CC BY
32
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616.1-092-005:575.22
Е. А. Курникова, Т. Н. Рябкова, А. С. Глотов
ИНФАРКТ МИОКАРДА У ЖЕНЩИН БЕЗ АНГИОГРАФИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ СТЕНОЗА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ: СОСУДОДВИГАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ И ПОЛИМОРФИЗМ ДНК
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Городская многопрофильная больница № 2, Городская больница № 46 НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной инвалидизации и смертности населения в экономически развитых странах. Показатели смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) в России среди женщин существенно выше по сравнению с европейскими странами [1, 2]. В отличие от регистрируемого в последнее десятилетие снижения смертности от ИБС у мужчин, у женщин она остается стабильной или устойчиво повышается [3]. Особо следует отметить, что летальность при инфаркте миокарда (ИМ), а также летальность в течение первого года после ИМ выше у женщин, чем у мужчин [4]. По выписке из стационара у женщин чаще, чем у мужчин, отмечаются нестабильное течение ИБС, застойная сердечная недостаточность и повторный ИМ [4, 5].
Большинство авторов полагают, что основную роль в развитии ИБС у женщин играет атеросклероз венечных артерий, выявляющийся в 70-90% случаев. Однако, замечено, что 10-30% женщин с клинико-инструментальными признаками ИБС имеют малоизме-ненные коронарные артерии [6, 7].
В патогенезе ИБС существенную роль играет нарушение функционального состояния эндотелия [8-10]. Этот фактор может иметь особое значение у пациентов с ИБС, не имеющих ангиографических признаков стеноза коронарных артерий. В настоящее время установлено, что на функциональное состояние эндотелия (ФСЭ) оказывает влияние ряд факторов риска атеросклероза и ИБС [11-14]. Имеются указания на то, что нарушение ФСЭ может быть обусловлено также генетическими факторами. В последние годы установлено, что ряд генов принимает непосредственное участие в регуляции синтеза эндотелием вазоактивных субстанций и продуктов, влияющих на реактивность гладкомышечных клеток сосудов. В качестве кандидатных генов при этом могут выступать гены эндотелиальной NO-синтетазы (NOS3), эндотелина-1 (EDN1)
© Е. А. Курникова, Т. Н. Рябкова, А. С. Глотов, 2011
и ргадренорецептора (ADRB1). Изучение полиморфизма ДНК именно этих генов представляет особый интерес у пациентов с ИБС, не имеющих признаков стенозирования коронарных артерий.
Материалы и методы исследования
Обследованы 98 женщин в возрасте от 34 до 80 лет (средний возраст — 56,9±8,9 лет) со стабильной стенокардией напряжения I-III функциональных классов (ф. кл.). У всех пациенток была инструментально подтверждена ишемия миокарда (по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ, велоэргометрии или тредмил-теста), а по данным коронарной ангиографии отсутствовали признаки стеноза венечных артерий. Не включались в исследование больные с острым инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения, сахарным диабетом 1 и 2 типов, нарушением функции щитовидной железы, патологией клапанного аппарата сердца, кардиомиопатиями, миокардитами, симптоматическими артериальными гипертензиями, системными заболеваниями, хроническими заболеваниями печени и почек.
В зависимости от клинического течения ИБС все пациентки были разделены на две группы: 1 группу (n = 39) составили женщины, перенесшие ИМ, 2 группу (n = 59) — группу сравнения, без инфаркта миокарда.
Селективная коронарная ангиография выполнялась по стандартной методике в условиях рентгеноперационной Innova, Coroscop.
Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали при проведении пробы с реактивной гиперемией (эндотелий-зависимая вазодилатация — ЭЗВД) и нитроглицерином (эндотелий-независимая вазодилатация — ЭНЗВД) по методике D. S. Celermajer — согласно международным рекомендациям [15]. За 24-48 часов до начала исследования больные прекращали приём препаратов из групп 6-блокаторов, блокаторов медленных кальциевых каналов и нитратов (кроме короткодействующих нитратов — по требованию).
Признаком нарушения ЭЗВД считали недостаточную вазодилатацию (расширение плечевой артерии менее 10%), либо наличие вазоконстрикции, за которую принимают величины ЭЗВД < 0. Признаком нарушения ЭНЗВД считали величины ЭЗВД менее 20% по сравнению с исходными показателями, что расценивалось как свидетельство толерантности к нитратам [15].
При проведении молекулярно-генетических исследований использовали образцы ДНК, выделенные из лимфоцитов периферической крови в соответствии с модифицированной методикой Маниатиса и соавт. [16]. Нуклеотидные последовательности искомых фрагментов генов выбирали из интернет-базы “Nucleotide” (“NCBI”, США). Праймеры, необходимые для проведения ПЦР этих фрагментов, подбирали с использованием программы “Oligo 6” (США). Специфичность праймеров проверяли в программе “Nucleotide-nucleotide BLAST” (“NCBI”, США). Методом полимеразной цепной реакции исследованы полиморфизмы трех генов: NOS3 (T-786C, 4a/b, G894T полиморфизмы), EDN1 (G198T полиморфизм), ADRB1 (С/G полиморфизм).
Обработка данных выполнялась при помощи пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, США). Для оценки межгрупповых различий признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, а при сравнении частотных величин — х2 (критерий Пирсона) и точный критерий Фишера. Достоверность различий между долями оценивалась с помощью метода углового преобразования Фишера. Различия между сравниваемыми признаками считались достоверными при уровне значимости р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст начала заболевания составил 55,4 ± 8,5 лет. В 17,3% случаев ИБС дебютировала с развитием ИМ, в 82,7% — с болевым синдромом в грудной клетке. Следует отметить, что у женщин с атеросклерозом коронарных артерий первыми признаками заболевания также чаще бывает стенокардия и гораздо реже ИМ — у 88% и 12% соответственно [5]. 39 больных (39,8%) перенесли в прошлом ИМ: у 12 из них (30,8%) был зарегистрирован Q-ИМ, у 27 (69,2%) — не Q-ИМ.
Среди обследованных женщин стенокардия напряжения I ф. кл. отмечалась у 6,1%, II ф. кл. — у 75,5%, III ф. кл. — у 18,4% больных. У 14,9% женщин регистрировались эпизоды безболевой ишемии миокарда. При этом среди пациенток 1-й группы, — по сравнению со 2-й группой, достоверно чаще отмечалась стенокардия напряжения III ф. кл. (28,2 и 12,8% соответственно), тогда как у пациенток 2-й группы преобладала стенокардия напряжения II ф. кл. (83,1% — при отсутствии и 64,1% — при наличии в анамнезе ИМ соответственно).
Явления хронической сердечной недостаточности (ХСН) I — III ф. кл. наблюдались у 36 (36,7%) человек: I ф. кл. — у 7 (7,1%), II ф. кл. — у 25 (25,5)%, III ф. кл. — у 4 (4,1%) пациенток. Достоверных различий в частоте и степени ХСН у пациенток 1-й и 2-й групп выявлено не было.
У всех женщин имелись один или несколько факторов риска атеросклероза и ИБС. У 65,3% пациенток отмечалась артериальная гипертензия (из них умеренная и среднетяжелая гипертензия — у 89%), атерогенные дислипидемии выявлены у 82,7%, избыток массы тела (ИМТ > 25,0) — у 48%, абдоминальное ожирение — у 32,7%, наследственная отягощенность по ИБС отмечалась у 75,5% обследованных, а наследственная отягощен-ность по артериальной гипертензии — у 40,8%; частота курения составила 38,8%.
Результаты изучения ЭЗВД в пробе с реактивной гиперемией (РГ) показали следующее. При оценке средних величин во время пробы с РГ у наблюдаемых пациентов отмечался лишь незначительный прирост диаметра плечевой артерии (ПА) равный 5,28%, в то время как у здоровых лиц этот прирост составляет 10% и более, что свидетельствует о нарушении ЭЗВД у обследуемых больных.
При исследовании ЭНЗВД в пробе с нитроглицерином выяснилось, что у наблюдаемых нами пациенток прирост диаметра ПА составил 21,24 ± 9,53%, что соответствует нормальным значениям. Результаты данного исследования свидетельствует об адекватной реакции гладкомышечных клеток на нитраты и сохраненной ЭНЗВД.
При изучении частоты и степени нарушения ЭЗВД у наблюдаемых нами пациенток были получены следующие результаты (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных по пробам с реактивной гиперемией плечевой артерии
Признаки п %
Больные с сохраненной функцией эндотелия (ЭЗВД > 10%) 9 9,18
Больные с эндотелиальной дисфункцией (ЭЗВД < 10%) Из них: 89 90,82
— со сниженной вазодилатацией (ЭЗВД = 0-10%) 55 56,13
— с вазоспастической реакцией (ЭЗВД < 0) 34 34,69
Видно, что сохраненная функция эндотелия отмечалась лишь у 9 пациентов (9,2%), а дисфункция эндотелия (ДЭ) отмечалась более чем у 90% больных, при этом у трети женщин в пробе с РГ выявлена вазоспастическая реакция (ВР), что рассматривается как наиболее тяжелое расстройство функционального состояния эндотелия (ФСЭ).
При изучении ФСЭ с учетом клинического течения ИБС были получены следующие результаты (табл. 2).
Таблица 2. Распределение больных по показателям пробы с реактивной гиперемией плечевой
артерии в обеих группах
Показатель 1 группа (п = 39) 2 группа (п = 59) р
Исходный диаметр плечевой артерии в пробе с РГ, мм 4,62 ± 0,5 4,32 ± 0,6 нд
Диаметр плечевой артерии во время РГ, мм 1,62 ± 0,7 5,13 ± 1,0 р < 0,005
ЭЗВД плечевой артерии, % 0,14 ± 1,9 13,44 ± 4,7 р < 0,01
Заметно, что при проведении пробы с РГ средний диаметр ПА у лиц этих двух групп значительно различался, составив 1,6 ± 0,7 и 5,1 ± 1,0 мм у пациенток 1-й и 2-й групп соответственно, при этом исходный диаметр ПА в этих группах был практически одинаков. Соответственно этому, средние величины прироста диаметра ПА при пробе с РГ также резко различались и составили 0,14 ± 1,9 и 13,4 ± 4,7%, что свидетельствует о выраженной ДЭ у пациенток, переносивших ИМ.
Частота и степень ЭД у пациентов обеих групп представлены в табл. 3.
Таблица 3. Распределение больных по частоте и степени ЭД с учетом клинического течения ИБС
Показатель 1 группа (п = 39) 2 группа (п = 59) р
п % п %
Количество больных с сохраненной функцией эндотелия — ЭЗВД>10% 0 0 9 15,3 р < 0,001
Количество больных с эндотелиальной дисфункцией (ЭЗВД < 10%) Из них: 39 100 50 84,7 р < 0,0001
— со сниженной вазодилатацией (ЭЗВД = 0-10%) 16 41 39 66,1 р < 0,00005
— с вазоспастической реакцией (ЭЗВД<0) 23 59 11 18,6 р = 0,01
Обращает на себя внимание то, что у всех больных, перенесших ИМ, отмечалась ДЭ, что было достоверно выше по сравнению с пациентами 2-й группы. При этом количество больных с ВР у больных 1-й группы было практически в три раза выше чем у пациенток 2-й группы. Это, по-видимому, свидетельствует о том, что у больных с выраженной степенью ЭД, проявляющейся в виде ВР, возникают условия для развития тяжелой ишемии и повреждения миокарда.
Результаты изучения ЭНЗВД в пробе с нитроглицерином с учетом клинического течения ИБС представлены в табл. 4.
Таблица 4. Распределение больных по показателям пробы с нитроглицерином с учетом
клинического течения ИБС
Показатель 1 группа (п = 39) 2 группа (п = 59) р
Исходный диаметр плечевой артерии в пробе с нитроглицерином, мм 4,58 ± 0,5 4,38 ± 0,6 нд
Диаметр плечевой артерии после приема нитроглицерина, мм 6,01 ± 0,9 5,99 ± 0,6 нд
ЭНЗВД плечевой артерии, % 25,39 ± 6,5 19,88 ± 9,0 нд
Видно, что у наблюдаемых нами пациенток прирост диаметра ПА в пробе с нитроглицерином в обеих группах достоверно не различался, что свидетельствует об адекватной реакции гладкомышечных клеток на нитроглицерин и о сохраненной ЭНЗВД — вне зависимости от клинического течения ИБС.
Согласно имеющимся литературным данным, носительство аллеля С Т-786С промотора гена NOS3 приводит к снижению его активности на 52 ± 11%, а формирующийся в результате этого недостаток эндотелиальной NO-синтетазы является причиной уменьшения синтеза и высвобождения оксида азота и развития ДЭ [17, 18]. У носителей этого аллеля наблюдают увеличение тонуса венечных артерий, повышенную их склонность к коронароспазму [17, 19]. Однако данные исследования проводились у пациентов, имеющих стенозирующий коронарный атеросклероз. Для нас важно оценить вклад данного полиморфизма в формирование ДЭ и клиническое течение ИБС у женщин без ангиогра-фических признаков стеноза коронарных артерий.
При анализе частот аллелей и генотипов Т-786С полиморфизма гена NOS3 с учетом наличия в анамнезе ИМ достоверных различий между пациентками 1-й и 2-й групп выявлено не было. Частота аллелей и генотипов этого полиморфизма у пациенток с наличием ЭД и с сохраненным ФСЭ была практически одинакова. В то же время при сопоставлении групп пациенток с умеренной и с тяжелой ЭД выявлено, что у больных с тяжелой ЭД достоверно чаще встречался аллель С (69,1% против 52,7%) и генотип СС (58,9% против 29,1%). Таким образом, нами обнаружено, что у больных ИБС женщин, имеющих «чистые» КА, тяжелая степень ЭД ассоциируется с высокой частотой носи-тельства аллеля С и генотипа СС Т-786С полиморфизма гена NOS3. Как было отмечено, носительство этого аллеля сопряжено со снижением функциональной активности гена NOS3 и пониженной продукцией оксида азота. Следовательно, весьма вероятно, что этот механизм играет важную роль в развитии тяжелой ЭД у наблюдаемых нами пациенток.
Что же касается 4а/Ь полиморфизма 4-го интрона гена NOS3, то согласно имеющимся данным, полиморфизму аа соответствует максимальный уровень базального оксида азота, тогда у ЬЬ гомозигот уровень N0 приблизительно в 2 раза ниже, а гетерозиготы занимают промежуточное положение [20]. Отмечено также, что носительство ЬЬ генотипа увеличивает риск развития ИМ у лиц в возрасте до 55 лет [20], другими исследователями [21] показана связь генотипа аа с развитием ИБС у курильщиков. При изучении нами связи между носительством различных аллелей и генотипов данного гена с перенесенным ИМ, а также наличием и степенью ЭД, достоверных ассоциаций с клиническим течением ИБС и ФСЭ выявлено не было.
Функциональная роль G894T полиморфизма 7-го экзона гена эндотелиальной NO-синтетазы до сих пор остается до конца не изученной, а ряд проведенных клинических исследований выявил ассоциацию аллеля Т с перенесенным ИМ [22], и вазоспастической стенокардией [23]. Другими же авторами ассоциации между данным полиморфизмом и развитием ИБС не обнаружено. В ходе нашего исследования достоверной связи между развитием ИМ, различным ФСЭ (сохранено или нарушено) и G894T полиморфизмом NOS3 выявлено не было. Однако у пациенток с наличием ВР выявлена достоверно более высокая частота аллеля G (р < 0,01) и GG гомозигот (р < 0,05) по сравнению с пациентками, имеющими умеренную ДЭ (70,6% и 43,6%; 80,9% и 62,7% соответственно).
Особый интерес представляет изучение G198T полиморфизма гена EDN1, поскольку влияние эндотелина-1 на сосудистый тонус является «дозозависимым»: в физиологических концентрациях его эффекты сопряжены с высвобождением из эндотелия факторов релаксации — оксида азота, простациклина и натрийуретического пептида предсердий; в более же высоких концентрациях эндотелин-1 активирует рецепторы эндотелина-1, расположенные на гладкомышечных клетках, что вызывает стойкую вазоконстрикцию [24]. В ряде исследований выявлена связь между носительством Т-аллеля этого полиморфизма и развитием АГ, явлений ХСН. Однако работы, направленные на изучение влияния данного полиморфизма на развитие ИБС и ЭД, не проводились.
В ходе нашего исследования выявлено, что среди пациенток, перенесших ИМ, достоверно чаще (р < 0,0001) — по сравнению с женщинами, не переносившими ИМ, встречался аллель Т и генотип GT (34,6% и 59% против 6,9% и 10,2% соотв.), тогда как среди женщин 2-й группы достоверно чаще (р < 0,001) встречались гомозиготы GG (88,14% против 35,9%).
Представляют интерес результаты изучения связи данного полиморфизма с ФСЭ, приведенные в табл. 5.
Таблица 5. Частота генотипов и аллелей С198Т полиморфизма гена ЕЭ№ с учетом функционального состояния эндотелия
О198Т полиморфизм, генотипы аллели ЭЗВД р
ЭЗВД>10% (П = 9) ЭЗВД <10% (п = 89) Э СО ( П = = 50 )1 0 хЭ О'' ЭЗВД < 0 (п = 34)
1 2 3 4
П % П % П % П %
ОС 9 100,00 57 64,04 52 94,57 5 14,71 р1>2 < 0,05 р1>4 < 0,0001 р3,4 < 0,0001
ОТ 0 0 29 32,58 2 3,62 27 79,41 р1>2 < 0,05 р1>4 < 0,0001 р3,4 < 0,0001
ТТ 0 0 3 3,38 1 1,81 2 5,88 р1>2 > 0,05 р1>4 > 0,05 р3,4 > 0,05
О 18 100,00 143 80,34 106 96,36 37 54,41 р1>4 < 0,0001 р1>2 < 0,05 р3,4 < 0,0001
Т 0 0 35 19,66 4 3,64 31 45,59
У пациенток с наличием ЭД, по сравнению с пациентками с сохраненным ФСЭ, достоверно чаще встречался аллель Т и генотип GT. При тяжелой ЭД достоверно чаще встречались аллель Т и генотип GT, как при сохраненном ФСЭ, так и с умеренной ДЭ. У пациенток с умеренной ДЭ частота аллелей и генотипов данного полиморфизма была сопоставима с пациентками с сохраненным ФСЭ.
Учитывая значимую роль ^-адренорецепторов в регуляции тонуса коронарных сосудов, нами был изучен С389G полиморфизм гена ADRB1. По данным литературы, исследование данного полиморфизма осуществлялось, в основном, у больных с ХСН, в то время как изучение этого полиморфизма у пациенток с ИБС и ЭД не проводилось. В нашем исследовании при оценке частот аллелей и генотипов данного полиморфизма в зависимости от перенесенного ИМ и ДЭ достоверных различий выявлено не было.
В последнее время в развитии патологических процессов особое значение придается изучению не только структурных особенностей отдельных генов, но и сочетанному влиянию нескольких генов. Проведенный нами анализ ген-генных взаимодействий позволил выявить достоверные различия в представительстве сочетанных генотипов генов NOS3, EDN1, ADRB1 в зависимости от клинического течения ИБС и ФСЭ.
При изучении частоты различных гаплотипов гена NOS3 у женщин без ангиографи-ческих признаков стеноза коронарных артерий различий в частоте гаплотипов с учетом наличия в анамнезе ИМ, наличия и степени ЭД выявлено не было.
Далее приводятся результаты анализа ген-генных взаимодействий С-786Т полиморфизма гена NOS3 и G198T полиморфизма гена EDN1.
Данные результаты с учетом клинического течения ИБС представлены на рис. 1.
Выяснилось, что у пациенток 1-й группы достоверно чаще встречались комбинации совмещенных генотипов Т-786ТЮ198Т, С-786ТЮ198Т, С-786СЮ198Т; достоверно реже отмечалось носительство C-786T/G198G совмещенных генотипов генов NOS3 и EDN1.
Частота развития ИМ у носителей различных совмещенных генотипов С-786Т полиморфизма гена NOS3 и G198T полиморфизма гена EDN1 представлена на рис. 2.
%
40
35
30
25
20
15
10
37,3 % р<0,05
28,2 % р<0,05
-15,4%
р<0,05
15,4%
р<0,05
0%
1,7%
12,8%
8,5%
Т-786ТЛЭ198Т С-786Т/0198Т С-786С/0198Т С-786Т/01980
^ 1 группа | | 2 группа
Рис. 1. Частота совмещенных генотипов С-786Т полиморфизма гена N083 и С198Т полиморфизма гена EDN1 в зависимости от наличия в анамнезе ИМ
%
100
80
60
40
20
10°% 85,7% Р<0,05 р<0,05
0%
68,8%
р<0,05
81,5%
р<0,05
14,3%
31,3%
18,5%
Т-786Т/С198Т С-786Т/0198Т С-786С/0198Т С-786Т/01980
□ 1
группа
группа
Рис. 2. Частота ИМ при различных совмещенных генотипах С-786Т полиморфизма гена N083 и С198Т полиморфизма гена EDN1
Нами показано, что у носителей совмещенных генотипов генов NOS3 и EDN1 (Т-786ТЮ198Т, C-786T/G198T, C-786C/G198T) ИМ встречался достоверно чаще. При носительстве C-786T/G198G совмещенных генотипов частота ИМ была значимо ниже.
На рис. 3 приведены результаты изучения частоты совмещенных генотипов перечисленных генов у пациентов с различной степенью ДЭ.
%
70
60
50
40
30
20
10
0
66,7%
44,1%
45,5%
20,6%
14,7%
1,8%
0%,
0%0%
1,8%
0%,_
22,2% 21 і
11,1%
2,9%
2,9%
27,3%
:,8%
1
Т-786Т/0198Т С-786Т/0198Т С-786С/0198Т Т-786Т/0198С С-786Т/01980 С-786С/01980
|] ЭЗВД>10% ^ ЭЗВД=0-10% Ц ЭЗВД<0%
Рис. 3. Частота совмещенных генотипов С-786Т полиморфизма гена NOS3 и G198T полиморфизма гена EDN1 в зависимости от степени ЭД
Выяснилось, что у пациенток с наличием тяжелой ЭД (ЭЗВД < 0) достоверно чаще (в сравнении с пациентками со сниженной вазодилатацией и с сохраненной ЭЗВД) встречались совмещенные генотипы T-786T/G198T (р < 0,05), C-786T/G189T (р < 0,0001), ^786^01981 (р < 0,01). У носителей ^786^198^ ^786^189^ C-786C/G198T совмещенных генотипов по сравнению с носителями других совмещенных генотипов частота развития ВР была значимо выше, составив 83,3%, 100% и 93,8% соответственно. При наличии у пациенток ВР достоверно чаще в составе сочетанных генотипов встречался GT генотип G198T полиморфизма гена EDN1. При сниженной вазодилатации и сохраненной ЭЗВД в составе совмещенного генотипа достоверно чаще встречался GG генотип этого гена, вне зависимости от генотипа N083. Возможно это наблюдение указывает на больший вклад носительства Т-аллеля гена EDN1, в сравнении с С-аллелем гена N083, в развитие тяжелой ЭД.
В последующем был проведен анализ ген-генных взаимодействий С-786Т полиморфизма гена N083 и C389G полиморфизма ADRB1. Достоверных различий в частотах различных совмещенных генотипов между пациентками 1-й и 2-й групп выявлено не было. Однако, среди пациенток с тяжелой ДЭ, в сравнении с пациентками, имевшими сниженную вазодилатацию, отмечалась достоверно более высокая частота совмещенного генотипа С-786С гена N083 и С389G гена ADRB1.
Результаты анализа ген-генных взаимодействий 4а/Ь полиморфизма гена N083 и G198T полиморфизма гена EDN1 с учетом клинического течения ИБС представлены на рис. 4.
П1 П2 группа
Рис. 4. Частота совмещенных генотипов 4a/b полиморфизма гена NOS3 и G198T полиморфизма гена EDN1 в связи с ИМ в анамнезе
У пациенток, перенесших ИМ, достоверно чаще встречались комбинации совмещенных генотипов ab/G198T, №/01981; достоверно реже отмечалось носительство ЬЬ/01980 совмещенных генотипов генов N083 и EDN1. Частота ИМ у носителей совмещенных генотипов аЬ/0198Т, ЬЬ/0198Т составила 90% и 85,7% соответственно; у носителей ЬЬ/01980 совмещенного генотипа — всего 21,5%.
При оценке распределения совмещенных генотипов в связи с ДЭ обнаружено, что у пациенток с сохраненной ЭЗВД достоверно чаще встречался совмещенный генотип ЬЬ/01980. При проведении подобного анализа с учетом степени ЭД были получены достоверные различия по частоте ряда совмещенных генотипов у пациенток с различной степенью ДЭ (рис. 5).
%
80
70
60
50
40
30
20
10
77,78%
41,18%
29,41%
0%0%
3,64%
™г-1
52,73%
34,54%
8,82%
11,11%
2,94%
_1
аЬЛ3198Т
ЬЬ/0198Т
ЬЬЛ31980
аЬ/01980
] ЭЗВД>10% \^\ ЭЗВД=0-10% Ц ЭЗВД<0%
Рис. 5. Частота совмещенных генотипов 4а/Ь полиморфизма гена N083 и 0198Т полиморфизма гена EDN1 в связи со степенью ЭД
Выяснилось, что у пациенток с наличием тяжелой ЭД (ЭЗВД < 0) достоверно чаще (в сравнении с пациентками со сниженной вазодилатацией и с сохраненной ЭЗВД) встречались такие совмещенные генотипы, как аЬ/0198Т (р < 0,05), ЬЬ/0189Т (р < 0,05). У всех носителей аЬ/0198Т и ЬЬ/0189Т совмещенных генотипов отмечалось нарушение сосудодвигательной функции эндотелия, при этом частота ВР составила 100% и 87,5% соответственно; у носителей ЬЬ/01980 и аЬ/01980 совмещенных генотипов преобладала умеренная ДЭ, составившая 74,4% и 90,5% соответственно.
Результаты анализа ген-генных взаимодействий 0894Т полиморфизма гена N083 и 0198Т полиморфизма гена EDN1 с учетом клинического течения ИБС представлены на рис. 6.
%
50
40
30
20
10
38,5 % -р<0,0001
45,8 % р<0,01
17 >5% 20,5%
р<0,05
1,7%
5,1%
27,1 % р<0,005
5,1%
08940/0198Т 0894Ж}198Т 08940/01980 0894Т/01980
] 1 группа Ц 2 группа
Рис. 6. Частота совмещенных генотипов 0894Т полиморфизма гена N083 и 0198Т полиморфизма гена EDN1 в связи с ИМ в анамнезе
Если в состав совмещенных генотипов входили 0198Т гетерозиготы гена EDN1 (как в сочетании с 0894Т гетерозиготами, так и 08940 гомозиготами гена N083) частота развития ИМ была достоверно выше. У пациенток 2-й группы достоверно чаще отмечалось сочетание 01980 с 0894Т гетерозиготами и 08940 гомозиготами гена N083, что может свидетельствовать о большем вкладе Т-аллеля в развитие ИМ. На это указывает и более высокая частота ИМ у носителей 0894Т/0198Т и 08940/0198Т совмещенных генотипов, составившая 93,75% и 70% соответственно. У носителей 08940/01980 и 0894Т/01980 совмещенных генотипов ИМ отмечался у 22,96% и 11,11% пациенток соответственно.
Нами был проведен анализ данных с учетом степени ЭД. Выявлены достоверные различия по частоте ряда совмещенных генотипов у пациенток с различной степенью ДЭ (рис. 7).
У пациенток с наличием тяжелой ЭД (ЭЗВД < 0) достоверно чаще встречались такие совмещенные генотипы 08940/0198Т в сравнении с пациентками со сниженной вазо-дилатацией и с сохраненной ЭЗВД (р < 0,01); 0894Т/0198Т — в сравнении с пациентами со сниженной вазодилатацией (р < 0,01); Т894Т/0189Т — в сравнении с пациентами с сохраненной ЭЗВД. У носителей 08940/0198Т и Т894Т/0189Т совмещенных генотипов частота ВР в пробе с РГ составила 100%, при наличии 0894Т/0198Т генотипов — 80%, у
50
40
30
20
10
47,1%
0%0%
55,6% 45,5%
23,5%
3,6%
I °Ж~1
8,8%
0%0%
33,3%
30,9%
14,7% 11,1%
0%
18,18%
0%
08940/0198Т 0894ТЛ3198Т Т894ТЛ3198Т 08940/01980 0894Т/01980 Т894Т/01980
|] ЭЗВД>10% ^ ЭЗВД=0-10% Ц ЭЗВД<0%
Рис. 7. Частота совмещенных генотипов 0894Т полиморфизма гена N083 и 0198Т полиморфизма гена EDN1 в зависимости от степени ЭД
носителей других совмещенных генотипов преобладала умеренная ДЭ или сохраненная ЭЗВД. Полученные данные могут свидетельствовать о предрасположенности носителей Т-аллеля 0894Т полиморфизма гена N083 к развитию ЭД.
При изучении частоты различных совмещенных генотипов 0894Т полиморфизма гена N083 и С3890 полиморфизма гена ADRB1 выявлено, что у пациенток, перенесших ИМ, в сравнении с пациентками без такового, достоверно чаще отмечался совмещенный генотип 08940/С389С. Достоверных различий в частоте различных совмещенных генотипов в зависимости от наличия ЭД и ее степени выявлено не было.
Результаты анализа ген-генных взаимодействий 0198Т полиморфизма гена EDN1 и С3890 полиморфизма гена ADRB1 с учетом клинического течения ИБС представлены на рис. 8.
П 1 П 2 группа
Рис. 8. Частота совмещенных генотипов 0198Т полиморфизма гена EDN1 и С3890 полиморфизма гена ADRB1 в зависимости от наличия в анамнезе ИМ
Показано, что у пациентов, перенесших ИМ, достоверно чаще отмечалось носитель-ство таких совмещенных генотипов, как G198T/C389G, G198T/C389C. При отсутствии ИМ в анамнезе, достоверно чаще встречался совмещенный генотип G198G/C389C. Частоты различных сочетанных генотипов у пациенток с нарушением ЭЗВД и с сохраненным ФСЭ достоверно не различались.
У подавляющего большинства исследованных больных выявлено нарушение эндо-телий-зависимой вазодилатации, при этом более чем у трети пациенток отмечалось наиболее грубое ее нарушение в виде развития парадоксальной вазоспастической реакции в пробе с реактивной гиперемией. При отсутствии ангиографических признаков стеноза коронарных артерий, но при наличии парадоксальных вазоспастических реакций в пробе с реактивной гиперемией, достоверно чаще развивался ИМ.
Эндотелий-независимая вазодилатация была выявлена у всех пациентов, что свидетельствует о сохраненной чувствительности пациенток данной группы к нитратам.
При анализе влияния полиморфизмов генов NOS3, EDN1, ADRB1 как на клиническое течение ИБС, так и на функциональное состояние эндотелия, выявлено, что у пациентов, перенесших ИМ, достоверно чаще отмечалось носительство Т-аллеля и GT генотипа G198T полиморфизма гена EDN1, совмещенных генотипов T-786T/G198T, C-786T/ G198T, C-786C/G198T, ab/G198T, bb/G198T, G894T/G198T, G894G/G198T генов NOS3 и EDN1, совмещенного генотипа G894G/C389C генов NOS3 и ADRB1, а также совмещенных генотипов G198T/C389G, G198T/C389C генов EDN1 и ADRB1.
При оценке связи ДЭ и ее степени с носительством определенных полиморфизмов обнаружено, что у пациенток с наличием вазоспастической реакцией в пробе с РГ достоверно чаще встречались аллель С и генотип СС Т-786С полиморфизма, GG генотип G894T полиморфизма гена NOS3, достоверно чаще отмечалось носительство Т-аллеля G198T полиморфизма гена EDN1.
При анализе ген-генных взаимодействий у пациенток с ЭД выявлено, что при наличии тяжелой ЭД (ЭЗВД < 0) достоверно чаще встречались такие совмещенные генотипы, как T-786T/G198T, C-786T/G189T, C-786C/G198T, ab/G198T, bb/G189T, G894G/G198G, G894T/G198T, T894T/G189T генов NOS3 и EDN1, С-786С/ C389G генов NOS3 и ADRB1.
Полученные нами данные о повышении частоты «неблагоприятных» аллелей среди пациенток с нарушением эндотелий-зависимой вазодилатации, в особенности при наличии вазоспастических реакций в пробе с реактивной гиперемией, могут указывать на то, что наследственная предрасположенность к развитию ИБС, инфаркту миокарда может реализовываться посредством генетически детерминированной эндотелиальной дисфункции.
Литература
1. Levi F., Lucchini F., Negri E., La Vecchia C. Trends in mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world // Heart. 2002. Aug; 88(2):119-24.
2. Федеральная служба государственной статистики. — URL: http://www.gks.ru/wps/por-tal/OSI_N/ZDRAV ; http://www.gks.ru/dbscripts/Cbsd/DBInet.cgi?pl = 2415004 (дата обращения: 10.02.2009).
3. Cutler J. A., Thom T. J., Roccella E. Leading causes of death in the United States // JAMA. 2006. Jan 25;295(4):383-4.
4. Bittner V. Angina pectoris: reversal of the gender gap // Circulation. 2008. Mar 25;117(12):1505-7.
5. Лякишев А.Л. Особенности ишемической болезни сердца у женщин // Атмосфера. Кардиология. 2002. № 3. С. 3-7.
6. Rosamond W., Flegal K., Friday G. et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics-2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation. 2007. Feb 6;115(5):169-171.
7. Алексеева О. П., Кудрявцев С. А. Особенности патогенеза клиники и неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца с ангиографически неизмененными коронарными артериями // Топ. Медицина. 2002. №4. С. 15-18.
8. Kaski J. C., Perez Fernandez R. Microvascular angina and syndrome X // Rev. Esp. Cardiol. 2002;55 Suppl 1:10-6.
9. Сергиенко В. Б., Салюжина Е. В., Самойленко Л. Е. Роль дисфункции эндотелия в развитии ишемии миокарда у больных ИБС с неизмененными и малоизмененными коронарными артериями // Кардиология. 2002. Т. 42. С. 54-56.
10. Shindler T. H., Nitzsche E., Magosaki N. Regional myocardial perfusion defects during exercise, as assessed by three dimensional integration of morphology and function, in relation to abnormal endothelium dependet vasoreactivity of the coronary microcirculation // Heart. 2003. Vol. 89, № 5. P. 517-526.
11. Natarajan R., Nadler J. L. Lipid inflammatory mediators in diabetic vascular disease // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2004;24:1542-1548.
12. Lacy F., Connor D. T., Schmid-Schsяnbein G. W. Plasma hydrogen peroxide production in hypertensives and normotensive subjects at genetic risk of hypertension // J. Hypertens. 1998; 16:291-303.
13. Pepine C. J., Celermajer D. S., Drexler H. Vascular health as a therapeutic tagert in cardiovascular disease // University of Florida. 1998.
14. Luscher T. F., Noll. G. The pathogenesis of cardiovascular disease: role of the endothelium as a target and mediator // Atherosclerosis. 1995. Dec;118 Suppl:S8190.
15. Corretti M. C., Anderson T. J., Benjamin E. J., Celermajer D. S. et al. International Brachial Artery Reactivity Task Force. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery: a report of the International brachial Artery Reactivity Task Force // J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 39: 257-265.
16. Маниатис Т., Фрич Э., Сэмбрук Д. Молекулярное клонирование. М.: Мир, 1984. 480 с.
17. Nakayama M., Yasue H., Yoshimura M. T-786^C mutation in the 5'-flanking region of the endothelial nitric oxide synthase gene is associated with coronary spasm // Circulation 99 (1999) Р. 2864-2870.
18. Yoon Y., Song J., Hong S. H. Plasma nitric oxide concentrations and nitric oxide synthase gene polymorphisms in coronary artery disease // Clin. Chem. 2000;46:1626-30.
19. Yoshimura M., Nakayama M., Shimasaki Y. et al. A T-786^C mutation in the 5'-flanking region of the endothelial nitric oxide synthase gene and coronary arterial vasomotility // Am. J. Cardiol. 2000 Mar 15;85(6):710-4.
20. WangR., Ghahary A., Shen Y. J. et al. Nitric oxide synthase expression and nitric oxide production are reduced in hypertrophic scar tissue and fibroblasts // J. Invest. Dermatol. 1997 Apr;108(4):438-44.
21. Samani N. J. Molecular genetics of coronary artery disease: measuring the phenotype // Clin. Sci. (Lond). 1998 Dec;95(6):645-6.
22. Colombo M. G., Paradossi U., Andreassi M. G. Endothelial nitric oxide synthase gene polymorphisms and risk of coronary artery disease // Clin. Chem. 2003. Vol. 49. P. 389-395.
23. Jeerooburkhan N., JonesL. C., Bujac S. Genetic and environmental determinants of plasma nitrogen oxides and risk of ischemic heart disease // Hypertension. 2001. Vol. 38. P. 1054-1061.
24. Shichiri M., Sedivy J. M., Marumo F., Hirata Y. Endothelin-1 is a potent survival factor for c-Myc-dependent apoptosis // Mol. Endocrinol. 1998 Feb;12(2):172-80.
Статья поступила в редакцию 10 февраля 2011 г.
