Информационная модель территориального уровня организации взаиморасчетов за пролеченных пациентов в лечебно-профилактических учреждениях Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»



Г.С.ЛЕБЕДЕВ,

к.т.н., заместитель Генерального директора ЗАО «Фирма «Релакс», ведущий математик ММА им. И.М.Сеченова, член-корреспондент Международной академии информатизации

ИНФОРМАЦИОННАЯ МОДЕЛЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО УРОВНЯ ОРГАНИЗАЦИИ ВЗАИМОРАСЧЕТОВ ЗА ПРОЛЕЧЕННЫХ ПАЦИЕНТОВ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

В статье предлагается универсальная информационная модель взаиморасчетов за выполненные объемы медицинской помощи, приемлемая для всех субъектов здравоохранения Российской Федерации. Вводится определение информационной модели, ее основные составляющие - классификаторы, формализованные описания субъектов здравоохранения, формализмы описания данных, основные информационные потоки. Предложенная информационная модель может быть основой для разработки программного обеспечения территориального здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

ВВЕДЕНИЕ

Современный этап автоматизации территориального здравоохранения характеризуется повсеместным внедрением информационных систем в управление здравоохранением.

Уже, наверное, нет больницы, где не стоял хотя бы один компьютер, где бы фонд обязательного медицинского страхования не проводил компьютерные расчеты или орган территориального управления здравоохранением не формировал бы отчеты в Министерство Здравоохранения в электронном виде. Вместе с тем достаточно серьезной проблемой является проблема «понимания» информационными системами друг друга, например информационными системами двух больниц, расположенных в разных регионах. В террито-

© Г.С.Лебедев, 2004 г.

риальном здравоохранении можно выделить следующие информационные контура основных информационных потоков.

Это контур взаиморасчетов за пролеченных пациентов, контур формирования сводного регистра застрахованных, контур ведения паспортов лечебно-профилактический учреждений (ЛПУ), контур анализа заболеваемости и медицинской статистики, контур учета и планирования вакци-нопрофилактики населения, контур информационной поддержки лекарственного обеспечения (персонифицированного учета лекарственных препаратов), контур информационной поддержки закупки, эксплуатации и ремонта медицинской техники. Общему описанию информационных потоков мы посвящали свои работы [1-5].

Рассмотрим информационный контур организации взаиморасчетов как наиболее значимый с точки зрения рационального расходования денежных средств. С 1993 года с введением обязательного медицинского страхования (ОМС), внедрением новых экономических механизмов и элементов рыночной экономики медицинская услуга стала товаром и, следовательно, основным источником финансирования лечебно-профилактических учреждений стала продажа медицинских услуг населению или оплачивающим организациям. Таким образом, разработка единой универсальной информационной модели взаиморасчетов, «понятной» на любой территории РФ, является своевременной и актуальной задачей.

ИТ и экономика здравоохранения_www.idmz.nu ,ПВ

№4, 2004 ^

1. Предпосылки к построению единой информационной модели организации взаиморасчетов.

Подходы к созданию единого информационного поля в области взаиморасчетов были предложены нами уже давно [1, 3] и нашли свое окончательное воплощение в Приказе Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 70. Однако состав информации, формализованной в этом приказе не позволяет оценить качество и полноту лечения пациента, так как в ней используется только код диагноза в кодировке международной классификации болезней (МКБ-10) и дата начала и окончания лечения. Вместе с тем практически в каждой территории РФ используется своя формализованная модель представления детальных данных о выполненных объемах медицинской помощи (ОМП). Кроме того, совершенно невозможно формализовать взаиморасчеты напрямую между лечебно-профилактическими учреждениями различных территорий.

Под информационным контуром территориального здравоохранения будем понимать совокупность логически связанных информационных потоков, характеризующих полный цикл отдельного направление деятельности территориального здравоохранения, включающее первичное накопление информации, передачу ее в орган управления, принятие управленческого решения, доведение его до подчиненных организаций и контроль выполнения принятого решения. В состав информационного контура входят субъекты территориального здравоохранения, совокупность информационных потоков между ними, совокупность циркулирующих данных и алгоритмы их обработки.

Под информационным потоком будем понимать формализованную совокупность логически связанных данных, передаваемых от одного субъекта здравоохранения к другому. Формализованная совокупность подразумевает структурированность и унификацию передаваемых данных как на бумажном носителе, так и в формализованном виде.

Под информационной моделью будем понимать формальное описание информационного контура, позволяющее выделить его среди других контуров и предназначенное для построения на его

Рис.1. Структура информационной модели

основе прикладного программного обеспечения, связывающего между собой субъекты информационного контура. В информационную модель входят: совокупность классификаторов, единых для всех субъектов контура; формализованные описания субъектов информационного контура; формализованные описания данных (входных и выходных), направления информационных потоков и форматы передаваемых данных, формальные правила и алгоритмы обработки данных.

Структура информационной модели представлена на рисунке 1.

Ниже рассмотрим формализованное описание процесса организации взаиморасчетов, позволяющее говорить о построении информационной модели.

2. Описание данных, циркулирующих в системе взаиморасчетов.

Рассмотрим сначала описание данных, составляющих суть взаиморасчетов. К данным, циркулирующим в системе организации взаиморасчетов, относятся следующие понятия: «пролеченный пациент» и «оказанная медицинская услуга».

Традиционно в ЛПУ обращаются пациенты, которых можно разделить на шесть крупных учетных групп. Каждая учетная группа характеризу-

>

ется специфическим набором параметров и правилами учета и обработки информации. Поэтому процесс взаиморасчетов за пациентов каждой группы представляет из себя отдельный информационный поток. Информационный поток включает в себя первичный сбор информации об оказанных ОМП пациенту, передачу формализованной информации в оплачивающую организацию, проверку корректности представленных счетов и законности оказанных ОМП и, наконец, передачу формализованных отказов обратно в ЛПУ. Рассмотрим эти информационные потоки.

♦ Пациенты с полисами ОМС своей территории, получающие медицинское обслуживание в соответствии с базовой территориальной программой ОМС. К этой группе относятся все жители отдельной территории. Теоретически каждый житель РФ имеет полис ОМС. Каждый ребенок, получивший свидетельство о рождении, может сразу же получить и полис.

Полиса выдаются либо территориальный фонд ОМС (ТФОМС), либо страховой медицинской организацией (СМО), которой делегированы эти права - филиал (представительство, отделение) ТФОМС, медицинская страховая компания (МСК). Следовательно, первый информационный поток охватывает взаиморасчеты за пациентов с полисами ОМС своей территории. Субъектами этого информационного потока являются ЛПУ, СМО и ТФОМС.

Описание данных, циркулирующих в этом информационном потоке, мы приведем ниже.

В каждом информационном потоке выделяются договора ЛПУ с оплачивающими организациями. Например, в Москве такой договор один -с «СМО-гарантом», которая принимает счета за всех пролеченных пациентов, независимо от места страхования пациента, а затем происходят взаиморасчеты между СМО-гарантами. Во многих регионах РФ взаиморасчеты напрямую идут через ТФОМС, в других количество договоров ЛПУ равно количеству СМО в регионе.

Во многих территориях РФ из контура исключаются неработающие пациенты. В этом случае их учет организуется как один из договоров группы неидентифицированных пациентов.

♦ Пациенты с полисами других ТФОМС (по отношению к ЛПУ в котором лечится пациент),

получающие медицинское обслуживание в соответствии с БТП ОМС. Граждане без полисов, но при наличии Российского паспорта с пропиской приравниваются к этой группе пациентов. В качестве отдельного договора могут выступать беженцы, вынужденные переселенцы. В некоторых регионах к группе иногородних пациентов относят договора за пролеченных военнослужащих и аттестованных служащих других силовых ведомств.

Традиционно взаиморасчеты за иногородних пациентов проводятся напрямую от ЛПУ в ТФОМС, однако в Москве эти взаиморасчеты производятся через СМО, которой делегированы права ТФОМС (Страховая группа «Спасские Ворота-М»).

♦ Неидентифицированные пациенты, принадлежность которых к той или иной группе пациентов определить невозможно. К группе таких пациентов относятся пациенты попавшие в стационар по травме без документов, в травмпункт поликлиники без документов, БОМЖи, дети до 6-ти месяцев, не получившие свидетельство о рождении, дети в детском приемнике без документов. К группе неидентифицированных пациентов иногда относятся неработающие граждане на тех территориях, где этим гражданам полиса не выдаются или они не оплачиваются. Через договора этой группы регистрируются пациенты, стоимость лечения которых по каким-либо причинам не оплачивается, но которые должны быть учтены в статистике. Эта группа пациентов может оплачиваться ТФОМС или органом территориального управления здравоохранением (ОТУЗ), либо не оплачиваться вообще.

♦ Бюджетные пациенты, которым медицинская помощь оказывается ввиду ведомственной принадлежности ЛПУ и пациента. Например, к таким пациентам относятся военнослужащие в поликлиниках и госпиталях Министерства Обороны, МВД, ФСБ и т.д. Как правило, счета за таких пациентов не выставляются, однако их учитывают в целях определения фактических затрат на их лечение. Кроме того, к категории бюджетных можно отнести пациентов с заболеваниями, не оплачиваемыми в ОМС, но финансируемых Минздравом РФ (онкология, венерология, туберкулез). Выделение таких пациентов в отдельный

ИТ и экономика здравоохранения_www.idmz.nu ,ПВ

№4, 2004 ^

договор позволит рассчитывать фактически необходимые бюджетные средства на здравоохранение. В качестве договора по бюджетным пациентам можно вести учет сотрудников ЛПУ. В группе бюджетных пациентов отдельно выделяется иногда группа пациентов, получающих ОМП по дорогостоящим медицинским технологиям.

♦ Пациенты с полисами добровольного медицинского страхования (ДМС), выданными страховыми компаниями, с которыми у ЛПУ заключены договора на оказание медицинской помощи в соответствии с программами ДМС. С каждой МСК заключается свой договор. Счет за пролеченных пациентов выставляется в каждую МСК.

Платные пациенты, получающие медицинскую помощь добровольно в соответствии с оплаченными ОМП. Счета за таких пациентов не выставляются. Очевидно, что первые три группы пациентов оплачиваются, как правило, в системе ОМС, бюджетные пациенты финансируются через ведомственное здравоохранение, оставшиеся две группы относятся к платной медицине. Конечно, не обязательно в каждом ЛПУ присутствуют все группы пациентов, но, повторим, что любой пациент может быть отнесен к одной из этих групп. Во многих территориях РФ категория неидентифицированных пациентов не оплачивается вовсе, но это не означает отсутствия таких категорий пациентов. С 2003 г. в ряде регионов РФ начат эксперимент по оплате медицинской помощи за неработающих пенсионеров из средств Пенсионного фонда.

Следовательно, неработающие пенсионеры составляют отдельную подгруппу в группе пациентов ОМС. В российском здравоохранении выделяются следующие виды оказания медицинской помощи: амбулаторная медицинская помощь; стационаро-заменяющие виды медицинской помощи и дневные стационары; стационарное лечение; оперативные вмешательства и анестезиологические пособия. Анализ оказываемых ОМП в соответствии с различными видами медицинской помощи в различных территориях РФ позволяет выделить шесть основных формализованных единиц учета ОМП:

♦ врачебные приемы пациентов с лечебно-диагностической целью;

♦ лечебно-диагностические медицинские процедуры врачей узких медицинских специальностей и параклинических отделений;

♦ оперативные вмешательства и анестезиологические пособия амбулаторные и стационарные;

♦ койко-дни в профильных отделениях;

♦ профильные пациенты;

♦ медико-экономические стандарты (МЭС).

В информационной модели взаиморасчетов

счет за пролеченного пациента представляет собой список медицинских услуг, выполненных пациенту. Рассчитав стоимость каждой услуги, можно рассчитать стоимость лечения пациента. Введя формальные правила соответствия перечня услуг заболеваниям, можно провести медицинскую экспертизу счетов.

В дальнейшем под термином медицинская услуга будем понимать одну из возможных формализованных единиц учета ОМП.

В информационном контуре организации взаиморасчетов за пролеченных пациентов в РФ используются восемь типов тарифов. Их можно отнести к трем категориям:

♦ индивидуальные тарифы ЛПУ, рассчитанные им самим;

♦ территориальные (ведомственные) тарифы, рассчитанные ТФОМС (или другой оплачивающей организацией, например РАМН для ЛПУ РАМН) и произвольные.

Внутри отдельного лечебного учреждения могут использоваться все виды тарифов:

♦ индивидуальная «рафинированная» себестоимость (себестоимость ОМС);

♦ индивидуальная полная себестоимость;

♦ индивидуальная цена;

♦ произвольный индивидуальный тариф;

♦ единый территориальный тариф для всех ЛПУ;

♦ территориальный тариф для каждого ЛПУ; единый территориальный тариф для иногородних пациентов;

♦ территориальный тариф для иногородних пациентов для каждого ЛПУ.

Любая оказанная медицинская услуга в любом ЛПУ может быть оплачена в соответствии с одним из этих тарифов.

3. Формализованное описание субъектов информационной модели.

К субъектам контура взаиморасчетов относятся ТФОМС, страховые медицинские организации

>

(филиалы и представительства ТФОМС, страховые медицинские компании) и ЛПУ. В работе рассмотрим формализованное описание ЛПУ, как основного субъекта сбора первичной информации. Формализованным описанием ЛПУ является электронный структурно-экономический паспорт, который предназначен для формализованного представления организационно-штатной структуры ЛПУ и расчета стоимости выполняемых ОМП.

Паспорт ЛПУ представляет из себя совокупность таблиц, определяющих:

♦ общее описание:

- код ЛПУ;

- наименование ЛПУ;

- администрация;

- адрес, реквизиты, коэффициент районного регулирования тарифа, категория ЛПУ.

♦ список подразделений, где каждое отделение характеризуется следующими параметрами:

- внутренний код;

- профиль отделения;

- порядковый номер отделения одинакового профиля;

- отчетный код (код профиля + порядковый номер);

- наименование;

- тип отделения;

- категория ЛПУ.

Некоторые подразделения ЛПУ могут не соответствовать своей категорией категории ЛПУ в целом.

♦ список медперсонала, где каждый сотрудник характеризуется параметрами:

- табельный номер;

- ФИО;

- специальность.

♦ список выполняемых медицинских услуг:

- код услуги;

- тип медицинской услуги;

- код подразделения, в котором выполняется медицинская услуга.

♦ договор на оказание медицинской помощи:

- код договора;

- наименование;

- дата начала и окончания;

- реквизиты организации;

- тип тарифа.

♦ таблица тарифов ЛПУ:

- код медицинской услуги;

- код договора;

- тип тарифа;

- категория ЛПУ (отделения, тариф).

Формализованное представление структурно-

экономического паспорта ЛПУ позволяет рассчитать стоимость медицинских услуг.

Суть методики расчета стоимости медицинских услуг состоит в расчете плановых показателей статей расходов, использование которых позволит полностью окупить затраты ЛПУ. Использование коэффициента рентабельности (прибыли) позволяет сделать деятельность ЛПУ рентабельной. Для расчета стоимости услуг используется понятие УЕТ (универсальная единица трудоемкости), как правило, равная 10 минутам работы специалиста.

Исходными данными для расчета являются:

♦ основные нормативные коэффициенты (коэффициент начисления на зарплату, коэффициент эффективного рабочего времени для каждой медицинской специальности, среднегодовой фонд рабочего времени для каждой медицинской специальности, разрядная тарифная сетка, необходимая оснащенность мягким инвентарем профильных коечных отделений, врачебных и лечебно-диагностических кабинетов);

♦ основные экономические коэффициенты ЛПУ (коэффициент рентабельности, коэффициент накладных расходов, коэффициент дополнительной заработной платы, коэффициент зарплаты общеучрежденческого персонала);

♦ тарификационные списки основного медицинского персонала с указанием разряда, надбавок и количества ставок, сгруппированные по подразделениям;

♦ учетные карточки медицинского оборудования, хозинвентаря и основных средств каждого подразделения с указанием балансовой стоимости, процента износа в год, количества единиц в подразделении;

♦ список мягкого инвентаря в отделении с указанием стоимости единицы мягкого инвентаря, плановое количество на одну койку в год или на одну врачебную или медицинскую должность в год;

♦ плановые расходы на приобретение меди-

ИТ и экономика здравоохранения_www.idmz.nu ,ПВ

№4, 2004 ^

каментов;

♦ плановые расходы на питание;

♦ плановые расходы на приобретение канцелярских принадлежностей.

С использованием исходных данных для каждого подразделения рассчитываются следующие показатели:

♦ среднемесячный фонд рабочего времени врачебного персонала;

♦ среднемесячный фонд рабочего времени среднего медицинского персонала;

♦ основная зарплата врачебного персонала;

♦ основная зарплата среднего медицинского персонала;

♦ среднемесячная зарплата персонала;

♦ среднемесячные начисления на зарплату;

♦ среднемесячные расходы на питание;

♦ среднемесячные расходы на медикаменты;

♦ среднемесячная амортизация оборудования;

♦ среднемесячный износ мягкого инвентаря;

♦ среднемесячные расходы на закупку канцелярских принадлежностей и прочие прямые расходы;

♦ среднемесячные накладные расходы;

♦ средняя стоимость одного УЕТ врача;

♦ средняя стоимость одного УЕТ среднего медперсонала.

4. Состав единых классификаторов территории для информационного контура организации взаиморасчетов.

В контуре взаиморасчетов за пролеченных пациентов используются следующие единые общероссийские и отраслевые классификаторы:

♦ классификаторы территориальной настройки:

♦ словарь кодов ГАИ территорий РФ;

♦ классификатор населенных пунктов РФ (ОКАТО);

♦ классификатор ТФОМС РФ;

♦ словари типов населенных пунктов, типов улиц,

♦ классификатор СМО РФ;

♦ списки ЛПУ РФ, категорий ЛПУ;

♦ классификаторы формирования паспортов ЛПУ:

♦ классификатор профильных отделений;

♦ словарь типов профильных отделений;

♦ таблица соответствия «код профильного отделения - тип профильного отделения»;

♦ классификаторы медицинских специальностей и медицинских должностей;

♦ таблица соответствия «должность-специальность);

♦ классификаторы простых медицинских услуг, сложных и комплексных медицинских услуг;

♦ словари медико-экономических стандартов, типов медицинских услуг;

♦ классификаторы описания пациентов ЛПУ:

♦ классификаторы типов социального положения, типов льготных категорий и инвалидности, ведомств РФ, воинских и государственных званий, типов документов, типов пола;

♦ классификаторы учета выполненных ОМП:

♦ классификаторы типов тарифов, кодов исходов лечения и результатов лечения, кодов прерванных случаев лечения;

♦ таблица территориальных тарифов;

♦ международный классификатор болезней (МКБ-10).

5. Формализованное описание информационных потоков.

Для организации единой формы учета ОМП и однообразного представления счетов в оплачивающие организации целесообразно использовать единые форматы данных для передачи их от ЛПУ в ТФОМС и другие оплачивающие организации. В оплачивающую организацию ЛПУ формирует посылку, содержащую информацию о пролеченных пациентах и выполненных медицинских услугах. Информация может передаваться о пяти учетных группах пациентов, за исключением платных пациентов. Количество передаваемых посылок в каждой группе пациентов равно количеству договоров, заключенных ЛПУ.

Информацию о пролеченных пациентах можно оформить в виде двух связанных файлов -файла пролеченных пациентов и файла выполненных услуг. Хотя состав информации о пациенте в каждой группе может быть различен, целесообразно использовать единые форматы данных, что позволит унифицировать ее обработку в любом месте. Наиболее показательным представляется нам описание этих файлов в формате Dbаse, так как средства его импортирования встроены во все известные СУБД.

Совокупность представленных файлов будем называть электронным счетом за пролеченных пациентов. Передача этих файлов может быть оформлена в виде формализованных информационных посылок, обычных упакованных файлов или в обычном формате. В регионах с развитой электронной связью посылки могут передаваться по электронной почте, причем процесс может быть достаточно формализован. В большинстве же территорий файлы передаются на дискетах при сдаче счетов в оплачивающую организацию. 6. Алгоритмы обработки информации.

Медико-экономическая экспертиза представленных счетов включает в себя два этапа: электронная обработка счетов и проверка счетов экспертом. Рассмотрим электронную обработку счетов. Эта обработка может быть единой для всех территорий РФ и даже других оплачивающих организаций. Коды ошибок в настоящее время во всех регионах различные, за исключением регионов, где используется описываемый подход.

Проверка включает в себя три этапа.

1. Сверка с регистром застрахованных. Каждая оплачивающая организация имеет регистр застрахованных пациентов (бюджетная организация - список сотрудников). Проверка предназначена для выявления пациентов, незаконно представленных в счете;.

2. Проверка файла пролеченных пациентов. Проверяются формальные правила заполнения полей файла и законность сочетаний полей;

3. Проверка файла выполненных услуг. Для организации автоматизированной проверки медицинских услуг помимо единых классификаторов используются единые таблицы соответствия.

После проведения медико-экономической экспертизы к оплате принимаются только записи, прошедшие проверку.

Файл запрос к сводному регистру застрахованных формируется после приема файла ошибок для тех записей, которые исключены по сверке с регистром застрахованных. На основании ответа от сводного регистра застрахованных формируются дополнительные счета в оплачивающие организации, куда могут входить и другие исправленные ошибки. В начале каждого месяца каждое ЛПУ представляет в оплачивающие организации:

♦ основные счета за пролеченных своих пациентов за прошедший месяц в соответствии с каждым договором (если взаиморасчеты проводятся через ТФОМС, то договор один;

♦ дополнительные счета за пролеченных своих пациентов за месяц, предшествующий прошедшему в соответствии с каждым договором на основании ответов на запрос (если взаиморасчеты проводятся через ТФОМС, то договор один);

♦ основные счета за пролеченных иногородних пациентов за прошедший месяц в ТФОМС;

♦ дополнительные счета за пролеченных иногородних пациентов за месяц, предшествующий прошедшему в ТФОМС после исправления ошибок;

♦ основные счета за пролеченных неиденти-фицированных пациентов за прошедший месяц

в ТФОМС или ОТУЗ;

♦ дополнительные счета за пролеченных иногородних пациентов за месяц, предшествующий прошедшему в ТФОМС или ОТУЗ после исправления ошибок.

♦ основные счета за пролеченных пациентов ДМС за прошедший месяц в соответствии с каждым договором состоящие из двух файлов каждый (6.1) и (6.2).

♦ дополнительные счета за пролеченных пациентов ДМС за месяц, предшествующий прошедшему в соответствии с каждым договором после исправления ошибок;

♦ основные счета за пролеченных бюджетных пациентов за прошедший месяц в соответствии с каждым договором;

♦ дополнительные счета за пролеченных бюджетных пациентов за месяц, предшествующий прошедшему в соответствии с каждым договором после исправления ошибок.

Каждая посылка сопровождается счетом-фактурой и справками. Представление списков (реестров) пролеченных пациентов не требуется.

Программное обеспечение, устанавливаемое в СМО (ТФОМС), с точки зрения организации взаиморасчетов должно обеспечивать:

♦ ведение справочников и классификаторов, таблиц соответствия и территориальных тарифов и передачу их в ЛПУ;

♦ прием счетов за пролеченных пациентов своей территории, за иногородних пациентов

ИТ и экономика здравоохранения_www.idmz.nu ,ПВ

№4, 2 004 ^

(для ТФОМС) и за неидентифи-цированных пациентов (для ТФОМС) по основной и дополнительной информации.

♦ прием счетов за пациентов ДМС (для МСК) по основной и дополнительной информации;

♦ автоматизированную медико-экономическую экспертизу и формирование файла ошибок в ЛПУ.

♦ формирование ответа на запрос к сводному регистру.

♦ формирование счетов в другие ТФОМС. В настоящее время в соответствии с приказом ФФОМС № 70, а затем и в полном объеме оказанных ОМП;

♦ формирование счетов за пролеченных неработающих пенсионеров в отделение Пенсионного фонда РФ.

Запись файла пролеченных пациентов, представленная совместно с файлом «ответ на запрос» в дополнительном счете, с регистром застрахованных больше не сравнивается. Если обнаружены ошибки в дополнительном счете, то они больше не исправляются и к оплате не предоставляются. Структура информационных потоков приведена на рис. 2.

7. Состав программного обеспечения для организации взаиморасчетов.

Программное обеспечение, устанавливаемое в ЛПУ (с точки зрения организации взаиморасчетов) должно выполнять следующие функции:

♦ прием формализованных описаний справочников и классификаторов от оплачивающих организаций;

♦ ведение паспорта ЛПУ;

♦ учет выполненных ОМП;

Рис. 2. Структура информационных потоков

♦ формирование счетов за пролеченных пациентов по каждому договору в каждую оплачивающую организацию;

прием файлов ошибок от оплачивающих организаций; формирование запросов к сводному регистру застрахован-

♦ ♦

ных; ♦

♦ ♦

прием ответов от сводного регистра застрахованных; формирование файлов дополнительных счетов; прием ошибок дополнительных счетов.

>

>

Программное обеспечение, установленное в СМО должно обеспечивать:

♦ прием основных и дополнительных счетов за пролеченных пациентов из ЛПУ;

♦ медико-экономическую экспертизу принятых счетов;

♦ формирование и передачу файлов ошибок в ЛПУ;

♦ формирование счетов в другие СМО территории;

♦ прием счетов от других СМО территории;

♦ медико-экономическую экспертизу принятых счетов от других СМО;

♦ формирование основных и дополнительных счетов в ТФОМС.

♦ Программное обеспечение, установленное в ТФОМС должно обеспечивать:

♦ прием основных и дополнительных счетов за пролеченных пациентов из ЛПУ или СМО;

♦ медико-экономическую экспертизу принятых счетов;

♦ формирование и передачу файлов ошибок в ЛПУ или СМО;

♦ формирование основных и дополнительных счетов в другие ТФОМС;

♦ прием счетов от других ТФОМС;

♦ медико-экономическую экспертизу принятых счетов от других ТФОМС;

♦ формирование и передачу файлов ошибок в другие ТФОМС;

♦ формирование счетов в отделение Пенсионного фонда РФ за пролеченных неработающих пенсионеров.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в работе предложена единая универсальная модель формализации ОМП и организации взаиморасчетов, удобную для любой территории РФ.

Это модель уже внедрена нами в 12 регионах РФ и успешно поддерживается прикладным программным обеспечением

ЛИТЕРАТУРА

1. Зекий О.Е., Лебедев Г.С. Реализационные аспекты разработки программного обеспечения организации взаиморасчетов за пролеченных пациентов//Материалы Всероссийской конференции «Основные направления развития информатизации здравоохранения в системе ОМС на 1 999-2002 годы». - Воронеж. - 31 мая - 2 июня 1 999 г. - «Истоки», 1999.-С. 400-401

2. Лебедев Г.С. Построение моделей данных для автоматизированного учета объемов медицинской помощи//Материалы второй международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва. - 12-14 апреля 2001. -С.113-114.

3. Зекий О.Е., Лебедев Г.С. Информационная модель управления ресурсами здравоох-ранения//Зекий О.Е. Автоматизация здравоохранения. М. Издательство «Типография «НОВОСТИ», 2001.- Глава 4. - С.115-136.

4. G. Lebedev, O. Zekiy. Basic principles of the organisation of automated record-keeping of medical and preventive treatment institution//Proceeding of the 1st International Workshop on CSIT 99. Vol 1. Pp 228-232, Moscow, January 18-21, 1999.

5. G. Lebedev, O. Zekiy. Informatization in Public Health Service (the purpose, tasks, prospects)//Proceeding of the 3rd International Workshop on CSIT'2001, Ufa, Yangantau, Russia, 2001. Pp. 113-114.