CC BY
51
к.м.н. А.В.Муратов, проф. В.П.Сухоруков
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ РАЗЛИЧНЫМИ СРЕДАМИ ПОСЛЕ СДАВЛЕНИЯ ПЕЧЕНОЧНО-ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ СВЯЗКИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Кировская государственная медицинская академия
1.
Очаговые поражения печени, в большинстве своём, являются показанием к хирургическому вмешательству, которое заключается в резекции патологически изменённой части этого органа. При таких заболеваниях как альвеококкоз, эхинококкоз, первичные и метастатические опухоли нередко приходится прибегать к большим и предельно большим резекциям печени [12,13, 22,27,29,35]. Наиболее трудноразрешимой задачей при этом является борьба с интраоперационной кровопотерей [1,4,18,25, 32,38].
Печень по тяжести кровотечений во время резекций и сложности гемостаза занимает первое место среди других паренхиматозных органов, а массивные кровотечения являются одной из самых частых причин операционной летальности [12,24,27,33,37]. В течение нескольких секунд больной может потерять до 1-2 литров крови. Кровопотеря при повреждении магистральных сосудов может достигать 5 литров [6,23,24].
Сдавление печеночно-двенадцати- перстной связки (ПДС) - единственный широко доступный прием, который позволяет эффективно бороться с профузным кровотечением при операциях на печени с проведением так называемых "сухих" оперативных вмешательств [1,3,4, 6,10,11,12, 22,24,28,30,32,35].
В то же время длительное'полное сдавление проходящих в связке кровеносных сосудов является опасным, так как сопровождается ишемией печени, скоплением крови в портальном русле, падением объёма циркулирующей крови, повышением портального давления, увеличением токсичности портальной крови, стремительно нарастающим метаболическим ацидозом и другими неблагоприятными и нередко крайне тяжелыми изменениями в организме [2, 9,25, 26,27,31,33,37]. Это побуждает ограничивать безопасное время сдавления ПДС 15-20 минутами [4,6,23,25,34], что нередко недостаточно для завершения этапа операции, угрожающего профузным кровотечением [13,14,16,22,29,36,38].
Изложенное обосновывает большую актуальность исследовании, изучающих изменения происходящие в организме и, в первую очередь, в печени при окклюзиях ПДС, и исследовании, направленных на преодоление возникающих повреждении.
Целью настоящего исследования являлось изучение в эксперименте влияния различных режимов пережатия ПДС и различных схем переливания наиболее распространенных инфузионных сред (изотонический раствор натрия хлорида, 5% и 10% растворы глюкозы, реополиглюкин) при сдавлениях связки на морфологические изменения ткани печени, общую и местную гемодинамику, выраженность отека ткани печени, активность в сыворотке крови ферментов - маркеров печеночного цитолиза (AJIT и ACT) и электролитный обмен (калий, натрий и хлор).
Исследования выполнены в 200 острых опытах на наркотизированных калипсолом и гексеналом взрослых кроликах породы Шиншилла.
Артериальное, портальное и центральное венозное давление измерялись прямым кровавым способом, заборы крови осуществлялись каждые 5 минут, а также перед разжатием ПДС и по истечение 1, 3 и 5 минут после восстановления в печени кровотока из периферических вен конечностей.
Биоптаты для морфологического исследования забирали мотодом резекционной биопсии как перед снятием зажима со связки, так и через 5 минут после устранения полного сдавления ПДС. Ткань печени фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и заливали в парафин. Среды окрашивали
гематоксилином и эозином. Микроскопи ческие изменения изучали на светооптическом уровне при увеличении *56, #280, #630.
Проведенные экспериментальные исследования позволили установить следующие закономерности, подтвержденные методами непараметрической статистики ( критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, критерий знаков, парный критерий Вилкоксона и точный метод Фишера).
Непрерывное полное сдавливание ПДС в течение 60 минут являлось для кроликов породы Шиншилла абсолютно смертельным. Большая часть подопытных кроликов погибает во время сдавления связки, меньшая - вскоре после ее устранения, в течение ближайших 15- 20 минут.
Тяжесть морфологического повреждения ткани печени нарастала пропорционально длительности полностью ишемизирующего печень сдавления связки. Степень тяжести повреждения ткани печени оценивалась в баллах по оригинальной методике [A.C.N 2131124 от 27 мая 1999 года].
Наиболее значительные деструктивные изменения в печени возникали в первые 15 минут полного сдавления кровеносных сосудов ПДС.
После одномоментного быстрого устранения пережатия связки тяжесть морфологической деструкции ткани печени значительно увеличивалась.
Одномоментные длительные сдавления ПДС сопровождались меньшим поврежде нием ткани печени, чем прерывистые (с интервалом восстановления кровотока в печени на 5 минут между окклюзиями связки), имеющие суммарно такую же длительность, что и одномоментные.
Переливание после восстановления кровотока в печени 10% раствора глюкозы (30 мл/кг) не изменяло картину морфологической деструкции ткани печени, переливание изотонического раствора натрия хлорида (30 мл/кг) снижало выраженность морфоло гических деструктивных изменении, инфузии реополиглюкина (15мл/кг) приводили к значительному улучшению состояния ткани печени по морфологическим критериям.
С увеличением длительности полного сдавления ПДС нарастал отек ткани печени. После устранения окклюзии связки отек ткани печени несколько уменьшается.
Одномомен+ная 30-ти минутная окклюзия вызывала меньший отек ткани печени (74,50%), чем двухмоментная по 15 минут с 5 минутным интервалом восстановления кровотока в печени между окклюзиями связки (75,85%).
Переливание во время сдавления ПДС изотонического раствора натрия хлорида и 10% раствора ппокозы увеличивало отек ткани печени. Причем, переливание 10% раствора ппокозы увеличивало отек ткани печени более значительно, чем переливание изотонического раствора натрия хлорида.
Двух кратное (после первого и второго 15 минутного пережатия) переливание кристаллоидов (изотонического раствора натрия хлорида и 10% раствора глюкозы) увеличивало отек ткани печени в особенно выраженной степени с развитием значительной морфологической деструкции.
Установлено, что во время пережатия ПДС по мере увеличения его длительности в сыворотке крови прогрессивно возрастает содержание ионов калия.
К 15 минуте непрерывного полного сдавления ПДС содержание ионов калия в сыворотке крови возрастало в среднем на 96% от исходного уровня. Через 5 минут после полного разжатия связки количество ионов калия снижалось на 14,5% , а затем после 15 минут очередного пережатия возрастало в среднем на 26%. После повторного разжатия связки содержание ионов калия в сыворотке крови за 15 минут снижалось на 18%.
Параллельное определение содержание в сыворотке венозной крови ионов натрия существенных изменении не выявило.
В конце 30 минутной непрерывной окклюзии связки содержание ионов калия в сыворотке крови возросло на 100%.
При переливании после устранения 30 минутной окклюзии связки 10% раствора глюкозы в дозе 30 мл/кг содержание калия в сыворотке крови снижалось на 31%, натрия - на 21%, причем уровень натрия становился ниже исходного уровня.
Активность маркеров цитолиза - трансаминаз (ACT и AJIT) через 15 минут пережатия связки возростала: ACT на 16,6% , AJIT на 14%. Через 5 минут после разжатия связки активность AJIT сыворотки крови снижалась на 14% , ACT на 12%. После выполненного вслед за этим повторного 15 минутного
пережатия печёночно- двенадцатиперстной связки активность ACT и AJIT увеличивалась соответственно на 16% и 12%.
При одномоментном пережатии связки на 30 минут уровень активности AJIT и ACT увеличивался на 50% и 49% соответственно.
После устранения 30 минутной непрерывной окклюзии связки и переливания 10% раствора глюкозы активность трансаминаз оставалась высокой и не менялась.
При переливании в тех же условиях изотонического раствора натрия хлорида наблюдалось снижение активности трансаминаз в сыворотке крови.
Данные проведенного эксперимен тального исследования явились основой составления рациональной инфузионной программы при резекциях печени большого и предельно большого объёмов, требующих ее обескровливания путем полного сдавления ПДС. В частности, они обосновали необходимость переливании реополиглюкина и плеторических инфузий изотонического раствора натрия хлорида во время длительного сдавления связки и после его устранения. Это позволило существенно увеличить продолжительность и безопасность временного обескровливания печени при угрозе или возникновении профузного кровотечения из ткани печени.
V
ВЫВОДЫ
1. Выраженность морфологических деструктивных изменении ткани печени после устранения полной временной окклюзии ПДС в значительной мере зависит от проводимой непосредственно после устранения пережатия ПДС инфузионной терапии вообще и средств ее в частности.
2. Временная окклюзия ПДС в течение 15 минут вызывает умеренные деструктивные изменения ткани печени, в течение 30 минут - выраженные деструктивные изменения ткани печени, но наиболее значительные изменения возникают не во время сохраняющейся окклюзии ПДС, а в ближайшее время после ее быстрого и одномоментного устранения.
3. Инфузии раствора реополиглюкина после окклюзии ПДС в выраженной мере предотвращают деструктивные изменения ткани печени.
4. Инфузии изотонического раствора натрия хлорида после острой окклюзии ПДС, также как и раствора реополиглюкина, благоприятно воздействуют на ткань печени, но в менее выраженной степени.
5. Инфузии растворов глюкозы (как 5%, так и 10%) после окклюзии ПДС усугубляют тяжесть деструктивных изменении в ткани печени.
6. Полученные данные позволяют считать целесообразным включение в схемы инфузионно-трансфузионной терапии после окклюзии ПДС во время хирургических вмешательств на печени раствора реополиглюкина и изотонического раствора натрия хлорида, и побуждает с большой осторожностью относится к применению инфузии растворов глюкозы.
JI итература
1. Боровков С.А. Операции на печени: Клинико - экспериментальное обоснование. - Медицина, 1968. -212 е., ил.
2. Бунин В.Е. Резекция печени в условиях ее обескровливания: (Экспериментальное исследование): Дисс. ... канд. мед. наук. - Курск, 1987. - 174 с.
3. Бурденко H.H. Экспериментальные исследования вопроса о бескровном оперировании на печени // Тр. ХП съезда хирургов. - М., 1912. - С. 12.
4. Веронский Г.И. Анатомо- физиологические аспекты резекции печени. - Новосибирск: Наука, Сибирское отд-е, 1983. - 184 е., ил.
5. Веронскии Г.И. Непосредственные исходы резекции печени методом транспаренхиматозной перевязки трубчатых структур // Диагностика и лечение заболевании печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки:
Тезисы докладов конференции хирургов (в честь 25 - летия кафедры общей хирургии ТГМИ) 12-14 сентября 1990 г. - Тюмень, 1990. -С. 91-93.
6. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. - М.: Медицина, 1987.-336 е., ил.
7.Гальперин Э.И., Карагюлян С.Р., Кузовлев Н.Ф., Чевонин А.Ю. Резекции печени при объемных образованьях. Восстанови тельная и реконструктивная хирургия // Сборник научных трудов: Московская государственная академия им. ИМ.Сеченова. Кафедра хирургических болезней № 2 второго лечебного
факультета. - Москва, 1992. - Вып. 2.-С. 36-38.
8. Готье С.В., Лошкин JI.C., Цирульников О.М. и др. Временное выключение печени из кровообращения при обширных резекциях и трансплантации печени // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы третьей конференции хирургов-гепатологов. - Санкт-Петербург, 1995. - С. 106-107.
9. Готье С. В. Обширные резекции печени как альтернатива ортотопической трансплан тации при распространенных очаговых поражениях // Российский журнал гастроэн терологии, гепатологии, колопроктологии. - 1996.-т.-№2.-С. 26-33.
10. Духинова З.И. Временное пережатие lig. Hepato-duodenale как метод бескровных операций на печени //Вестн. Хирургии им. Грекова. - 1925. - № 14. - С. 34-56.
11.Журавлев В.А. Методы резекции и показания к ней при очаговых поражения печени (клинико-экспериментальное исследование): Дисс. ... докт. мед. наук. - Киров, - 436 е., ил.
12 . Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени. - Саратов: Изд-во Саратовского ун-та, 1986. -216 е., илл.
13.Журавлев В.А., Сухоруков В.ПюЮ Бахтин В.А., Муратов A.B. Временная окклюзия печеночно-двенадцатиперстной связки при резекциях печени большого объема // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы Ш конференции хирургов-гепатологов (14-16 июля 1995). -Сапкг-Петербург, - С. 72-73.
14.Журавлев В.П., Сухоруков В.П., Муратов A.B., Редькин И.А. Пути снижения риска длительных окклюзий печеночно- двенадцатиперстной связки // Анналы хирургической гепатологии. Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Материалы пятой конференции хирургов- гепатологов (25-27 сентября 1997 года). - Томск, 1997.-т. 2.-С. 38.
15. Ищенко Г.Н. Операции на печени и желчных путях. - Киев, 1966. - 96 е., илл.
16 . Коростовцева Н.В. Прекращение притока крови к печени и предупреждение его последствий - JL: Медицина, отд-е, 1971.-159 е., илл.
17.Кочеткова JI.B. Диагностическое и прогностическое значение дисульфидре- дуктозной активности при хирургических заболеваниях желчного пузыря, желудка и интраоперационной окклюзии афферентного печеночного кровотока: Авторф. Дис..,. канд. мед. наук. - Барнаул, 1985. - 21 с.
18. Маслова М.Г. Резекция печени, вре менно выключенной из кровообращения: Ав- тореф.дисс. ...докт.мед. наук. -М., 1971.-21с.
19.Муратов A.B., Сухоруков В.П., Субботина Т.И. Сравнительное исследование морфологических изменений печени при различных режимах временной окклюзии печеночно-двенадцатиперстной связки в эксперименте на кроликах //Вопросы трансфузиологии и клинической медицины: Материалы 5-й научной конференции молодых ученых (5-6 марта 1996 года). - Киров, 1996.-С. 66-67.
20. Муратов A.B., Редькин И.А., Сухору ков В.П. Влияние различных режимов пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки и вариантов инфузионной терапии на содержание воды в ткани печени // Актуальные вопросы трансфузионной и клинической медицины: Материалы научной конференции (16-17 апреля 1997 года).-Киров, 1997.-С.75-76.
2 1 . Муратов A.B., Субботина Т.И. Особенности морфологических изменений в ткани печени при различных режимах пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 1997. - т. 4, №3. - С. 70- 71.
22 . Муратов A.B. Сравнительное исследо вание эффектов инфузии различных растворов после окклюзии печеночно-двенадцатипер- стной связки в эксперименте и клинике: Авто- реф.дисс.... канд.мед. наук.-Пермь, 1999. - 24 с.
2 3 . Нихинсон P.A., Лубенский Ю.М., Кра ковский А.И. Очерки диагностики и хирургии очаговых поражений печени. - Красноярск.: Изд-во Красноярского ун-та, 1988. - 216 с.
2 4 . Нихинсон P.A., Кочетова Л.В., Гитлина
А.Г. Операция на печени, выключенной из кровообращения. - Красноярск.: Изд-во Красноярского ун-та, 1990. - с. 72.
2 5 . Орлова Л.П. Бескровное удаление долей и сегментов печени с пережатием
печеночно-двенадчатиперстной связки // Эксперим. Хирургия и анестезиология. - 1967. - № 2. - С. 39-42.
2 6 . Погорелов И.Ф., Мальцев З.В. Биохи мические и гистоэнзиматические методы исследований в оценки состояния печени при временном пережатии печеночно-двенадцати- перстной связки // Вестник хирургии. - 1975. - № 5. -С. 50-54.
2 7 . Сухоруков В.П. Трансфзиологи-ческое обеспечение больших и предельно больших резекций печени: Дисс. ... докт. мед. наук. - Киров, 1990.-451 е., илл.
2 8 . Сухоруков В.П., Муратов А.В., Суббо тина Т.И. Анализ морфологических изменений в ткани печени при различных режимах временной окклюзии печеночно-двенадцати- перстной связки в эксперименте на кроликах / / 1-й съезд патологоанатомов России (21-24 января 1997 года).-Москва, 1997.-С. 101-102.
29. Сухоруков В.П., Журавлев В.А., Бахтин
В. А., Муратов А.В. Временная окклюзия печеночно-двенадцатиперстной связки при резекциях печени большого объема // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы Ш конференции хирурговгепа-тологов (14-16 июня 1995 года). - Санкт-Петербург, 1995. - С. 143-144.
30 . Сухоруков В.П., Субботин Т.П., Муратов А.В. Изменения микроструктуры печени при различных режимах пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки в эксперименте //Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных работ факультетской клиники, посвященный 100 летию со дня рождения проф. Корабельникова И.Д. -Челябинск, 1996. -С.335-337.
3 1 . Трусевич Б.И. Острый застой в воротной вене: Материалы к проблеме острой сосудистой недостаточности. - Минск: Гос. изд- во БССР, 1950,- 157 с.
3 2 . Тунг Т.Т. Хирургия печени. - М.: Медицина, - 1967. - 240 с.
3 3 . Шапкин B.C., Маслова М.Г., Якубовский Е.В. О бескровных резекциях пчени путем пережатия печеночно- двенадцатиперстной связки в эксперименте и клинике // Сб. науч. работ Владивостокской городской клинической больницы. - Владивосток, 1971. - С. 119-122.
3 4 .Шапкин B.C., Маслова М.Г., Яку бовский Е.В. Резекция печени временно выключенной из кровообращения//Вест, хирургии им.Грекова. -1971. №3. - С. 25-29.
35. Шапкин B.C., Таидзе Ш.С., Израелиш- вили М.Ш. Операции на печени, временно выключенной из кровообращения и в условиях ее искусственного кровообращения. - Тбилиси: Сабчота Сакартвело. 1983. - 108 е., илл.
3 6 . Шраер И.А., Нестерович НА. Об оперативных вмешательствах на "сухой" печени // Эксперимен. Хирургия и анестезиология. - 1969. - № 6. - С: 15-17.
37.Deiva Е. and others. Vascular occlusion for liver resection for liver resection // Ann. Surg. - 1989.-Vol. 209.-P. 211-218.
38. Wolf H., Sptrling P. Die chirurgische Therapia des reberkarzinoms // Zbl.Chir. - 1986. -Vol/ 111,4. -P.
3-15.
INVESTIGATION OF EFFICACY OF OCCFUSION OF THE HEPATODUODENAF FIGAMENT IN VITRO A.V. Muratov, V. P. Sukhorukov
Experiments were made on rabbits to improve occlusion and post-occlusion periods of hepatic resections. The current study showed that infusion of 5% and 10% glucose solutions worsen morphological patterns of the liver to a great extent. Infusion of isotonic physiological solution improves the morphological structure of the liver to some extent. Infusion of polyglucin improves the morphological structure of the liver to a great extent. The findings and results of the current investigation were introduced into clinical practice.
