CC BY
36doi: 10.1 711 6/terarkh201 587441 -46 © Коллектив авторов, 201 5
«Маски» ВИЧ/СПИД в практике терапевта
А.А. РОЩИНА, Е.Ю. ПОНОМАРЕВА, А.П. РЕБРОВ
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Саратов, Россия
HIV/AIDS masks in a therapist's practice
A.A. ROSHCHINA, E.Yu. PONOMAREVA, A.P. REBROV
V.I. Razumovsky Saratov State Medical University, Ministry of Health of Russia, Saratov, Russia
Резюме
Цель исследования. Изучение клинических проявлений и диагностических трудностей у пациентов с ВИЧ/СПИД в практике терапевтических отделений многопрофильного стационара.
Материалы и методы. В исследование включили 65 пациентов с ВИЧ/СПИД, госпитализированных в терапевтические отделения областной клинической больницы Саратова с 2007 по 2011 г. Исследовали клинические особенности течения ВИЧ/СПИД, иммунологический статус, вирусную нагрузку.
Результаты. В структуре клинической манифестации ВИЧ/СПИД преобладало поражение легких — у 45 (69%) пациентов. Гематологические нарушения выявлены у 38 (58%), нефропатия — у 33 (51%), у 11 (17%) больных диагностирован инфекционный эндокардит. Ревматические симптомы и синдромы, маскирующие ВИЧ/СПИД, установлены у 10 (15,4%) больных. Выраженность иммунных нарушений наиболее существенна у пациентов с синдромом легочной диссеминации и ревматическими «масками», взаимосвязана с частотой кожных проявлений. Обсуждены особенности поражения легких, инфекционного эндокардита, легочной гипертонии, ревматических симптомов, поражения почек у больных ВИЧ/СПИД, госпитализированных по различным основаниям в специализированные терапевтические отделения. Заключение. В связи с клиническим полиморфизмом ВИЧ/СПИД необходима соответствующая настороженность врачей всех специальностей относительно возможных клинических проявлений этого заболевания для своевременного обследования пациентов.
Ключевые слова: ВИЧ, СПИД, диагностические «маски», ревматические симптомы, инфекционный эндокардит, легочная гипертония, поражение легких, почек.
Aim. To investigate clinical manifestations and diagnostic difficulties in patients with HIV/AIDS in the practice of therapeutic units of a multidisciplinary hospital.
Subjects and methods. The investigation included 65 HIV/AIDS patients admitted to the therapy units of a Saratov Regional clinical hospital in 2007 to 2011. The clinical features of HIV/AIDS, immunological status, and viral load were studied. Results. The structure of the clinical manifestation of HIV/AIDS showed a preponderance of lung injury in 45 (69%) patients. There were hematological disorders in 38 (58%) patients and nephropathy in 33 (51%); 11 (17%) patients were diagnosed with infective endocarditis. Rheumatic symptoms and syndromes mimicking HIV/AIDS were found in 10 (1 5.4%) patients. The degree of immune disorders was most severe in patients with pulmonary dissemination and rheumatic masks and mutually related to the rate of cutaneous manifestations. The specific features of lung injury, infective endocarditis, pulmonary hypertension, rheumatic symptoms, and kidney injury were discussed in HIV/AIDS patients having different causes for admission to specialized therapy units.
Conclusion. In connection with the clinical polymorphism of HIV/AIDS, physicians of all specialties should be alert for the possible clinical manifestations of this disease to timely examine patients.
Key words: HIV, AIDS, diagnostic masks, rheumatic symptoms, infective endocarditis, pulmonary hypertension, lung injury, kidney injury.
АТ — антитела СДЛА — систолическое давление в легочной артерии
ВААРТ — высокоактивная антиретровирусная терапия СЛД — синдром легочной диссеминации
ГКС — глюкокортикостероиды ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
ИЭ — инфекционный эндокардит ЭхоКГ — эхокардиография
ЛГ — легочная гипертония SpO2 — насыщение кислородом гемоглобина перифериче-
ПИН — потребители инъекционных наркотиков ской крови
По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире проживает 33 млн человек с ВИЧ/СПИД [1]. Проблема ВИЧ-инфекции для России является не менее острой, чем для других стран мирового сообщества [2]. В настоящее время около 1 % населения Российской Федерации в возрасте 15—50 лет инфицированы ВИЧ. Сара-
товская область занимает 27-е место в Российской Федерации по количеству ВИЧ-инфицированных, с тенденцией к ежегодному росту заболеваемости [3, 4].
Больные с ВИЧ/СПИД встречаются в практике работы врача многопрофильного стационара нередко, причем в отличие от амбулаторной практики преимущественно
в поздней стадии заболевания, с выраженными клиническими проявлениями, обусловленными оппортунистическими инфекциями. Многообразие клинических проявлений ВИЧ/СПИД и сходство с различными заболеваниями приводит у таких больных к длительному сложному диагностическому процессу, ошибочным диагнозам [5]. Диагностическим и лечебным ошибкам способствует недостаточная ориентация врачей, чья профессиональная деятельность прямо не связана с инфекционной патологией и ВИЧ-медициной, в проявлениях этого заболевания. Полностью от ошибок или поздней диагностики не гарантируют и существующие нормативные положения об обязательном обследовании на ВИЧ по определенным клиническим и эпидемиологическим основаниям. К тому же пациенты могут не информировать медицинский персонал о наличии у себя ВИЧ-инфекции или сами находятся в неведении на этот счет (особенно лица, не относящиеся к категориям высокого риска заражения). В настоящей работе мы попытались проанализировать клинические проявления ВИЧ/СПИД под «масками» висцеральной патологии и диагностические трудности, возникающие при обследовании больных ВИЧ/СПИД, госпитализированных в различные специализированные отделения терапевтического стационара.
Цель исследования — изучение клинических проявлений и диагностических трудностей у пациентов с ВИЧ/ СПИД в практике терапевтических отделений многопрофильного стационара, сопоставление выявленных нарушений с изменениями иммунного статуса, вирусной нагрузки.
Материалы и методы
В исследование включили 65 больных (38 мужчин, 27 женщин, в возрасте от 24 до 62 лет, в среднем 36,7+11,5 года) с диагнозом ВИЧ/СПИД, госпитализированных в отделения терапевтического профиля областной клинической больницы Саратова с различными диагнозами с 2007 по 2011 г. Половой путь инфицирования отмечен у 35 (54%) больных, 29 (44,5%) больных являлись потребителями инъекционных наркотиков (ПИН). У 1 (1,5%) пациентки заражение связано с переливанием инфицированной донорской крови. У 36 (55%) больных диагноз установлен впервые при обследовании в стационаре на основании клинико-лабораторных проявлений, подозрительных в отношении ВИЧ/ СПИД, 29 (45%) больных находились на диспансерном учете по поводу ВИЧ/СПИД в течение 1—11 лет, из них на момент обследования высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) получали 7 (24%).
Всем больным проведено стандартное клинико-инструмен-тальное обследование в соответствии с предварительными диагнозами (общий и биохимический анализ крови, электрокардиография, эхокардиография (ЭхоКГ), рентгенография грудной клетки и др.). Для определения антител (АТ) к ВИЧ использовали метод иммуноферментного анализа и иммуноблоттинга. При исследовании иммунного статуса определяли количество лимфоцитов СБ4-, СБ8-, СБ3- в 1 мкл и отношение СБ4/СБ8 (методом моноклональных АТ). Оценивали вирусную нагрузку — количество копий РНК в 1 мл крови методом полимеразной цепной реакции (Amplicor HIV-1 Monitor Test 1.5).
При статистическом анализе данных использовали пакет программ Statistica 6.0 («StatSoft, Inc». США). При оценке частоты признака в группах применяли критерий х2. Данные представлены в виде средних значений и стандартного отклонения (M+a) или в виде медианы с квартальным размахом — Ме (25-й про-центиль; 75-й процентиль). Для оценки связей изучаемых признаков использовали непараметрический корреляционный анализ Спирмена.
Результаты
Распределение 65 госпитализированных больных ВИЧ/СПИД по соматическим отделениям ОКБ Саратова было следующим: в пульмонологическое отделение 34, в кардиологическое 13, в ревматологическое 10, в нефроло-гическое 5, в гастроэнтерологическое 3. Чаще всего больные ВИЧ/СПИД направлялись в пульмонологическое отделение по поводу пневмонии («=19) или диссеминации неясного генеза («=16). Пациентами кардиологического отделения оказывались преимущественно больные с инфекционным эндокардитом (ИЭ) на фоне ВИЧ/СПИД: 11 из 13 больных. Поводом к госпитализации в ревматологическое отделение послужил разнообразный по локализации и выраженности суставной синдром, иногда в сочетании с лихорадкой и кожными проявлениями. В гастроэнтерологическое отделение больные поступали с синдромом длительной диареи, вирусным поражением печени, анемией неясного генеза и/или похуданием (для обследования в отношении онкологического заболевания). У пациентов нефрологического отделения ведущими проявлениями были протеинурия различной выраженности (вплоть до нефротического синдрома), макрогематурия, азотемия.
У всех больных с синдромом легочной диссеминации (СЛД) отмечены прогрессирующая дыхательная недостаточность рестриктивного типа (жизненная емкость легких 48,5+10,6%), нарушения газообмена (насыщение кислородом гемоглобина периферической крови — SpO2 84,0+5,65%), легочная гипертония (ЛГ), оцениваемая по систолическому давлению в легочной артерии — СДЛА (40,8+13,4 мм рт.ст.), и скудная аускультативная симптоматика при значительных рентгенологических изменениях, особенно отчетливых при компьютерной томографии.
У 16 (25%) пациентов с ВИЧ/СПИД и СЛД по сравнению с 19 (29%) больными с инфильтративным поражением легких уровень клеточной иммуносупрессии оказался более выраженным (СБ4 — 25 и 275 в 1 мкл соответственно; p<0,05; СБ8 — 267 и 1382 в 1 мкл; р=0,12), а степень вирусной нагрузки — значимо выше (РНК 349 и 15 копий в 1 мл; p<0,05).
Этиологической диагностики оппортунистических инфекций (кроме туберкулеза) у пациентов пульмонологического отделения, к сожалению, не проводилось. Однако установление диагноза ВИЧ/СПИД и коррекция терапии (добавление триметоприма/сульфометоксазола и системных антимикотиков, исходя из высокой вероятности пневмоцистной пневмонии и грибковой инфекции) привела к существенной положительной динамике у 21
Сведения об авторах:
Пономарева Елена Юрьевна — доц. каф. госпитальной терапии лечебного факультета
Ребров Андрей Петрович — проф., зав. каф. госпитальной терапии лечебного факультета
Контактная информация:
Рощина Анна Алексеевна — ассистент каф. госпитальной терапии лечебного факультета; 410012 Саратов, ул. Большая Казачья, 112; e-mail: [email protected]
(60%) пациента. Умерли вследствие прогрессирующей дыхательной недостаточности 9 (26%) пациентов. Туберкулез диагностирован у 5 (14%) больных с последующим переводом в специализированный стационар.
СЛД у больных ВИЧ/СПИД может сочетаться с поражением других органов, в частности почек, создавая ложный «образ» системного заболевания.
Так, больная К., 54 года (рентгенограмма представлена на рис. 1), госпитализирована в ОКБ Саратова по поводу прогрессирующей одышки и макрогематурии. В течение 1 года наблюдались похудание, субфебрилитет, выпадение волос, слабость, около 1 мес назад появилась и прогрессировала одышка, тогда же присоединились фебриль-ная лихорадка и макрогематурия. В качестве диагностических предположений, учитывая наличие легочно-почеч-ного синдрома, анализировали системную красную волчанку, синдром Гудпасчера, сепсис, однако соответствующие диагностические тесты оказались отрицательными, эффекта от антибиотиков и глюкокортикостероидов (ГКС) не отмечалось. При обследовании выявлены оро-фарингеальный кандидоз, генерализованная лимфадено-патия, анемия, лимфопения (6%), протеинурия (до 1 г/ сут). Диагноз ВИЧ/СПИД подтвержден, СБ4 15 в 1 мкл, копий РНК 35 тыс. в 1 мл. Положительная динамика (уменьшение одышки, нормализация температуры тела) отмечена только после добавления к терапии системных антимикотиков и бисептола.
Внутригрудная лимфоаденопатия послужила основанием для предположения неходжкинской лимфомы и саркоидоза в качестве предварительного диагноза соответственно еще у 2 пациентов пульмонологического отделения. При этом пациенту с предполагавшейся неход-жкинской лимфомой по месту жительства проведены 3 сеанса полихимиотерапии, а появление на этом фоне одышки и диссеминации в легких расценено как экзогенный альвеолит лекарственного генеза.
Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки больной ВИЧ/СПИД и «маской» легочно-почечного синдрома. Множественные очаговые тени по всем полям легких, преимущественно в центральных отделах.
Среди 13 кардиологических больных ВИЧ/СПИД у 11 (все мужчины, ПИН, средний возраст 34,5 года) диагностирован ИЭ. Острое течение ИЭ отмечено у 6 больных, подострое — у 5. У 10 больных ИЭ развился на ранее интактных клапанах, у 1 — на фоне асимметричной гипертрофической кардиомиопатии. Преобладала правосторонняя локализация (10 из 11 больных: 9 с изолированным поражением трикуспидального клапана, 1 с соче-танным поражением трикуспидального и клапана легочной артерии). У 4 пациентов из 6 с положительной гемо-культурой в качестве возбудителя идентифицирован Staphylococcus aureus. Все 11 пациентов инфицированы вирусами гепатитов В и С. В 8 (61,5%) случаях отмечалась положительная динамика на фоне антибактериальной терапии и хирургического лечения (1 больной). Летальный исход в течение года наступил у 3 (23%) пациентов, рецидивы ИЭ в течение этого времени — у 2(15,5%). Среди причин смерти — тромбоэмболия легочной артерии, отек легких и тяжелая дыхательная недостаточность, обусловленная СЛД, ассоциированным с ВИЧ. Трудностей с выявлением ВИЧ-инфекции у больных ИЭ не возникло (обследование проведено по обязательным показаниям), но у всех на момент диагностики ИЭ имелась поздняя стадия ВИЧ/СПИД, у большинства — отсутствие врачебного наблюдения (лишь один получал ВААРТ к моменту развития ИЭ).
ЛГ, определяемая по уровню СДЛА, выявлена нами у всех пациентов, которым по различным клиническим основаниям проводилось ЭхоКГ («=42). У 32 (76%) больных ЛГ соответствовала I степени — медиана СДЛА 39,10 мм рт.ст. (31,80; 47,60 мм рт.ст.), у 8 (19%) больных СДЛА превышало 50 мм рт.ст., а у 2 (5%) оказалось выше 100 мм рт.ст.
В кардиологическое отделение ОКБ госпитализированы 2 больных с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), клиническим основанием для которого явилась выраженная одышка в сочетании с высокой степенью ЛГ (СДЛА 100 и 120 мм рт.ст.); поражение легких при этом отсутствовало.
Пациентка Д., 43 года, поступила в ОКБ после длительного обследования в районной больнице с прогрессирующей одышкой, периодическим субфебрилитетом. В анамнезе отмечалась длительная фебрильная лихорадка волнообразного течения длительностью 10 мес, холеци-стэктомия с осложненным послеоперационным периодом и последующим нарастанием одышки, эпизодами гипотонии. Совокупность симптомов в сочетании с выявленной по данным ЭхоКГ ЛГ III степени (СДЛА 120 мм рт.ст.) наводила на мысль о рецидивирующей ТЭЛА, однако источник не обнаружен. На амбулаторном этапе также подозревался сепсис, чему противоречили длительное течение, отсутствие «входных ворот» и бактериемии. Выявлены также орофарингеальный кандидоз, значительные лейкопения (2,1Т09/л) и лимфопения (12%), а в динамике обращало внимание быстрое прогрессирование одышки и гипоксемии (SpO2 88—69%) без поражения легких. Сочетание симптомов послужило основанием для предположения ВИЧ/СПИД, что подтвердилось при обследовании. Назначение ВААРТ привело к нормализации температуры тела и улучшению гематологических показателей, однако неблагоприятный прогноз (летальный исход в течение 2 лет) во многом определялся степенью ЛГ.
Больной Ч., 36 лет
Протеинурия Гипоальбуминемия Гиперхолестеринемия Креатинин СКФ Диагноз
Быстропрогрессирующий хгн смешанная гломерулонефрит форма
Декабрь 2006 Февраль 2007 Апрель 2007
5 ММОЛЬ/Л 25 мкм/л 75 мл/мин
Июнь 2007
Лечение
ГКС 50 мг/сут
ГКС 60 мг/сут
ВААРТ
Рис. 2. Динамика клинико-лабораторных параметров у пациента с ВИЧ/СПИД, наблюдавшегося в нефрологическом отделении ОКБ Саратова.
СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ХГН — хронический гломерулонефрит.
Среди 65 обследованных пациентов у 10 (15,4%) имелись клинико-лабораторные проявления ревматических синдромов, маскирующих ВИЧ/СПИД. Отмечается преобладание женщин в группе больных с ревматическими проявлениями (70%) по сравнению с группой пациентов без таковых (36%; х2=3,94; р<0,05). Клинические диагнозы, с которыми наблюдались пациенты до получения результата обследования на ВИЧ (от 2 до 6 мес), были следующими: синдром Гудпасчера 1, сакроилеит 1, реактивный артрит 1, системная склеродермия, синдром Шегрена 1, системная красная волчанка 5. Статистически значимых различий по вирусной нагрузке и выраженности клеточной иммуносупрессии у пациентов с ревматическими «масками» ВИЧ/СПИД по сравнению с больными без ревматических синдромов не отмечено (СБ4 16 и 104 в 1 мкл; СБ8 420 и 770 в 1 мкл; РНК 900 и 190 копий в 1 мл соответственно; р>0,05).
Мочевой синдром (незначительная протеинурия, микрогематурия) отмечен у 27 (41,5%) из 65 обследованных пациентов. Нефротический синдром (у 5 больных, или 7,6%), макрогематурия (у 1 больной, или 1,5%), прогрессирующая азотемия (у 1 больной, или 1,5%) послужили
основанием для госпитализации больных ВИЧ/СПИД в нефрологическое отделение.
У мужчины 36 лет без видимых причин за год до госпитализации появилась тяжелая систолодиастолическая артериальная гипертония, за 3 мес — развернутый нефро-тический синдром, а непосредственно перед направлением в стационар — увеличение уровня креатинина в сыворотке крови в 3 раза выше нормы. В связи с диагностическим предположением о наличии быстропрогрессирую-щего гломерулонефрита назначены системные ГКС с последующим увеличением дозы из-за малой эффективности терапии. На фоне суточной протеинурии 4 г получены результаты обследования (АТ к ВИЧ и вирусам гепатита С и В). Инфекционистом назначена трехкомпонентная ВААРТ, которая привела к улучшению самочувствия, нормализации некоторых показателей (артериальное давление, азотемии, холестерина, альбуминов плазмы) и значительному уменьшению суточной протеинурии (рис. 2).
Поражения нервной системы представлены когнитивными нарушениями (26%), менингоэнцефалитом (3%). У всех 7 пациенток, обследованных в условиях стационара гинекологом, выявлены воспалительные процес-
сы в органах малого таза (трихомонадный кольпит, эндо-метриоз, эрозии и лейкоплакия шейки матки).
Анализ клинической симптоматики всех обследованных пациентов (в том числе 36 с недиагностированным ранее ВИЧ/СПИД) показал, что практически во всех случаях наблюдалось сочетание симптомов, подозрительных в отношении ВИЧ-инфекции в стадии СПИД (рис. 3). Так, лихорадка различной выраженности и продолжительности (от 7 дней до 10 мес) служили и самым частым проявлением и основанием для обращения за медицинской помощью. В анамнезе у всех пациентов на протяжении нескольких лет отмечались рецидивирующие респираторные и носоглоточные инфекции с повторными курсами антибактериальной терапии. У всех выявлено снижение массы тела (10—30% от исходной массы тела в течение 1,5—2 лет). Частыми проявлениями были орофарин-геальный кандидоз, гематологические изменения (анемия, лейко- и лимфопения), разнообразные поражений кожи (гнойничковая сыпь, рецидивирующая герпетическая инфекция, саркома Капоши, контагиозный моллюск и др.).
Результаты корреляционного анализа, представленные в таблице, свидетельствуют о взаимосвязи клинико-лабораторных симптомов (кожные проявления, сплено-мегалия, анемия, увеличение СОЭ и снижение массы тела) со степенью вирусной нагрузки и иммуносупрессии у больных ВИЧ/СПИД.
Обсуждение
Основания, по которым пациенты с ранее недиагно-стированным ВИЧ/СПИД направляются в соматический стационар, отражают многообразие клинических проявлений заболевания, возможность поражения различных органов и систем, особенно в развернутой стадии болезни. Чаще у госпитализированных больных ВИЧ/СПИД наблюдалось поражение легких, традиционно являющихся мишенью для различных оппортунистических инфекций при иммунодефиците [1, 2, 6]. Если инфильтративное поражение легких при ВИЧ-инфекции чаще вызвано типичными возбудителями пневмоний, то СЛД возникает при выраженной опосредованной вирусами иммуносупрессии в поздних стадиях заболевания. Больные с СЛД отличались от пациентов с инфильтративным поражением легких не только тяжестью дыхательной недостаточности, но и большей выраженностью клеточной иммуносупрессии, что соответствует приведенным данным литературы.
Наши наблюдения подтверждают известные закономерности ИЭ у больных ВИЧ/СПИД, развивающегося у инъекционных наркоманов: преимущественно острое течение, трикуспидальную локализацию, стафилококковую этиологию, сочетание с хронической инфекцией вирусами гепатитов В и С [7, 8]. ИЭ на фоне ВИЧ/СПИД у этих пациентов не отличается принципиально по клиническому течению, однако характеризуется большей тяжестью поражения легких (диссеминированного характера), дыхательной недостаточностью, т.е. может служить примером ухудшения прогноза тяжелого инфекционного заболевания на фоне выраженной иммуносупрессии.
ЛГ характерна для ВИЧ/СПИД и обозначается в международной классификации как ассоциированная с ВИЧ. Ее происхождение связывают с этиологической ролью ви-
Лихорадка Анемия Поражение легких Похудание Нефропатия Лимфопения Лимфаденопатия Спленомегалия Неврологические симптомы Инфекционный эндокардит Диарея Артрит
□ 93
□ 58
=□54 —153
=152
□ 51 49
38
29
=117
15 14
Рис. 3. Частота (в %) основных клинических симптомов и синдромов у больных ВИЧ/СПИД (п=65), госпитализированных в ОКБ Саратова в 2007—2011 гг.
руса герпеса 8-го типа, а морфологические изменения при ней идентичны таковым при первичной ЛГ [1]. В наших наблюдениях ЛГ выявлялась с высокой частотой, причем даже у тех пациентов, у которых она не могла быть объяснена тяжелым поражением легких или нарушениями вну-трисердечной гемодинамики. В кардиологической практике у больных ВИЧ/СПИД возможны и другие варианты поражения сердечно-сосудистой системы, не отмеченные нами: тяжелые миокардиты, дилатационная кардиомио-патия, перикардиты и др., — результат действия ВИЧ-инфекции, оппортунистических инфекций или осложнений ВААРТ [1, 2, 9].
Анализ ревматических симптомов у обследованных пациентов подтверждает данные литературы, свидетельствующие о значительной частоте ревматических «масок» ВИЧ/СПИД (от 9 до 70%) и разнообразии механизмов их развития [10—12]. Суставной синдром нередко является основанием для ошибочной диагностики ревматоидного артрита, недифференцированного артрита и т.д., а волча-ночноподобные «маски» ВИЧ/СПИД — предмет не только диагностических ошибок, но и дискуссий о возможности или невозможности сочетания этих заболеваний [11, 13].
Нефрологические «маски» ВИЧ/СПИД могут быть обусловлены ассоциированной с ВИЧ нефропатией, морфологическую основу которой составляет фокально-сегментарный гломерулосклероз, а течение характеризуется резистентностью к терапии ГКС и положительной динамикой в ответ на назначение антиретровирусных препаратов [14, 15]. Неврологические нарушения не анализировались подробно в данной работе, однако не редкость у обследованных пациентов, что также подтверждает данные других авторов. Так, почти 70% ВИЧ-инфицированных пациентов имеют различные неврологические симптомы, развивающиеся на всех стадиях заболевания [1, 2, 4, 16].
Разнообразие направительных диагнозов у пациентов с ВИЧ/СПИД отражает не только многоликость самого заболевания, но и в определенной степени недостаточную информированность врачей амбулаторного звена и стационара о проявлениях ВИЧ-инфекции, в том числе ее поздних стадий. В наших наблюдениях даже при наличии
Взаимосвязь клинических проявлений, иммунологических, вирусологических показателей у обследованных пациентов с ВИЧ/СПИДом (п=65)
Параметр СD4 СD8 СD4/СD8 РНК
Кожные проявления -0,24 -0,24 -0,74** 0,14
Спленомегалия 0,34 0,47 0,67* 0,28
Анемия -0,62** -0,44 -0,42 0,63*
ИМТ 0,62*** 0,45 0,62 -0,42
СОЭ -0,83*** -0,86*** -0,63 0,56
Примечание. * — p<0,05, ** — p<0,01, *** — p<0,01.
у пациентов классических СПИД-индикаторных состояний (кандидоз пищевода, рецидивирующий опоясывающий лишай, контагиозный моллюск), каждое из которых является основанием для соответствующего обследования [1, 2], предположение о ВИЧ/СПИД на амбулаторном этапе и при предыдущих стационарных обследованиях не возникало (иногда в течение нескольких лет).
Заключение
Таким образом, клинические проявления ВИЧ/ СПИД разнообразны и могут принимать «облик» любой патологии внутренних органов. Такое многообразие обусловлено различными оппортунистическими инфекциями и иммунологическими нарушениями. Более выражен-
ные иммунологические нарушения и высокая вирусная нагрузка наблюдаются у больных ВИЧ/СПИД с диссеми-нированным поражением легких и ревматическими «масками», при снижении уровня СВ4/СВ8 увеличивается частота кожных проявлений ВИЧ/СПИД. Возможность существования заболевания под «маской» висцеральной патологии, а также взаимное отягощение любого из заболеваний и ВИЧ/СПИД должны учитываться в практике врача любой специальности, особенно в условиях стационара, где концентрируются тяжелые и сложные в диагностическом отношении больные. Недостаточная осведомленность в клинических проявлениях ВИЧ/СПИД приводит к диагностическим и тактическим ошибкам в ведении пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бартлетт Дж., Галлант Дж., Фам П. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. М: Р. Валент 2010.
2. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. М: ГЭОТАР-МЕД 2003.
3. Федеральный научно-методический Центр по профилактике и борьбе со СПИДом [сайт]. Количество ВИЧ-инфицированных в России. URL: http://www.hivrussia.ru (дата обращения: 01.03.2012).
4. Шульдяков А.А., Колоколов О.В., Потемина Л.П., Абрамова Т.П. Эффективность выявления ВИЧ-инфицированных среди пациентов неврологических стационаров крупного промышленного центра. Саратовский науч-мед журн 2012; 2: 563—567.
5. Кайдашев И.П., Герасименко Н.Д., Горбатенко В.В. Коршенко В.А., Сабинина Е.В. Маски ВИЧ-инфекции в клинике внутренних болезней. Украгнський терапевтичний журнал 2007; 2: 57—65.
6. Ермак Т.Н., Самитова Э.Р., Токмалаев А.К., Кравченко А.В. Современное течение пневмоцистной пневмонии у больных с ВИЧ-инфекцией. Тер арх 2011; 11: 19—24.
7. Gebo K.A., Burkey M.D., Lucas G.M, Moore R.D., Wilson L.E. Incidence of, risk factors for clinical presentation, and 1-year outcomes of infective endocarditis in an urban HIV cohort. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43: 426—432.
8. Пономарева Е.Ю., Рощина А.А., Ребров А.П. Особенности течения инфекционного эндокардита на фоне ВИЧ/СПИДА у инъекционных наркоманов. Клиницист 2011; 3: 19—23.
9. Якушин С.С., Филиппов Е.В. ВИЧ-инфекция и сердечно-сосудистые осложнения. Клиницист 2011; 2: 6—12.
10. Zhang X., Li H, Li T, Zhang F., Han Y. Distinctive rheumatic manifestations in 98 patients with human immunodeficiency virus infection in China. J Rheumatol 2007; 34: 1760—1766.
11. Пузанова О.Г. Ревматические маски ВИЧ-инфекции. Внутршня медицина 2007; 4: 45—52.
12. Shah D, Flanigan T, Lally E. Routine screening for HIV in rheumatology practice. J Clin Rheumatol 2011; 17 (3): 154—156.
13. Скрябина Е.Н., Магдеева Н.А., Нам И.Ф. Системная красная волчанка или волчаночноподобная «маска» ВИЧ-инфекции? Саратовский науч-мед журн 2009; 3: 444—446.
14. ЮщукН., Волгина Г., Гаджикулиева М. ВИЧ-ассоциированная нефропатия. Врач 2011; 6: 23—26.
15. Мухин Н.А., Фомин В.В. ВИЧ-ассоциированная нефропатия: стратегия диагностики и лечения. Клин нефрол 2010; 4:69—75.
16. Bartt R.E. The Neurology of AIDS. JAMA 2006; 295: 331.
Поступила 18.10.2014
