CC BY
91
УДК 614.253.52
ИННОВАЦИИ В АКТИВНОМ ОБУЧЕНИИ МЕНЕДЖЕРОВ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА
Е.С.Лаптева
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
INNOVATIONS OF NURSING IN ACTIVE TRAINING OF MANAGERS
E.S.Lapteva
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Лаптева Е.С., 2007
Изложены особенности обучения медицинских сестер в учреждениях последипломного образования. Описаны этапы сестринского процесса с детализацией необходимой информации в истории сестринского ухода и правилами ведения сестринской истории болезни. Ключевые слова: сестринское дело, последипломное образование.
In the article is presented the particularities of training of nurses under the umbrella of institutions of postgraduate studies. The phases of nursing have been described in detail of necessarily information from history of nursing and rules of management of nursing medical report. Keywords: nursing, postgraduate education.
Главной целью реформы сестринского дела в России является соответствие качества подготовки медицинских сестер требованиям Министерства здравоохранения по повышению эффективности охраны здоровья населения. Постоянно расширяющаяся сфера деятельности медицинских сестер, а также повышение спроса на услуги в области здравоохранения определили место государственной системы многоуровневой подготовки сестринских кадров. В этой связи сформировалась потребность готовить квалифицированный управленческий персонал, способный решать задачи развития сестринского дела на основе рационального использования материальных и кадровых ресурсов. Сестринский персонал является одним из самых многочисленных отрядов работников здравоохранения в России, тем самым предоставляемые медицинскими сестрами услуги рассматриваются как важный ресурс реформы здравоохранения. В связи с этим сестринское дело из подчиненного положения было выделено в самостоятельную специальность.
Высшее сестринское образование как одна из ступеней многоуровневой подготовки сегодня формирует потенциал для научных исследований в области сестринского дела и обеспечивает высококвалифицированные сестринские кадры для клинической практики, педагогической деятельности и управления. В настоящее время в мире данный вид образования интегрирован в систему университетского. Более 40 высших учебных заведений России присваивают медицинским сестрам квалификацию менеджера. Высшее медицинское образование развивает способность у медицинских сестер обмениваться информацией на научном уровне и гарантирует адекватный уровень знаний в области профессиональной этики,
общественного здравоохранения и работы медицинской службы, а также предоставляет определенные клинические знания и возможность сотрудничать с другими работниками системы здравоохранения. В дополнение к академическим знаниям и практическим навыкам высшее сестринское образование способствует развитию независимой критической оценки происходящего, навыков самообразования и способности самостоятельно решать поставленные задачи.
Любую ступень последипломного образования необходимо рассматривать как особую самостоятельную систему с активными педагогическими технологиями, имеющую свои особенности (организационные, методические и др.). Основной задачей этих учреждений является развитие личности в ходе приобретения профессиональной квалификации в соответствии с ее интересами, способностями, социальными потребностями общества и государства. Одним из направлений развития последипломного образования является повышение эффективности работы по обновлению содержания и внедрению новых технологий в организацию рационального обучения.
С появлением новой специальности «Управление сестринской деятельностью» расширились и функциональные обязанности медицинской сестры. Получая высшее медицинское образование, менеджеры сестринского дела имеют право руководить сестринским персоналом, разрабатывать меры по повышению эффективности работы отдельных подразделений и организаций. В зависимости от занимаемой должности медицинская сестра проводит анализ состояния здоровья населения; организует профилактические, оздоровительные мероприятия; диагностирует экстренные, неотложные состояния и оказывает неотло-
жную медицинскую помощь. С учетом полученных практических навыков она способна организовать школы психологической поддержки родственников тяжелобольных, а также школы для пациентов с различной соматической патологией, нуждающихся в улучшении качества жизни.
В рамках полученной специальности медицинская сестра самостоятельно работает с информацией (учебной, справочной, нормативной, научной), проводит научно-практические исследования в области сестринского дела, а также имеет право преподавать на кафедрах сестринского дела, осуществляющих переподготовку среднего медицинского персонала.
Специальность «лечебное дело» всегда была направлена на определение и лечение конкретной болезни у конкретного человека. Медицинские знания и практические действия (навыки) необходимы не только для выявления и коррекции неблагоприятных (патологических) изменений в организме при различных заболеваниях, но и для решения конкретных, обусловленных болезнью, психологических, физических и экономических проблем пациента и его семьи. Именно специалисты по сестринскому делу помогают психологически адаптировать больного к возникшей ситуации, обучать элементам ухода его родственников и определять место пациента в обществе.
Сестринское дело ориентировано на человека или группу людей, направлено на решение проблем и нужд людей, семей и общества в целом, которые возникли и могут возникнуть в связи с переменами в здоровье. В связи с этим основной целью подготовки медицинских сестер с высшим образованием является формирование у них управленческого мышления, позволяющего на основе научного подхода решать проблемы качественного оказания медицинских услуг в различных лечебно-профилактических учреждениях.
В выборе технологий обучения преподаватели учреждений последипломного образования руководствуются тем, что в современном обществе в первую очередь востребован образованный специалист, способный самостоятельно решать проблемы и принимать решения, быстро адаптироваться к изменяющимся условиям жизни. Данный вид образования предполагает внедрение новых педагогических технологий. Одной из наиболее активных форм обучения на кафедре сестринского дела и социальной работы ГОУ ДПО СПбМАПО являются сестринские клинические разборы. Они становятся важной составляющей сестринского образования, обеспечивают системный и индивидуальный подход к проведению сестринского процесса при активном участии пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода, создают возможность широкого использования стандартов профессиональной деятельности, повышают качество помощи пациенту.
Организационная структура сестринского процесса содержит пять основных этапов: сестринское обследование, диагностирование состояния здоровья пациента, планирование помощи, выполнение плана сестринских вмешательств и оценка результатов. Для принятия профессиональных решений и удовлетворения проблем пациента медицинская сестра руководствуется в своих действиях схемой, соответствующей последовательности этапов сестринского процесса. И на всех этапах обязательными условиями для действий медицинской сестры должны быть: профессиональная компетентность, навыки наблюдения, общения, анализа данных, достаточное время и доверительная обстановка, конфиденциальность, согласие и участие пациента, при необходимости участие других медицинских работников.
Сестринский процесс несет новое понимание роли медицинский сестры в практическом здравоохранении и требует от нее не только наличия хорошей теоретической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами.
Одно из определений сестринского процесса — это динамическое наблюдение за пациентом, в результате которого медицинская сестра выявляет приоритетные и потенциальные проблемы и проводит последовательную смену действий по отношению к пациенту для предупреждения, облегчения, уменьшения и сведения до минимума возникающих у него проблем и трудностей.
В истории сестринского ухода медицинская сестра отражает причины поступления пациента в стационар и его ожидания, связанные с последующим лечением. Получив информацию от пациента или его родственников, медицинская сестра фиксирует в истории сестринского ухода следующие сведения:
1) полное описание состояния здоровья до поступления в стационар;
2) предшествующие проблемы: начало возникновения и динамика развития клинических проявлений заболевания;
3) возможные наследственные проблемы;
4) способность самообслуживания;
5) наличие вредных привычек;
6) предыдущие медицинские документы (выписные справки из стационаров и т.д.).
Поскольку в настоящее время многие больные имеют регулярный контакт с несколькими различными службами здравоохранения или поддержки, для планирования ухода или обеспечения обратной связи медицинской сестре важно получить информацию о других лицах, обеспечивающих уход: (медицинская сестра поликлиники, социальные работники, патронажная медицинская сестра и т.д.), с их именами и контактными телефонами.
Информация о повышенной чувствительности и/или аллергии к лекарствам или другим средствам будет полезна в истории сестринского ухода
с обязательным указанием источника информации, а также предпринимаемых в этих случаях пациентом мероприятиях и их эффективности.
В социальной истории описывают социальное окружение пациента. Человека рассматривают как часть сообщества, а изменения в здоровье затронут его поведение, восприятие и условия жизни. Для этого в истории ухода необходима следующая информация:
— социальные и семейные условия; условия проживания, род занятий, работа; опекун или попечитель, другие важные юридические обстоятельства;
— служба поддержки, помощь на дому, поддержка друзей, размер помощи, имя и номер контактного телефона;
— возможность самостоятельно вызвать неотложную помощь.
Ценности, убеждения, культура, философия, интересы, привычки человека играют важную роль в формировании его образа жизни, осведомленность о котором медицинского персонала имеет определенное значение для понимания пациента, его семьи и организации ухода за ним.
На основании вышеизложенного приводим пример записи в истории сестринского ухода.
Причина поступления — пациентка поступила с острой формой воспаления желудка, при приеме пищи и воды возникает рвота.
История болезни/опыт ухода за больной: страдает бронхиальной астмой, получала уход в клинике легочных заболеваний 2 раза в прошлом году.
Текущий уход: регулярно посещает поликлинику — астма-школу.
Повышенная чувствительность: аллергия на шерсть животных, контакт с которыми ухудшает ее состояние.
Социальная история: вдова, живет одна, в отдельном доме. Социальной помощи не получает. Дочь живет в соседнем квартале, приносит продукты.
В основе сестринского обследования лежат принципы холистического подхода к личности пациента с учетом не только физических, но и психологических, эмоциональных, интеллектуальных, социальных и духовных потребностей.
Особую роль в уходе за пациентом играет характер коммуникативного общения. Коммуникация может быть вербальной и невербальной, и ухудшение или ограничения в общении необходимо четко регистрировать в сестринской истории (например, нарушение слуха, нечеткость произношения, монотонная речь). Нарушения коммуникации, характеризующиеся ограничением способности выражать собственные потребности или неспособностью принимать решения, оказывают существенное влияние на процесс ухода за больным. В истории ухода в отношении коммуникации медицинской сестрой должна быть изложена следующая информация:
— коммуникативность, ее состояние;
— способность понимать и быть понятым другими;
— способность выражать свои потребности;
— ограничения в общении: нарушение зрения, слуха, дефект речи;
— состояние сознания, дезориентация;
— способность концентрировать внимание;
— уход за собой, использование вспомогательных средств пациентом: слуховые аппараты, очки, записи для напоминания и др.
Следует обратить внимание на познавательные и умственные способности пациента. Удовлетворение потребности больного в информации и просвещение уместны в каждом случае контакта с ним. Медицинской сестре важно понять, как пациент воспринимает свою болезнь, и каким образом персонал, осуществляющий уход, может ему помочь; как он оценивает состояние своего здоровья и болезнь, имеются ли у него амбиции, насколько он мотивирован, и способен к сотрудничеству и участию в уходе.
Качество сестринского обследования и полученная в его ходе информация определяют успех последующих этапов сестринского процесса и всего ухода в целом.
При объективном обследовании пациента медицинская сестра обращает внимание на состояние различных органов и систем, выявляет проблемы и фиксирует их в истории сестринского ухода:
1) Проблемы, связанные с органами дыхания и кровообращения: одышка, кашель, риск аспирации, гипервентиляция легких, кровотечение, отек, цианоз, шок.
2) Температура тела.
3) Уход за собой и вспомогательные средства (приспособления), используемые пациентом (лекарство, ингалятор, приспособления в кровати, специальные поддерживающие чулки и др.).
4) Аппетит. Диета, привычки и проблемы, вызванные едой, окружающей средой, болезнью или лечением; состояние полости рта, недостаточная или избыточная масса тела; обмен веществ; водно-солевое равновесие; тошнота, рвота; обезвоживание или чрезмерное потребление воды, жажда; уход за собой и вспомогательные средства, используемые пациентом (питание через зонд, зубные протезы).
5) Типы выделения. Моча, кал; недержание мочи или кала, энурез, запор, диарея, болезненная дефекация, стома; осуществление ухода за собой, вспомогательные средства, используемые пациентом: диета, слабительные, мягкие прокладки и др.
6) Изменения и поражения кожи, слизистых оболочек, других тканей (волос, ногтей); их цвет, чистота, повреждения, сухость; краснота, сыпь, зуд кожи; язвы, раны, их локализация, длина и ширина; осуществление ухода за собой, вспо-
могательные средства, используемые пациентом (оборудование постели, лекарства).
7) Способность справляться с повседневными физическими нагрузками, активность. Наличие параличей, дрожания головы и конечностей, слабости и спазма мышц, деформации суставов.
8) Перемещение, пользование туалетом, способность одеться, личная гигиена, принятие ванны, ведение домашнего хозяйства.
9) Сон и покой. Факторы, препятствующие сну и отдыху; ощущение отдыха или усталости после сна; привычки; хроническая усталость, истощение.
10) Острая или хроническая боль, ее локализация, характер, форма, интенсивность; лризна-ки (симптомы) и поведение, относящиеся к боли: защитная реакция, плач, беспокойство; факторы, вызывающие или облегчающие (устраняющие) боль; дискомфорт.
11) Настроение, ощущение горя, отсутствие безопасности.
12) Требования или просьбы больного относительно ухода и лечения. Стресс, способность справляться с ним; реакция на кризисную ситуацию.
13) Семья. Проблема взаимоотношений между поколениями; вовлеченность, изоляция, зависимость, обязанности.
Анализируя полученные жалобы, медицинская сестра систематизирует их и формирует проблемы пациента (существующие и потенциальные), решение которых требует ее обязательного участия. Диагноз медицинской сестры является результатом анализа и расстановки приоритетов в собранной информации, определяя основное направление сестринского ухода. Сестринский диагноз может изменяться со временем и обновляться в соответствии с состоянием пациента и особенностями ухода. Больные с одинаковым врачебным диагнозом могут иметь совершенно разные сестринские диагнозы в зависимости от их индивидуальных потребностей, жизненных ресурсов и функциональных возможностей.
Приведем примеры диагнозов, сформулированных медицинскими сестрами:
1. Нарушение сна, связанное с зудом и приводящее к усталости и беспокойству в течение дня.
2. Нарушение функции опорожнения толстой кишки — запор, обусловленный недостаточным употреблением клетчатки.
3. Риск развития пролежней, обусловленный длительной иммобилизацией и подтверждающийся покраснением соответствующих участков кожи.
Следующим этапом сестринского процесса является планирование, которое заключается в анализе всех сведений, полученных о пациенте, и создании на их основе реального плана по уходу. Важно привлечь к нему пациента и его семью. Отсутствие сотрудничества — проявление пренебрежения к одной из основных потребностей пациента — чувству собственного достоинства, когда решение
принимается другими. Права пациента и обязанности медицинской сестры становятся важным элементом этого этапа сестринского процесса.
Целью планирования является определение приоритетности проблем (диагнозов) пациента, определение ресурсов, необходимых для их решения, конечных результатов и составление обобщающего сестринского плана действий.
Пример проблемы пациента и конечных результатов ухода:
Проблема: потенциальная угроза здоровью, обусловленная дефицитом знаний пациента об артериальной гипертензии и ее последствиях для организма.
Конечный результат ухода: артериальное давление пациента соответствует норме или целевому давлению, пациент знает причины, вызывающие артериальную гипертензию и ее влияние на организм. Он заявляет, что будет следовать назначенному лечебному режиму.
Целью этапа сестринских вмешательств является устранение, изменение или предупреждение возникновения проблем. Все сестринские вмешательства можно разделить на две категории: зависимые, которые предписаны, и осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе (независимые). Последние являются намеренными, направленными, основанными на знании сестринского дела, их медицинская сестра применяет независимо от других, чтобы помочь человеку справиться с проблемами, входящими в область ее компетенции, или приспособиться к ним. Письменное описание вмешательств дает лучшую возможность критически оценивать осуществляемый уход, впоследствии отмечая положительные результаты и недостатки.
Сестринские вмешательства можно осуществлять различными способами, облегчая состояние пациента; ограничивая, предотвращая действие на него вредных факторов или защищая пациента. Вмешательства могут поддерживать пациента, помогать ему делать что-либо для себя.
Концепция сестринских вмешательств, представленная шведскими коллегами [1], является инструментом, основанным на исследовании в области сестринского дела, и нацелена на постижение философии и искусства ухода за больным. В документации ведут учет частоты сестринских вмешательств, времени выполнения, с обязательным указанием, как и кем вмешательство было выполнено. В плане ухода за больным медицинская сестра отмечает независимые сестринские вмешательства, основанные на выявленных проблемах и потребностях пациента, и описывает ожидаемые результаты.
Существуют три типа ухода за пациентом: индивидуальный, стандартный (общий) и образцовый. Индивидуальный (персональный) план ухода создается для конкретного пациента с уче-
том его проблем и потребностей. Стандартный включает руководства по уходу за определенной группой пациентов с учетом ее потребностей или данного состояния организма (стандарты ухода при неотложных состояниях). Образцовый тип ухода оптимально учитывает проблемы и потребности пациента и его можно рассматривать как учебное пособие [2].
Выбор ключевых слов для обозначения сестринских вмешательств в плане ухода обусловлен целью вмешательства. Например, в одном случае разговор с больным может носить характер поддержки, в то время как в другой ситуации он может иметь информативный характер. Вмешательство может быть нацелено на отвлечение больного от социальной изоляции, и в этой связи оно рассматривается как влияющее на окружение пациента. Факторы, обусловливающие выбор сестринского вмешательства, включают просьбы пациента, его внутренние и внешние ресурсы, осуществимость данного вмешательства, знания медицинской сестры, а также доказательства, подтверждающие его уместность и эффективность [3].
Участие
Важность участия пациента в планировании, принятии решений и осуществлении ухода за ним не вызывает сомнений и является одним из способов облегчения самоухода. Это подтверждается в работах шведских ученых [4, 5], которые освещают важность участия пациентов в лечении сахарного диабета.
Информация/обучение
Обучение больных в контексте их прав на информацию является чрезвычайно важной частью работы медицинских сестер. Пациенты все больше осознают свои права и требуют предоставления им все большей информации. Просвещение пациента традиционно является одним из наиболее важных самостоятельных сестринских вмешательств. Предложено несколько простых принципов передачи информации пациенту [6].
1) Расположить информацию по важности, передавая самую важную в начале беседы и в правильном порядке.
2) Использовать заголовки с целью разделения информации на разные группы.
3) Выделить важную информацию голосом.
4) Повторить важные моменты несколько раз.
5) Давать пациенту конкретные советы.
6) Обязательно проверить эффективность усвоения информации, попросив пациента повторить наиболее важные моменты.
7) Сделать заключение.
8) Закрепить информацию, передавая ее как устно, так и письменно.
Из научно-исследовательской литературы по сестринскому делу известно, что просвещение
пациентов оказывает на них положительное действие: уменьшается продолжительность госпитализации, изменяется в положительную сторону их образ жизни. Изучение стратегий обучения показало, что пациенты предпочитают групповое обучение индивидуальному [7]. Считается, что беседа с тем, кто находится в такой же ситуации, более эффективна. Знание того, что происходит и почему, и соответственно способность предвидеть определенные события могут дать ощущение защищенности, что успокаивает пациента в трудных ситуациях.
Документация, связанная с обучением пациентов, должна включать цель и план обучения, расчет времени, описание содержания обучения, использования обучающих материалов и методов, сведения о вовлечении пациента и его семьи, а также оценку обучения.
Поддержка — одно из основных понятий сестринского ухода за больным, поскольку медицинская сестра имеет дело с людьми, переживающими кризис. Поддержка включает проявление интереса к пациенту, оценку его ситуации, поддержание веры человека, «подпитку» его жизненных сил, беседу и общение. Профессиональный подход к пациенту должен осуществляться с интересом, уважением и пониманием. Важным видом сестринского вмешательства является анализ и планирование вместе с пациентом и его близкими социальной поддержки.
Окружающая обстановка. Это понятие включает различные пути адаптации и структурирования окружающей обстановки для наилучшего удовлетворения физических, психологических и социальных потребностей пациента с широким диапазоном мероприятий: от расположения и конструкции кровати до невмешательства в его личную жизнь, уважения к личному пространству и т. д. Такие факторы как плохое освещение, отсутствие перил на лестницах, препятствия, скользкие коврики явились причиной от трети до половины всех случайных падений дома [8].
Общий уход является частью сестринского дела, его цель — оказание помощи пациенту в выполнении ежедневных функций, которые он по причине своего заболевания не может выполнить самостоятельно. Основные его мероприятия включают питание, личную гигиену, посещение туалета и перемещение пациентов
Наблюдение включает собственно наблюдение и мониторинг жизненно важных функций, как дыхание, артериальное давление, уровень сознания, эмоциональное состояние пациента.
Dougherty (1992) утверждает [9], что медицинской сестре, наблюдающей за пациентом, находящимся в критическом состоянии, необходимо владеть следующими качествами: наблюдение, бдительность, определение, знание, понимание, толкование анализ и оценка. Наблюдение,
помимо контроля жизненно важных функций, предусматривает мероприятия по уходу за пациентом, направленные на защиту организма от неблагоприятных факторов окружающей среды и профилактику заболеваний.
Особый уход — сложная область сестринского ухода, в которую вовлечены высокие технологии для ухода за полностью зависимыми пациентами, находящимися в критическом состоянии. Эта сфера деятельности предъявляет особые требования к безопасности ухода и осуществляется с использованием стандартов, регламентирующих особенности ухода перед различными обследованиями, операцией, за больными с канюлями, шунтами, катетерами и дренажами, уход за ранами. Медицинская сестра может консультировать больного, как оценивать состояние стомы и (или) ухода за ней.
Оценка результатов ухода это процесс, обеспечивающий обратную связь в работе медсестры. Наиболее важный фактор в оценке конечных результатов — это реакция пациента на сестринский уход. Его эффективность в значительной степени зависит от первоначального определения проблем пациента и сестринского диагноза. Конечными целями сестринского ухода являются улучшение состояния здоровья пациента, предупреждение заболеваний, предоставление ему возможности восстановить и поддержать свое здоровье в соответствии с индивидуальными потребностями. Оценка ухода за пациентом завершает сестринский процесс.
Соблюдая преемственность между лечебными и социальными учреждениями, медицинская сестра при выписке дает заключение о состоянии
здоровья пациента и выполненного ухода. Записи, сделанные медицинской сестрой при выписке, должны быть сжатыми и по существу, с отражением общей картины и анализа сестринского ухода в каждом конкретном случае. Объем информации зависит от ряда факторов, например, был ли прерван процесс ухода, насколько длительным, интенсивным и сложным он был. Как правило, передача информации оговаривается с пациентом и осуществляется с его согласия. Независимо от того, какая форма записей используется, медицинская сестра должна осознавать, что история болезни — это правовой документ, который определяет соответствующие ее действия по отношению к документации в целом.
В заключение отметим, что работа медицинской сестры ориентирована на индивидуальные потребности пациента. Для принятия профессионального решения и удовлетворения проблем пациента медицинская сестра руководствуется в своих действиях схемой, соответствующей последовательности этапов сестринского процесса. На всех этапах обязательными условиями действий медицинской сестры должны быть профессиональная компетентность, навыки наблюдения, общения, анализа и интерпретации данных, достаточное время и доверительная обстановка, конфиденциальность, согласие и участие пациента, при необходимости — участие междисциплинарной бригады.
Таким образом, методически разработанный сестринский уход является основой дальнейшего совершенствования деятельности медицинской сестры и определения самостоятельной роли в организации помощи пациентам.
Литература
1. M. Ehnfors, A.Ehrenberg, I. Thorell-Ekstrand. The VIPS model - implementation and validity in different areas of nursing care. Studies in Health Technology Informatics, 46, 408-10.
2. Kim M.J. et al. Pocket guide to nursing diagnoses.6th ed.— Mosby Year-book Inc., 1995., St.Louis.
3. Bulechek G.M., McCloskey J.C. Nursing Interventions. Essential nursing treatments. 2nd ed.— Philadelphia: Saunders W.B., 1992. Philadelphia
4. Lundman B. Daily living and coping strategies in insulin-dependent diabetics. Diagnostic reasoning in nursing.— Dissertation.— Ume? University.— 1990.
5. Wikblad K. Care and self-care in diabetes. A study in patients with onset of diabetes before 1975.— Dissertation.— Uppsala University.— 1991.
6. Sjoden. Patieninformation - Strategier for den klinika vargen. Gastroenterologi i praxis, 1990, Vol. nr 1, sid 118
7. Lindeman C.A. Patient Education Part II.— New York: Springer Publishing Company, 1989.
8. Hornbrook et al. Preventing falls among community-dwelling older persons: results from a randomized trial // The Gerontologist.— 1994.— Vol. 34.— № 1.— P. 16-23.
9. Dougherty C.M. Surveillance. In: Bulechek G.M. et al. Nursing interventions: essential nursing treatments. Ed 2. Philadelphia: W.B. Saunders.— 1992.— P. 500-511.
10. Лаптева Е.С. Основы сестринского процесса в клинике внутренних болезней. Учебное пособие.— СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2002.— 15 с.
Адрес для контакта: [email protected]
