CC BY
69
Доказова медицина / Evidence-based medicine
TiOflbr СУСТАВЫ.
позвоночн ик
УДК (048.8):616-084:311.214
ПУЗАНОВА О.Г., ГРУЗ€ВА Т.С.
Нацональний медичний унверситет '¡мен! О.О. Богомольця, м. Ки/в
1НФОРМАЦ1ЙНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ДОКАЗОВО1 ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я. ЧАСТИНА III
Резюме. ВисвЬлено особливостi розробки, систематизаци та використання таких вторин-них джерел епщемюлопчних доказiв, як настанови та аналiзи рiшень. Охарактеризовано джерела, класифтащю та роль економiчних доказiв. ОбГрунтовано переваги пошуку до-казiв у комп'ютернш метабазi TRIP. Подано висновки щодо сучасного стану проблеми ш-формацiйного забезпечення доказово''' охорони здоров'я, и первинно''' ланки та профтак-тичного напряму.
Ключовi слова: доказова охорона здоров'я, профтактичний напрямок, первинна меди-ко-санiтарна допомога, iнформацiйне забезпечення (настанови, аналiзи рiшень, економiчнi аналiзи, TRIP).
Доказова охорона здоров'я — дисциплта, центром якоИ е прийняттяршень... на основi дока-3ie i таке, що проявляеться доказовою полти-кою, оргашзащею чи наданням послуг.
J.A.M. Gray, 2001 [34]
Настанови та аналiзи ршень
як шформацшш ресурси доказовоТ
медицини
Поряд i3 систематичними оглядами та метаанал1за-ми до вторинних джерел доказiв належать клшчш настанови (КН), анатзи рiшень i економiчнi аналiзи [3].
Термiн evidence уперше — i уперше в зв'язку з КН — використав 1986 р. канадський науковець David Lawrence Sackett у статп Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents [45]. Вш вщомий також як ствавтор термМв i концепту-альних моделей evidence based medicine та evidence based practice [46], засновник департаменту кшшчно! етдемюлоги у McMaster University i учасник створен-ня Оксфордського центру доказовоí медицини (ДМ). На сьогодш саме КН е найопрацьованiшим знаряддям упровадження доказового п1дходу в охорош здоров'я [2, 7, 8, 32].
КлШчт (син. клШко-практичт) настанови (син. рекомендаци, англ. clinical recommendations) —
це твердження, розроблеш на шдстав! певноí методологи, для допомоги лшарям i пацiентам у прийнятл рь шень щодо певних ктшчних ситуацiй. под16ними до КН е clinical practice guidelines — р!зновид аналЫв pi-шень. Кожен guideline являе собою план, що скеровуе виб!р оптимальних ршень щодо ведення пащента, за-снований на виявленш под1й (син. результатiв; англ. outcomes), !мов!рних у разi певного захворювання чи лiкування [36]. С. Mulrow et al. (1997) вказали на роз-робку при цьому «ильюсних моделей, у яких кл1н1чн1 ршення пов'язанi з непрямими критерiями оцшки та 1стинними кл1н1чними результатами за допомогою дерева ршень». Останне описано як «послщовнють р1з-них дай i под1й, починаючи з перерахування вс1х мож-ливих альтернатив i завершуючи важливими результатами, яи оц1нюють за ix клшчною значимютю... Для вибору оптимального ршення оц1нюють 1мов1рн1сть у^х можливих подш. В iдеалi зазначеш оцшки отри-мують на основi окремих систематичних оглядiв» [40] (курсив наш. — Прим. авт.).
Адреса для листування з авторами: Пузанова О.Г.
E-mail: [email protected]
© Пузанова О.Г., Грузева Т.С., 2015 © «Бшь. Суглоби. Хребет», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Розроблення
2009 р. R. Schwarzer та U. Siebert при вивченш «ме-тодiв, процедур i концептуальних характеристик оць нювання технологiй i прийняття рiшень в охоронi здоров'я» та порiвняннi дiяльностi вiдповiдних аген-цш у Нiмеччинi, Великiй Британи, Франци та Шве-ци встановили суттeвi вiдмiнностi мiж ними [47]. Най-опрацьованiшим знаряддям упровадження ДМ у свт e створення й адаптация яюсних мiжнародних настанов та розробка на ix основi регiональних i державних ме-дичних стандартiв, клшчних протоколiв i формуляр-них систем.
У вересш 1976 р. за рiшенням конференци заступни-кiв мiнiстрiв охорони здоров'я 10 провшцш Канади бу-ло створено Робочу групу з перодичних огляд1в (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, CTFPHE) [18]. Протягом трьох роыв ii експерти опрацьовува-ли методологiю оцшювання результатiв клiнiчниx до-слiджень («зважування доказiв») з метою розробки настанов за чи проти здшснення певних профтактичних заxодiв пiд час перюдичних оглядiв асимптомних па-щенпв. Висновки щодо багатьох превентивних втру-чань не були однозначними, але в усix випадках екс-перти дотримувалися принципу «докази переважа-ють над консенсусом» (англ. evidence takes precedence over consensus). CTFPHE розробила настанови щодо 78 захворювань та шших порушень здоров'я. Вже перша доповщь цiei' групи (1979) подтвердила значимiсть використання принципiв ДМ у первиннш ланцi охорони здоров'я: загальновщомим е висновок про до-цiльнiсть замiни щорiчниx медичних оглядiв цшьови-ми скринiнгами, ефективнють яких доведено у досль дженнях [31], i диференцiйованого надання пащентам рiзного вiку так званих пакепв захисту здоров'я, тоб-то комплексних послуг. I хоча на той час равдомзова-нi контрольованi дослщження (РКД) становили основу не бтьше нiж 21 % КН iз профiлактики [18, 52], лише перш1 настанови si скриншг1в тзнше визнали «пол1-тично нейтральними» [30].
На початку 1980-х рр. опрацьована методология розробки настанов була з найменшими модифшащями адаптована Американською робочою групою з профиак-тики в охорот .здоров'я (US Preventive Services Task Force, USPSTF; веб-сайт: www.uspreventiveservicestaskforce. org), i в подальшому КН обох груп визнавали i у США, i в Канадь Методолопчш та оргашзацшш особливос-тi створення настанов USPSTF, ix структури та змiсту, оцiнювання й градаци доказiв охарактеризовано нами рашше [8, 13, 15, 16].
У 1979 р. назву CTFPHE змшили на Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) (Канадська робоча група з профилактики в оxоронi здоров'я, вебсайт: www.canadiantaskforce.ca). Протягом наступ-них 15 роив CTFPHC оприлюднила 9 нових настанов iз профилактики 19 захворювань i переглянула 28 КН. 2005 р. CTFPHC тимчасово припинила свою дь яльшсть, яку вiдновила 2010 р. за шдтримки Канад-сько'1 агенци громадського здоров'я (Public Health Agency of Canada, PHAC). З того часу CTFPHC e не-
залежною групою, до складу яко'1 входять 14 експерпв 1з первинно'1' медико-санiтарноi допомоги (ПМСД) та профилактики, як1 «визнають i п1дтримують необхщ-н1сть доказово шформовано! превентивно! д1яльност1 в первиннш ланщ охорони здоров'я Канади». Агенщя громадського здоров'я PHAC (а саме офю CTFPHC, розташований на баз! ii пщроздалу — Центру профь лактики та контролю хрон1чних захворювань) укла-дае з експертами добровтьш угоди термiном на 3 роки. Роль PHAC полягае насамперед у просуванш да-яльност1 CTFPHC та розповсюдженнi ii шформацш-них продукпв — настанов, що, як i скр1зь у св1т1, роз-робляють на погоджувальнiй основ1, використовуючи метод консенсусу.
Як наведено на рис. 1, структурно та функцюнально CTFPHC пов'язана з Центром огляду та синтезу дока-з1в (Evidence Review and Synthesis Centre, ERSC), ство-реним на базi McMaster University у м. Торонто (про-в1нц1я Онтарiо, Канада). Центр фшансують Агенцiя громадського здоров'я Канади PHAC i Канадський ш-ститут дослщжень здоров'я CIHR.
Обов'язком CTFPHC е шформацшне забезпечення ii акцiонерiв — установ i урядових департаментiв федерального та провшцшного р1вн1в, як1 сприяють 1мп-лементаци КН, розробляють i впроваджують стратеги оцiнювання ix впливу в охорон1 здоров'я краши. По-ряд 1з працiвниками первинно'1' ланки цльовою аудито-рieю CTFPHC е спещалюти з сушжних медичних дис-ципл1н, розробники галузевоi полггики, мiсцевi та за-гальна канадська громада тощо. Метою CTFPHC ви-значено «розробку guidelines для допомоги спеща-лiстам первинноi ланки у забезпеченш профтакти-ки в охорош здоров'я... на основ1 систематичного ана-л1зу наукових доказiв». Ii завдання наведено у табл. 1 (www.canadiantaskforce.ca).
Особливост створення настанов у Шмеччиш, ста-новлення та д1яльност1 цен^в ДМ у Китаi наведено у наших попередшх роботах [6, 8, 12].
На батьывщиш доказового подходу, у Великiй Британи, вже 15 роив тому 80 % клшчних ршень прийма-ли на основ1 КН [27]. Нацiональний шститут здоров'я i досконалоi клш1чно! практики (NICE) видае таи настанови з 1999 р. [29]. пор1внянш показники вщзначе-но у США, Канад^ Нiмеччинi [6, 8, 51, 53]. Протягом 1997—1999 рр. у США частка випадыв надання медич-
Канадська агенщя громадського здоров'я
Канадська робоча група з профтактики в охорош здоров'я
Центр огляду та синтезу доказiв Акцюнери
Рисунок 1. Структурно-функцюнальш зв'язки CTFPHC
но'1 допомоги на ochobî КН у госшталях була бтьшою, нiж у цивтьних лiкарнях [51, 53]. Подiбнi дослiдження планували також у Шмеччиш, i вiдповiдна нащональ-на програма Nationale Versorgungsleitlinien передбача-ла пор1вняння результатiв упровадження регiональних КН 3i створеними центpалiзовано [6, 38, 42].
У II половиш 1990-х рр. було виявлено шкiдливiсть неякiсних настанов, а також слабкють доказового об-Грунтування й непpозоpiсть створення низки рекоменда-цiй ВООЗ i нацюнальних КН [2, с. 6; 59]. Шсля того ме-дична сшльнота узгодила основнi методологiчнi вимоги щодо якосп КН, якi вiдобpазили опитувальники AGREE (2001) та AGREE II (2009) [2, c. 6-9, 69-94; 21]. Зазначеш вимоги забезпечують прозорють процесу створення КН, об'eктивнiсть, надшшсгь та вiдповiднiсть ïx змiсту стану медично'1 науки, узгодженiсть з штересами та можливос-тями споживачiв медичних послуг, найменш витратних медичних технологш тощо [2, с. 7].
2002 р. Рада бвропи визнала КН важливим шстру-ментом прийняття ращональних piшень в охоро-нi здоров'я, а отже, i тдвищення якосп медично'1 допомоги. Того року ВООЗ оприлюднила пеpшi настанови для розробниыв КН, було створено Мiжнаpод-ну мережу pозpобникiв аналiзiв piшень (Guidelines International Network, GIN), до яко'1 увiйшли 42 оргаш-зацй' з 23 краш свпу. Власнi настанови для розробниыв КН було створено у центрах ДМ/доказово'1 практики у Великш Британй', США, Канадi, Австралй' та Но-вiй Зеландй', а також у Шмеччиш, Францй', Шдерлан-дах i Словенй' [Ibid., с. 7-8].
У створенш КН зазвичай беруть участь пpовiднi екс-перти, науковi товариства, фаxовi i гpомадськi асоща-ц11. Кожну з них розробляе спецiально створена м1ж-дисциплiнаpна робоча група, до складу яко'1 входять спецiалiсти, досвiдченi у в1дпов1дн1й галуз! кшшчно!' медицини, економiчниx аспектах надання медично'1 допомоги, ДМ та оргашзацй' охорони здоров'я. Бть-ш1сть члешв групи е експертами з 1—2 наведених галу-зей. Для забезпечення широкого спектра думок схва-лено залучення ними колег за фахом або регюном, а також пащенпв i пpедставникiв засобiв масово'1 ш-формацй'. Розробка кожно'1 настанови тривае не мен-ше року: протягом перших 2 м1с. робоча група форму-люе ключов1 питання, наступш п1вроку здiйснюe по-
шук доказ!в i написання попереднього варiанта КН, ще 3 м1с. в1дводять на обговорення та рецензування, останнш — на видання [2, 9].
Критичне оцшювання
У табл. 2 наведено перелш прийнятих 1з 1996 р. консенсушв щодо проведення, подання та оцшювання епщемюлопчних дослiджень. Першим зусил-лям робочо'í групи експерпв CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) була розробка консенсусу CONSORT щодо РКД, який став прототипом ушх створених у подальшому положень (Guidelines for reporting research designs and activities). 1996 р. видали також консенсус 1з подання економiчниx аналiзiв [3, 36]. Формати STROBE (2005) та PRISMA (2009) створили на основ! перегляду й удосконалення попередшх консенсушв TREND i QUOROM. Вони являють собою перелiки положень, за якими повинш бути вщображе-ш в1дпов1дно обсервацiйнi дослiдження або система-тичн1 огляди й метааналiзи. Зазначеш й надалi формати створено для допомоги авторам-дослщникам як «корисш для критично'' оцшки» розробок, але вони не е знаряддями оцтювання якостiрелевантних джерел до-^iв [2, 43-44, 49].
Протягом 1996-2006 рр. методологш створення КН i аналiзiв ршень удосконалювали шляхом прюритет-ного використання систематичних огляд1в, проте питання оц1нки ''х якост1 остаточно не вир1шили [20]. Критергями якост1 настанов загалом визнають валщ-н1сть, надiйнiсть, вiдтворюванiсть, а також клшчну прийнятн1сть i гнучысть тверджень [2].
як1сть нацiональниx i регiональниx КН пiдвищуе створення ''х на единiй методологiчнiй основ! з вико-ристанням опитувальникiв AGREE (2001), AGREE II (2009) тощо [2, c. 69-94; 21]. За основу при цьому беруть найякiснiшi сучасш (нов1 чи оновленi) i прийнят-н1 мiжнароднi КН: експерти ощнюють i адаптують ''х до умов надання медично'' допомоги у певнш краí'нi або регiонi. Особливосп та проблеми впровадження настанов у клшчну практику обговорюють в1д самого початку процесу ''х розробки [2, 9].
Важливим досягненням останнього десятилггтя е розробка у 2006 р. експертами ВООЗ, NICE та AHRQ (Американська агеншя з дослщжень i якосп в охорон1
Таблиця 1. Завдання CTFPHC
Завдання Особливосл виконання
Визначення тематики настанов Ршення обговорюють з Аген^ею громадського здоров'я Канади (РНАС), медичними асоща^ями, академiчними iнститутами, благодiйними та н шими причетними установами, розробниками КН в Ыших кра'шах тощо
Координа^я дiяльностi центру огляду та синтезу до-^3ÎB ERSC Центр ЕРЭС створено на базi Унiверситету Мак-Мастера. Його завданням е розробка систематичних оглядiв вщповщно до ключових питань, сфор-мульованих СТРРНС
Адаптащя стандартно!' методологй' оцЫки сили доказiв В основу покладено сучасш науковi методи
Визначення доцiльностi залучення шших експертiв Здмснюють для забезпечення вичерпного аналiзу даних
Визначення прогалин у доказах Кожна з них повинна бути заповнена, зокрема шляхом планування, здй снення та аналiзу нових дослщжень
ОцЫка систематичних оглядiв i створення настанов Настанови розробляють на погоджувальшй основк Передбачено створення КН iз кожноУ проблеми, що може виникнути в первиннiй ланцi охоро-ни здоров'я
здоров'я) знаряддя критичного оцшювання настанов GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation), зпдно з яким настано-ва може бути «сильною чи слабкою», а яысть дока-з1в — «високою, пом1рною, низькою чи дуже низь-кою» [20, 33].
Впровадження
Нагальними проблемами розробки й упроваджен-ня КН i аналiзiв рiшень е: подолання конфлшт ште-решв [39, 48]; висвгшення процесу створення та зм1сту цих документ у перiодичниx журналах [37, 57]; ураху-вання вибору пащент [25] i створення для них певних версш КН. Варто вщзначити розробку в Канадi спець альних настанов для емiгрантiв i бiженцiв [28].
Визнано, що для схщноевропейських крахи 61льш прийнятним, н1ж створення власних КН, е оновлен-ня й адаптащя вже 1снуючих. Це зумовлено високою вартютю (сотн1 тисяч доларiв США) i тривалiстю кож-но'1 розробки, а також наявнютю в1льного доступу в 1н-тернет до КН високо'1 якост1 з бтьшосп захворювань i синдром1в [2, 41].
Опрацювання светового досв1ду впровадження сис-теми надання медичноi допомоги на основ1 КН св1д-чить про зв'язок низки труднощ1в 1з невизначенiстю термiнологii та статусу останшх — директивного, нормативного чи «необов'язкового» — як це вщбувалося протягом 2000—2005 рр. у Япони. На сьогодн1 роль настанов у нш наближена до стандарт. Сподiваючись зробити концепцiю ДМ бтьш прийнятною для клшь цист1в i врахувати iнтереси ЯпонськоИ медичноi асоць аци, термiн «клiнiко-практичнi настанови» в урядових проектах навпъ замiнили на «з61рки кл1н1чних дока-з1в», але пiзнiше «через пол1тичн1 компром1си» визна-чення було вiдновлено [Ibid.].
У 2011 р. бвропейський центр контролю й профь лактики захворювань ECDC у доповщ «Методологiя ДМ для громадського здоров'я — як отримати найкра-щ1 доступн1 докази, коли бракуе i часу, i явних доказiв» запропонував використовувати при прийнятт рiшень методи консенсусу, тобто залучати досвiдчениx експер-т1в для «доповнення слабко! доказово! бази чи замють в1дсутньо'1» [29, с. 41-45]. Як вщомо, сучасна методо-лог1я ДМ (тобто «доказовий пщхщ XXI столптя») до-пускае використання аргументованих думок експерт i даних кл1н1чних випадюв i зараховуе ix до до^з1в [3, с. 83-84, 19, с. 24, 24, 33].
Управлшня медичною допомогою потребуе об'ективних критерив ii якостi, що вiдображають у державних i регiональних медичних стандартах, ство-рених на основi настанов. На вщмшу вiд КН медичний стандарт (medical standard) е нормативним документом, у якому визначено перел1к норм i вимог до медич-но1 допомоги та в1дображено рiвень вiдповiдностi iн-дикатору.
У схiдноевропейських крашах труднощi стандар-тизацй' медично'1 допомоги пов'язують i3 недостатню-тю фшансування, недосконал1стю законодавчо-нор-мативних баз, рiзноманiттям шформаци, численни-ми конфлiктами штерешв та неготовнiстю спецiалiстiв прийняти нов1 п1дходи в охорон1 здоров'я [2]. Зусилля в1тчизняних фахiвцiв спрямованi насамперед на розробку «технолопчних стандарт як гарантй' забезпе-чення оптимального шдив1дуал1зованого л1кування». До медичних стандарт в Украiнi висувають низку вимог: 1) вщповщнють умовам фшансування; 2) реаль-н1сть виконання; 3) оргашзацшне призначення; 4) за-безпечення послщовноста технологй' надання медично'1 допомоги. Методолопя розробки стандартiв передба-чае дотримання певного порядку дай: визначення гру-пи захворювань, для яко'1 1'х розробляють, вивчення на-явно'1 технiко-технологiчноi бази медичних закладiв, вивчення проблемно" науково" лiтератури та КН, розробку алгоритм1в дiагностики та л1кування на осно-в1 даних ДМ, оцшку ефективностi р1зних втручань на основ1 пор1вняння результатiв i витрат, створення ло-кальних клшчних протокол1в надання медичноi допомоги, шструкцш i пояснень до них. На шдстав! м1жна-родних КН i медичних стандарт вггчизняш експерти створюють детальш шструкци з окремих нозолопчних форм — локальт клтчш протоколи надання медично'1 допомоги, що також е нормативними документами. Роз-роблеш з 2006 р. протоколи затверджують в1дпов1дни-ми наказами МОЗ Украши — на виконання доручен-ня Президента Украiни в1д 06.03.2003 р. за № 1-1/252 щодо прискорення розробки й запровадження державних стандарт1в у сфер1 охорони здоров'я, протоко-л1в л1кування та доручення Прем'ер-м1н1стра Украiни в1д 12.03.2003 р. за № 14494 щодо прискорення розробки протокол1в л1кування. У кожному кл1н1чному протокол! наведено визначення в1дпов1дного захворюван-ня чи синдрому, умови надання медично! допомоги, ор1ентовну тривал1сть стацюнарного л1кування, кри-тери д1агностики, л1кувальну програму (основн1 п1дхо-
Таблиця2. Ochobhíконсенсусиз подання еп'дем'юлог'мнихдоказв
PÍK Назва консенсусу Яким дослщженням його присвячено
1996 CONSORT Statement for reporting randomized controlled trials РКД
1999 Quality of Reporting of Meta-analyses (QUOROM) Метааналiзи
2000 Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) Метааналiзи обсервацмних дослщжень
2002 Standardized reporting of clinical practice guidelines Кшшко-практичш аналiзи ршень
2003 Standards for Accurate Reporting of Diagnostic Tests (STARD) Дослщження з оцЫки дiагностичних теспв
2004 Transparent Reporting of Evaluations with Nonrandomized Design (TREND) HepaHa0MÍ30Barn доошдження
2005 Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) Обсервацмш епщемюлопчш дослщження
2009 Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) Систематичш огляди й метааналiзи
ди, групи лшарських 3aco6iB), критерй' ефективност та очщуваш результати лiкування [11].
Систематизафя
Якщо систематичнi огляди розподтяють з урахуван-ням органiзацiй-розробникiв, якими е центри доказо-eoi практики, створеш в США, Канадi, Великш Брита-ни, Австралй', Новiй Зеланди, Кита! тощо [6, 8, 12, 13, 15—18, 23], — на кохрейшвсьы та некохрейшвсьи, то КН вiдомi через зазначення регiонy, кра!ни, медичних установ або товариств, що ix створили. Так, вщповщ-
но до краши-розробника КН подано у комп'ютернш метабазi TRIP [56]. Систематизащю настанов усклад-нюе часте ix поеднання (зокрема, у в1тчизняних дже-релах) 1з guidelines, що некоректно перекладають укра-шською як «кеpiвництва» [6].
У навчальному пошбнику для лiкаpiв i менедже-р1в охорони здоров'я, виданому Росшським мiжpегiо-нальним товариством спецiалiстiв ДМ (2004), «осно-вш загальнодоступш англомовш бази даних КР» високо1 HKOcmi розподтено вщповщно до краш-розробнитв [2, с. 21-27]. Як видно з табл. 3, автори запропонували
Таблиця 3. Основн англомовш комп'ютерн бази, що м'ктять кл'ш'чшнастанови високогометодолог'чного рiвня
(за С.€. Бащинським, 2004) [2]
Ha3Ba бaзи дaниx Хaрaктеристикa змюту
Велига Бритaнiя
NICE 1) Настанови з використання медичних технолопй у 10 клЫчних галузях; 2) методичш поабники з подготовки та критичного оцЫювання настанов; 3) ^i документи з дiагностики, л^ування та профiлактики захворювань
eGuidelines 1) Понад 1700 реферата настанов i матерiалiв щодо Ух створення; 2) проект CLIP, присвячений аудиту та покращенню якост в охоронi здоров'я; 3) посилання на iншi комп'ютерш бази, що мiстять настанови
SEEK (Sheffield Evidence for Effectiveness and Knowledge) Clinical Guidelines Настанови, стандарти та протоколи, що створено урядовими агенщями, нацюнальними та мiжнародни-ми професiйними медичними асоцiацiями
NeLH (National electronic Library for Health) Понад 720 нацюнальних настанов — розробок урядових i профеайних медичних асощацм
PRODIGY Clinical Guidance Настанови з дiагностики, профiлактики, фармакотерапй' та нефармакологiчного лiкування численних захворювань
SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 1) Понад 60 настанов високоУ якосл, у тому числi переглянутих i оновлених; 2) методичнi поабники з пiдготовки та критичного оцЫювання настанов
CWA
NSG (US National Guideline Clearinghouse) Понад 1000 настанов (американських, Ыоземних, мiжнародних), Ух рефератiв, узагальнень i порiвнянь
CDC Офiцiйнi настанови з профшактики та контролю iнфекцiйних, неЫфекцшних, професiйних захворювань i травм
AHRQ 19 повнотекстових настанов, розроблених протягом 1992-1996 рр. i присвячених поширеним захво-рюванням
HSTAT (Health Services Technology Assessment Text) Повнотекст^ настанови, створенi аген^ями з оцiнки медичних технологiй (HTA) та в^браш NLM — Нацюнальною медичною бiблiотекою
Kaнaдa
Canadian Medical Association Infobase of Clinical Practice Guidelines Понад 300 настанов КанадськоУ медичноУ асощацп та схвалеш нею розробки урядових агенцiй, нацюнальних i регюнальних медичних установ, фахових товариств i експерлв
PPHB (Health Canada — Population and Public Health Branch Guidelines) Настанови з профшактики, контролю та л^ування онколопчних захворювань, iнфекцiйних захворювань, В1Л/СН1Д, iнфекцiй зi статевим шляхом передачi
Нiмеччинa
GERGIS (German Guideline Information Service) Настанови нацiональнi та шоземш (створенi в Австрп, Бельгп, Нидерландах, Дани, ФЫляндп, Францп, 1рландп, Швецп, 1спанп, Великiй Британй' тощо)
Австрaлiя
NHMRC (Australian National Health and Medical Research Council) Настанови та методичш поабники з Ух подготовки та критичного оцiнювання
HoBa Зелaндiя
NZGG (New Zealand Guidelines Group) 1) Настанови з рiзних проблем охорони здоров'я; 2) посилання на комп'ютерш бази, що мютять поабники з подготовки та критичного оцiнювання наста-нов
використання 15 pecypciB, 6 з яких створено у Великш Британй', 4 — у США, 2 — у Канад^ по 1 — у Шмеччи-ш, Австралй' та Новш Зеландй'.
Саме ПМСД свого часу присвятили британську комп'ютерну базу SEEK (сьогодш il використовують професюнали всiх рiвнiв, науковцi й менеджери охо-рони здоров'я). У США протягом 1992—1996 рр. низку настанов для спещалютав первинно'1 ланки розро-била AHRQ, а у подальшому — Робоча група з питань профилактики USPSTF. У перел^ немае посилань на Канадську робочу групу з профiлактики CTFPHC, але наведено базу настанов PPHB (Population and Public Health Branch) — оргашзацй', що вщповщае за держав-ну полiтику Канади з профилактики, контролю й лшу-вання в онкологи' та шфектологй'.
Комп'ютернi ресурси PRODIGY (Велика Брита-нiя) та NHMRC (Австралiя) розробляли як для медичних пращвниыв, так i для пац1ент1в. Як ми писали рашше, версй' настанов для останшх активно ство-рюють у Шмеччиш [6, 8, с. 152-155]. Методичш по-сiбники (або посилання на них) з подготовки та ош-нювання настанов мiстять комп'ютерш бази SIGN, NHMRC, NZGG [2].
EkohomÏ4hï докази: вплив на прийняття ршень в oxopoHi здоров'я
У лiтературi описано рiзновиди таких вторинних дослщжень, як економ1чн1 анал1зи, або економ1чт оцшки [3, с. 202-218; 36, с. 283-284, 402-403]. Як подано в табл. 4, описовими серед них е аналiз 1денти-фшацп' витрат, аналiз мiнiмiзацiï витрат i аналiз ви-трат на захворювання, порiвняльний характер ма-
Таблиця 4. Джерела е
ють аналiз вигiдностi витрат, аналiз ефективност витрат, аналiз корисностi витрат i аналiз послщов-ностi витрат.
Ешдемюлопчш дослiдження нерiдко називають джерелом саме «ешдемюлопчних» доказiв, — за-звичай у рамках дискусш, що стосуються приро-ди доказiв, питань термшологп' i моделей доказо-во'1' практики. Результати економiчних аналiзiв називають доказами «економiчними», причому поль тика та менеджмент в охорош здоров'я потребують 1'х дедалi бiльше [22].
Природа доказiв е одним iз викликiв, з яки-ми стикаеться впровадження концепцш доказо-во'1' практики та доказово'1 профiлактики в охоро-нi здоров'я. 2012 р. Агенщя з дослiджень i якостi в охорош здоров'я США (AHRQ) оприлюднила сис-тематичний огляд L.W. Niessen et al. (центр дока-зово'1' практики John Hopkins University, Балтимор) [22], метою якого була оцшка «наявност й характеру» впливу економiчних доказiв на полiтику прийняття ршень в охоронi здоров'я США та шших краш. Результати аналiзу першоджерел цього огля-ду наведено у табл. 5.
Пошук дослiджень провели у MEDLINE, Embase, CINAHL, EconList та ISI Web of Science (термш — з 1991 до ачня 2012 р.); даних про до-повнення електронного пошуку ручним немае. Для оцшки якост дослiджень i сили доказiв викорис-тали адаптовану шкалу GRADE. Шсля скриншго-вого перегляду 19 127 статей до огляду вщбрали 43 дослщження, з яких 38 було видано шсля 2000 р. П'ятнадцять первинних дослщжень було проведе-омЫних доказ'в [36]
Ha3Ba Характеристика
AHa^i3 ifleHTUi^iKa^i' BUTpaT (cost-identification analysis) Визначае BapTicTb забезпечення л^ування. Мiстить лише eKOHOMi4Hy оцiнку. 6 першим кроком здмснення ycix подальших видiв економiчних оцiнок
AHa^i3 MiHiMi3a^i' BUTpaT (cost-minimization analysis) Визначае найдешевше з альтернативних втручань. Використання цього аналiзy передбачае вiдсyтнiсть або незначущють вiдмiнностей мiж результатами в групах альтернативних втручань, тому порiвнюють лише монетарш вартостi останнiх. Приклади використання — виршення питань типу «замЫа чи ремонт медичного приладу», «замiна брендового фармакологiчного препарату генериком (якщо в клiнiчних випробуваннях доведено |'х-ню бiоеквiвалентнiсть)»
AHa^i3 BUTpaT Ha 3axBOpoBaH-hh (cost-of-illness analysis) Визначае тотальну вартють захворювання чи iнвалiдностi для суспшьства шляхом вивчення за-гальноУ вартостi медичного дiагнозy, лiкyвання та втрати продуктивность Результат аналiзy наводять у доларах США, що забезпечуе загальне розумЫня впливу хвороби на економ^у. Приклад: серцево-судинш захворювання щороку коштують США 128 млрд доларiв
AHa^i3 BurigHOCTi BUTpaT (cost-benefit analysis) Оцiнюе одне або декiлька втручань — за монетарною вартютю та монетарною користю. yd результати наводять у грошових одиницях, у тому чист життя та роки життя. Наприклад, за вигiднiстю витрат можна порiвняти впровадження рiзних програм профшактики мiж собою чи порiвняти Ух iз ремонтом лiкарень та дор^, органiзацiею тренiнгiв медичного персоналу
AHa^i3 e^eKTMBHOCTi BUTpaT (cost-effectiveness analysis) Порiвнюе 2 або декiлька втручань — за монетарною вартютю та клЫчною ефективнютю. Результати вираховують у «грошових витратах на клЫчний результат» (тобто на кшькють врятова-них житпв, додаткових рокiв життя або нових випадшв захворювання та iн.). Результати порiвнянь втручань, оцiнених за допомогою цього аналiзy, наводять у таких самих одиницях
AHa^i3 KopUCHOCTi BUTpaT (cost-utility analysis) Форма аналiзy ефективност витрат, у якiй порiвнюють вартост (вартiсть лiкyвання, госпп^за-цп, фармакотерапп) та наслiдки (важливi для здоров'я результати, побiчнi ефекти) альтернативних втручань або програм — безпосередньо, а не в межах стввщношення «вартють — результат»
AHa^i3 noc^iflOBHOCTi BUTpaT (cost-consequence analysis) Порiвнюе 2 або декшька втручань — за монетарною вартютю та вимiрюванням «корисносп», що е продуктом кшшчного результату (рошв життя) та суб'ективного оцiнювання якост життя, що трива-тиме протягом цих рошв. Для вимiрювання «корисносп» зазвичай використовують декiлька показникiв стану здоров'я, ÏÏ наводять або в одиницях якюних рокiв життя QALYs (quality-adjusted years of life), або в кшькост well-years
но у Великш Британп, по 5 — в Австралп, та
США, решта — в шших кра'нах. У 61льшост1 пер-шоджерел огляду (тобто у 27) розглядали прийнят-тя рiшень на державному р1вш чи на р1вн1 «клю-чових представникiв системи охорони здоров'я». Основними темами, з яких приймали ршення, були: 1) вщшкодування; 2) комплекснi послуги (тобто пакети здоров'я); 3) прюритетш програми в охо-рон1 здоров'я.
L.W. Niessen et al. д1йшли висновку про невели-ку кыьккть чинни^в, що вiдiграють ключову роль у прийняттi (використант) чи вiдхиленнi економiчних доказiв. У табл. 6 показано, що такими е «яшсть i прозорють» дослщжень — джерел економiчниx до-^з1в, «прозор1сть i яшсть процесу прийняття рь шень», «ясшсть економiчноí' iнформацií' та шлях и передачi» тощо.
Експерти визначили «добру яысть» майже трети-ни (11 з 37) обсервацшних дослiджень, у яких ощ-нювали «вплив на полпику». З 5 пор1вняльних до-слiджень походили докази «пом1рно! якосп» ко-рисност1 економiчниx доказiв «у загальнш пол1ти-ц1 щодо здоров'я».
Важливим висновком е визнання обмеженог кыь-костi та кластерностi даних щодо використання економiчниx до^з1в у галузевiй пол1тиц1 та визнання ролi «техтчних чинникiв» (а саме якосп та прозо-росп дослiджень i процесу прийняття ршень, зро-зум1лост1 та шляху передачi шформаци), що впли-вають на врахування чи вщхилення економiчниx до^З1В [22].
Комп'ютерна метабаза TRIP
Використання TRIP (Turning Research Into Practice) як ресурсу систематичних огляд1в схвалено P. Glasciou, C. Del Mar (2003) [32], G. Healy (2007) [35], Кохрейшвським сшвробпництвом (2013) [50]
тощо. Переваги цього зручного доступного мульти-лшгвального ресурсу ДМ, ПМСД та профшактич-ного напряму в охорош здоров'я висвiтлено також у наших роботах [8, 14, 15].
Поряд !з CDSR, Medline/Pubmed та EvidenceUp-dates TRIP е метабазою ДМ, тобто ресурсом спе-щально! шформацп, що пройшла експертну оцш-ку. Вбудованi до не'' фшьтри обмежують пошук статей певними рецензованими журналами — раш-ше топ-четвiркою (British Medical Journal, Lancet, JAMA, New England Journal of Medicine), тепер ''x перелш розширено. Сайт www.tripdatabase.com е доступним 7 мовами — англшською, уельською, юпанською, нiмецькою, французькою, палш-ською та португальською. Докази р1зних тип1в у TRIP позначають кольоровими маркерами. Близь-ко 70 % користувачiв ще! бази даних становлять клшщисти первинно'' та вторинно'' ланки охорони здоров'я [56].
Станом на 11.10.2012 р. TRIP мютила 35 318 джерел до^з1в. Розрахунки показали, що 77,4 % !з них були вторинними: частка систематичних огля-д1в становила 62,0 %, настанов — 9,0 %, синоп-с1в — 6,4 %. У структур! настанов 61,8 % станови-ли створеш у США, 23,8 % — у Великш Британп', 8,3 % — у Канад^ 5,2 % — в Австрали та Новш Зе-ландп, 0,9 % — в шших крашах. Первинних досль джень (n = 6313) було в 4,3 раза менше, шж вторин-них (n = 27 318), i з так званого основного списку джерел (тобто з топ-4 журналiв, Annals of Internal Medicine i комп'ютерно'' бази EvidenceUpdates) — у 5,6 раза менше, шж !з розширеного, — 945 та 5368 вщповщно.
Станом на 01.08.2014 р. до TRIP увшшли 315 034 джерел до^з1в, тобто ''х стало бiльше майже у 9 ра-з1в. К1льк1сть електронних шдручнишв зросла у 23,5 раза, первинних дослщжень !з розширеного списку
Таблиця 5. Вплив економ'чних доказв на прийняття ршень в охорон здоров'я (за Niessen L.W. et al., 2012 [22])
Наявнють i характер впливу Ктьшсть дослщжень Уточнення
Суттевий вплив використання економiчних до-Ka3ÍB на прийняття ршень в охорош здоров'я 30 27 i3 них мютили принаймш 1 Ыший критерм з на-ступних: мiркування piBHOCTi*; клiнiчна ефектив-HicTb; вплив бюджету; етичш мipкування; пропаган-дистськ аргументи
Використання економiчних доказiв впливае як на загальну полiтикy так i на специфiчнi ршення 30 Прикладом специфiчних piшень е такi, що стосують-ся вщшкодувань
Вплив е обмеженим 11
Вплив вщсутшй 2
Чинник Коментар
Якiсть i прозорiсть дослщжень, як е джерелом економiчних доказiв Може бути як промотором (за високоУ якост таких дослiджень), так i перешкодою (за Ух поганого подання; доведено вщповщно у 7 та 18 дослiдженнях)
Якiсть i прозорiсть процесу прийняття ршень Важливi як при прийняттi, так i при вiдхиленнi рiшень (доведено вщповщно у 10 та 13 дослщженнях)
Яснють економiчно""" Ыформацп та шлях "ii" пере-дачi Може бути як промотором, так i перешкодою — за недостатньоУ ясност (доведено вiдповiдно у 7 та 17 дослщженнях)
npuMimKa: * — у 14 досл'дженнях, Kpumepiü переважно погано визначений.
Таблиця 6. Основн чинники, що впливають на використання економ'мнихдоказ'в при прийнятт'1 ршень в охорош
здоров'я (за Niessen L.W. et al., 2012 [22])
джерел — у 21,7, з основного — у 6,1, синопшв — у 5,3, настанов — у 3,6, систематичних оглядiв — в 1,2 раза. Кльшсть первинних дослщжень (122 278) у 2,5 раза перебшьшила кшьшсть вторинних (49 774), i частка останшх у структурi джерел доказiв стано-вила 15,8 % (синопси — 3,8 %, систематичш огляди — 8,4 %, настанови — 3,6 %). У структурi настанов переважали створеш у США (57,5 %), суттево зменшилася частка британських (2,4 %) та збшьши-лася частка розробок шших краш (2,5 %).
Як i в шших комп'ютерних базах ДМ, для пошу-ку доказiв у TRIP можна скористатися пошуковими термшами, що вщповщають компонентам запитан-ня, структурованого за принципом PI(E)CO. Крiм того, вбудований фшьтр Clinical Area дозволяе здш-снювати пошук за 27 клiнiчними категорiями [14]. Кожен документ вiднесено до одше! чи декiлькох iз них; систематизашя базуеться на iдентичностi ключових слiв, зазначених у назвах статей i катего-рiях. Нашi розрахунки показали, що з 11.10.2012 р. до 01.08.2014 р. у вах категорiях суттево збшьшив-ся масив докуменпв — вiд 4,1 раза у «Первиннш до-помозi» до 20,2 раза в «Алергологп' та iмунологiï». У 10—12 разiв побшьшало доказiв з питань офтальмологи', дерматологи, урологи', неврологи' та орто-педи'.
Докази, включенi у TRIP до категори «Первин-на допомога», починаючи з 2011 р. вщбирають iз 36 iнформацiйних ресурсiв ДМ [14, 56]. Через по-вшьшсть ручного пошуку ця категорiя станом на 11.10.2012 р. мютила лише 627 статей, станом на 01.08.2014 р. — 2599. У структурi останшх частка первинних доказiв була 43,8 %, вторинних — 56,2 % ^з них 55 % — систематичш огляди, яких нарахо-вувалося 787). 1з 171 настанови бшьшють створили у Канадi (37,4 %), Австрали' та Новш Зеланди' (36,3 %).
P. Glasziou, C. Del Mar (2003) пропонували звер-татися до TRIP насамперед для пошуку кохрейшв-ських оглядiв [32]. Так огляди з питань ПМСД у TRIP вщбирають насамперед з комп'ютерно! бази Cochrane Pearles [56].
Пошук систематичних оглядiв у TRIP мае переваги порiвняно з PubMed, адже не вс статл, знайде-нi в останнiй метабазi через секцш Clinical Queries, е систематичними оглядами, i вони пщлягають ощ-нюванню [35]. Пошук систематичних оглядiв у TRIP е повiльнiшим, шж в EvidenceUpdates. Важли-вою спшьною перевагою обох цих метабаз ДМ як джерел вторинних доказiв iз питань ПМСД можна вважати подання недавно виданих систематичних оглядiв високого методолопчного рiвня. Додатко-вою перевагою TRIP е наведення в нш нових настанов та шших вторинних джерел доказiв.
Узагальнення
Необхiдною передумовою ефективно! дiяль-ностi охорони здоров'я е сучасне, вчасне, яшс-не та прийнятне шформацшне забезпечення розробки й упровадження окремих заходiв, техноло-
гiй i програм. Важливють його удосконалення ви-знана в численних наукових дослщженнях, мiжна-родних стратегiях i програмах. Розробка концепци' ДМ наприкiнцi ХХ ст. починалася з ïï ототожнення з шформацшним компонентом доказового пщхо-ду в його сучасному розумшш. Як рушшна сила га-лузевих реформ ДМ передбачае врахування резуль-тапв первинних (клiнiчних) i вторинних (аналггич-них) дослiджень, прийнятних для експерпв охорони здоров'я, пацiентiв i суспшьств.
Подiбний пiдхiд до прийняття ршень вщобра-зила Алма-Атинська декларашя (1978), що визна-ла основою ПМСД «практичш науково обГрунтова-ш та соцiально прийнятнi методи й технологи'», результати «сощальних, медико-бюлопчних та орга-нiзацiйних наукових дослщжень», «просвп-у з най-важливiших проблем охорони здоров'я» та проголосила право й обов'язок людей брати участь у плануванш та наданш медично'1' допомоги. Важ-ливють науково обГрунтовано'1' iнформацiйноï пiд-тримки профшактики вiдзначено в Оттавськiй хар-тп' зi змiцнення здоров'я (1986), Бангкокськш хар-тй' змiцнення здоров'я у глобальному свт (2005), Доповiдях ВООЗ про стан охорони здоров'я у свь ri (2006, 2008). Необхщшсть доказового обГрунту-вання первинно! профшактики фактично визнана у проекп Загальнодержавно! програми «Здоров'я — 2020: украшський вимiр» [4, 5, 10, 26, 54, 55, 58].
Основними пщходами до використання шфор-мацiйних ресурав ДМ — електронних i друкова-них — е постiйне ix опрацювання (метод push) та звернення за необхщносп (метод pull). Опануван-ня обома методами отримання яшсно! науково-ме-дично'1' iнформацiï доступне лише спешалютам охорони здоров'я.
Ставлення експерпв iз ДМ до перюдичних на-уково-медичних журналiв не е однозначним, особливо якщо йдеться про використання ix спецi-алютами ПМСД. 1з численних рецензованих ви-дань найважливiшими е топ-4 (BMJ, JAMA, Lancet, NEJM), ACP Journal Club, Evidence Based Medicine, Clinical Evidence та журнали, схвалеш Кохрейшв-ським сшвробиництвом.
Перевагою комп'ютерних баз ДМ е насамперед заощадження часу. Щ ресурси наведенi сотнями веб-сайпв, i доступ до багатьох iз них е безкоштов-ним, що сприяе поширенню доказово'1' iнформацiï та розвитку вщповщальносп за власне та громад-ське здоров'я.
Спецiальний пошук валщних i корисних дослi-джень, опрацювання яшсно! спецiальноï iнформа-цп' здiйснюють поширенi у свiтi центри доказово'1' практики, що сшвпрацюють iз регiональними та нацiональними агенцiями та шститутами з контролю якосп надання медично'1' допомоги. Вiдбiр, ана-лiз i презентацiю iнформацiï для основних баз ДМ забезпечують науковщ в галузi iнформатики, фокусом дiяльностi яких у ДМ е першi 2 кроки — фор-мулювання структурованих запитань i пошук дока-зiв. У так званих метабазах ДМ (Кохрейшвськш
бiблiотецi, MEDLINE/PubMed, EvidenceUpdate, TRIP, EBOC, PIER, Clinical Evidence тощо) вико-ристовують методолопчш пошуков1 Ф1льтри, що враховують i пошуков1 теpмiни, i специфшу дизайну дослiджень. Вони дозволяють прискорити по-шук релевантних до^з1в у бiблiогpафiчниx базах даних.
Невпинне збшьшення к1лькост1 первинних джерел до^з1в е i сильною, i вразливою ланкою до-казового шдходу. Серед ешдемюлопчних доказiв стpатегiчно важливими визнано ïx узагальнення — синтези, або систематичш огляди (Cochrane A.L., 1972; Sackett D.L. et al., 1995; Bastian H. et al., 2007), з яких найкращими е кохрейшвськь ВООЗ схвале-но звернення саме до систематичних огляд1в i вщ-значено «прогрес у ïx використанш адмшютратив-ними органами» (2008). Саме систематичш огляди е основою розробки настанов високо!' якосп — найопрацьовашших знарядь упровадження ДМ. На вщмшу вщ огляд1в зм1ст настанов зазнае впли-ву економiчниx, полггачних та 1нших чинник1в, тому настанови е найбшьш корисними для практику-ючих спецiалiстiв галузi, а основою планування на-уково-медичних дослщжень повинш бути система-тичн1 огляди. Зазначене дозволяе вважати щеаль-ними таи iнфоpмацiйнi ресурси ДМ, що е доступ-ними та мютять насамперед вторинн1 докази, по-шук яких не е складним.
Достатньо опрацьованими на сьогодш е методики електронного пошуку доказiв i доповнення його ручним пошуком у рецензованих науково-медич-них журналах, методики стандартизованого ощ-нювання джерел до^з1в, розробка настанов, ме-дичних стандарпв, формулярних систем тощо. На практищ збеpiгають значення такi ресурси шформацп', як друковаш медичнi журнали (Власов В.В., 2001), поради колег (Sackett D., Rosenberg W., 1995; Greenhalgh T. et al., 2005) i пошук «посилань за по-силаннями» (Greenhalgh T. et al., 2005). Останш 2 п1дходи використовують навпъ розробники систематичних огляд1в «високого методологiчного р1в-ня» (Greenhalgh T. et al., 2005).
Спещальна лггература м1стить як численнi пе-pелiки iнфоpмацiйниx ресурав ДМ (з яких нерщко вiдбиpають «корисш ресурси доказiв» — Glasziou P., Del Mar C., 2003; Коxpейнiвське сшвробггаицтво, 2013), так i ïx класифшаци', серед яких немае за-гальновизнаних. Сучасш класифiкацi'ï в ДМ буду-ють на основ1 принципу шрамщ: 1снують пipамiди ресурав (Clover J. et al., 2006; Haynes B., 2010), ш-pамiди пошуку, шрамщи р1вн1в доказiв тощо. Озна-кою сьогодення е створення спешальних ресурав доказiв (насамперед узагальнюючих) i ïx перелшв для споживачiв медичних послуг — на кшталт розробки Кохрейшвського спiвpобiтництва (2013), що мютить 23 комп'ютеpнi бази.
Докази з питань ПМСД та первинно'1' профшак-тики не вiдокpемленi в таких метабазах, як Кох-pейнiвська бiблiотека, MEDLINE, веб-сайт Кох-pейнiвського сшвробггаицтва. Вивчення схвале-
ного останнiм перелшу електронних ресурав ДМ показало корисшсть для первинно'1' ланки охоро-ни здоров'я метабаз Essential Evidence Plus та TRIP: перша призначена для спецiалiстiв ПМСД, але доступ до не!" е платним; друга, що мютить окрему ка-тегоpiю «Первинна допомога» та вторинш докази високо'1' якост1, е мультилшгвальною та безкоштов-ною.
Найважлившими iнфоpмацiйними ресурсами доказово'1' пpофiлактики в охорош здоров'я е яшсш систематичш огляди (насамперед кохрейшвсьш) та настанови спещальних груп експеpтiв (насамперед американсько'1' USPSTF i канадсько'1' CTFPHC), а також комп'ютерш метабази та синопси ДМ (у т.ч. друковаш компевддуми), що мютять зазначенi вто-ринш джерела доказiв.
У науково-медичнiй лiтеpатуpi переважають не-прям1 докази (Mulrow C., 1997) i розпов1дн1 огляди (Greenhalgh T. et al., 2009). Експерти придшяють багато уваги удосконаленню методологи' створення систематичних огляд1в, зокрема узагальненню не-однорщних результапв першоджерел, проте оптимального методу не юнуе (Mulrow C., 1997; Dixon-Woods M., 2005). Визнано недооцшку неангломов-них i виданих у нерецензованих журналах статей i неоднозначшсть наслiдкiв гетерогенност досль джень — джерел систематичних огляд1в (Mulrow C., 1997; Greenhalgh T. et al., 2009).
Сучасна практика створення систематичних огляд1в не завжди вщповщае прийнятим протоколам. Так, 97 % першоджерел кохрейшвських огля-д1в вiдбиpають 1з 4 електронних ресурав ДМ — CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science and Social Sciences Citation Index (Royle P. et al., 2003). Основою пошуку першоджерел систематичних огляд1в комплексних i гетерогенних до^з1в, що стосують-ся шновацшних технологш та менеджменту в охорош здоров'я, е не традицшна стратепя поеднан-ня електронного та ручного пошуку в основних базах даних ДМ, а витягування посилань i цитувань та персональш знання (Greenhalgh T., 2005).
Оптимiзацiя пошуку систематичних огляд1в е ак-туальним питанням ДМ (Bastian H. et al., 2010), для розв'язання якого систематизують комп'ютерш бази до^з1в (Glasziou P. et al., 2003; Кохрейшвське сшвробггаицтво, 2013) i розробляють алгоритми (Healy G., 2007). Чинниками, що ускладнюють по-шук, визнано брак пошукових навичок, недостат-ню обiзнанiсть з електронними ресурсами ДМ та вщносно високу варпсть доступу до деяких 1з них.
Як комп'ютерш джерела систематичних огля-д1в схвалено бази Кохрейшвсько'1' бiблiотеки CDSR та DARE, TRIP (Glasziou P., Del Mar C., 2003; Healy G., 2007; Кохрейшвське сшвробггаицтво, 2013), Best BETs (Glasziou P., Del Mar C., 2003), EvidenceUpdates (Healy G., 2007; Кохрейшвське сшвробггаицтво, 2013), ARIF, Healthevidence, OTseeker, PDQ-Evidence for Informed Health Policymaking, OBESITY+, Rehab+ та PEDro (Кохрейшвське сп1вро61тництво, 2013).
Доступ до систематичних оглядiв високо'1' якос-т е найзручнiшим у CDSR та TRIP. Для швидко-го й прискореного пошуку систематичних оглядiв схвалено використання EvidenceUpdates, TRIP i PubMed. Розширений пошук, необxiдний для створення яшсних настанов, передбачае також звер-нення до тематичних (EMBASE, AMED, HTA, Ovid HealthSTAR, BNI, CINAHl) i регiональниx баз доказiв (LILACS, IndMed тощо). Подальшi до-слiдження у зазначеному напрямку можна вважа-ти перспективними, адже постшне опрацювання електронних ресурсiв ДМ, що мютять систематич-нi огляди високо'1' якостi, дозволить удосконалити науковий супровщ реформування охорони здоров'я Украши на засадах доказового пiдxоду та светового досвiду.
Попри визнання пошуку систематичних оглядiв (насамперед кохрейшвських) першим етапом пла-нування науково-медичних дослщжень, розробка таких джерел доказiв клшщистами не е доцiльною i потребуе залучення спецiалiстiв iз статистики та медично! шформатики. Зазвичай це вщбуваеться у центрах доказово'1' практики.
Аналiз звернень до 300 найрейтинговших систематичних оглядiв, оприлюднених на веб-сайп Кох-рейнiвського спiвробiтництва, дозволив дшти ви-сновку про увагу його користувачiв до науково-медично! iнформацiï найвищого рiвня доказовос-ri, зокрема тако'1', що стосуеться первинно! профь лактики. У зазначених кохрейшвських оглядах вь добразився весь спектр технологш медично! профь лактики, концепшя факторiв ризику й програмний пщхщ до профiлактики в оxоронi здоров'я; значну ïx частку завантажували юпанською та французь-кою мовами. Можна припустити зростання уваги саме споживачiв медичних послуг до еталонних медичних доказiв.
У ХХ1 ст. зросла роль китайських експерпв у дь яльностi Коxрейнiвського спiвробiтництва. Визна-не в Кита! стратегiчно важливим просування ТКМ скрiзь у свт на засадах доказового пiдxоду фак-тично пiдтримано заxiдними дослiдниками — аме-риканськими, британськими, iзраïльськими тощо, про що свщчить розробка ними низки систематичних оглядiв дiевостi давньокитайсько! системи тай
чi в разi поширених i соцiально значущих хрошч-них неiнфекцiйниx захворювань (зокрема, серце-во-судинних, онкологiчниx, нервових, ревматоло-гiчниx) та ïx факторiв ризику.
В Укра'1Ш поширюеться використання шфор-мацiйниx продуктiв ДМ. Важливим е опанування (звернення за необхщносп та постшне опрацювання) ресурав доказiв, присвячених ПМСД: настанов — для практишв, систематичних оглядiв — для науковшв.
Настанови систематизують на основi зазначення кра'1'н, регiонiв, товариств або установ-розробнишв, причому у вгтчизнянш лiтературi ïx часто поеднують з аналiзами рiшень. Перелiк електронних ресурав англомовних настанов високо'1' якостi, складений С.6. Бащинським (2004), мiстив 2 комп'ютерш бази, присвяченi ПМСД (AHRQ — у США та SEEK — у Великш Британи), та 2 таш, що мютили вер-си' настанов для пащенпв (австралiйський ресурс NHMRC i британська база PRODIGY).
Досвiд упровадження настанов USPSTF i CTFPHC у Швшчнш Америш може бути корисним при розробщ профiлактичниx програм у крашах, де охорону здоров'я реформують у напрямi прюри-тетного розвитку ПМСД i надання громадянам до-ступно'1' та якiсно'ï медично'1' допомоги, зокрема й в Укрш'ш.
Потенцiйно корисною е доступна комп'ютерна метабаза ДМ TRIP, що мютить понад 315 тис. джерел доказiв. Значну частку останшх становлять систематичш огляди й настанови, створеш насамперед у США, а первинш дослщження зазвичай вщбирають з розширеного списку джерел. Використання TRIP можливе в режимi постшного опрацювання та за необхщность Пошук доказiв у нш е легким i може здшснюватися за 27 клМчними категорiями. Порiвняно з iншими метабазами ДМ TRIP мае переваги як зручний ресурс iз ПМСД (з 2011 р.), i вщ-повщну категорш у нiй створено за допомогою ручного пошуку. У серпш 2014 р. вона мютила 787 систематичних оглядiв i 171 настанову, розроблеш пе-реважно в Канад^ Австрали' та Новш Зеланди'. За допомогою TRIP можливий i швидкий, i розширений пошук систематичних оглядiв високо'1' якосп, зокрема виданих недавно. ■
Список лггератури
1. Власов В.В. Введение в доказательную медицину /
B.В. Власов. — М.: Медиа Сфера, 2001. — 392 с.
2. Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с позиций доказательной медицины: [учебное пособие для врачей и организаторов здравоохранения] /
C.Е. Бащинский. — М.: Медиа Сфера, 2004. — 135 с.
3. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины / Триша Гринхальх; [пер. с англ. под ред. И.Н. Денисова, К.И. Сайткулова]. — [3-е изд.]. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 288 с.
4. Москаленко В.Ф. Право на охорону здоров'я у норма-тивно-правових актах м1жнародного та европейського р1вня: [навч. пошбник] / В.Ф. Москаленко, Т.С. Грузева, Г.В. 1нша-кова. — Х.: ВПП «Контраст», 2006. — 296 с.
5. Москаленко В.Ф. Концептуальш тдходи до фор-мування сучасно! профшактично! стратеги в охорош здоров'я: вщ профшактики медично'! до профшактики со-щально! / В.Ф. Москаленко. — К.: ВД «Авщена», 2009. — 240 с.
6. Москаленко В.Ф. Впровадження програми розробки нацюнальних клшчних кер1вництв у Шмеччиш /
B.Ф. Москаленко, О.Г. Пузанова // Наук. вюник Нац. мед. ушверситету 1м. О.О. Богомольця. — 2010. — № 2(29). —
C. 48-55.
7. Москаленко В.Ф. Доказова медицина в Украш / В.Ф. Москаленко, О.Г. Пузанова // Therapia. Укр. мед. в1-сник. — 2011. — № 3(56). — С. 40-47.
8. Москаленко В.Ф. Методолопя доказово! медицини: [пщручник] / В.Ф. Москаленко, 1.6. Булах, О.Г. Пузанова. — К.: Медицина, 2014. — 200 с.
9. Пошбник для розробниюв клшчних рекомендацш/ме-дичних станIдартiв / [заг. ред. Г. Росс, О. Новiчкова]. — К.,
2006. — 166 с.
10. Про затвердження Загальнодержавно! програми «Здоров'я-2020: украшський вим1р» [Електронний ресурс]: проект Закону Украши. — Режим доступу: moz.gov.ua/ua/ portal/Pro20120316_1.html#2 (дата звернення: 21.06.2014).
11. Пузанова О.Г. В1д доказово'' медицини — до впрова-дження формулярно'' системи та стандартизаци у систе-м1 охорони здоров'я / О.Г. Пузанова // Внутр. медицина. —
2007. — № 2. — С. 130-134.
12. Пузанова О.Г. Доказова медицина в Кита': особливосй та перспективи / О.Г. Пузанова // Наук. вюник Нац. мед. ушвер-ситету ш. О.О. Богомольця. — 2011. — № 4(35). — С. 56-63.
13. Пузанова О.Г. Клшчш рекомендаци з питань профилактики в охорош здоров'я США: доказова база та шфор-мацiйне забезпечення / О.Г. Пузанова // Наук. вюник Нац. мед. ушверситету 1м. О.О. Богомольця. — 2010. — № 1(28). — С. 54-60.
14. Пузанова О.Г. Комп'ютерна метабаза доказiв TRIP як шформацшний ресурс первинно'' ланки охорони здоров'я / О.Г. Пузанова // Наук. вюник Нац. мед. ушверситету ш. О.О. Богомольця. — 2012. — № 4(39). — С. 106-111.
15. Пузанова О.Г. Доказательная профилактика в здравоохранении: методологические основы и информационное обеспечение / О.Г. Пузанова // Проблемы здоровья и экологии. — 2013. — № 4(38). — С. 12-21.
16. Пузанова О.Г. Информационное обеспечение доказательной профилактики в первичном звене здравоохранения: рекомендации USPSTF / О.Г. Пузанова // Военная медицина. — 2013. — № 3. — С. 57-62.
17. Пузанова О.Г. Кокрановские обзоры как информационный ресурс доказательной первичной профилактики в здравоохранении / О.Г. Пузанова // Вестник Витебского гос. мед. университета. — 2013. — Т. 12, № 3. — С. 174-181.
18. Руководство по медицинской профилактике / [под ред. Р.Г. Оганова, Р.А. Хальфина]. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 464 с. — (Нац. проект «Здоровье»).
19. Скакун М.П. Основи доказово'' медицини / М.П. Скакун. — Тернопшь: Укрмедкнига, 2005. — 244 с.
20. An emerging consensus on grading recommendations? / [G. Guyatt, G. Vist, Y. Falck-Ytter et al.] // Evid. Based Med. — 2006. — Vol. 11(1). — P. 2-4.
21. Appraisal ofGuidelines Research and Evaluation (AGREE): [сайт]. — [Електронний ресурс]. — URL: www.agreetrust.org (дата звернення: 22.06.2014).
22. Assessing the Impact of Economic Evidence on Policymakers in Health Care — A Systematic Review. Methods Research Report / [L. Niessen, J. Bridges, B. Lau et al.] / AHRQ Publication No.12(13)-EHC133-EF. — Rockville, MD: AHRQ, 2012. — 47 p.
23. Bastian H. Seventy-five Trials and Eleven Systematic Reviews a Day: How Will We Ever Keep Up? / H. Bastian, P. Glaszi-ou, I. Chalmers // PLoS Med. — 2010. — Vol. 7(9): e1000326. — [Електронний ресурс]. — URL: www.plosmedicine.org/arti-cle/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed. 1000326 (дата звернення: 24.06.2014).
24. Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient's choice / [R.B. Haynes, P. Devereaux, G. Guyatt et al.] // ACP J. Club. — 2002. — Vol. 136. — A. 11-14.
25. Clinical practice guidelines and patient decision aids. An enevitable relationship / [T. van der Weijden, A. Boivin, J. Burgers et al.] // J. Clin. Epid. — 2012. — Vol. 66, Iss. 6. — P. 584-589.
26. Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978. -[Електронний ресурс]. — URL: www.who.int/publications/al-maata_declaration_en.pdf (дата звернення: 5.07.2014).
27. Dopson S. Knowledge to action? Evidence based health care in context / [eds. S. Dopson, L. Fitzgerald]. — NY: Oxford University Press, 2005. — 223 p.
28. Evaluation of evidence-based literature and formulation of recommendations for the clinical preventive guidelines for emigrants and refugees in Canada / [P. Tugwell, K. Pottie, V. Welch et al.] // Can. Med. Ass. J. — 2011. — Vol. 183. — E. 933-938.
29. Evidence-based methodologies for public health — How to assess the best available evidence when time is limited and there is lack of sound evidence. ECDC Technical Report / [European Centre for Disease Prevention and Control] / [ed. J. Giesecke]. — Stockholm: ECDC, 2011. — 58 p. — [Електронний ресурс] — URL: ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1109_Ter_ evidence-based-methods-for-public-health.pdf (дата звернення: 22.06.2014).
30. Fletcher S.W. Evidence-based screening: What kind of evidence is needed? / S.W. Fletcher // ACP J. Club. — 1998. — Vol. 128. — A. 12-14.
31. Frame P.S. A critical review of periodic health screening using specific screening criteria / P.S. Frame, S.J. Carlsen // J. Fam. Pract. — 1975. — Vol. 2. — P. 283-289.
32. Glasziou P. Evidence-based Medicine Workbook. Finding and applying the best evidence to improve patient care / P. Glasziou, C. Del Mar. — London: BMJ Books, 2003. — 132 p.
33. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American College of Chest Physicians Task Force / [G. Guyatt, D. Guttermann, M.N. Baumann et al.] // Chest. — 2006. — Vol. 129(1). — P. 174-181.
34. Gray J.A.M. Evidence-based medicine for professionals / J.A.M Gray / Evidence based patient choice: inevitable or impossible? — [eds. A. Edwards, G. Elwyn]. — NY: Oxford University Press, 2001. — P. 19-33.
35. Healy G. Searching for Systematic Reviews / G. Healy // CEBM 5-Day Workshop on Teaching Evidence-Based Practice (10th Sept. 2007). — [Електронний ресурс] URL: www.docstoc. com/docs/23020990/Searching-for-Systematic-Reviews (дата звернення: 23.06.2014).
36. Lang T.A. How to report statistics in medicine. Annotated Guidelines for Authors, Editors, and Reviewers / T.A. Lang, M. Secic. — [2nd ed.]. — Philadelphia, American College of Physicians, 2006. — 490 р.
37. Larson E.L. Publication guidelines need widespread adoption / E.L. Larson, M. Cortazal // J. Clin. Epid. — 2012. -Vol. 66, Iss. 3. — P. 239-246.
38. Medizinische Leitlinien in Deutschland 1994-2004. Von der Leitlinienmethodik zur Leitlinienimplementierung / [G. Ollenschläger, C. Thomeczek, F. Thalau et al.] // Z. Arztl. Fortbild. Qualitatssich. — 2005. — B. 99(1). — S. 7-13.
39. Methodologists and context experts disagreed regarding managing conflicts of interest of clinical practice guidelines panels / E.A. Akl, R. Karl, G. Guyatt // J. Clin. Epid. — 2012. — Vol. 66, Iss. 7. — P. 734-739.
40. Mulrow С. Integrating heterogenous pieces of evidence in systematic reviews article: state of the science / С. Mul-row, P. Langhorne, J. Grimshaw // Ann. Int. Med. — 1997. — Vol. 127. — Р. 989-995.
41. Nakayama T. Confusion about the concept of clinical practice guidelines in Japan: on the way to a social consensus / T. Na-kayama, B. Budgell, K. Tsutani // Int. J. Quality in Health Care. — 2003. — Vol. 15. — Р. 359-360.
42. Ollenschläger G. Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, AWMF und KBV. — Hintergrund, Ziele, Verfahren / G. Ollenschläger // Diabetologe. — 2008. — B. 4(1). — S. 7-12.
43. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Me-ta-Analyses: The PRISMA Statement / [D. Moher, A. Liberati, J. Tetzlaff et al.] // BMJ. — 2009. — Vol. 339. — P. 25-35.
44. PRISMA-Equity Bellagio group. PRISMA-Equity 2012 extention: reporting guidelines for systematic reviews with a focus on health equity / [V.A. Welch, M. Petticrew, P. Tugwell et al.] // PLoS Med. — 2012. — Vol. 9(10): e1001333.
45. Sackett D.L. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents / D.L. Sackett // Chest. — 1986. — Vol. 89 (Suppl. 2). — S.2-3.
46. Sackett D.L. On the need for evidence-based medicine / D.L. Sackett, W.M.C. Rosenberg // J. Public Health Med. — 1995. — Vol. 17, № 3. — Р. 330-334.
47. Schwarzer R. Methods, procedures, and contextual characteristics of health technology assessment and health policy decision making: comparison of health technology assessment agencies in Germany, UK, France and Sweden / R. Schwar-
zer, U. Siebert // Int. J. Techn. Assess. Health Care. — 2009. — Vol. 25(3). — P. 305-314.
48. Sniderman A.D. Pluralism of view-points as the antidote to intellectual conflict ofinterest in guidelines / A.D. Sniderman, C.D. Fur-berg // J. Clin. Epid. — 2012. — Vol. 66, Iss. 7. — P. 705-707.
49. Strenthening the Reporting of Genetic Risk Prediction Studies: The GRISP Statement / [A.C.J.W. Janssens, J.P.A. Io-annidis, C.M. van Duijn et al.] // Ann. Int. Med. — 2011. — Vol. 154, № 6. — P. 421-425.
50. The Cochrane Collaboration: [сайт]. — [Електронний ресурс]. — URL: www.cochrane.org (дата звернення: 17.11.2014).
51. The First National Report Card on Quality of Health Care in America / [Rand Corporation]. — RAND Research Highlights, 2006.
52. The periodic health examination / [Canadian Task Force on the Periodic Health Examination] // Can. Med. Assoc. J. — 1979. — Vol. 121. — P. 1194-1254.
53. The quality of health care delivered to adults in the United States / [E. McGlynn, S. Asch, J. Adams et al.] // NEJM. — 2003. — Vol. 348. — P. 2635-2645.
54. The world health report 2006 — working together for health. — [Електронний ресурс]. — URL: www.who.int/ whr/2006/en (дата звернення: 20.11.2014).
55. The world health report 2008: primary health care now more than ever / [eds. T. Evans, W.V. Lerberghe]. — Geneva: WHO, 2008. — 125 p.
56. TRIP: [сайт]. — [Електронний ресурс]. — URL: www. tripdatabase.com (дата звернення: 01.08.2014).
57. Why are reporting guidelines not more widely used by journals? / P.Tugwell, A. Knotterus, L. Idzerda // J. Clin. Epid. — 2012. — Vol. 66, Iss. 3. — P. 231-233.
58. World Health Oraganization. Programmes. — [Електронний ресурс]. — URL: www.who.int/entity/en (дата звернення: 05.07.2014).
59. Wcrral G. The effect of clinical practice quidelines on patient outcomes in primary care: a systematic review / G. W^rra!, P. Chaulk, D. Freake // Can. Med. Ass. J. — 1997. — Vol. 156 (12). — P. 1705-1712.
Отримано 05.05.15 ■
Пузанова О.Г., Грузева Т.С. Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев
Информационное обеспечение доказательного здравоохранения. Часть III
Резюме. Освещены особенности разработки, систематизации и использования таких вторичных источников эпидемиологических доказательств, как установки и анализы решений. Охарактеризованы источники, классификация и роль экономических доказательств. Обоснованы преимущества поиска доказательств в компьютерной ме-табазе TRIP. Представлены выводы о современном состоянии проблемы информационного обеспечения доказательного здравоохранения, его первичного звена и профилактического направления.
Ключевые слова: доказательное здравоохранение, профилактическое направление, первичная медико-санитарная помощь, информационное обеспечение (установки, анализы решений, экономические анализы, TRIP).
Puzanova O.H., Gruzieva T.S.
National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv, Ukraine
Information Support of Evidence-Based Health Care. Part III
Summary. The article presents the features of the development, systematization and use of such secondary sources of epidemiological evidences as guidelines and decision analysis. The sources, classification and role of economic evidences were described. The advantages of finding evidences in TRIP computer metabase are proved. Conclusions about the current state of the problem of information support for evidence-based health care, primary care and preventive direction are given.
Key words: evidence-based health care, preventive direction, primary health care, information support (guidelines, decision analysis, economic analysis, TRIP).
