CC BY
33
УДК 616.126-002:616.98
С.В. ХАЛИУЛЛИНА1, В.А. АНОХИН1, Ю.С. СОЛУЯНОВА2, К.Р. ХАЛИУЛЛИНА1, Г.В. ГАЛИНА1, Х.С. ХАЕРТЫНОВ1, Т.А. АГЛЯМОВА3
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ, г. Казань 3Набережно-Челнинская инфекционная больница, г. Набережные Челны
Инфекционный эндокардит у ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков
Контактная информация:
Халиуллина Светлана Викторовна — доктор медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 267-80-06, e-mail: [email protected]
Цель исследования — оценить этиологические и клинические особенности инфекционных эндокардитов (ИЭ) у ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) для своевременной диагностики и адекватного лечения.
Материал и методы. Проанализированы медицинские карты 26 ВИЧ-инфицированных ПИН, госпитализированных в инфекционный стационар с диагнозом ИЭ с января по декабрь 2016 года. Катамнез заболевания отслеживали до настоящего времени. Средний возраст пациентов составил 35,9; 95% ДИ 26,2-45,6 лет, стаж ВИЧ-инфекции — 10,3; 95% ДИ 0,6-20 года. 2Б стадию ВИЧ-инфекции диагностировали у одного больного, латентную (3) стадию—у 5, 4А — у 11, 4Б — у 8 и 4В — у одного пациента. Дизайн исследования — обсервационное ретроспективное.
Результаты. Подострое течение ИЭ регистрировали у 22 больных, острое — у трех, рецидивирующее — у одного. Жалобы на повышение температуры, слабость, отсутствие аппетита и другие признаки интоксикации при поступлении предъявляли 89-100% больных. Дыхательную недостаточность регистрировали у 40% обследованных, лимфаденопа-тию — у 45%, гепатоспленомегалию — у 96%, малые критерии Duke — у 18%. У 8 пациентов ИЭ протекал изолированно, у 14 — как один из очагов септического процесса. Изолированное поражение трикуспидального клапана у ПИН диагностировали у 15 больных, митрального — у 5, трикуспидального и аортального — у 4. S. aureus выделили из крови 84,6% обследованных. По одному случаю — C. albicans и S. epidermidis. Для лечения ИЭ у ПИН обычно использовали цефалоспорины 3 поколения, карбапенемы, фторхинолоны и ванкомицин. Летальность составила 11,5%.
Заключение. ИЭ у ВИЧ-инфицированных ПИН в большинстве случаев протекает с поражением правых отделов сердца, обусловлен он S. aureus и сочетается с тяжелой полисегментарной пневмонией. Специфических клинических маркеров ИЭ у этой группы пациентов выявлено не было, а лихорадка являлась самой распространенной жалобой.
Ключевые слова: инфекционный эндокардит, потребители инъекционных наркотиков, ВИЧ-инфекция, взрослые.
(Для цитирования: Халиуллина С.В., Анохин В.А., Солуянова Ю.С., Халиуллина К.Р., Галина Г.В., Хаертынов Х.С., Агля-мова Т.А. Инфекционный эндокардит у ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 1, С. 88-92)
DOI: 10.32000/2072-1757-2020-1-88-92
S.V. KHALIULLINA1, V.A. ANOKHIN1, Yu.S. SOLUYANOVA2, K.R. KHALIULLINA1, G.V. GALINA1, Kh.S. KHAYERTYNOV1, T.A. AGLYAMOVA3
1Kazan State Medical University, Kazan
2Republic Center for the Prevention and Control of AIDS and ID, Kazan 3Naberezhnye Chelny Infectious Hospital, Naberezhnye Chelny
Infective endocarditis in HIV-infected intravenous drug users
Contact:
Khaliullina S.V. — MD, Associate Professor of the Department of Pediatric Infections
Address: 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 267-80-06, e-mail: [email protected]
Objective — to evaluate etiological and clinical features of infectious endocarditis (IE) in HIV-infected intravenous drug users (IDUs) for timely diagnosis and adequate treatment.
Material and methods. We analyzed medical records of 26 HIV-infected IDUs hospitalized in the Infectious Diseases Hospital with a diagnosis of IE from January to December 2016. The disease history has been monitored to date. The average age of the patients was 35.9 y.o.; 95% CI 26.2-45.6 years, duration of HIV infection — 10.3 years; 95% CI 0.6-20 years. The 2B stage of HIV infection was diagnosed in one patient, the latent (3) stage in 5, 4A in 11, 4B in 8 and 4B in one patient. The study design is observational retrospective.
Results. A subacute course of IE was recorded in 22 patients, acute in three, recurring in one patient. 89-100% of patients complained of fever, weakness, lack of appetite and other signs of intoxication upon admission. Respiratory failure was recorded in 40% of patients, lymphadenopathy — in 45%, hepatosplenomegaly — in 96%, and small Duke criteria — in 18%. In 8 patients, IE proceeded in isolation, in 14 - as one of the foci of septic process. Isolated lesions of the tricuspid valve in IDUs were diagnosed in 15 patients, mitral in 5, tricuspid and aortic in 4. S. aureus was identified in the blood of 84.6% of the examined. In one case, C. albicans and S. epidermidis were identified. Cephalosporins of generation 3, carbapenems, fluoroquinolones and vancomycin were usually used to treat IE in IDUs. Mortality was 11.5%.
Conclusion. IE in HIV-infected IDUs in most cases occurs with damages of the right sections of heart, due to S. aureus and is combined with severe polysegmental pneumonia. There were no specific clinical markers of IE in this group of patients, and fever was the most common complaint.
Key words: infective endocarditis, intravenous drug users, HIV Infection, adults.
(For citation: Khaliullina S.V., Anokhin V.A., Soluyanova Yu.S., Khaliullina K.R., Galina G.V., Khayertynov Kh.S., Aglyamova T.A. Infective endocarditis in HIV-infected intravenous drug users. Practical medicine. 2020. Vol. 18, №1, P. 88-92)
Употребление инъекционных наркотиков — признанный фактор риска развития инфекционного эндокардита (ИЭ) [1-7]. Известно, что частота его регистрации у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) в семь раз выше, чем у пациентов с протезированными клапанами и ревматическими пороками сердца, а при использовании нестерильных шприцев этот показатель выше более чем в 30 раз [1, 5]. В когорте ПИН заболеваемость ИЭ составляет, в среднем, 2-5% в год [8]. Это объясняется целым рядом моментов: вводимый наркотик может содержать твердые частицы, способные напрямую повредить сердечные клапаны; вещества, входящие в его состав, вызывают спазм сосудов и повреждают ткани сердца; нередко развивающаяся легочная гипертензия формирует турбулентный кровоток в зоне трикуспидального клапана, повреждая эндотелий и, обладая свойствами про-коагулянтов, способствует формированию тромба; контаминация игл используемых шприцев обеспечивает занос микробов непосредственно в кровеносное русло и т.д. [1, 3]. Более того, наличие имму-нодефицитного состояния в подобных случаях явно усугубляет складывающуюся ситуацию. Очевидно, что общность эпидемиологии т.н. «гемоконтактных инфекций» (к которым относится и ВИЧ-инфекция), впрямую отражается на показателях инцидентности ИЭ [5, 8]. Это положение актуально для Российской Федерации, поскольку именно инъекционные наркоманы до последнего времени составляли «ядро» эпидемии ВИЧ-инфекции [9].
Все это и определяет необходимость оценки современных клинико-этиологических особенностей ИЭ для своевременного распознавания, диагностики и адекватного лечения.
Пациенты и методы
Проведен анализ медицинских карт стационарного больного (форма 003/у) 26 ВИЧ-инфицированных пациентов, госпитализированных в ГАУЗ «Набе-режно-Челнинская инфекционная больница» с диагнозом ИЭ с января по декабрь 2016 года. Ка-тамнез заболевания отслеживали до настоящего времени. Все пациенты — потребители инъекционных наркотиков. Диагноз ИЭ ставили на основании
типичной клинической симптоматики и наличия двух основных диагностических модифицированных критериев Duke: положительных результатов бактериологического исследования крови, данным эхокардиографии (вегетации, абсцессы, псевдоаневризмы и т.д.).
Средний возраст пациентов на момент госпитализации составил 35,9; 95% ДИ 26,2-45,6 лет. Мужчин среди них было 73%; 95% ДИ 55,9-90,1. Длительность ВИЧ-инфекции (стаж заболевания) на момент развития ИЭ составила в среднем 10,3; 95% ДИ 0,6-20 года. 2Б стадию ВИЧ-инфекции диагностировали у одного больного, латентную (3) стадию — у 5, 4А — у 11, 4Б — у 8 и 4В — у одного пациента. Хронический вирусный гепатит С выявили у 88,5%; 95% ДИ 76,3-100,7 обследованных, в сочетании с гепатитом В — у 11,5%; 95% ДИ 0,1-22,9, герпесвирусные инфекции — у 40%; 95% ДИ 21,7-58,3, кандидоз (локализованная инфекция слизистой ротовой полости) — у 61%; 95% ДИ 42,3-79,7, туберкулез (костей и легких) — у 19,2%; 95% ДИ 4,1-34,3. В-клеточную лимфому, хронический вирусный гепатит В, цирроз печени, симптоматическую эпилепсию диагностировали по одному случаю. Одна пациентка была беременна на сроке 32 недели.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ STATISTICA 8. В случае нормального распределения данных рассчитывали среднюю и 95% доверительный интервал (ДИ), при распределении, отличающимся от нормального, — медиану и 25-75% межквартильный размах (МКР). Качественные показатели описывали с использованием доли и 95% ДИ. Дизайн исследования — обсервационное ретроспективное.
Результаты
В большинстве случаев больные поступали с жалобами на подъем температуры, слабость, признаки интоксикации. Как отдельные симптомы, так и их сочетания регистрировали у 89-100% больных. При оценке малых критериев Duke выявили: лихорадку выше 380С — у 75%; 95% ДИ 58,4-91,6 обследованных, сосудистые феномены (симптом
Лукина, геморрагическую сыпь) — у 7-18%. Вместе с основными жалобами регистрировали признаки дыхательной недостаточности (40%; 95% ДИ 21,2-58,8), лимфаденопатию (45%; 95% ДИ 25,964,1), гепатолиенальный синдром (96%; 95% Ди 86,7-103,3). Пневмонии, в большинстве случаев, имели двухсторонний характер (у 6 пациентов из 8), у двоих — очаговые изменения выявили слева. В трех случаях пневмонии осложнились развитием плеврита, в одном — абсцессом легкого. Рентгенологическую картину, указывающую на туберкулез легких, наблюдали у 4 пациентов. У одного из них выявили туберкулезный плеврит с выпотом около 700 мл (фибриноторакс). Еще у одного больного на основании рентгенологической картины легких был заподозрен легочной аспергиллез. Неврологические расстройства в виде энцефалопатии, дезориентации в пространстве, поражения черепно-мозговых нервов имели 28%; 95% ДИ 10,8-45,2 пациентов. У троих выявили менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц), по одному случаю: острый психоз в дебюте комы и генерализованные судорожные припадки на фоне лихорадки (39,80С). На боли в суставах жаловались 30%; 95% ДИ 12,4-42,6 госпитализированных. Сыпь наблюдали у шестерых: пятнисто-папулезную распространенную у двух, розеолезно-папулезную на дистальных фалангах кистей и стоп — у одного, мелкоточечную по всему телу и только на груди (по одному случаю), диссеминированную везикулез-ную — у одного.
Подострое течение ИЭ регистрировали у 22 больных (84,6%; 95% ДИ 70,8-98,4%). У 8 из них, ИЭ протекал изолированно, без других очагов бактериальной инфекции, у 14 — рассматривался как очаг септического процесса и сочетался с внебольничной пневмонией (у 9 — двухсторонней, у одного — левосторонней). Два пациента переносили подострый ИЭ в сочетании с пневмонией и менингитом, один — с менингоэнцефалитом. У одной пациентки 35 лет, с неуточненным стажем ВИЧ-инфекции (СПИД стадия 4А), ИЭ протекал одновременно с левосторонней пневмонией, остеомиелитом 2-5 ребер, абсцессом передней стенки грудной клетки. Острое течение ИЭ наблюдали у 3 пациентов. У двоих из этой группы — как один из очагов сепсиса (в сочетании с двухсторонней пневмонией). У одного пациента 33 лет, со стажем ВИЧ-инфекции 16 лет (СПИД стадия 4Б) было диагностировано рецидивирующее течение ИЭ. У 5 пациентов дополнительно к диагнозу был выставлен «септический шок».
Признаки хронической сердечной недостаточности регистрировали у 7 больных: у 5 — ХСН I стадии, у 2 — 11А. Практически все пациенты демонстрировали склонность к гипотонии. Средние цифры артериального давления соответствовали 110/70 мм рт. ст. (медиана систолического давления 110, МКР 100-115, диастолического 70, МКР 60-80). Медиана частоты сердечных сокращений составляла 90, МКР 82-105 ударов в минуту. Увеличение размеров печени наблюдали у 22 пациентов (84,6%; 95% ДИ 70,8-98,4). Расценивать ге-патомегалию как признак недостаточности правых отделов сердца у наших больных не имело смысла, поскольку почти все они страдали хроническими вирусными гепатитами.
Лишь у трех пациентов основной причиной госпитализации на начальном этапе была дыхательная недостаточность. Медиана частоты дыхания 20,
МКР 18-22 в минуту. Среднее значение насыщения крови кислородом (сатурация) — 95,4%; 95% ДИ 87,2-103,6.
Изолированное поражение трикуспидального клапана у ПИН ожидаемо диагностировали чаще всего — у 15 (57,7%; 95% ДИ 38,8-76,6) больных. Реже эхокардиография (ЭхоКГ) выявляла недостаточность одного митрального клапана (5 обследованных), сочетанное поражение митрального и трикуспидального клапанов (2), митрального, трикуспидального и аортального — у 4 пациентов. Вегетации на клапанах сердца, по данным ЭхоКГ, были выявлены у 7 пациентов, у двух — с угрозой отрыва. Регургитацию различной степени диагностировали у 15 больных, из них тяжелой — у 5. У одного пациента в месте прикрепления вегета-ций сформировался абсцесс и ему потребовалось хирургическое лечение.
Лейкопению в общем анализе крови при поступлении регистрировали у 4 обследованных, лейкоцитоз — у 13; относительные нейтропе-нию — у 1 больного, нейтрофилез — у 24; лимфо-пению — у 23, лимфоцитоза не было ни у одного пациента. Уровень гемоглобина ниже 110 г/л выявили у 16 больных, из них ниже 80 г/л — у 2; тромбоцитов ниже 150 на 109/л — у 14, из них ниже 50 — у 5 человек. Ускоренной (более 20 мм/ч) СОЭ была у 25 пациентов.
Протромбиновый индекс ниже 70% наблюдали у одного больного, наличие синдрома цитолиза (высокий уровень АЛТ/АСТ) — у 11, умеренно повышенный уровень мочевины — у 10. У одной пациентки уровень мочевины при поступлении был 89,1 ммоль/л, она умерла через 6 часов.
S. aureus выделили из крови 84,6%; 95% ДИ 70,8-98,4 обследованных. По одному случаю — C. albicans и S. epidermidis. У 2-х больных определить этиологию ИЭ не удалось.
Вирусная нагрузка была высокой (более 50000 копий/мл) у 11 пациентов, низкой (менее 10000 копий/мл) — у 6, не определялась как таковая — у 8. Уровень CD4-клеток более 500 кл/мкл выявили у 6 обследованных, от 200 до 500 в мкл — у 4, менее 200 — у 16. Высокоактивную антиретро-вирусную терапию (ВААРТ) на момент развития ИЭ получали 2 пациента.
Для лечения ИЭ у ПИН обычно использовали це-фалоспорины 3 поколения, карбапенемы, фторхи-нолоны и ванкомицин. Сочетание 2-х антибиотиков было эффективным у 34,6%; 95% ДИ 16,4-52,8 пациентов, остальные нуждались в трех и более. Медиана продолжительности пребывания больного в стационаре составила 21,5 дней МКР 14-33. 21 (80,8%; 95% ДИ 65,7-95,9) пациент был выписан из стационара с улучшением, два были переведены в хирургический стационар.
Летальный исход, совпавший по времени с развитием ИЭ был зарегистрирован у трех больных со стажем ВИЧ-инфекции 16, 17 и 18 лет, 4А и 4Б стадии СПИД. У всех — ИЭ был обусловлен золотистым стафилококком и протекал как один из очагов тяжелого сепсиса. Никто из них ВААРТ не получал. Два пациента умерли в течение суток от момента поступления в стационар, один — через 54 дня. У одного умершего уровень cD4-лимфоцитов определялся как 823 кл/мкл, вирусной нагрузки — 16000 копий/мл, у другого — 267 кл/мкл и 2300000 копий/мл соответственно. У одной пациентки 36 лет, поступавшей с клиникой септического шока и умершей через 6 часов, забрать кровь на эти ис-
следования не успели. У двух погибших было со-четанное поражение клапанов, у одной — недостаточность митрального.
Катамнез наблюдаемых 23 больных выявил, что на протяжении последующих двух лет умерли 9 человек, начали получать вАаРТ — 9, не получают — пятеро. У одного пациента с низким уровнем CD4-клеток (76 кл/мкл) и высокой вирусной нагрузкой 520000 копий/мл, не получающего этиотропную терапию, в 2019 году был повторно диагностирован ИЭ.
Обсуждение и выводы
По данным литературы [1], ИЭ у потребителей инъекционных наркотиков чаще всего приводит к поражению трикуспидального клапана (46-78% случаев), реже митрального (в 24-32%) и аортального (в 8-19%). В нашем исследовании ситуация была схожей. Чаще всего ЭхоКГ у ВИЧ-инфицированных ПИН с ИЭ, демонстрировала поражение правых отделов сердца. Основным возбудителем инфекционных эндокардитов у ПИН ожидаемо был S. aureus. Интересно, что, по данным литературы, у ВИЧ-позитивных ПИН при развитии ИЭ статистически чаще выявляют поражение правых отделов сердца, вызванное S. aureus, чем у ВИЧ-негативных наркоманов [8].
Наличие лихорадки — один из базовых ранних симптомов ИЭ в том числе и у ВИЧ-инфицированных ПИН. Ее регистрировали у большинства больных в нашем исследовании. Отсутствие аппетита, похудание, артралгии, характерные как для ИЭ, так и для ВИЧ-инфекции также были частыми жалобами. К сожалению, схожесть симптоматики этих тяжелых заболеваний в начальный период определяет трудности диагностического поиска. Но врачи, работающие с группой ВИЧ-инфицированных ПИН, хорошо осведомлены о высоком риске развития у них ИЭ. Периферические проявления ИЭ (пятна Лукина, геморрагическая сыпь на конечностях) в нашем исследовании регистрировались лишь у каждого 5-6-го пациента. Указаний на наличие пятен Джейнуэя, Рота, узелков Ослера в медицинских картах больных не было.
Признаки сердечной недостаточности с преобладанием поражения преимущественно правых отделов, были выявлены у 7 больных. В литературе [1], как частые осложнения ИЭ у ПИН, описывают инфаркты легкого, абсцессы, пневмоторакс с гнойным выпотом в легких вследствие септической тромбоэмболии легочной артерии. У наблюдаемых нами пациентов эти осложнения развивались в единичных случаях — у 3-х больных. У одного больного был диагностирован разрыв хорд передней створки трикуспидального клапана.
Одной из особенностей ИЭ у ПИН является его сочетание с тяжелыми поражениями легких. Описаны множественные случаи госпитализаций таких пациентов с диагнозом «пневмония» [5, 7]. Это связано с частым отсутствием сердечных аускуль-тативных шумов при поражении трикуспидального клапана, наличием одышки, кашля. Наши пациенты по тяжести состояния поступали сразу в реанимационное отделение, что расширяло диагностические возможности. Тяжелые поражения легких, чаще в виде двухсторонней пневмонии, наблюдали в нашем исследовании примерно в половине случаев.
Гепатоспленомегалия не могла помочь в ранней диагностике правосторонних ИЭ, поскольку почти
все пациенты были больны хроническим гепатитом, что характерно для ПИН.
Изменения в общем анализе крови в целом не отличались от таковых при ИЭ у пациентов, не употребляющих инъекционные наркотики. У половины больных были выявлены лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопения. Практически у всех обследованных регистрировали относительные нейтрофилез и лимфопению. Ускоренную СОЭ регистрировали у 25 из 26 обследованных.
Эффективность терапии, в т.ч. антибактериальной, определяется ранним назначением, достаточной продолжительностью лечения и правильным выбором антибактериального препарата. У ПИН основным возбудителем ИЭ признан S. aureus, в сочетании с ВИЧ-инфекцией, речь, как правило, идет о MRSA. Именно это должно определять выбор стартовой антибактериальной терапии. Зарубежные эксперты наиболее удачным сочетанием антибактериальных препаратов у ПИН с ИЭ считают ампициллин и клоксациллин с гентамицином или ванко-мицин с гентамицином (у пациентов с аллергией на пенициллин) [1]. У наших больных эффективными оказались карбапенемы, фторхинолоны и ванкоми-цин. Один препарат не получал ни один пациент, около трети — два антибиотика, остальные сочетание 3-х и более. При положительной динамике в ответ на этиотропную терапию, продолжительность курса должна быть не меньше 2-х недель. При значительных размерах вегетаций, признаках септической эмболии, сочетанного поражения нескольких клапанов, наличии тяжелой иммуносупрессии (уровень CD4-клеток меньше 200 кл/мкл) курс должен составлять 4-6 недель.
По данным литературы, летальность при ИЭ у ПИН составляет в среднем 5-10% [3, 8], у пациентов с ВИЧ — 12,5% [2]. Известно, что при ИЭ с поражением правых отделов сердца прогноз в целом более благоприятный. Смертность среди таких пациентов не превышает 5% [8]. Левосторонние ИЭ протекают тяжелее, а прогноз при них более серьезный, показатель смертности — 20-30% [8]. Смертность между ВИЧ-инфицированными или не ВИЧ-инфицированными ПИН с ИЭ одинакова. Все зависит от выраженности иммуносупрессии. К неблагоприятным прогностическим факторам относят снижение CD4-клеток ниже 200 кл/мкл. В нашем исследовании смертность составила 11,5% и количество CD4-лимфоцитов у обследованных было выше 200 в мкл.
Таким образом, результаты нашего исследования показали, что ИЭ у ВИЧ-инфицированных ПИН в подавляющем большинстве случаев протекает с поражением правых отделов сердца, обусловлен он S. aureus и сочетается с тяжелой полисегментарной пневмонией. Специфических клинических маркеров ИЭ у этой группы пациентов выявлено не было, а лихорадка являлась самой распространенной жалобой. Полученные данные совпадают с опубликованными ранее. Эти особенности необходимо учитывать в рамках ранней диагностики и назначения стартовой антибактериальной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ruchika M. Right-Sided Infective Endocarditis Secondary to Intravenous Drug Abuse [Электронный ресурс] // Intech. Open. — 2018. — doi: 10.5772/intechopen.84319
2. Cecchi E., Imazio M., Tidu M. et al. Infective endocarditis in drug addicts: role of HIV infection and the diagnostic accuracy of Duke criteria // J. Cardiovasc. Med. — 2007. — Vol. 8 (3). — P. 169-75.
3. Mélinyté K., Savickaité J., Rekiené D.E. et al. In Infective endocarditis in an HIV-infected intravenous drug user // Revista
Portuguesa de Cardiología. - 2015. - Vol. 34 (10). - P. 619.e1-619. e5. doi: 10.1016/j.repc.2015.03.016
4. Menafra G., Pingitore A., Gurgo A. et al. Recurrent infective endocarditis in a drug addict // Clin. Case Rep Rev. — 2018. — Vol. 4 (4). — P. 1-3. doi: 10.15761/CCRR.1000409
5. Демко И.В., Пелиновская Л.И., Манхаева М.В. и др. Особенности течения инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов // Российский кардиологический журнал. — 2019. — Т. 24, №6. — С. 97-102.
6. Гусманов Д.С. Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. — 2013. — Т. 14, №1. — С. 18-25.
7. Пономарева Е.Ю., Рощина А.А., Ребров А.П. Особенности течения инфекционного эндокардита на фоне ВИЧ/СПИДА у инъекционных наркоманов // Клиницист. — 2011. — №3. — С. 19-22.
8. Miró J.M., del Río A., Mestres C.A. Infective endocarditis in intravenous drug abusers and HIV-1 infected patients // Infect. Dis. Clin. North Am. — 2002. — Vol. 16 (2). — P. 273-295.
9. Антипова А.В., Емельянов В.В., Жильцова А.В. и др. Анализ распространенности ВИЧ-инфекции в России // Научный альманах. — 2019. — Т. 12, №62. — С. 87-89.
10. Losa J.E., Miro J.M., Del Rio A. et al. Infective endocarditis not related to intravenous drug abuse in HIV-1-infected patients: report of eight cases and review of the literature // Clin. Microbiol. Infect. — 2003. — Vol. 9 (1). — P. 45-54.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ» АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140
