CC BY
70
Педиатрия
ЕЮ
УДК Б1Б.3-0397Б-053.4/.5:Б14.215
ИННОВАЦИОННЫЙ ПОДХОД К ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ САНАТОРНОГО ТИПА
О.А. Шапкина, Р.А. Маткивский, С.Н. Шереметьева, Е.П. Усанова, Т.В. Приходченко, Э.А. Родикова,
ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий»,
МООУ «Санаторная школа-интернат № 5», г. Н. Новгород
Усанова Елена Пантелеймоновна - e-mail: [email protected]
Распространенность заболеваний органов пищеварения среди детского населения, склонность их к хроническому и рецидивирующему течению, снижение качества жизни пациентов ставят задачи по максимально полному восстановлению здоровья. Решены задачи создания единого алгоритма действий специалистов по реабилитации, оценка динамики показателей реабилитационного статуса у детей с патологией органов пищеварения за три года наблюдения и эффективности медицинской реабилитации в условиях образовательного учреждения санаторного типа. Инновационный подход в организации медицинской реабилитации детям с хроническими заболеваниями органов пищеварения позволил оптимизировать деятельность оздоровительно-реабилитационного центра образовательного учреждения, максимально объединить мероприятия по восстановлению здоровья детей и получению образования. Это позволяет рекомендовать данный инновационный подход в организации медицинской реабилитации детям с хроническими заболеваниями органов пищеварения к использованию и в других видах учреждений, оказывающих реабилитационную помощь.
Ключевые слова: медицинская реабилитация, больные дети, алгоритм реабилитации,
реабилитационный статус, эффективность.
Prevalence of diseases of bodies of digestion among the children's population, their propensity to chronic and continuous current, decrease in quality of a life of patients put problems as much as possible full recovery of health. Are solved tasks of creation of uniform algorithm of actions of experts in rehabilitations, estimations of dynamics parameters of the rehabilitation status at children with pathology of bodies of digestion for three years of supervision and efficiency of medical rehabilitation in conditions of educational establishment of sanatorium type. The innovative approach in the organization of medical rehabilitation to children with chronic diseases of bodies of digestion has allowed optimizing activity of the improvingly-rehabilitation center of educational establishment, as much as possible to unite actions on recovery of health of children and reception of formation. It allows recommending the given innovative approach in the organization of medical rehabilitation to children with chronic diseases of bodies of digestion to use and in other kinds of the establishments rendering the rehabilitation help.
Key words: the medical rehabilitation, sick children, algorithm of rehabilitation,
the rehabilitation status, efficiency.
Одним из перспективных методов комплексного воздействия на формирование здоровья детей, профилактику прогрессирования заболеваний и неблагоприятных исходов является реабилитация. Специалисты в этой области определяют реабилитацию, как «раздел восстановительной медицины, направленной на скорейшее выздоровление и вторичную профилактику заболеваний, увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций...» [1].
Проблема организации медицинской реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях, занимающихся вопросами восстановления здоровья детей с хронической патологией, достаточно широко представлена в литературных источниках [2-4]. Нами рассмотрены возможности ее проведения в условиях образовательного учреждения для длительно болеющих детей - санаторной школы-интерната гастроэнтерологического профиля.
Цель исследования. Совершенствование организации медицинской реабилитации детей с заболеваниями органов пищеварения в условиях образовательного учреждения санаторного типа.
Для реализации поставленной цели были решены следующие задачи: создание единого алгоритма действий специалистов по реабилитации, оценка динамики показателей реабилитационного статуса у детей с патологией органов пищеварения в процессе исследования и эффективности медицинской реабилитации.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 28 детей в возрасте 7 лет (14 девочек и 14 мальчиков), имеющих хронические заболевания органов пищеварения в течение трех лет с первого класса обучения. Организация детей в коллективы и их длительное пребывание в учебном учреждении позволяет эффективно осуществлять профилактические и оздоровительные мероприятия, а также решать задачи реабилитации, направленные на повышение уровня здоровья и качества жизни. В школе-интернате организован лечебно-оздоровительный центр, где работают специалисты, осуществляющие мероприятия медицинского характера (педиатр, гастроэнтеролог, диетолог, инструктор по лечебной физкультуре), а также педагог-психолог и социальный педагог [5].
Алгоритм их действий включает:
- оценку исходного состояния здоровья наблюдаемых детей с позиции соматического, психологического и социального благополучия;
- диагностику потребности в реабилитации с учетом особенностей течения заболевания у ребенка и медико - социальной характеристики его семьи;
- назначение индивидуализированных оздоровительных мероприятий и реабилитационных программ;
- текущий контроль адекватности выполняемых программ и объективная оценка их результатов;
- мониторинг состояния здоровья детей в течение трех лет обучения.
Оценка исходного состояния здоровья наблюдаемых детей включала: осмотр врачом-педиатром и узкими специалистами, клинико-инструментально-лабораторные исследования, которые позволили выявить у каждого ребенка степень выраженности нарушения функций, ограничения жизнедеятельности, уточнить функциональные резервы и адаптивные возможности организма, в том числе физические, для чего использовались различные нагрузочные тесты, антропометрия, функциональные пробы. На основании психолого-педагогического тестирования специалистами школы определялись: уровень ситуационной и личностной тревожности, психотипы личности, доминанты мышления, эмоционально-волевая сфера ребенка, работоспособность, изменения в функциональном состоянии организма ребенка [6]. Определение показателей социальной адаптации, факторов риска проводилась на основании изучения анамнестических данных, тестов, была специально разработана анкета для родителей, содержащая медикобиологические, психологические, педагогические, экономические, социальные и другие показатели.
Диагностика потребности детей с заболеваниями органов пищеварения в реабилитации проводилась в начале и в конце учебного года. Потребность в медицинской реабилитации определяли с помощью разработанного нами нового комплексного критерия характеристики состояния здоровья детей, включенных в реабилитационный процесс реабилитационного статуса (РС) [7].
Назначение индивидуализированных оздоровительных мер осуществлялось на основе программы общеукрепляющих мероприятий и снижения заболеваемости школьников, разработанной в учреждении.
Содержание реабилитации строилось на типовых и индивидуальных программах, с учетом особенностей течения заболевания, состояния функциональных и адаптивных возможностей ребенка, наличия отягощающих медикосоциальных факторов в семье и организационных возможностей учреждения. Типовая программа является составной частью системы реабилитации и представляет собой перечень медицинских, психолого-педагогических, медикосоциальных мероприятий. Комплексный характер програм-
Педиатрия
мы позволяет снизить уровень медикаментозной нагрузки в процессе реабилитации [8].
Контроль адекватности выполняемых программ и объективная оценка их результатов осуществлялась с помощью клинико-лабораторного и инструментального (при необходимости) наблюдения.
Мониторинг состояния здоровья наблюдаемых детей в течение трех лет и эффективность медицинской реабилитации осуществлялись с помощью реабилитационного статуса.
Протокол оценки РС включает 32 показателя, объединенных в 4 раздела: клинико-реабилитационная, морфофункциональная, психолого-педагогическая и социальнопедагогическая характеристики. Клинико-реабилитационная характеристика объединяет данные анамнеза заболевания, диспансерного наблюдения, клинико-лабораторноинструментального обследования ребенка, нарушение функций и степень их выраженности, нагруженность по патологии других органов и систем. Морфофункциональный раздел включает показатели физического развития больного ребенка, его соматической статус, уровень физического функционирования. Психолого-педагогическая характеристика отражает особенности познавательной деятельности (умственную работоспособность, успешность обучения), показатели психического напряжения и невротических реакций, отношение ребенка к заболеванию и активность в настрое на лечение. Социальный статус характеризует систему внутрисемейных отношений (состав семьи, наличие социального риска, социально-экономические показатели, медицинскую активность и т. д.) и уровень социальных притязаний ребенка.
Количественное определение РС строится на суммировании оценочных данных вышеперечисленных показателей индивидуально для каждого ребенка, включенного в реабилитационный процесс. Степень выраженности каждого показателя учитывается по трех бальной системе (от 3 баллов до 1), по разработанным для этих целей шкалам, после чего применяется индексный метод оценки. Расчет индекса проводится по формуле:
и = х (П2 х 0,63 + п3 х 1)
где и - индекс (расчетное значение), П2 - число признаков с ответами по 2 баллам, пз - число признаков с ответами по 3 баллам, N - общее число анализируемых показателей.
Примечание: ответы по 1-й градации имеют нулевое значение и в формуле не указываются, количество N в каждом разделе варьирует в зависимости от полноты обследования ребенка [7].
Снижение величины реабилитационного статуса в процессе медицинской реабилитации свидетельствует о повышении уровня общего здоровья, уменьшении потребности больного ребенка в реабилитации.
Таким образом, с помощью динамики показателей реабилитационного статуса осуществлялись диагностика
Педиатрия
ЕЮ
потребности в медицинской реабилитации, текущий контроль адекватности выполняемых программ с оценкой их результатов, мониторинг состояния здоровья детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения. Это значительно оптимизировало работу специалистов разного профиля, объединило показатели их динамического наблюдения, позволило комплексно оценивать эффективность и своевременно вносить коррекцию в индивидуальные программы реабилитации, тем самым достигая положительных результатов.
Результаты исследования
Исследование исходного состояния здоровья детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения при поступлении в школу-интернат выявило наличие у них: сочетанной патологии по основному заболеванию - 87,3%, «нагру-женность» по заболеваниям других органов и систем -100%; медико-социальные последствия болезни в виде нарушений функций (сниженный или измененный аппетит
- 67,2%, болевой синдром различной степени выраженности - 47,0%, диспепсические проявления - 73,3%) и ограничений жизнедеятельности (снижение способности к физическим нагрузкам - 45,4%, длительное соблюдение диеты -100%, трудности в учебе и общении со сверстниками - 63,5
- 47,8%, т. д.); эмоционально-психологическое состояние характеризовалось повышенной возбудимостью - 73,7%, высокой тревожностью - 30,3%, повышенной утомляемостью - 36,5%. Установленные отклонения в состоянии здоровья сопровождались неблагоприятными факторами социального статуса: низкой медицинской активностью семьи - 38,9%, наличием семейных психотравмирующих ситуаций - 36,3%, несоблюдением режима дня и принятия пищи - 34,5%, отягощенной наследственностью по гастроэнтерологическим заболеваниям - 89,7%.
Показатели реабилитационного статуса детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения в динамике трех лет оздоровления и реабилитации представлены в таблице (таблица). Вначале наблюдения отмечались высокие показатели РС и его составляющих, что расценивалось нами как нуждаемость в реабилитационной помощи. Наибольшими были среднестатистические уровни клиникореабилитационной и психолого-педагогической характеристик, что свидетельствовало о первоочередности оказания медицинских услуг и психологической поддержки. При индивидуальной оценке потребности в этих видах помощи установлено, что в них нуждаются 63,0% и 89,2% наблюдаемых учащихся соответственно. По средне групповым значениям самый низкий уровень имел раздел морфофункциональной характеристики, что соответствовало нормальному физическому развитию детей и функционированию в сопоставлении с региональными «Нормативами физического развития» [9]. Однако, в 44,4% случаев дети с хроническими заболеваниями органов пищеварения имели сниженный уровень физической работоспособности и выносливости,
что определило их перевод в подготовительную группу по физкультуре и отведение от спортивных соревнований. Социальный статус наблюдаемых школьников имел балльную оценку, подтверждающую нуждаемость их в помощи социального педагога, особенно у 48,1% детей, у которых данный показатель был значительно выше среднего.
По окончании первого года обучения средне групповые показатели всех характеристик, в том числе РС, сохранялись на прежних цифрах с тенденцией к снижению по данным его клинико-реабилитационной составляющей.
Начало второго года наблюдения характеризовалось почти такими же высокими цифрами, как и на первом году, достоверно не отличаясь. Однако к началу третьего года пребывания в санаторной школе-интернате все показатели отклонений в состоянии здоровья детей значительно уменьшились, с достоверностью по составляющим клиникореабилитационной и психолого-педагогической характеристик (р<0,05). Средне групповые значения морфофункциональной характеристики оставались на прежнем уровне, т. к. изначально соответствовали возрастной норме. В то же время у детей, с ранее выявленными при индивидуальной оценке низкими цифрами физической работоспособности и выносливости, показатели физического развития достоверно улучшились до 18,65±2,36 баллов (р<0,05). Аналогичная динамика установлена и по социально-педагогической характеристике детей, где индивидуальные показатели улучшились в 44,0% случаев.
ТАБЛИЦА.
Уровень реабилитационного статуса и его составляющих (М±ю)
Показатели 1 год 2 год 3 год
Клинико-реабилитационная характеристика 52,23±2,56 47,13±2,71 27,88±2,16*
Морфофункциональная характеристика 39,76±4,44 36,71±4,68 39,38±4,27
Психолого-педагогическая характеристика 54,67±4,52 64,29±5,78 20,46±3,32*
Социально-педагогическая характеристика 44,87±4,24 45,76±4,21 37,58±3,46
Реабилитационный статус 48,08±4,24 44,89±1,83 31,22±1,89
*Отмечены достоверные изменения показателей в динамике наблюдения.
После завершения курса реабилитации по окончании третьего года обучения в санаторной школе-интернате у 92,9% наблюдаемых детей получена положительная динамика в состоянии здоровья по уровню реабилитационного статуса. По показателям клинико-реабилитационной характеристики (хорошее самочувствие, продолжительное отсутствие жалоб и клинических проявлений болезни, нормальные лабораторные данные) отмечены 96,4% оздоравливаемых учащихся. В 2,3 раза улучшились морфофункциональные и в 4,9 раза психо-эмоциональные характеристики больных детей. Положительная динамика сопровождалась значительным снижением потребности детей, имеющих хронические
заболевания органов пищеварения, в медицинской реабилитации; повышением уровня функциональных возможно-
стей организма, что было подтверждено проведенными тестами, функциональными пробами, анкетированием; подтвердила высокую эффективность применяемых технологий медицинской реабилитации используемых в программах.
Обсуждение
В ходе исследования установлено, что дети с хроническими заболеваниями органов пищеварения имеют высокую потребность в медицинской реабилитации. Инертность динамики показателей состояния здоровья в первые два года наблюдения мы объяснили тем, что оценка производилась комплексная, а не на основании отдельно взятого показателя, каким бы информативным он ни казался. РС характеризуется большим количеством параметров, отклонения, от нормы которых были неодинаково выраженными, а их динамические изменения разнонаправленными. Аналогичные результаты были получены при оценке эффективности работы специализированной школы-интерната гастроэнтерологического профиля по динамике групп диспансерного учета [10].
Примененный в исследовании критерий способствовал интегративной оценке состояния здоровья детей во взаимосвязи с медико-социальными факторами риска формирования патологии. Это позволило сформировать мотивационный настрой у детей и их родителей к устранению или компенсации постоянно действующих управляемых факторов риска, создать партнерские отношения в процессе реабилитации. В итоге к началу третьего года наблюдения нами отмечен достоверно положительный результат медицинской реабилитации по комплексному критерию оценки.
Заключение
Используя инновационный подход в организации медицинской реабилитации детям с хроническими заболеваниями органов пищеварения включающий алгоритм действий специалистов разного профиля и реабилитационный статус, как комплексный показатель эффективности реабилитационных мероприятий в динамике наблюдения, позволяющий
Педиатрия
корректировать реабилитационный процесс применительно к конкретному ребенку, мы смогли оптимизировать деятельность оздоровительно-реабилитационного центра образовательного учреждения, максимально объединить мероприятия по восстановлению здоровья детей и получению образования. Это позволяет рекомендовать данный инновационный подход в организации медицинской реабилитации детям с хроническими заболеваниями органов пищеварения к использованию и в других видах учреждений, оказывающих реабилитационную помощь. ЕЦ
ЛИТЕРАТУРА
1. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. Восстановительная медицина: 15 лет новейшей истории - этапы и направления развития. Вестник восстановительной медицины. 2008. № 3 (25). С. 7-12.
2. Губина Н.Б., Суслова Г.А., Терентьева Г.В. и др. Системный критический анализ эффективности различных реабилитационных программ в условиях детского санатория - реабилитационного центра. Вестник восстановительной медицины. 2008. № 6 (28). С. 73-77.
3. Шапкина О.А., Усанова Е.П., Маткивский Р.А. и др. Организация работы врача педиатра по медицинской реабилитации детей с заболеваниями органов пищеварения. Детская и подростковая реабилитация. 2009. № 1. С. 7-11.
4. Соколов А.В. Методология назначения индивидуального реабилитационного лечения больным хроническим бронхитом. Вестник восстановительной медицины. 2009. № 3 (31). С. 86-89.
5. Приходченко Т.В., Усанова Е.П. Реабилитация детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения в условиях специализированного образовательного учреждения. В сб.: Теория и практика реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения. Отв. за выпуск Е.П. Усанова, С.П. Панина. Н.Новгород - Арзамас: АГПИ им. А.П. Гайдара. 2006. С. 71-74.
6. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. М.: Антидор. 2002. 439 с.
7. Усанова Е.П., Маткивский Р.А. Новый комплексный критерий характеристики больного ребенка, включенного в реабилитационный процесс. В сб. Теория и практика реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения. Отв. за выпуск Е.П. Усанова, С.П. Панина. Н.Новгород -Арзамас: АГПИ им. А.П. Гайдара. 2006. С. 41-49.
8. Шапкина О.А., Усанова Е.П., Маткивский Р.А. и др. Реабилитация больных детей в условиях оказания первичной медико-санитарной помощи. Медицинский альманах. 2008. № 3. С. 101-104.
9. Маткивский Р.А. Возрастно-половые особенности физического развития школьников. В сб. Охрана здоровья детей и подростков. М. 2000. С. 37-45.
10. Усанова Е.П., Татарникова М.А., Приходченко Т.В., Скатова В.А.Опыт работы специализированной школы интерната по реабилитации детей с заболеваниями органов пищеварения. Вопросы современной педиатрии. 2003. № 6. С. 40-42.
