CC BY
40
чг
I
а:
£
§
I
5
I I
о
5
I
§ a
I
I
I
oa
I
I
§
I
А. И.НОВИКОВ, В. А.ОХЛОПКОВ, Ю. А.НОВИКОВ
Омская государственная медицинская академия
УДК 616.9 - 022:618.1-022.7 .•576.893.161.21
ИНфЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ: ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
В СТА ТЬЕ ОПИСАНЫ ПРОБЛЕМЫ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ. ДАНА КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛА-МИДИ О ЗА, МИКОПЛАЗМОЗА И ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА, ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЭТИХ ИНФЕКЦИЙ, ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ И КРИТЕРИИ ИЗЛЕЧЕННОСТИ.
Инфекционные заболевания, передающиеся преимущественно при сексуальных контактах, втречаются часто [4]. По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно регистрируется 333 млн. вновь выявленных случаев заболеваний [3]. В настоящее время насчитывается более 20 возбудителей, передающихся половым путем, в том числе бактерии, вирусы, простейшие, дрожжевые грибки, членистоногие. Вызываемые ими болезни встречаются с различной частотой. Так, в мире наиболее часто диагностируется трихомониаз. На его долю приходится 50% всех инфекций, передающихся половым путем (ИППП) [3,1]. В то же время в России он регистрируется значительно реже и уступает урогенитальному хламидиозу, который диагностируется у 60-70% лиц, обратившихся в клиники или кабинеты дерматовенерологического, гинекологического и урологического профиля [1,2]. При этом доля хламидийной инфекции в мировой статистике не превышает 27% [4].
Во многих цивилизованных странах в последние годы резко снизилась заболеваемость сифилисом, который в России в это же время стал регистрироваться в 40 раз чаще ( в 1998 году заболеваемость составила 265 случаев на 100 тысяч населения), что обоснованно позволяет утверждать о его эпидемии. Такая неоднородная эпидемическая ситуация по разным ИППП связана с многими факторами: от климата и национальных традиций до социальной стабильности в обществе и уровня жизни населения.
Отдельной проблемой является стандартизация лабораторной диагностики, лечения и оптимизация критериев излеченности ИППП, особенно таких, как урогениталь-ный хламидиоз, микоплазмоз и генитальный герпес.
Хламццийная инфекция характеризуется малосим-птомным или бессимптомным течением, при котором зачастую даже затруднительно определить давность заражения. Больные вследствие этого поздно обращаются за квалифицированной медицинской помощью, когда болезнь переходит в хроническую форму. В этом случае в органах мочеполового тракта воспалительные реакции постепенно приводят к необратимым органическим изменениям тканей, а следовательно - к сексуальным и репродуктивным дисфункциям.
Диагностика хламидиоза основана на клинико-анам-нестических данных и квалифицированной интерпритации лабораторных тестов. Самым простым и распространнен-ным методом выявления Chlamidia trachomatis является реакция прямой иммунофлюоресценции (РПИФ). Она не требует существенных затрат и выполняется достаточно быстра Однако ее точность зависит от множества факторов объективного и субъективного характера, которые приводят к ошибкам, чаще в сторону гипердиагностики. До последнего времени «золотым стандартом» диагностики считался посев материала на культуру клеток McCoy, но этот способ отличается высокой стоимостью и невозможностью выявления L-форм хламидий. Иммунофермент-ный анализ (ИФА) позволяет констатировать лишь наличие антител, что существенно ограничивает его диагностическую ценность до скринингового метода. Появление полимеразной цепной реакции (ПЦР) называют революцией в микробиологии. Этот метод, основанный на выявлении ДНК или РНК возбудителей, обладает абсолютной специфичностью и почти 100-процентной чувствительностью. ПЦР позволяет выявлять Chlamidia trachomatis на всех стадиях развития, в том числе L-формы, даже при единичных клетках в пробе. Однако решающее слово в окончательной постановке клинического диагноза и определении тактики лечения остается за лечащим врачом.
Принципы лечения урогенитального хламидиоза зак-
лючаются в адекватной антибиотикотерапии препаратами тетрациклинового ряда (доксициклин, вибрамицин, юнидокс), макролидами (рулид, ровамицин, сумамед) или фторхинолонами (таривид, заноцин) в стандартных дозировках в течение 7-14 дней, а при наличии показаний - в сочетании с патогенетическими методами (иммунокоррек-ция, витамины, ферменты, репаранты, вазопротекторы) и местными процедурами (инстилляции, орошения, физио-воздействие). После окончания лечения через 7-10 дней производится микроскопия мазка из уретры (цервикально-го канала), окрашенного по Граму.
При нормализации лейкоцитоза и восстановлении нормальной микрофлоры назначается контроль излеченности через 4-6 недель после последнего дня антибактериальной терапии желательно двумя методами: ПЦР и РПИФ. В случае положительных результатов ПЦР при отсутствии жалоб, клинических проявлений и воспалительных отклонений в общем мазке констатируется персистен-ция L - форм хламидий. При таком исходе лечения повторные курсы антибиотиков не только неэффективны, но даже вредны. Пациентам рекомендуется динамическое наблюдение в течение 4-6 месяцев, во время которого нередко отмечается спонтанная негативация ПЦР.
Микоплазменная инфекция в настоящее время рассматривается как одна из возможных причин возникновения воспалительных заболеваний мочеполовых органов. Известно более 100 видов семейства микоплазм, которые являются комменсалами мочеполового тракта. Из них значимая роль в развитии заболеваний, передающихся половым путем, отводится Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyticum. Но лабораторное выявление этих бактерий еще не означает наличие заболевания. После периода полового созревания колонизация генитального тракта микоплазмами происходит в основном в результате первого полового контакта. По мере увеличения числа половых партнеров уровень колонизации возрастает быстрее у женщин, чем у мужчин. Они могут быть выделены из генитальных проб приблизительно у 50% здоровых, сексуально активных взрослых людей [5]. Роль колонизации нижнего отдела генитального тракта у взрослого человека до конца не выяснена. Обобщенные данные последних исследований показывают, что гениталь-ные микоплазмы могут играть определенную роль в патогенезе воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин , хотя относительная роль каждого из этих микроорганизмов неясна. Роль генитальных микоплазм при уретрите, хроническом простатите и результаты исследований противоречивы. Хотя чаще в качестве одного из этиологических факторов негонококковых уретритов у мужчин называют M.genitalium. Уреаплазмы и другие микоплазмы описываются как «микроорганизмы на службе у болезней», т.е., выделяясь при многих воспалительных заболеваниях, они играют второстепенную, опосредованную роль в их развитии [1,4,5,6].
Рекомендации по диагностике и специфическому лечению затруднены, так как спектр проявлений заболевания точно не описан. В тех случаях, когда причинная роль микоплазм не установлена, трудно оправдать как проведение исследований на наличие этих микроорганизмов, так и лечение, направленное на их элиминацию (когда они колонизируют генитальный тракт и не вызывают симптомов). В то же время симптоматическая инфекция без обнаружения другого микроорганизма, вероятно, должна быть пролечена.
Обычно диагностика осуществляется с помощью куль-турального исследования на специальных жидких средах.
В последнее время показано, что более эффективным и перспективным методом выявления генитальных микоп-лаэм является ПЦР.
Лечение (при наличии показаний) проводится антибактериальными препаратами тетрациклинового ряда, макролидами или фторхинолонами в стандартных дозировках в течение 10-14 дней. При этом нередко исходом лечения является исчезновение симптомов воспаления органов мочеполового тракта, в то время когда полной элиминации микоплазм не происходит.
Генитальный герпес. Генитальная инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса, в настоящее время встречается довольно часто. Причем за последние 5 лет заболеваемость этой инфекцией увеличилась на 150%. Особую тревогу вызывает то, что генитальный герпес в 40-60% случаев в настоящее время протекает атипично и своевременно не диагностируется. Заболевание в 75% случаев вызывается вирусом простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2) и в 25% - вирусом простого герпеса 1 -го типа (ВПГ-1).
Типичная клиническая картина характеризуется появлением в области гениталий группы пузырьков на гипе-ремированном отечном основании, после вскрытия которых остаются сочные эрозии с полицикличными краями. Субъективно больных беспокоит зуд, жжение, иногда болезненность в зоне поражения. Первый эпизод гениталь-ного герпеса у серонегативных индивидумов сопровождается лихорадкой, полиаденитом, гриппоподобными симптомами, иногда ассоциируется с аспетическим менингитом. Рецидивирующая герпетическая инфекция протекает менее выраженно без общих симптомов. Высыпания регрессируют в течение 5-7 дней, но даже после полного заживления эрозий выделение вируса продолжается до 3-4 недель. В этот период также возможна передача инфекции половому партнеру.
В настоящее время радикального лечения гениталь-ного герпеса не разработано.Современная тактика лечения включает 3 основных этапа. Во время первых признаков герпеса (жжение, зуд, покраснение на коже гениталий) необходимо в течение 5 дней назначать ацикповир по 200 мг 5 раз в день или валацикловир 500 мг 2 раза в день. Местное лечение малоэффективно. Лечение на втором этапе направлено на предотвращение вторичного инфицирования очага. Оно включает назначение анилиновых красителей и антибактериальных кремов. Третий этап ле-
чения начинается после стихания обострения и представляет собой супрессивную терапию, направленную ,ча предотвращение рецидивов (эффективность до 85%) и выделение вируса (эффективность до 100%). Если нет противопоказаний, такую терапию желательно продолжать до одного года. На всех этапах лечения рационально назначать курсы витаминов, адаптогенов, индукторов интерферона (неовир, циклоферон) и проводить иммунокоррекцию.
Диагностика генитального герпеса в типичных случаях не составляет сложности и основана на типичной клинической картине. При атипичном течении диагноз подтверждается с помощью РПИФ или ПЦР.
Серологические методы определения антител к герпесу самостоятельного значения не имеют, так как серологическая распространенность в популяции ВПГ-2 составляет 20%, а ВПГ-1 80-90%, и факт наличия антител, в принципе, ни о чем не свидетельствует.
Учитывая многообразие клинических симптомов ИППП, высокую частоту атипичных случаев заболеваний и их распространенность в популяции, несомненно, огромное значение придается современным точным методам лабораторной диагностики, квалифицированной оценке результатов обследования и своевременной адекватной терапии.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Авазов Э.Р. Некоторые эпидемиологические аспекты хламидиоза, микоплазмозов, трихомонозов и гардне-реллеза // Мат. XXXI науч.- практ. конф. дерматовенерологов, гинекологов и урологов Санкт-Петербурга. С.-Петербург, 1996.-С. 44-45.
2. Чеботарев В.В. Урогенитальный хламидиоз: современные проблемы диагностики, патогенеза, лечения II Журнал дерматологии и косметологии- 1997,- № 2,- С. 510.
3. World Health Organization. STD Case Management. Geneva, 1997.
4. Lande. R. Controlling sexually transmitted diseases. Population Reports, L(9) (June 1997)
5. Ureaplasma urealyticum. MMT Hudson and Talbot. International STD & AIDS 1997; 8:546-551.
6. Genital Mycoplasmas. AE Glatt, WM Mc Cormac and Taylor-Robinson. In Sexually Transmitted Diseases, 2nd edition, Pages 279-293. Eds. KK Holmes et al. McGraw-Hill, New York, 1995.
I
5
a
I
I
И.Г. ВАГАНОВА, A.B. КОНОНОВ
УДК 618.1-022.7-006
ИНфЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, И ОПУХОЛЕВЫЙ РОСТ
I
¡
РАССМА ТРИВАЮТСЯ ВЗАИМОСВЯЗАННЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА И КЛЕТОЧНОГО ОБНОВЛЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ШЕЙКИ МАТКИ В ДИНАМИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ИНФЕКЦИОННОГО ЦЕРВИЦИТА С ПОЗИЦИИ ВОЗМОЖНОГО УЧАСТИЯ В РАЗВИТИИ ПРЕДРАКА И РАКА ДАННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ.
Среди хронических воспалительных процессов слизистой оболочки (СО) шейки матки доминируют цервици-ты, связанные с персистенцией папилломавирусов и хла-мидий. Именно на этом фоне наиболее часто возникают дисплазия и рак шейки матки [23].
Развитие онкологических заболеваний в настоящее время ассоциируется с нарушением программы апоптоза, в частности, торможением активной клеточной гибели [17].
Возможно с позиции нарушения баланса между ростовыми и апоптозными потенциями инфицированных клеток гипотетически объясняется участие папилломавирусов и хламидий в общем механизме канцерогенеза и, в частности, в развитии рака шейки матки.
На начальных этапах папилломавирусного поражения шейки матки вирусный геном, как правило, существует в свободной (эписомальной) форме, т.е. не интегрируется в состав генома клетки-хозяина [7]. В инфицированных клетках вирусные пептиды связываются с экспресси-рованными на клеточной поверхности эпителиоцитов антигенами главного комплекса гистосовместимости 1 класса и через посредство последнего узнаются СД8*-лимфо-
цитами. Данная популяция лимфоцитов в соответствии со своей биологической функцией должна обеспечить элиминацию вирусосодержащих клеток посредством апоптоза последних, используя при этом два механизма Т-кпе-точной цитотоксичности: перфорингранзимзависимый и Fas-опосредованный [22].
Другой возможной формой существования папилломавирусного генома в инфицированной клетке (кроме свободной (эписомальной) формы) является интегрированная, т.е. в составе хозяйского генома [7].
Для расстройства «защиты хозяйского организма» многие вирусы имеют механизмы разрушения, разрыва нормальной регуляции апоптоза в пределах инфицированной клетки. Например, установлено, что развитие аденовирусной инфекции зависит от функционирования белка Е1В 19 - кД, который обладает способностью непосредственно блокировать апоптоз, и его функция в аденовирусе может быть заменена bel - 2 [25].Можно предположить наличие функциональных гомологов гена bcl-2 или других генов, тормозящих апоптоз, и у вируса папилломы человека (ВПЧ).
S
I s
t4
1 со
S
S¡
1
I
3
о
у
