0%)/ 2 (14,3%)/ 1 (7,1%) 29 (82,9%)/ 2 (5,7%)/ 1 (2,9%) > 0,05
Р1вень п1двищення гормон1в: норма / 1,5-2 рази / 2-4 рази / >4 раз1в 4 (28,6%)/ 5 (35,7%)/ 4 (28,6%)/ 0 (0%) 3 (8,6%)/ 10 (28,6%)/ 14 (40,0%)/ 8 (22,8%) >0,05 >0,05 >0,05 <0,05
Ознаки Ф при в1зуал1заци: пщозра / безперечш / схож1 на аденому 5 (35,7%)/ 6 (42,9%)/ 3 (21,4%) 2 (5,7%)/ 33 (94,3%)/ 0 (0%) >0,05 >0,05 >0,05
Пщготовка до операци з альфа-адреноблокато-рами (п) 8 (57,1%) 34 (97,1%) <0,05
Гемодинам1чн1 розлади п1д час операци, ешзоди АТ>180 мм рт. ст.: так/ш (п) 6 (42,9%)/ 8 (57,1%) 3 (8,6%)/ 32 (91,4%) <0,05 <0,05
Терм1н спостереження п1сля операцп, середнш (д1апазон); роки 2,23 (1-13) 4,89 (1-13) >0,05
В1дмова в1д г1потензивних л1к1в п1сля операци: так/ш (п) 6/2 28/6 >0,05
Нормал1зац1я АТ п1сля операцГ'': так/ш (п) 6/2 25/9 >0,05
Характерною зареестрованою вiдмiннiстю в основнш та контрольнiй групах був шлях виявлення Ф.
Так, в контрольнш груп («великi» Ф) переважав цтеспрямований пошук пухлини НЗ, що виробляе надлишок катехолам^в, за наявних кл^чних симптомiв (у 28 з 35 хворих; 80%), а випадкова вiзуалiзацiя пухлини НЗ за Ыших причин обстеження спостер^алась лише у 20% (у 7 з 35 пащетчв). Натомiсть у па^етчв основно'Т групи переважало випадкове виявлення невеликих пухлин НЗ пщ час рiзних дiагностичних процедур (сонографп, СКТ, МРТ), а цiлеспрямований пошук пухлин за рахунок наявно'Т симптоматики проводився лише у 4 з 14 (28,57%) па^етчв (р<0,05). Очевидно, що причиною цього е рiзниця у виразносп клiнiчних проявiв в обох групах.
В загальнм симптоматицi контрольно''' групи переважали скарги на наявнкть пiдвищеного тиску, серцебиття, перебо'Тв у серцi. Натомiсть тiльки у 8 (57,14%) па^етчв основно'Т групи максимальний АТ перевищував 140/90 мм рт. ст., збтьшення частоти серцевих скорочень бiльше 90 ударiв на хвилину зареестровано у 6 пащетчв (42,86%).
Найбiльш частою скаргою (у 6 пащет1в; 42,86%) було вщчуття тривоги та перюдичы напади серцебиття. На противагу, у контрольнш груп1 бiльшiсть пацiентiв мали зареестровану постшну або епiзодичну АГ (34 з 35 або 97,14%) та характеры скарги (Табл. 1). АГ мала переважно кризовий переб^ з пщйомами АТ до 220-280/110-130 мм рт. ст., що супроводжувалася тахiкардiею до 120-150 ударiв на хвилину, вщчуттям тремтшня всередин1 тта, страхом (типова картина спостерiгалася у 7080% пацiентiв з «великими» Ф). У 1 хворого АГ не була зафксована до операцП', хоча анамнестично кризове пщвищення тиску можна було пщозрювати. В ктотно'Т частки пацiентiв контрольно''' групи (12 з 35; 34,29%) були наявн серцево-судинн ускладнення, якi можна пов'язати з катехоламшовими викидами. До таких ми вщносили електрокардiографiчнi ознаки перенесених iшемiчних атак, iнфаркти мiокарда, шсульти, крововиливи у сiткiвку. Подiбнi ускладнення в основнш груп спостерiгалися ттьки в 2 випадках (14,29%). Натомкть набагато частiшими (4 з 14; 28,57%) в основнш груп виявилися гемодинамiчнi розлади (кризи АГ, запаморочення, напади серцебиття з тремором, вщчуттям страху, стисненням у грудях, вщчуттям нест^ пов^ря), як виникали пщ час проведення не пов'язаних iз Ф медичних процедур (рентгенологiчнi дослщження
1з внутр1шньовенним введенням контрасту, наркози, хiрургiчнi та стоматологiчнi процедури). Хоча в контрольнш груп такi випадки траплялися й часпше (60%), але ризик серйозних наслщмв раптового пщвищення АТ та викиду катехолам^в в груп малих Ф е також вельми iстотним.
В дiагностицi Ф в основнш грут, де пухлини виявлялися переважно (в 3/4 пащетчв) випадково при вiзуалiзацiйних дослiдженнях, комп'ютерна томографiя демонструвала наявнiсть утворень НЗ пщвищено'Т щiльностi у бiльшостi хворих (Рис.1). Середнш показник рентгенологiчноТ' щтьносп пухлин становив +31,06±3,52 НУ.
Рис. 1. Комп'ютерна томографiя: феохромоцитомал'во) наднирково)' залози розм'ром 14 мм.
Слщ зазначити, що у одного хворого нативна щтьнкть пухлини визначалася на рiвнi +12 Ни (розмiр пухлини 13х15 мм), а у двох +20 Ни. Вiдповiдно до цього у 1 (7,14%) хворого з вщносно низькою щтьнктю пухлини (+12 НУ) та вщсутнктю ппертензивного синдрому на дооперацiйному етап1 рiвень катехоламiнiв не визначався. Серед решти пщвищений вмiст загальних метанефринiв у добовш сечi зареестровано у 6 па^ен^в (42,86%), переважно в межах 2-4 кратного перевищення норми (вщ 684 до 2050 мкг/добу). У 7 (50%) пафен^в рiвень загальних метанефриыв добово'Т сечi знаходився в межах референтних значень вщ 10 до 276 мкг/добу (норма - 25-312 мкг/добу). При бтьш ретельному дообстежены у 2 (14,28%) па^ен^в визначався пщвищений рiвень загальних норметанефриыв добово'Т сечi до 2730 мкг/добу (норма - 30-440 мкг/добу) та адреналшу добово'Т сечi - 212 нмоль/ добу (норма - 110 нмоль/добу). Вам 9 патентам з
пiдвищеними рiвнями катехоламiнiв або 'х дериватiв та пiдозрою на Ф з метою передоперацшно''' пiдготовки був призначений таблетований альфа-адреноблокатор (доксазозин) у добовш дозi вiд 1 до 16 мг пщ контролем АТ та частоти серцевих скорочень.
В контрольна груп пацiентiв нативна щiльнiсть пухлини у вах випадках перевищувала +38 Ни. Рiвень метанефринiв добово''' сечi був достовiрно вищим та знаходився в межах вщ 86 до 28700 мкг/добу. У 3 випадках рiвень метанефриыв не перевищував верхню межу референтних значень, але виразн1 кл^чы ознаки та характерна топографiчна картина за даними СКТ дозволили встановити правильний дiагноз та розпочати передоперацшну пiдготовку альфа-адреноблокатором з позитивними результатами стосовно стаб^зацп АТ та частоти серцевих скорочень.
Рентгенолопчну комп'ютерно-томографiчну дiагностику малих Ф ускладнювала вщсутнкть в основнiй груп такого частого симптому як утворення в пухлин псевдокiстозних порожнин (наслщок iшемiчних некрозiв паренхiми). Так1 кктозн вогнища рiзного розмiру спостерiгалися в 24 випадках в контрольнш груп (68,57%).
Всi 14 пацiентiв основно''' групи були прооперован1 шляхом лапароскотчно''' однобiчноТ' адреналектомп. Пiд час втручання у хворих, як отримували на передоперацшному етапi патогенетичну терапiю блокаторами альфа-адренерпчних рецепторiв, кризового пiдйому АТ не спостер^алося. У 6 пацктчв, якi не приймали альфа-адреноблокатор перед операцкю (а також у 3 пацктчв контрольно''' групи з великими Ф на ™ прийому альфа-адреноблокатора), iнтраоперацiйно вiдмiчали пiдвищення АТ до 210-250/110-120 мм рт. ст. та тахкард^ до 120-140 ударiв за хвилину, що потребувало додаткового болюсного введення патогенетичних препара^в (реджитiн, урапiдил), а пiсля видалення пухлини - пщтримки гемодинамiки адреномiметиками протягом 8-24 год.
Час оперативного втручання в основнш груп1 коливався у межах вщ 35 до 55 хвилин, тодi як бiльшi пухлини вимагали часом бiльш тривалих лапароскотчних та у 2 випадках - вщкритих операцiй (вiд 44 до 127 хв), а в 1 випадку знадобилася конверая з лапароскотчно''' на вщкриту адреналектомiю. Макроскопiчно малi Ф виглядали при розрiзi препарату видалено''' НЗ як гомогеннi щiльно-еластичнi пухлини неоднорщного сiруватого або темно-вишньового кольору в тонкш
15 16 17 19 20 21 22 21 2Д
Рис. 2. Макропрепарат видалено)'феохромоцитоми л'шо)' НЗ розм1ром 14х11 мм.
капсулi (Рис. 2).
Пкля операцпу всiх пацкн^в вiдмiчалося зниження та стабiлiзацiя артерiального тиску. Нормалiзацiя АТ через 1-4 тижня пкля операци вщбулася у 6 з 8 (75%) гшертензивних пацктчв основно''' групи та в 25 з 34 контрольно''' групи (73,53%), причому 3 з 9 хворих iз збереженою АГ також вщмовилися вщ прийому гшотензивних препара^в, вважаючи свiй стан задовiльним за артерiального тиску в межах менше 150/90 мм рт. ст. Ускладнень з боку пкляоперацшно''' рани не спостер^али. Рiвень кортизолу кров1 на 2-4 добу пкля операци знаходився в межах референтних значень, випад^в гостро''' або хроычно''' наднирково''' недостатносп не було. Вс1 пацiенти в задовтьному станi виписанi на 4-7 добу пкля оперативного втручання.
ОБГОВОРЕННЯ
Отриман нами в ретроспективному контрольованому порiвняльному дослщженн результати пiдтверджують думку низки авторiв щодо можливостi кнування клiнiчно значущих феохромоцитом менших за 3 см, як можуть не ттьки спричиняти АГ з вщповщними ураженнями оргаыв-мiшеней, але й нести ктотний ризик для здоров'я та життя через можливе кризове пщвищення артерiального тиску у випадках проведення швазивних або травматичних маншуляцш, стресових ситуацiй, хiрургiчних, рентгенологiчних чи анестезюлопчних процедур [6, 7]. Попри давно вщому iнформацiю щодо значного поширення «прихованих» Ф в популяцп [1, 10], дослiджень, що доводять необхщнкть цiлеспрямованого пошуку катехоламiн-продукуючих пухлин серед шциденталом НЗ, або серед пацктчв iз АГ та
симпато-адреналовими кризами небагато. Група американських авторiв наголошуе, що маленьк1 Ф можуть призводити до тяжких, потенцшно фатальних наслiдкiв у непщготовлених пацiентiв, якi отримують будь-якi хiрургiчнi або стоматологiчнi манiпуляцí'' у 17% випадтв, що близько до аналопчного показника у пацiентiв iз бтьшими за розмiром феохромоцитомами [6]. Ттьки половина пацiентiв iз маленькими Ф демонструе стшку базальну гiпертензiю та пщвищеы рiвнi катехоламiнiв у лабораторних дослщженнях. Науковцi радять хiрургiчне лкування для всiх таких пацiентiв [6, 7]. Ми визначили, що в груп малих Ф несподiванi гемодинамiчнi симпато-адреналов1 реакцГТ на хiрургiчнi або стоматолопчы манiпуляцíТ траплялися з частотою 28,57%, що вдвiчi менше за подiбнi прояви серед пацiентiв iз великими Ф (68,57%), проте може складати реальну загрозу для кожного четвертого патента. Нацтеысть на пошук Ф у па^етчв з яскравою ключною картиною, але без ч^коТ' вiзуалiзацГ'' або лабораторного пiдтвердження дiагнозу, демонструе група фiлiппiнських вчених, як довели iснування прихованих маленьких феохромоцитом в 36 з 41 патента шляхом роздiльного вщбору кровi з надниркових вен пкля стимуляцП' глюкагоном [7]. В 20 з 36 випадмв отримано ч^ку латералiзацiю патологи та успiшно виконано однобiчну адреналектомiю у 18 хворих, а за результатами пстолопчного дослщження знайдено хромафшы пухлини розмiром 3-9 мм з позитивним кл^чним результатом. Бтьше половини пацiентiв позбулися АГ, а решта полегшила контроль над тиском [6, 7]. Цей уыкальний досвщ демонструе можливкть ктотноТ' продукцп катехоламiнiв навiть Ф розмiром у дектька мiлiметрiв. Ми також показали, що суттева частина пацкн^в iз малими Ф мають АГ, яка в бтьшосп з них (75%) спонтанно проходить пкля операцп без потреби у ппотензивних лiках.
Звертае на себе увагу бтьша частота викиду норметанефриыв малими Ф у порiвняннi з «великими» пухлинами - 2 з 9 проти 2 з 32 вщповщно, що демонструе необхщнкть обов'язкового дослщження фракцюнованих метанефриыв у сечi або плазмi через можливiсть отримання хибно-негативного лабораторного результату при визначеннi ттьки загальних метанефриыв. Перспективними вбачаються розробки щодо визначення генетичних, протеомних та шших бiомаркерiв специфiчного бiохiмiчного «метаболому» в кровi пацкн^в iз пiдозрою на Ф для
скриншгу та дiагностики захворювання [3, 11].
Рентгенолопчна дiагностика малих Ф також натикаеться на iстотнi проблеми, пов'язан не тiльки з розмiрами пухлини, але й недостатньо типовими характеристиками новоутворення. Так, типовi для Ф характеристики мали ттьки 8 з 14 пухлин, а в 1 випадку утворення мало щтьнкть аденоми (+12 НУ), а ще у двох - недостатньо високу для типово'Т Ф щтьнкть (+20 НУ). Подiбну рентгенолопчну характеристику малих Ф у порiвняннi з бтьшими надають й iншi автори [6]. Наше дослщження демонструе велике значення передоперацшно'Т пщготовки альфа-адреноблокаторами, що убезпечуе перебк периоперацiйного перiоду вiд неконтрольованих гемодинамiчних порушень. Нажаль, вiдсутнiсть АГ та типових лабораторно-дiагностичних ознак Ф серед значно'Т частки пацктчв (6 з 8) в груп малих пухлин призвело до хiрургiчного втручання без патогенетично'Т пiдготовки, що спричинило суп^ кризовi пiдйоми АТ, подекуди --з наступною ппотошею. За встановленого дiагнозу Ф сучасы рекомендацГТ не радять хiрургiчне лкування у непiдготовлених пацiентiв, навiть якщо вони не демонструють АГ [1, 3].
Лапароскотчна методика адреналектомп у па^етчв iз Ф, надто з малими Ф, е визнаним у свт методом лкування з низькими ризиками ускладнень [1, 8, 9], що зайвий раз було доведено у нашш роботк
ВИСНОВКИ
1. Феохромоцитоми розмiром менше 3 см можуть бути вагомою причиною артерiальноТ ппертензп та становити реальну загрозу несподiваних ппертоычних кризiв у випадку будь-яких хiрургiчних або анестезюлопчних процедур серед непiдготовлених пацiентiв.
2. Дiагностика маленьких Ф е складним завданням для лабораторного та рентгенолопчного визначення, що потребуе наполегливого застосування специфiчних бiохiмiчних маркерiв та ретельного дослщження нативноТ' та контрастовано'Т щтьносп утворень НЗ пiд час комп'ютерно'Т томографГТ.
3. Лiкування малих Ф шляхом лапароскотчно'Т адреналектомГТ е надшним способом позбавлення пацiентiв вiд катехоламшових кризiв, артерiальноТ гiпертензГ'' та ТТ ускладнень, та мае вiдбуватися пiсля адекватно''' пiдготовки хворих блокаторами альфа-адренергiчних рецепторiв навiть за вщсутносп стабiльно''' гiпертонГ''.
AITEPATyPA:
1. Lenders JWM, Duh Q-Y, Eisenhofer G, Gimenez-Roqueplo A-P, Grebe SKG, Murad MH, et al. Pheochromocytoma and Paraganglioma: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915-42. doi: 10.1210/jc.2014-1498.
2. The International Agency for Research on Cancer. Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs (IARC WHO Classification of Tumours). 1st ed. DeLellis R, Lloyd R, Heitz P, Eng C, editors. Lyon: IARC-press; 2004: p. 320.
3. Pacak K, Eisenhofer G, Ahlman H, Bornstein SR, Gimenez-Roqueplo AP, Grossman AB, et al. International Symposium on Pheochromocytoma. Pheochromocytoma: recommendations for clinical practice from the First International Symposium (October 2005). Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2007;3:92-102.
4. Goldstein RE, O'Neill JA Jr, Holcomb GW III, et al. Clinical experience over 48 years with pheochromocytoma. Ann Surg.1999;229:755-64.
5. MesserliFH, Loughlin KR, Messerli AW, Welch WR, et al. The president and the pheochromocytoma. Am J Cardiol. 2007;99:1325-29.
6. Yu R., Pitts A., Wei M. Small Pheochromocytomas: Significance, Diagnosis, and Outcome. The Journal of Clinical Hypertension. 2012;14(5):P.307-15
7. Mercado-Asis LB, Tingcungco AG, Bolong DT, Lopez RA, Caguioa EV, Yamamoto ME, et al. Diagnosis of Small Adrenal Pheochromocytomas by Adrenal Venous Sampling with Glucagon Stimulation Test. Int J Endocriol Metab.2011;9(2):323-9. DOI: 10.5812/ kowsar.1726913X.1951
8. Gagner M, Lacroix A, Bolté E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med 1992;327(14):1033-9.
9. Cherenko SM, Larin OS, Tovkai OA. [Adjustment of Endoscopic Ports Position for Laparoscopic Adrenalectomy Considering Age, Clinical and Anatomical Peculiarities of Patients.] Ukr J Minimally Invasive Endosc Surg. 2016;20(3):26-30.
10. Yamakita N, Saitoh M, Mercado-Asis LB, Kitada M, Morita H, Yasuda K, et al. Asymptomatic adrenal tumor; 386 cases in Japan including our 7 cases. Endocrinol Jpn. 1990;37(5):671-84.
11. Brouwers FM, Petricoin EF 3rd, Ksinantova L, Breza J, Rajapakse V, Ross S, et al. Low molecular weight proteomic information distinguishes metastatic
from benign pheochromocytoma. Endocr Relat Cancer. 2005;12:263-72
РЕЗЮМЕ
С.М. Черенько, О.С. Ларн, О.А. Товкай
Феохромоцитоми малого po3Mipy: клшшо-дiагностичнi та периоперацшш аспекти захворювання
Вступ. Феохромоцитома (Ф) вважаеться досить рщксною пухлиною надниркових залоз (НЗ), яка зазвичай проявляе кл^чну симптоматику за досягнення pозмipiв 4-6 см. Водночас, кнуе думка, що невелик Ф можуть бути нерщкою знахщкою в процес вiзyaлiзaцiйних дослщжень та нести суттевий ризик серцево-судинних ускладнень.
Мета. Поpiвняти переб^, особливосп дiaгностики та лкування малих Ф (менших за 3 см) та Ф бтьшого pозмipy на власному ключному мaтеpiaлi серед пацктчв, як були прооперован з приводу пухлини НЗ, з пщозрою на Ф або без неТ.
Результати та обговорення. Групу малих Ф склали 14 пацктчв вком 21-62 роки з середым pозмipом пухлини 23 мм (4-29 мм), а групу поpiвняння - 35 пацктчв вщповщного вку (23-75 рокв) iз Ф середым дiaметpом 56 мм (30-127 мм). Мaлi Ф склали 8% вщ уах 175 пухлин мозкового шару НЗ, прооперованих в клшщ за останн 19 рокв iз загального числа 967 адреналектомш. В обох групах переважали жшки та пpaвобiчнi ураження. Основними вщмшностями мiж групою малих та бтьших Ф була менш виразна симптоматика (присутня лише у половини пацктчв) з меншим piвнем катехолам^в чи метанефриыв в лабораторних дослщженнях кpовi i сечк Комп'ютерна рентгенолопчна дiaгностикa виступала часто першим (зазвичай - не нацтеним) дiaгностичним кроком. Наслщком прихованого ключного переб^у було переважно випадкове виявлення малих Ф, вщсутнкть патогенетичноТ пщготовки перед операцкю у 6 з 14 пацкн^в, часте кризове пщвищення apтеpiaльного тиску пщ час операци (43% проти 9% в контрольнш групО. Попри малий pозмip та помipнy симптоматику Ф в основнш грут, 4 з 14 пацктчв (29%) зазнали епiзодiв катехоламшових кpизiв пiд час проведення piзних медичних процедур в анамнезк Всiм пaцiентaм виконано yспiшнy лапароскотчну aдpенaлектомiю. Бiльшiсть хворих (6 з 8) позбулося apтеpiaльноï гiпеpтензiï.
Висновки. Мaлi Ф можуть становити реальну загрозу несподiвaних гiпеpтонiчних кpизiв у
випадку будь-яких медичних процедур серед непщготовлених пащет1в. Перебiг малих Ф в половин випадкiв е прихованим, а лабораторна дiагностика ускладнена помiрним пiдвищенням бiохiмiчних маркерiв. Лапароскотчна
адреналектомiя е безпечним методом лкування за умови медикаментозной блокади альфа-адренергiчних рецепторiв.
Ключовi слова: феохромоцитома, малий розмiр, дiагностика, особливостi, лапароскотчна адреналектомiя.
РЕЗЮМЕ
С.М. Черенько, О.С. Ларин, О.А. Товкай
Феохромоцитомы малого размера: клнико-диагностические и периоперационные аспекты заболевания
Введение. Феохромоцитома (Ф) считается достаточно редкой опухолью надпочечников (Н), которая обычно проявляет клиническую симптоматику по достижении размеров 4-6 см. В то же время, существует мнение, что небольшие Ф могут быть нередкой находкой в процессе визуализационных исследований и нести существенный риск в виде сердечно-сосудистых осложнений.
Цель. Сравнить течение, особенности диагностики и лечения Ф малых размеров (менее 3 см) и Ф больших размеров на собственном клиническом материале среди пациентов, которые были прооперированы по поводу опухоли Н с подозрением на Ф или без нее.
Результаты и обсуждение. Группу Ф малых размеров составили 14 пациентов в возрасте 21-62 года со средним размером опухоли 23 мм (4-29 мм), а группу сравнения - 35 пациентов соответствующего возраста (23-75 лет) с Ф средним диаметром 56 мм (30-127 мм). Ф малого размера составили 8% от всех 175 опухолей мозгового слоя Н, прооперированных в клинике за последние 19 лет из общего числа 967 адреналэктомий. В обеих группах преобладали женщины и правосторонние поражения. Основными отличиями между группой малых и больших Ф была менее выраженная симптоматика (только у половины пациентов) с меньшим уровнем катехоламинов или метанефринов в лабораторных исследованиях крови и мочи. Компьютерная рентгенологическая диагностика выступала часто первым (обычно ненацеленным) диагностическим шагом. Следствием скрытого
клинического течения было преимущественно случайное обнаружение малых Ф, отсутствие патогенетической подготовки перед операцией у 6 из 14 пациентов, частое кризисное повышение артериального давления во время операции (43% против 9% в контрольной группе). Несмотря на небольшой размер и умеренную симптоматику Ф в основной группе, 4 из 14 пациентов (29%) перенесли эпизоды катехоламиновых кризов при проведении различных медицинских процедур в анамнезе. Всем пациентам выполнена успешная лапароскопическая адреналэктомия. У большинства больных (6 из 8) отмечалась стабилизация артериального давления.
Выводы. Ф менее 3 см могут представлять реальную угрозу для пациентов без медикаментозной подготовки, в виде неожиданных гипертонических приступов в случае каких-либо хирургических или анестезиологических процедур. Течение Ф малых размеров в половине случаев является скрытым, а лабораторная диагностика затруднена умеренным повышением биохимических маркеров. Лапароскопическая адреналэктомия является надежным и безопасным методом лечения при условии медикаментозной блокады альфа-адренорецепторов.
Ключевые слова: феохромоцитома,
малый размер, диагностика, особенности, лапароскопическая адреналэктомия.
SUMMARY Cherenko S, Larin O, Tovkai O Small pheochromocytomas: clinical, diagnostic and perioperative issues of disease
Background. Pheochromocytoma (P) is considered as relatively rare adrenal tumor with clinical manifestation after reaching the size of 4-6 cm. Meanwhile, it's supposing that small P can be not rare found within different diagnostic imagination. Some of these, being clinically silent, can cause serious cardiovascular risk undergoing unrelated medical procedures.
Aim. To compare clinical course, peculiarities of diagnostics and treatment of small P (less than 3 cm) and bigger P on the basement of own clinical experience among patients underwent adrenalectomy on proven or suspected P.
Results and discussion. Group of small P was comprised by 14 patients aged from 21 to 62 years with mean size of tumor 23 mm (range: 4-29 mm). Control group consisted of 35 patients corresponded on age (23-75 years) with mean diameter of P 56 mm
(range: 30-127 mm). Small P comprised 8% of all 175 patients with P operated on during the last 19 years in endocrine surgery hospital from the whole group of 967 adrenalectomies. Prevalence of women and right side lesions characterized both groups. Principal differences between groups were less prominent clinical activity (any symptoms were detected in half of small P) with less level of catecholamines and metanefrines in lab examination of serum and urea of small P patients. Computed tomography was often the first but not targeted diagnostic step. Silent clinical course was the main reason that small P have been discovered predominantly incidentally with no blockage of alpha-adrenergic receptors before surgery in 6 of 14 patients. Most of them had a critical elevation of blood pressure during operation (43% against 9% in control group). Despite small size and mild catecholamine excess in
group of small P, 4 from 14 patients (29%) experienced some episodes of potentially harmful hypertensive crisis during unrelated medical procedures in the past. All small P were treated with successful laparoscopic adrenalectomy. Most of patients became free from arterial hypertension.
Conclusion. Small P may carry actual risk of unexpected hypertensive crisis during any unrelated medical procedures. The clinical course of small P is hidden in half of patients and laboratory investigations are interfered with mild elevation of biochemical markers. Laparoscopic adrenalectomy is reliable and safe mode of treatment of small P in case of adequate preparation with alpha-blockers.
Key words: pheochromocytoma, small size, diagnostics, peculiarities, laparoscopic adrenalectomy.
Дата надходження до редакци 26.10.2016 р.
