CC BY
86
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
\ лШ
УДК 616.24 - 008.811.1
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
В.Е. Ноников
Центральная клиническая больница с поликлиникой УД Президента России, Москва
Представлены диагностика, патогенез и лечение хронической об-структивной болезни легких (ХОБЛ). У лиц пожилого и старческого возраста она, как правило, сочетается с ИБС, застойной сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, новообразованиями, циррозом печени, хронической почечной недостаточностью. ХОБЛ является результатом хронического бронхита, длительного бронхоспастического синдрома и (или) эмфиземы легких и других паренхиматозных деструкций, связанных с уменьшением эластических свойств легких. Диагностика ХОБЛ основана на анализе анамнестических данных, клинических проявлениях и результатах исследования вентиляционной функции легких. По характеру течения рассмотрены четыре стадии болезни: легкая, средней тяжести, тяжелая и крайне тяжелая. Рассмотрены программы лечения ХОБЛ, которые определяются стадией заболевания, тяжестью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, частотой и тяжестью обострений, наличием дыхательной недостаточности и других осложнений, сопутствующими заболеваниями.
1 Ноников Владимир Евгеньевич, д-р мед. наук, профессор, заведующий пульмонологическим отделением ЦКБ УД Президента России, тел.: 651-35-13.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, пожилой возраст
Key words: chronic obstructive lung diseases, aged
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — серьезная проблема для человека из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни. По данным ВОЗ, в течение ближайшего десятилетия предполагается значительное увеличение частоты заболевания и летальности от него.
ХОБЛ характеризуется частично необратимой бронхиальной обструкцией. Обструктивные нарушения вентиляции, как правило, прогрессируют и связаны с необычным воспалительным ответом легких на воздействие патогенных газов или частиц [1]. Развитие заболевания чаще обусловлено активным или пассивным курением, загрязнением воздушной среды, длительным воздействие профессиональных факторов (пыль, пары, химические раздражители), неблагоприятной атмосферой жилища (кухонный чад, бытовая химия). Причины ХОБЛ и хронического бронхита одинаковы.
У лиц пожилого и старческого возраста ХОБЛ обычно не является единственной болезнью и, как правило, сочетается с ИБС, застойной сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, новообразованиями, циррозом печени, хронической почечной недостаточностью. Существенное значение имеют и возрастные изменения органов дыхания, которые в первую очередь затрагивают соединительнотканный каркас легкого, затем эпителиальные его структуры. Происходят частичное обызвествление и очаговое окостенение хрящевой основы бронхов. Эластическая основа ветвей легочной артерии с возрастом в значительной мере коллагенизируется. Базальные мембраны капилляров утолщаются, создавая препятствия газообмену. Емкость капиллярной сети постепенно сокращается. Межальвеолярные перегородки редуцируются и исчезают. Обызвествляются грудинореберные сочленения, что уменьшает возможность дыхательных экскурсий. Происходящая параллельно атрофия мышц, участвующих в дыхании, и понижение их тонуса еще более способствуют развитию дыхательной недостаточности.
Вентиляционная функция легких у пожилых и стариков нарушается. Снижается жизненная емкость легких, уменьшаются показатели, характеризующие бронхиальную проходимость. Нарушения бронхиальной проходимости нередко усугубляются застойной сердечной недостаточностью.
Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалительный процесс трахеоб-ронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов. Дальнейшее течение заболевания определяется развитием и степенью тяжести об-структивных нарушений вентиляции. Для обеспечения должной вентиляции при бронхиальной обструкции необходимо увеличить давление в альвеолах. Из-за снижения скорости выдоха повышенное давление в альвеолах сохраняется большую часть суток. Альвеолы постепенно увеличиваются в объеме, и формируется обструк-тивная эмфизема легких.
Увеличение альвеол приводит к сдавлению легочных капилляров и соседних бронхиол. Это приводит к усилению обструкции и редукции капиллярного русла. Необходимый кровоток в редуцированном русле обеспечивается повышением давления в малом круге кровообращения. Развивается легочное сердце. ХОБЛ развивается поэтапно: начинается с гиперсекреции слизи с последующим нарушением функции мерцательного эпителия, бронхиальной обструкцией, которая приводит к формированию эмфиземы легких, нарушению газообмена, дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и легочного сердца.
Приведенные данные по причинам, патогенезу, морфологии показывают, что ХОБЛ является результатом хронического бронхита, длительного бронхоспастического синдрома и (или) эмфиземы легких и других паренхиматозных деструкций (в том числе врожденных), связанных с уменьшением эластических свойств легких [6].
Диагностика ХОБЛ основана на анализе анамнестических данных, клинических проявлениях и результатах исследования вентиляци-
онной функции легких [1]. Современная классификация ХОБЛ выделяет стадию «0», которая фактически соответствует хроническому бронхиту, и 4 стадии ХОБЛ по характеру течения: легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую. Как видно из табл. 1, стадии различаются нарастанием тяжести клинических проявлений и прогрессирующим ухудшением вентиляционной функции легких. При ХОБЛ легкого или средней тяжести течения в симптоматике доминируют кашель и отделение мокроты, при ХОБЛ тяжелого течения появляется одышка, а при крайне тяжелом течении заболевания фиксируются тяжелые нарушения вентиляционной функция легких, гипоксемия и гиперкапния.
Таблица 1
Лечение ХОБЛ вне обострений (GOLD, 2006)
Стадия
Клинические признаки
FEVj/FVC < 0,70 FEVj l 80% от должного
Бронходилататоры короткого действия по потребности
FEVj < 0,70
50% < FEVj < 80% от должного
Бронходилататоры короткого действия по потребности
Пролонгированные бронходилататоры: ß2-агонисгы, холинолитики, теофиллины
III
РЕУ/РУС < 0,70
< 30% РЕУ1 < 50% от должного
Бронходилататоры короткого действия по потребности
Пролонгированные бронходилататоры: Р2-агонисты, холинолитики, теофиллины
Ингаляционные стероиды при повторных обострениях
FEVj/FVC< 0,70 FEVj< 30% FEVj < 50% + ДН
Бронходилататоры короткого действия по по-IV требности
Пролонгированные бронходилататоры: ßj-аго-нисты, холинолитики, теофиллины
Ингаляционные стероиды при повторных обострениях
Примечание. FEV! — объем форсированного выдоха в 1-ю секунду; FVC — форсированная жизненная емкость легких.
Основными клиническими проявлениями являются кашель с мокротой и в последующем одышка [1,3]. Обычно кашель и отделение скудной мокроты могут отмечаться только в утренние часы, иногда кашель может быть на протяжении всего дня, реже — только в ночное время. Количество мокроты чаще всего небольшое, вне обострений она слизистая, нередко отделение мокроты происходит после продолжительного кашля. Одышка со временем прогрессирует. Она усиливается при физической нагрузке, во влажную погоду, при обострениях.
При осмотре пациента выслушиваются рассеянные сухие хрипы различного тембра. Иногда аускультативные феномены в легких не определяются и для их выявления необходимо предложить пациенту сделать форсированный выдох. В поздних стадиях ХОБЛ в наличии клинические признаки эмфиземы легких. При развитии хронической дыхательной недостаточности и легочной гипертензии отмечаются «теплый» акроцианоз, набухшие шейные вены.
Необходимым диагностическим стандартом является наличие частично необратимой бронхиальной обструкции при исследовании вентиляционной функции легких [1]. Объем форсированного выдоха в 1-ю секунду (РЕУ1) снижен и уменьшается по мере прогрессирования заболевания. Для оценки обратимости обструктивных нарушений вентиляции проводят фармакологическую пробу. Исходное значение РЕУ1 сравнивается с тем же параметром через 30—45 мин после ингаляции симпатомиметика (400 мкг) или холинолитика (80 мкг), или комбинации бронхолитиков разного механизма действия. Прирост РЕУ1 более чем на 15—12%, или на 200 мл и более свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции. При бронхиальной астме обычны высокие приросты воздушных объемов, а при ХОБЛ они минимальные. Эта проба входит в критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ.
Программы лечения ХОБЛ определяются стадией заболевания, тяжестью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, частотой и тяжестью обострений, наличием дыхательной недостаточности и других осложнений, сопутствующими заболеваниями. Во всех стадиях ХОБЛ особое внимание уделяется исключе-
II
нию факторов риска, обучению больных, профилактическим и реабилитационным мероприятиям.
Основные принципы ведения больных при стабильном течении ХОБЛ следующие [1]:
• Ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения.
• Обучение пациентов, исключение факторов риска.
• Использование фармакотерапии для улучшения симптоматики и (или) уменьшения осложнений.
• Применение бронходилататоров — основных препаратов в терапии ХОБЛ.
• Назначение ингаляционных глюкокортикои-дов только пациентам с доказанным клиническим или спирометрическим ответом или при РЕУ1 < 50% от должной величины или при повторяющихся обострениях.
• Не рекомендуется применение системных кортикостероидов.
• Необходимость физических тренировок.
• Применение вакцинотерапии для предотвращения инфекционных обострений.
• Применение длительной кислородотерапии при тяжелой дыхательной недостаточности. Бронходилататоры являются основой симптоматической терапии при стабильном течении ХОБЛ. Выбор между симпатомиметиками, хо-линолитиками, теофиллинами или комбинированной терапией зависит от доступности, индивидуальной эффективности и побочного действия.
Фармакологические пробы при ХОБЛ демонстрируют малую обратимость бронхиальной обструкции, но доказано, что систематическое применение бронходилататоров улучшает состояние больных. Предпочтительно ингаляционное применение бронхорасширяющих средств. Действие р2-агонистов короткого (сальбутамол, фе-нотерол) и пролонгированного (формотерол, сальметерол) действия наступает быстро, однако для них характерен ряд системных побочных эффектов в результате воздействия на сердечно-сосудистую систему. С возрастом чувствительность рецепторов к симпатомиметикам снижается. У лиц пожилого и старческого возраста необходим мониторинг побочных эффектов, включающий анализ симптоматики, контроль
за АД, частотой сердечных сокращений, электролитами (возможно развитие гипокалиемии).
Традиционно базовыми бронходилататорами для лечения ХОБЛ считаются [1—5] холинолити-ки. Они представлены ипратропия бромидом, комбинированным (ипратропия бромид + фе-нотерол) бронходилататором — беродуалом и тиотропия бромидом 24-часового действия. Эффект после ингаляции холинолитиков наступает позднее, чем при использовании симпатомиме-тиков, но продолжается дольше. У этих препаратов обычно отсутствуют системные эффекты. Немаловажно, что по мере старения чувствительность рецепторов к холинолитикам сохраняется. Определенные преимущества у бероду-ала. Его эффект наступает быстрее, чем при монотерапии ипратропия бромидом. Комбинация двух бронходилататоров различного действия в одном препарате потенцирует бронходилатиру-ющий эффект и увеличивает его продолжительность. Частота побочных эффектов беродуала ниже, чем при использовании симпатомимети-ков, и он может применяться при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях и у лиц пожилого и старческого возраста.
В ряде международных исследований последних лет было доказано, что пролонгированные симпатомиметики и тиотропий при лечении ХОБЛ практически так же эффективны, как и ингаляционные стероиды.
В табл. 2 приводятся современные рекомендации по применению ингаляционных бронхо-литиков в зависимости от стадии ХОБЛ. При легком течении (стадия I) используются симпа-томиметики короткого (4—6 ч) действия: фено-терол, сальбутамол, ипратропий и/или их комбинации.
При ХОБЛ средней тяжести (стадия II) может применяться тиотропиум в сочетании с сим-патомиметиками короткого действия. Альтернативная схема лечения заключается в назначении сальметерола или формотерола в сочетании с ипратропиумом или беродуалом.
При лечении ХОБЛ тяжелого течения (стадия III) объем терапии увеличивается: используется тиотропий в сочетании с сальметеролом или формотерол ом, а при недостаточном эффекте дополнительно применяются малые дозы метилксантинов. Другая программа терапии
Таблица 2
Ингаляционная терапия ХОБЛ (По D.Tashkin, Chest, 2004, №1)
Стадия ХОБЛ Тактика ингаляционной терапии
I Бронходилататоры короткого действия по потребности (ипратропиум, фенотерол, сальбута-мол и (или) их комбинации)
II Тиотропий + фено- Сальметерол или формоте-терол или сальбута- рол + ипратропиум, фено-мол по потребности терол или их комбинация
III Тиотропий + саль- Сальметерол или формоте-метерол или формо- рол (если эффект недоста-терол + малые дозы точен + тиотропиум и метилксантинов (или) сальбутамол или (при недостаточном фенотерол, и (или) малые эффекте) дозы метилксантинов)
IV Тиотропий + сальметерол или формотерол + + ингаляционные стероиды (по потребности сальбутамол или фенотерол)
заключается в назначении сальметерола или формотерола в сочетании с ипратропией или беродуалом и (или) малыми дозами метилксан-тинов.
Крайне тяжелая (стадия IV) ХОБЛ требует наиболее массивной терапии. Рекомендуется сочетание тиотропия с сальметеролом или формо-теролом с присоединением ингаляционных глю-кокортикостероидов и симпатомиметиками короткого действия по потребности.
Бронходилататоры в дозируемых аэрозольных упаковках могут применяться с помощью спейсера, который облегчает координацию вдоха и ингаляции препарата, предупреждает оро-фарингеальное отложение аэрозоля, предотвращает холодовое раздражение и возможный каш-левой ответ на ингаляцию.
Большое распространение приобретает применение ингаляционных бронходилататоров через небулайзер. При этой методике не требуется координации вдоха и ингаляции, ингаляция легко выполнима для тяжелых больных и пожилых лиц, не используются фреон и другие пропеллен-ты, создаются аэрозоли с оптимальным размером частиц, можно использовать препарат в широком диапазоне доз — вплоть до высоких.
Теофиллины пролонгированного (12—24 ч) действия эффективны при лечении ХОБЛ и в настоящее время используются достаточно ши-
роко как в виде монотерапии, так и в дополнение к симпатомиметикам. Тем не менее, в связи с их потенциальной токсичностью предпочтение отдается [1] ингаляционным бронходилатато-рам. У лиц пожилого возраста их применение также ограничивается из-за возможных аритмо-генных эффектов.
Кортикостероиды, столь эффективные при лечении бронхиальной астмы, используются в терапии ХОБЛ только при доказанном клиническом или спирометрическом эффекте. Сформулирован тест обратимости, позволяющий спрогнозировать целесообразность назначения кор-тикостероидов: после исходного определения FEVj кортикостероиды назначаются перорально (на 1—2 недели) или ингаляционно (на период 6—12 недель). Увеличение FEVj на 15% (или 200 мл) после пробного применения стероидов рассматривается как положительный результат и дает основание для продолжительной терапии ингаляционными кортикостероидами. Этот тест может проводиться и с помощью пикфлоуметрии (положительным считается увеличение мощности выдоха на 20%).
Все обострения ХОБЛ способствуют про-грессированию болезни. Причинами обострений могут быть инфекции нижних дыхательных путей, загрязнение окружающей среды, тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, травма грудной клетки, а у лиц старческого возраста еще и побочные эффекты лекарств (седативные средства, снотворные, наркотики, ß-адренобло-каторы), застойная сердечная недостаточность. При обострении ХОБЛ увеличивают объем медикаментозной терапии:
• показанием для назначения антибактериальной терапии являются увеличение объема отделяемой мокроты, появление гнойной мокроты, усиление одышки и (или) повышение температуры тела;
• ингаляционные бронходилататоры (особенно ß2-агонисты и/или антихолинергические средства) теофиллин или глюкокортикосте-роиды при системном, преимущественно пе-роральном приеме, эффективны в лечении обострений ХОБЛ;
• контролируемая оксигенотерапия является краеугольным камнем лечения обострений ХОБЛ.
Если обострение является следствием трахе-обронхиальной инфекции, то первым шагом в терапии являются выбор и назначение антибактериального препарата [3]. Наиболее частыми агентами, вызывающими обострение ХОБЛ, являются (в порядке убывающей частоты): пневмококки, гемофильные палочки, моракселла, ми-коплазма, хламидии, вирусы. Перорально могут применяться ампициллин и амоксициллин, а также аминопенициллины, усиленные ингибиторами р-лактамаз (амоксиклав, аугментин, флемоклав солютаб). Из цефалоспоринов в амбулаторной практике может парентерально использоваться цефтриаксон, который вводится один раз в сутки. Все эти препараты общеизвестны, хорошо подавляют грамположительную и грамотрицательную флору.
Недостатком этих антибиотиков является то, что они не подавляют внутриклеточные агенты (микоплазма, хламидия). При аллергии к пенициллину не следует назначать любые р-лактам-ные препараты.
Антибиотики-макролиды (азитромицин, кла-ритромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин, вильпрафен солютаб, эритромицин) подавляют грамположительную флору и внутриклеточные агенты. Препараты общеизвестны, создают высокие тканевые концентрации в легочной паренхиме. Токсические и аллергические побочные эффекты редки. Некоторые макролиды дают доказанный длительный постантибиотический эффект. Стоимость препаратов различается, «старые» макролиды более доступны по цене. К недостаткам можно отнести их малую активность в отношении гемофильных палочек и моракселлы (более активны кла-ритромицин и азитромицин) и возможность развития резистентных штаммов.
Традиционные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) подавляют грамотрицатель-ную флору, стафилококки, микоплазму, хламидии. Эти препараты малоэффективны в отношении пневмококков и стрептококков. Преимуществом фторхинолонов является создание высоких концентраций в легочной паренхиме. Аллергические реакции редки, но возможны токсические побочные эффекты. Так называемые респираторные фторхинолоны — это препараты 3—4 генераций: левофлоксацин и мок-
сифлоксацин. Спектр действия этих антибактериальных средств представляется оптимальным, они эффективно подавляют грамположитель-ную и грамотрицательную флору и внутриклеточные агенты. К преимуществам можно отнести и ритм применения препаратов — один раз каждые 24 ч в течение 5 сут. С позиций фар-макоэкономики респираторные фторхинолоны пока уступают «старым» препаратам. Доксицик-лин обладает широким спектром действия и должен подавлять грамположительную и грамотри-цательную флору, а также внутриклеточные агенты. Основным недостатком доксициклина является то, что многолетнее и широкое его использование в амбулаторной практике привело к формированию резистентных к этому антибиотику штаммов микроорганизмов (кроме внутриклеточных агентов).
Длительность антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ не менее 5—7 дней.
При обострении ХОБЛ объем бронходила-тирующей терапии увеличивается. Могут быть назначены комбинированные препараты (бе-родуал) или пролонгированные р2-агонисты (сальметерол, формотерол) [4]. Эффективным является внутривенное введение эуфиллина 2,4% (10,0 мл). Внутривенное введение эуфил-лина обеспечивает бронхорасширяющий эффект лишь на протяжении 4—6 ч. Высокоэффективным бронходилатирующим средством при лечении ХОБЛ [5] зарекомендовал себя холиноли-тик 24-часового действия тиотропия бромид. Таким образом, при лечении обострения ХОБЛ бронходилатирующая терапия должна быть усилена за счет регулярного применения эффективных бронхолитиков или назначения сочетаний препаратов разного механизма действия. При этом следует обращать внимание на дозировки препаратов, потому что свойственные бронходи-лататорам побочные эффекты (тахикардия, нарушения ритма сердца, артериальная гипертен-зия) могут в большей степени проявиться при увеличении доз или использовании сочетаний препаратов. Применение пероральных теофил-линов требует также настороженности в отношении побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и возможного судорожного синдрома при передозировках.
В последние годы можно отметить скептическое отношение к назначению отхаркивающих и муколитических средств [1]. Тем не менее, при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты целесообразно использование достаточных доз му-колитиков (амброксол) на непродолжительный период времени. Если отсутствуют признаки застойной сердечной недостаточности, показано обильное теплое питье.
Глюкокортикостероиды при системном применении высокоэффективны в лечении обострений ХОБЛ, способствуют более быстрому купированию обострения и нормализации вентиляционной функции легких. Лечение проводится параллельно с бронхолитической терапией. Зарубежные исследователи [1,6] рекомендуют пе-роральное применение эквивалента 40 мг/сут преднизолона в течение 10 дней. Эти дозы представляются несколько завышенными. Мы при тяжелых обострениях ХОБЛ обычно применяем системную глюкокортикоидную терапию в дозах, эквивалентных 15—20 мг/сут преднизоло-на. Если пациент ранее не получал длительные курсы глюкокортикоидов, то кратковременное их использование в течение 7—10 дней допускает их быструю отмену, без ступенчатого снижения доз.
Если от амбулаторного применения антибиотиков, бронхолитиков, глюкокортикостероидов эффекта не получено, больной подлежит госпитализации.
В условиях стационара осуществляется контроль тяжести симптомов, проводятся рентгенография легких, лабораторный мониторинг, включая исследование газов крови, оксигенотерапия (контроль ее эффективности после 30-минутной ингаляции). При необходимости используется неинвазивная искусственная вентиляция легких, а в тяжелых случаях больные переводятся на ИВЛ. Применяется антибактериальная терапия (внутривенно или перорально) с учетом лечения на догоспитальном этапе.
Бронходилатирующая терапия в стационаре предусматривает увеличение доз и частоты вве-
дения бронхолитиков. Применяются комбинации симпатомиметиков и холинолитиков с использованием спейсеров и небулайзеров. Используются внутривенные инфузии эуфиллина. Больным назначаются глюкокортикостероиды системно (внутривенно или перорально в исходной дозе 30—40 мг/сут эквивалента предни-золона).
В стационаре проводят инфузионную терапию с контролем баланса жидкостей. При малейших признаках угрозы ДВС-синдрома принимается решение о гепаринотерапии. Осуществляют диагностику и лечение сопутствующих ситуаций: застойной сердечной недостаточности, аритмии, сахарного диабета и т. д. Для лиц пожилого и старческого возраста крайне важно обеспечивать эффективную терапию фоновых заболеваний, которые нередко декомпенсируют-ся на фоне бронхолегочной инфекции и дыхательной недостаточности.
Успешное лечение обострений ХОБЛ уменьшает риск фатального исхода. Прогноз дальнейшего течения заболевания улучшается, если проводится систематическая медикаментозная терапия, используются методы профилактики обострений и реабилитационные мероприятия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (NHLB/WHO Workshop Report), National Institutes of Health, 2006. 100 p.
2. Ноников В.E., Ноников Д.В. Лечение хронической обструктивной болезни легких // Клин. фармакол. и тер. 2002. № 5. С. 12-15.
3. Ноников В.Е. Хроническая обсгруктивная болезнь легких. В кн. Основы клинической гериатрии (Практическое руководство. Под ред. С.П. Миронова и А.Т. Арутюнова). М.: Принт-Ателье, 2008. 512 с.
4. Dahl R., Greefhorst L., Novak D., Nonikov V. et al. Inhaled Formoterol Dry Powder Versus Ipratropium Bromide in Chronic Obstructive Pulmonary Disease // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. Vol 164. P. 778-784.
5. Casaburi R., Mahler D., Jones P. et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in Chronic obstructive pulmonary disease // Europ. Respir. Journ. 2002. Vol 19. № 2. P. 212-224.
Поступила 23.06.2009
