CC BY
173
О.А. ЛОБКАРЕВ, Р.Х. ХАФИЗЬЯИОВА, А.О. ЛОБКАРЕВ ^.м3-002-055.1*16.31 -07
Казанская государственная медицинская академия Казанский государственный медицинский университет
Инновации в диагностике и лечении хронического неспецифического уретрита у мужчин
|Яобкарев Алексей йлегович
врач Центра лечебно-консультативной помощи для мужчин, г. Казань
420104, г. Казань, ул. Зорге, д. 34, кв. 44, тел. 229-05-51, e-mail: [email protected]
Авторы представляют результаты научно-исследовательской работы, проведенной в течение нескольких лет, — разработки перспективных путей оптимизации диагностики и лекарственной терапии хронического неспецифического уретрита у мужчин с использованием новаторского инструмента, предложенного авторами.
Ключевые слова; хронический неспецифический уретрит, диагностика, фармакотерапия.
o.A. lobkarev, r.ch. hafizyanova, a.o. lobkarev
Kazan State Medical Academy Kazan State Medical University
Innovations in diagnosis and treatment
r I r I
of chronic nonspecific urethritis in men
The authors present the results of research conducted over several years - the development of promising ways to optimize diagnosis and drug therapy of chronic nonspecific urethritis in men c using an innovative tool, proposed by the authors.
Keywords; chronic nonspecific urethritis, diagnosis, pharmacotherapy.
1. Хронический неспецифический уретрит у мужчин как репродуктивно и социально значимое заболевание
Важнейшими приоритетами нашего государства и общества в ближайшие годы являются снижение смертности, повышение рождаемости, внедрение инноваций в медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение населения [1 ]. Сказанное чрезвычайно актуально в деле борьбы с репродуктивно значимыми заболеваниями, к числу которых относятся уретриты. Уретриты у мужчин до настоящего времени остаются одними из самых распространенных заболеваний. По оценкам разных авторов, их частота в разных возрастных группах мужчин достигает 40% и не имеет тенденции к снижению. Уретриты у пациентов впоследствии могут приводить к простатитам, эпидидимитам, циститам, занимая приоритетное место среди факторов, приводящих к мужскому бесплодию [2-4]. Так, по данным Молочкова В.А., у мужчин в возрасте до 45 лет простатит в большинстве случаев возникает как осложнение воспаления мочеиспускательного канала [5].
Особое место среди уретритов занимает хронический неспецифический неосложненный уретрит (ХНУ) — воспаление стенки мочеиспускательного канала, протекающее более двух месяцев, при котором обнаруживается лишь неспецифическая условно-патогенная микрофлора, нет вовлечения соседних органов, нет препятствий для нормального прохождения мочи по уретре. Распространенность ХНУ высока и в течение последних десяти лет не имеет тенденции к снижению. Так, в России ежегодно выявляется около 350 тысяч больных негонококковым уретритом (НГУ). По данным Российских и зарубежных экспертов, ХНУ составляет 20-50 % от общего числа случаев НГУ [4, 5].
Критический анализ литературы позволяет утверждать, что ХНУ у мужчин до настоящего времени остается труднокура-бельной патологией. Назначение адекватной этиотропной терапии не всегда возможно, что обусловлено отсутствием единого мнения насчет состава микрофлоры мужской уретры в норме и при патологии и невозможностью установить причинный микроорганизм у конкретного пациента [4]. Другой проблемой
является наравтадгщь яраспро стран енность штсммьв микроорганизмов, резистентныхянеибслееширооо используемым аПТИМСКробНЫМ КрППаратам[П, 6].ОсНОВу мотоапнесив еской тьрапвихрвнипевюго нескецифисеского уретритісо8тавлякт нисьемное всполеюв^н^^н^с^т^р^іі6ПоПе^^^^с^і8^о^^^сас^иу^^л8і ныхснядств (НПВСК) и эвдоутеттальноавведениераствоиов суреЯаасивраса, аротасгола,фирьцилина. Однаин ярамеве-ки^Н^ГСВ^і^^піпг^^^с^ос рисаое мнкгоеисленн^і)сн^)^е)^ателся сыхлскаррхаянныхьевяций—двсаепсии,э10зипнхгогастритн гдуодег ит^ятвенуодв воражесия жвлрдвх и дсехьдтатспгрст-соКкишки, желудочных тчовонее ений [6, 7]. Иппальзугмеїн о нкстокщеі ВреМЯ ХХЄМЬІ РНДОусетраЛЫИОМО -ведения [ае-И^СМІ^ЮВ Л Є КбРСЯВЄНН ЫХ СС^ЮДС^ТВ При уретриге у МуЖЧИН ^КэЦГГ-1 разработаныв^ЗО-х годах инеизучались спозиций дока-зательноймедицины-.ак, например, вяжущие средства — спрубра нвтуаь, колла[гол, цхеса в^^ггь-К-^^, — входящие г бовьшивство схем сндоуреералпноколечееия яНУ, 0КРЗХІ-ваюегнвое деистнис лишснаповарсва стн стизистойо.ьлочеи УрХТрЫ ігнн ДСффдВДИруЮТ В ГЛ^ЖЄЛЄЖІЩИЄ еквни И, 1] (рИС.1-.
Левая доля Левая железа Микроциркуляторное
Рисунок 1.
Схема мужского мочеиспускательного канала
(вид сверху)
СБ — семенной бугорок.
Отсутствуют работы, посвященные изучению нарушений микроциркуляции уретры и периуретральной зоны при ХНУ Между тем именно блокада тканевой микроциркуляции при воспалительных заболеваниях ведет к формированию деструктивных недренируемых образований, к которым затрудняется доступ лекарственных препаратов [8] (рис. 1).
На сегодняшний день бесспорным является лишь диагностический критерий уретрита, установленный «Европейским руководством по лечению уретрита»: наличие пяти или более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения микроскопа при увеличении в 1000 раз [9, 10]. Однако даже этот классический показатель никогда не определялся в репродуктивно значимом заднем отделе мужской уретры, проходящем в толще предстательной железы.
2. Эндоуретральное применение растворов лекарственных средств как инновационный проект
Последние годы ознаменованы началом реформ в здравоохранении, связанных с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье». Неотъемлемыми его компонентами стали внедрение передовых диагностических и лечебных методик, обеспечение доступности квалифицированной и специализированной медицинской помощи для всех граждан, улучшение качества жизни пациентов [1].
Рисунок 2.
Оснащение урологического эндоскопического кабинета
1 — флаконе ирригационнымраствором;
2 — мрттроаистоскоп;
и — шланг,покососомуиррмсацин нныйристиор пи-даетеяв и$ етромиссо@соп;
4 — устрой ство для записи изображения на компакт -диски;
5 — монитор длевмзyaльнoоoкннттoлипpoвoдимoй эндоуретральной манипуляции.
Сфелкамиугазсносаправиение подачиирригац ионного растворавурпсрацистоксои
ВраСона уроланон иасй страныважнымнсбдптед сталПти-каз министра здравоохранения и социального развития Рос-тис Мо^биосбдекаб^ 2с09 года «Онутве|эждени2мтрядка ткааапия медицинско" понющс боопным с у^лггиуеттими ксбoлeвaвипми»;yпгдвoкивоиа нвавдаро «0=0^0 уроио-ггчeикпroкебо2нтa.Bcooпвeтcтвиа с о^^ико^о^ю гпбиветс сполвго допжвоимтснсд coвивмнвдоeн рнсроци стоскопическое опорудование(рис.2).
Применение этих инструментов вместе с устройствами для записи получаемого изображения на цифровых носителях и монитором дает возможность фиксировать все эндоскопические манипуляции с целью их дальнейшего обсуждения и анализа, создания электронных баз данных. Это открывает колоссальные перспективы в деле ранней диагностики различных нозологических форм (онкологических, репродуктивно и сексуально значимых). Примером может служить следующий клинический случай (рис. 3).
Пациент К. предъявлял жалобы на отсутствие семяизвержения при половом акте, несмотря на наличие оргазма, жжение при мочеиспускании, иногда наличие выделений. Эти проблемы отмечал в течение полутора лет, так как они препятствовали зачатию ребенка в ходе регулярной половой жизни с супругой. До обращения к нам неоднократно принимал антибиотики различных групп длительными курсами «для лечения уретрита». Нами было принято решение о проведении ирригационной уретроцистоскопии (согласие пациента получено) с цифровой записью на компакт-диск. Было обнаружено новообразование
в области внутреннего непроизвольного сфинктера мочевого пузыря (рис. 3), которое препятствовало плотному рефлекторному смыканию этого сфинктера во время семяизвержения, в результате чего сперма попадала в мочевой пузырь, а не наружу.
Рисунок 3.
Новообразование в области внутреннего непроизвольного сфинктера мочевого пузыря
На о сновании проведенного обследования пациент в соот -ветствиис действующимистандартамиоказаниямедицинской помощи при новообразованиях был направлен в Республикан -скийкл инатасквеотсоднгвиескай д мапансар .лн давьнеамего летания [10]. Эиос триихр покааываев, тет сиисзнмили^1^1е тед-нхлснси помагают идеихдить раннююдиагноюит куосусоеей и коррекцию сексуальных расстройств, сопутствующих бес-пеидил.
Стас дветнат мнтнэиl<aypаусициетocкoпис нсключеетсе в том, что при проведении данного обследования в мочеиспускательный канал по тубусу уретроцистоскопа предпосылается жидкость, которая необходима для получения хорошего полноценного изображения [5, 10]. Без жидкости получить четкое изображение, как на рисунке 3, невозможно. В настоящее время повсеместно в качестве такой «ирригационной» жидкости используются раствор натрия хлорида 0,9%-ный и раствор фурацилина 0,02%-ный (рис. 3). В доступной нам литературе не удалось обнаружить каких-либо результатов научных исследований терапевтической эффективности указанных растворов (и каких-либо других растворов), вводимых эндоуретрально, при ХНУ у мужчин. В связи с этим можно считать, что в настоящее время ирригационные растворы выполняют механическую функцию (расширяют просвет уретры, способствуя наиболее оптимальному светопреломлению в малом пространстве).
Необходимость купировать воспалительный процесс перед, а также во время и после проведения эндоскопического вмешательства имеется почти всегда. Таким примером может быть упоюануньм тыше иациенм э Вегсалучаабылигзамкн^ый круг». Так, наличие жалоб, характерных для ХНУ (боль и рези при мочеиспускании и семяизвержении, выделения из уретры) заставляли врачей длительное время проводить антибактериальную терапию, которая у данного пациента не могла быть эффективной и рациональной. Было упущено много времени. Опухоль увеличивалась, что усиливало симптоматику. Требо -валась уретроцистоскопия, которая, однако, могла вызвать ретроградный занос инфекции в мочевой пузырь.
Таким образом, риск ретроградного инфицирования вышележащих органов (простаты, мочевого пузыря, почек) в настоящее время является серьезной технической и научной проблемой, требующей «изящного» фармакологического решения. Авторами данной статьи было предложено использование при уретроцистоскопии в качестве ирригационной жидкости растворов лекарственных средств. Это позволяет сделать уретроцистоскопию не только диагностической методикой, но и лечебной процедурой.
В связи с этим представлялось интересным исследовать терапевтическую эффективность эндоуретрального применения димефосфона — оригинального отечественного препарата, обладающего множеством фармакологических эффектов [11] — при ХНУ у мужчин.
Необходимо отметить, что ХНУ у мужчин был выбран нами в связи с его огромной социальной значимостью как модель хронического воспаления органов мочеполовой системы.
В доступной нам литературе не удалось обнаружить данных о применении димефосфона у мужчин при ХНУ. В связи с этимнами втечение несколькихлетбылопроведенодис-сертационное исследование «Эндоуретральное применение дьыннефонфона у мужчов а и|ноничесахмнеспецифическим неосложненным уретритом» (номер государственной реги-ст рации — 01201065550).
Проведение диисертационного исследованио стало воз-можиым оешь н появлением впервые разработанного нами диагнолыи чхскогонасниУмен так — уиолчгиоескнее зонда Лобка-еевын — Хафисоянчаи й длмозятияДинлнгичесоагоматериета при уретроцистоскопии, на который получен патент Р11 2392867 (с|эиоритеи от ч-- октячрядт0де-.
1. Днноаациинный метоф диатоатиесвоопалеоляре-продувдивн о еначемомоиаднсыо отдел а муже ко й уретры дптмощью оригинального инструмента
Риаунок4.
Эндоекопическаякартина заднегоотдела мужского мочеиспускательного канала
1 — мочеиспускательный канал; 2 —ткань предстательной железеї; 3 — семенной бугорок; 4 — дстьясемявыбра-саівающихпротоков
Наш интерес к диагностике и лечению воспаления заднего хозола мужики йуретры т бъкккветсяегокпючзвгК ухкью ь п)ахзссехбаттовани9скерзыиеквыбргоа о.) эягулохии. Как известно, в этом участке мочеиспускательного канала, расположенном в толще простаты, открываются устья семя-
выбрасывающих протоков и устья выводных протоков долек предстательной железы. При половом акте происходит смешивание сперматозоидов и секрета простаты и образование спермы. Важной анатомической структурой заднего отдела мужской уретры является семенной бугорок — миниатюрный орган, состоящий из кавернозной ткани. Он препятствует ретроградной эякуляции [2] (рис.1, 4, 5).
Во время эрекции и наполнения кровью кавернозных тел полового члена семенной бугорок также увеличивается в объеме и предотвращает попадание спермы в мочевой пузырь [2].
Рисунок 5.
Схема отделов мужского мочеиспускательного
канала, мочевого пузыря и предстательной железы
1 — мочевойпузырь; 2 — заднийотдел уретры,недо-ступный для стандартного обеледо вопия; 3 — тдоднодо-ступный для стандартного обследования отдел уретры; 4 — еегксдонтупный для стандартного обследования отдел уретры; С — семенной бугорот; 6 — предетатеаьная железа
Схематическое расположение простаты, заднего отдела уре-еры и еемееннго бу-орка прадааавлено на рисунке 5. Н настоящее времядлядиагностическихцтлей Гопредееебиесуевенс лейке1ыита|еной т^и<$ильтрации стенной у^р^(^тта^1 — межпународ-ный етансррт диатноттаки у ретрита) повсеместно применяется универсальный урогенитальный зонд (рис. 6).
Рииунок (5.
Уеивнрсальный урогееиетльныйнонр
отделе мужской уретры, расположенной в толще простаты). Следовательно, получить диагностический материал из такого очага с помощью универсального урогенитального зонда не представляется возможным.
Современное эндоскопическое оборудование (уретроци-стоскопы) дает возможность детального визуального исследования мочеиспускательного канала во всех его отделах (рис. 4 и 5), но, к сожалению, возможность взятия мазков-соскобов из заднего отдела мужского мочеиспускательного канала при этом отсутствовала, так как до последнего времени не существовало соответствующего инструмента для такого исследования. Таким образом, в заднем отделе мужской уретры — репродуктивно важном участке — никто никогда не определял даже числа лейкоцитов — современный международный критерий уретрита!
Наше изо бретение (Ш1 2392867) относитсякмедицинской технике,а именно к естиойсевамнля взятия диашостиче-ских ороб Ктазкот-иоалобов). Оно предназначено для забора Никлззичезкогиматериалй (эзитейиильныеклетки, биоль-почсстин жи-кости, ми-нобнынтелк) сослитистоС оболотки яростатитеикой часоимнжссого мочеюстускательни гокинила и мочевого пузыря с использованием эндоскопического инструмента — уретроцистоскопа — пр иуретр оцистоскопии, а нанкее ндругкхал^сяи эсдосоопичеснио исследноааий )-ис 7).
Риг^уогг^и.
У|коеогичеиктй зоид °1обкарееых — егк^10г^зьр(ги^1^ой
дливнятиябкюлогииеското мрийршаии
пио ypотpоциcтocкопин (врсбоием иоложении)
1 2 3
1 — уретроцистоскоп; 2 — мснипуляционныйканал
.третроцистопкопа; .5 — уроводник (проксимальная часть
зонда); 4 — объектив уретроцистоскопа; £1 — ворсистый
тампон на пе(еднем зо о це проводника (дисталонаячасть
зо нда)
Онг^едсттвкяетсобо6 плаеемвксовое :^^,цр^лее1;^супенчн-тор циличщрчческой формыдлиаой -к-17с^мс: диа дет^змот
ч,т см до передве.часаи, выптлноняо4 а виде вдраистого темвоиаденмеиеом 0,2 сеи и дленой 2 ам. Не атот еонд можее бЫИЬ вввдее у МуЖКСЧЙМОЧтИВИуСУатеЛЫНЫе КЭТЭМ ЛйШС ев ге^уриту 2-4 со. Следтватемьсо, биологсеескиЯ мстетисл, по-Л^чен-н^^нскт еео ПОМОЩЬЮ. PHpaЖHeTCTC00ЯЦИе есиввлия У01^Т6Ч1 до глубины 4 см, но не более (на рис. 5 этот участок отмечен цифрой 4). Однако патологический очаг может находиться (и, по нашим данным, находится) значительно глубже (в заднем
Наш зонд содержит проводник (3) с ворсистым тампоном се переднем конце (5). Проводник выполнен гибким, цилин-д|и ической трубчатой формы и совмещаемым по диаметру ам анипуляционным каналом (2) уретроцистоскопа при дли-ее проводника, большей длины канала уретроцистоскопа (1). И зобретение позволяет многократно увеличить зоны диагно-е-о ческой манипуляции, что дает возможность забора биоло-еее еского материала из отдаленных от наружного отверстия уретры участков мужского мочеиспускательного канала, про-ататической части мужской уретры. Это обеспечивается длиной и гибкостью проводника.
Рисуно к 8.
Взятие мазка-соскоба ие зоднего(нростатииесаого) отдела мужского мочеиспускательного канала с помощью зонда Лобкаревых — Хафизьяновой
1 — мочеиспускательньш —нал; 2 — тканьпредстатель-нойжелеаы; 3 — ворсистый таьпон кьпдаЛобкаревых — Хафизьяновой; 4 — семенной бугорок
Такиегбеизом,предстсвпенср|й ^^1с)1г^н^и^‘^|^ум^^т при сс-пгг^^еоз^ниивг^есте С 0е^т1:^^У^Р^СоОКООГ^МДа!^'ТЕ^1СеИ^(3>Т)^ОСТ ь ве кримя -гдаскогичеаксго исслидоваиияпод к-нтротем зрения проводить забор мазков-соскобов из заднего отдела мек^^ииеи1\ктсс^1есеус^|^а^льнзгоканала.П.имс0 таигтт^^1-т-п^иецсспредесевлтнза ивс. з.Далтепвлрсесныйбгслоги-ч-екийматериалподвергаокея ваборитореом у геагизу (нат прииер.изувенсю подмикроекопомН Эке дает оозсожноовь проверять эффективность лечения заболеваний заднего отдела мужской уретры, что лежит в основе доказательной медицины [6, 12].
ЛИТЕРАТУРА
1. Медведев Д.А. Послание Федеральному Собранию России. — М., 8 декабря 2010 г
2. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы: пер. с англ. / под ред. Э. Нишлага, Г.М. Бере. — М., МИА, 2005. — 554 с.
3. Козлюк В.А., Козлюк А.С. Уретриты у мужчин. Актуальные вопросы диагностики. Цитоморфология. Лечение. — Киев: Стиль-Премьер, 2006. — 172 с.
4. Хафизьянова Р.Х. Лобкарев О.А., Лобкарев А.О. Фармакотерапия хронического неспецифического уретрита у мужчин в современных условиях // Казанский мед. ж., 2010. — № 5. — С. 682-687.
5. Лобкарев О.А., Лобкарев А.О., Хафизьянова Р.Х. Ирригационная уретроскопия в терапии хронических неспецифических уретритов у мужчин // Казанский мед. ж., 2006. — № 5. — С. 331-335.
6. Клиническая фармакология: национальное руководство / под ред. Ю.Б. Белоусова, В.Г. Кукеса, В.К. Лепахина, В.И. Петрова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 976 с.
7. Харкевич Д.А. Фармакология. — 8-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 736 с. — С. 547.
8. Баркаган З.С., Шойхет Я.Н., Богоходжаев М.М. Связь эффективности лечения воспалительных деструктивных заболеваний с деблокадой микроциркуляции в пораженных органах // Вестн. РАМН, 2000. — № 11. — С. 25-28.
9. Horner PJ. European Guideline for the Management of Urethritis. International Journal of STD and AIDS, 2001; 12 (Suppl. 3): p. 63-67.
10.Урология: национальное руководство / под ред. Н.А. Лопат-кина. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1024 с. — С. 508-511.
11. Гараев РС. Изыскание новых лекарственных средств в рядах фосфорорганических соединений // Казанский мед. ж., 2008. — №5. — С.585-590.
12.Зиганшина Л.Е., Гамирова Р.Г., Прохорова И.В., Юдина Е.В., Сафина А.И., Пикуза О.И. Фармакоэпидемиологические исследования на службе оптимизации использования лекарств // Казанский мед. ж., 2010. — № 6. — С. 721-723.
новое в медицине. интересные факты
американские ученые разработали магнитную капсулу, которая повышает степень всасывания лекарственных средств в кишечнике и может послужить альтернативой инъекционному введению
В настоящее время многие препараты приходится вводить с помощью инъекций, поскольку они могут всасываться лишь в определенном участке желудочно-кишечного тракта, но не успевают этого сделать, проходя по кишечнику. Это не имеет большого значения, если лекарство применяется однократно или коротким курсом, однако при лечении таких заболеваний, как диабет, новообразования и тому подобное, потребность в альтернативе инъекциям ощущается весьма остро. Исследователи из Университета Брауна в род-айлендской столице Провиденс разработали желатиновую капсулу с небольшим магнитом внутри, местоположение которой можно с высокой точностью определять и регулировать внешним магнитным устройством. Ученым удалось подтвердить функциональность изобретения в эксперименте на лабораторных крысах. Местоположение капсулы, определенное наружным магнитом, контролировалось с помощью рентгеновского аппарата.
Как отметила автор исследования Эдит Матиовитц (Edith Mathiowitz), это не первая попытка создания магнитной пилюли. Первоочередной задачей, стоявшей перед разработчиками, было обеспечение безопасности устройства. Поэтому оно было сконструировано так, чтобы определение позиции капсулы и ее удержание в нужном участке кишечника происходило с минимально возможным усилием. Для этого внешняя магнитная система после тщательных расчетов получила высокоточное компьютерное управление с обратной связью, исключающее возможность повреждения тканей. В эксперименте на крысах система, удерживая капсулу в одном участке кишечника на протяжении 12 часов, оказала давление на его стенку в 60 раз меньшее того, что может вызвать травму.
Добившись этих результатов, исследовательский коллектив намерен приступить к изучению абсорбции лекарств из магнитной капсулы и в случае успеха перейти к экспериментам на людях. Отчет о работе опубликован в онлайн-версии журнала Proceedings of the National Academy of Sciences.
Источник http://www.medlinks.ru
