CC BY
83
ЛЕКЦИЯ
УДК 616.234
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ БРОНХОДИЛАТАТОРЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
О.В. Макарова, Е.В. Мозжухина, В.Е. Ноников, М.Г. Воробьева
Центральная клиническая больница Медицинского центра УД Президента Российской Федерации, Москва
Ключевые слова: бронходилататоры, хроническая обструктив-ная болезнь легких, пожилой возраст Key words: bronchodilatator, aged
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, снижения трудоспособности, сокращения продолжительности жизни. Установлено, что распространенность ХОБЛ в мире среди мужчин и женщин составляет соответственно 9,3 и 7,3 на 1000 населения. По мере старения частота ХОБЛ возрастает, причем среди пациентов пожилого и старческого возраста доминируют мужчины, что отражает так называемый кумулятивный эффект курения. Показатели смертности от этой болезни значительно возрастают в старших возрастных группах. В России, по официальным данным, ХОБЛ занимает 4—5-е место среди всех причин смертности, хотя, по данным ВОЗ, подобный уровень летальности прогнозируется в ближайшее десятилетие.
Хроническая обструктивная болезнь легких характеризуется частично необратимой бронхиальной обструкцией. Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалительный процесс трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов. Обструктивные нарушения вентиляции, как правило, прогрессируют и приводят к развитию диффузного пневмоскле-
роза, обструктивной эмфиземы легких с дыхательной недостаточностью и хроническим легочным сердцем. ХОБЛ может быть наследственно детерминированной при врожденном дефиците а^-антитрипсина, но чаще она обусловлена активным или пассивным курением, загрязнением воздушной среды, длительным воздействием профессиональных факторов (пыль, пары, химические раздражители), неблагоприятной атмосферой жилища (кухонный чад, бытовая химия). Таким образом, причины ХОБЛ и хронического бронхита одинаковы.
Диагностика болезни основана на анамнестических данных, клинических проявлениях и данных исследования вентиляционной функции легких. Основные клинические проявления — кашель с мокротой и одышка. Кашель и отделение скудной мокроты могут отмечаться только в утренние часы. Обычно кашель отмечается на протяжении всего дня, реже только в ночное время. Количество мокроты обычно небольшое, вне обострений она слизистая, нередко отделение мокроты происходит после продолжительного кашля. Одышка обычно со временем прогрессирует. Она усиливается при физической нагрузке, во влажную погоду, при обострениях.
При обследовании пациента выслушиваются рассеянные сухие хрипы различного тембра. Иногда аускультативные феномены в легких не определяются и для их выявления необходимо предложить пациенту сделать форсированный выдох. В поздних стадиях ХОБЛ наличествуют клинические признаки эмфиземы легких (увеличенный переднезадний размер грудной клетки, расширенные межреберные промежутки, коробочный звук при перкуссии). При хронической дыхательной недостаточности и легочной гипертензии отмечаются теплый акроцианоз, набухшие шейные вены.
Золотым диагностическим стандартом является [2] наличие частично необратимой бронхиальной обструкции при исследовании вентиляционной функции легких. Объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ^ снижен и уменьшается по мере прогрессирова-ния заболевания. Для определения обратимости обструктивных нарушений вентиляции проводят фармакологическую пробу. Исходное значение ОФВ! сравнивается с тем же параметром через 30—45 мин после ингаляции р2-агониста (400 мкг) или холинолитика (80 мкг), или комбинации бронходилататоров разного механизма действия. Прирост объема более чем на 15—12% или на 200 мл и более свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции. При бронхиальной астме обычны высокий прирост воздушного объема, а при ХОБЛ он минимальный. Эта проба входит в критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ.
В настоящей работе обобщен многолетний опыт отделения пульмонологии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, основанный на клинических наблюдениях за больными пожилого и старческого возраста и на данных доказательных многоцентровых исследований, посвященных оценке эффективности и переносимости ингаляционных бронходилататоров при лечении ХОБЛ вне обострений.
У лиц пожилого и старческого возраста ХОБЛ обычно протекает [1] на фоне серьезных заболеваний, таких, как ишемическая болезнь сердца и связанные с ней нарушения ритма сердца, застойная сердечная недостаточность; гипертоническая болезнь; сахарный диабет; патология желудочно-кишечного тракта; новообразования. Старческому возрасту присущи также
гиперкоагуляционный синдром, уменьшение мышечной массы, остеопения или остеопороз, а иногда и различные депрессивные расстройства.
Критерии диагностики ХОБЛ определены достаточно четко, и редко возникает необходимость в дифференциальной диагностике с заболеваниями, типичными для старческого возраста. Чаще всего приходится уточнять природу периферических отеков, потому что они могут быть обусловлены как декомпенсацией легочного сердца, так и застойной сердечной недостаточностью при постинфарктном или атероскле-ротическом кардиосклерозе.
Бронхорасширяющие средства являются основой симптоматической и патогенетической терапии ХОБЛ как при стабильном течении, так и при обострении. При лечении лиц пожилого и старческого возраста следует считаться не только с эффективностью лекарственных средств, но и с их переносимостью. Многие бронходила-таторы вызывают такие побочные эффекты, как тахикардия, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия. Препараты для приема внутрь, кроме того, потенциально могут вызывать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (таблица).
Как видно из таблицы, во всех стадиях ХОБЛ применяются бронходилататоры короткого действия. Оптимальными являются ингаляционные формы. Используются р2-агонисты короткого (4—6 ч) действия: фенотерол, саль-бутамол. Действие симпатомиметиков наступает быстро, однако для них характерен ряд системных побочных эффектов за счет воздействия на сердечно-сосудистую систему. С возрастом чувствительность рецепторов к симпатомимети-кам снижается.
Прием бронхорасширяющих препаратов может приводить к нежелательным эффектам со стороны сердечно-сосудистой системы: многие препараты обладают аритмогенным свойством, могут ухудшать кровоснабжение миокарда, провоцируя ишемию. Эти осложнения чаще развиваются на фоне терапии метилксантинами и р2-агонистами у лиц пожилого и старческого возраста.
Основными бронходилататорами для лечения ХОБЛ считаются [1,2,4] холинолитики. Они представлены ипратропиумом бромидом (длительность действия 6—8 ч) и комбинированным ингаляционным препаратом — беродуал
ХОБЛ: лечение вне обострений (GOLD, 2006)
Стадия Клинические признаки
Стадия1 Легкое течение • ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 • ОФВ1 1 80% должного • Бронходилататоры короткого действия по потребности
Стадия 2 Среднетяжелое течение • ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 • ОФВ1 50-80% должного • Бронходилататоры короткого действия по потребности • Пролонгированные бронходилататоры: Р2-агонисты, холинолитики, теофиллины
Стадия 3 Тяжелое течение
ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 ОФВ1 30-50% должного Бронходилататоры короткого действия по потребности Пролонгированные бронходилататоры: Р2-агонисты, холино-литики, теофиллины Ингаляционные стероиды при повторных обострениях
Стадия 4 Очень тяжелое течение
ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 ОФВ1 < 30-50% должного Бронходилататоры короткого действия по потребности Пролонгированные бронходи-лататоры: Р2-агонисты, холино-литики, теофиллины Ингаляционные стероиды при повторных обострениях
Примечание. ОФВ — объем форсированного выдоха, ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких.
(ипратропиум + фенотерол). При использовании беродуала реже отмечаются побочные эффекты, потому что дозы каждого из его компонентов невелики.
По мере старения чувствительность рецепторов к холинолитикам сохраняется и, кроме того, эти препараты обычно не вызывают системных эффектов. Эти особенности немаловажны именно для лиц пожилого и старческого возраста, поэтому холинолитики широко применяются в любом возрасте как при стабильном течении болезни, так и при обострении.
В последние годы при лечении ХОБЛ стали использовать новую генерацию ингаляционных бронходилататоров — р2-агонисты пролонгированного (12 ч) действия — формотерол и саль-метерол. Мы сравнивали [5] эффективность ингаляционного формотерола и ипратропиума бромида при лечении ХОБЛ в ходе многоцентрового многонационального двойного слепого исследования в группах. После 2-недельного ввод-
ного периода 780 пациентов с ХОБЛ были ран-домизированы для лечения формотеролом в виде ингалируемого порошка по 12 и 24 мкг 2 раза в день, ипратропиума бромида по 40 мкг 4 раза в день или плацебо. По данным этого исследования можно сделать обоснованный вывод о высокой эффективности формотерола при лечении ХОБЛ. Холинолитик короткого действия (ипратропиум) оказывал выраженное бронхорас-ширяющее действие, но в меньшей степени влиял на клиническую симптоматику и качество жизни.
Мы также участвовали в многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании TRISTAN, в котором у 1009 больных ХОБЛ в течение 52 недель изучалась эффективность и переносимость сальметерола в сравнении с флутиказона пропионатом и серетидом (комбинированный препарат, содержащий саль-метерол в равноценных дозах и флутиказона пропионат). Показано, что эффективность пролонгированного симпатомиметика сальметерола и ингаляционного кортикостероида флутиказо-на пропионата практически равноценна и достоверно отличается от таковой в группе, не получавшей ежедневного многомесячного лечения. Лучшие результаты отмечены в группе многомесячного применения комбинированного (саль-метерол + флутиказон) препарата. Эти результаты свидетельствуют, что пролонгированные симпатомиметики при лечении ХОБЛ практически так же эффективны, как и ингаляционные кортикостероиды.
Терапевтические возможности лечения ХОБЛ расширились с созданием ингаляционного холи-нолитика 24-часового действия — тиотропиума бромида. В многоцентровом исследовании [3,4] с участием 1207 больных ХОБЛ оценивались эффективность и переносимость тиотропиума и сальметерола. Спирометрический контроль показал, что и тиотропиум и сальметерол вызывали выраженный бронходилатирующий эффект. Улучшение качества жизни пациентов, уменьшение одышки и улучшение показателей вентиляции более всего проявлялись при 6-месячной терапии тиотропиумом больных ХОБЛ. Таким образом, многомесячное лечение ХОБЛ тиотро-пимом имеет преимущество перед терапией сальметеролом той же продолжительности.
В исследовании UPLIFT (5993 больных) применение тиотропиума бромида в течение 4 лет у
больных с ХОБЛ стадии 2—3 (преимущественно старших возрастных групп) показало улучшение параметров вентиляционной функции легких, уменьшение числа обострений ХОБЛ. Значимые позитивные сдвиги в оценке качества жизни и в инструментально оцениваемых показателях бронхиальной проходимости обычно наступали после 6 недель лечения.
В исследовании ACCLAIM с использованием ингаляционного холинолитика 24-часового действия в течение 52 недель при лечении ХОБЛ получены данные, также подтверждающие хорошую эффективность пролонгированного холинолитика. Можно также отметить, что у пациентов, получавших изучаемый препарат в 2,4 раза уменьшалось применение р2-агонистов короткого действия по потребности.
В вышеназванных исследованиях по изучению пролонгированных ингаляционных холино-литиков у части пациентов (пожилого и старческого возраста) мы проводили 24-часовой мониторинг ЭКГ по Холтеру. Среднесуточная частота сердечных сокращений незначительно увеличивалась, что, вероятно, было связано с увеличением двигательной активности из-за уменьшения одышки (в ночные часы частота сердечных сокращений не изменялась). Количество и продолжительность эпизодов ишемии не изменялось.
Таким образом, на основании доказательных многоцентровых исследований и собственного клинического опыта можно сделать вывод о хорошей эффективности и переносимости пролонгированных ингаляционных холинолитиков и р2-агонистов при лечении ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте.
При ХОБЛ средней тяжести (стадия 2) могут быть рекомендованы две схемы лечения: или тиотропиум бромид в сочетании с ингаляционными симпатомиметиками короткого действия (сальбутамол, фенотерол), или пролонгированный ингаляционный симпатомиметик (формо-терол, сальметерол) в сочетании с холинолити-ками короткого действия (атровент, беродуал).
В лечении ХОБЛ тяжелого течения (стадия 3) применяются сочетания пролонгированных р2-агонистов (сальметерол, формотерол) и хо-линолитиков (тиотропиум), а при малой эффективности такой схемы терапия может быть
дополнена ингаляционными бронхолитиками короткого действия.
ХОБЛ очень тяжелого течения (4 стадия) предполагает наиболее массивную терапию: сочетания пролонгированных ингаляционных брон-ходилататоров (р2-агонистов и холинолитиков) и ингаляционных кортикостероидов, а при необходимости и назначение ингаляционных брон-холитиков короткого действия.
Бронходилататоры в дозируемых аэрозольных упаковках могут применяться с помощью спейсера, который облегчает координацию вдоха и ингаляции препарата, предупреждает оро-фарингеальное отложение аэрозоля, предотвращает холодовое раздражение и возможный каш-левой ответ на ингаляцию.
Большое распространение приобретает применение ингаляционных бронходилататоров через небулайзер. При этой методике не требуется координации вдоха и ингаляции, ингаляция легко выполнима для тяжелых больных и пожилых лиц, не используются фреон и другие пропел-ленты, создаются аэрозоли с оптимальным размером частиц, можно использовать препарат в широком диапазоне доз — вплоть до высоких.
Длительное применение пролонгированных бронхорасширяющих средств является основой лечения ХОБЛ у лиц пожилого и старческого возраста, позволяет ограничить прогрессирова-ние болезни, достичь клинического эффекта и улучшить качество жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких. В кн. Основы клинической гериатрии (Практическое руководство под ред. С.П. Миронова, А.Т. Арутюнова) М.: Принт-Ателье; 2008: 512 (117-132).
2. Стандарт медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких (Приложение к приказу МЗСР от 23.11.2004 № 271). Проблемы стандартизации в здравоохранении 2005; 1: 67-71.
3. Brusasco V., Hodder R., Miravitlles M. et al. Health outcomes following treatment for six months with once daily tiotropium compared with twice daily salmeterol in patients with COPD. Thorax. 2003; 58: 399-404.
4. Casaburi R., Mahler D., Jones P. et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in Chronic obstructive pulmonary disease. Eurup. Respir. Journ. 2002; 19 (2): 212-224.
5. Dahl R., Greefhorst L., Novak D., Nonikov V. et al. Inhaled Formoterol Dry Powder Versus Ipratropium Bromide in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 164: 778-784.
Поступила 02.06.2008
