CC BY
48
2016. №3. Публикация 1-1. [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.medtsu.tula. ги/^МГ/Ви11е1зп/Е201б-3/1-1^ (дата обращения: 01.05.2018).
9. Стрельченко, О.В., Заиграев, А.Л., Чернышев, В.М. Организация работы поликлинического отделения по принципу «Бережливая поликлиника» // Научные труды ФГБУЗ «Сибирской
УДК 616.89
окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» / Том 5 / Под. общей редакцией к.м.н. О.В. Стрельченко. — Новосибирск. — ООО «Сибирское университетское издательство», 2017. — С.77-85.
© Урванцева И.А., Мигунова С.Г., Кожокарь К.Г., 2018
ИМПОРТОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ
ПАЦИЕНТОВ
Михайлов С.К.,
заведующий отделением социально-медицинской реабилитации №1 КУ «Лемпинский наркологический реабилитационный центр»
КУ ХМАО-Югры «Лемпинский наркологический реабилитационный центр» функционирует более 17 лет и осуществляет медицинскую реабилитацию наркологических пациентов из ХМАО-Югры. Необходимо отметить, что на этапе становления учреждения специалисты центра стояли перед выбором: использовать ли в структуре реабилитации известную 12-шаговую модель, разработанную в США, или идти своим путём. Было решено разработать собственную программу реабилитации, учитывая специфику, особенности и менталитет целевой группы. В 2002-2003 гг. была подготовлена «Программа реабилитации наркологических пациентов» и согласована с ведущими психиатрами-наркологами и Департаментом здравоохранения ХМАО-Югры.
Ключевые слова: когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП), поверхностно-активные вещества (ПАВ), поведенческая терапия, биологическая обратная связь (БОС)
Суть нового подхода к реабилитации наркологических пациентов заключается в использовании балльной системы и других методов когнитивно-поведенческой психотерапии в качестве основы, базиса всей реабилитационной программы. Данный подход является в своём роде уникальным. Он был по достоинству оценён специалистами НИПНИ им. Бехтерева: «Медико-социальная реабилитация наркологических пациентов, проводимая в соответствии с «Программой реабилитации» на базе КУ «Лемпинский наркологический реабилитационный центр», соответствует существующей нормативно-правовой базе в области психиатрии-наркологии и психотерапии, является высокоэффективной, обеспечивая высокий процент ремиссии и ре-социализации наркологических пациентов». Также хочется отметить, что новому направлению реабилитационной работы, разработанному в КУ «Лемпинский наркологический реабилитационный центр» (далее а тексте — КУ ХМАО-Югры «ЛНРЦ») уделено место в
книге «Клиническая психотерапия в наркологии» под редакцией Р. К. Назырова, Д. А. Фе-доряка, С. В. Ляшковской, 2012 г., Издательство НИПНИ им. Бехтерева, в главе «Психотерапевтические модели реабилитации в наркологии».
Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП) и балльная система
Когнитивно-поведенческая психотерапия направляет свои усилия на изменение патологических паттернов аддиктивного поведения, удержание трезвого образа жизни и профилактику срывов. Она стремится обеспечить когнитивный самоконтроль над болезненными импульсами, выработку новых здоровых поведенческих образцов. Эффективность вмешательств КПП, основанных на обучении навыкам пациентов с зависимостью от ПАВ, доказана во многих клинических испытаниях. В связи с акцентом на обучении навыкам справляться со стрессом (копинга) и постоянной отработкой этих навыков на практических занятиях, КПП
оказалась хорошо методически проработанным способом лечения, снижающим употребление ПАВ и предупреждающим рецидивы.
Использование методов когнитивно-поведенческой психотерапии является отличительной чертой, «визитной карточкой» нашего учреждения. КПТ является одной из основных психотерапевтических методик, используемых в процессе медико-социальной реабилитации в КУ ХМАО-Югры «ЛНРЦ». Можно выделить следующие формы её использования:
1. Индивидуальные сессии.
2. Групповые сессии.
3. Отказ от патологических паттернов поведения, выработка новых поведенческих образцов в рамках балльной системы (поведенческая терапия).
4. Профилактика рецидивов.
Индивидуальные сессии
В процессе когнитивно-бихевиоральной терапии психотерапевт с клиентом работают вместе. Хотя это лечение расстройств, вызванных употреблением ПАВ, рассматривает много различных тем. Каждая сессия направлена на усваивание новых навыков, которые помогут адекватно поступать в различных жизненных ситуациях. Овладение новыми навыками — это непрерывные открытия: будут выявляться те сферы, в которых нужно приложить усилия для того, чтобы получить больше навыков поддержания трезвости. Каждая терапевтическая сессия продолжается от 45 минут до 1 часа. Количество таких сессий определяется индивидуально.
Групповые сессии
Групповые занятия в рамках КПП проводятся 5 раз в неделю по 90 мин. Группы открытого типа разбиты по принципу этапности реабилитационных мероприятий. При переходе с одного реабилитационного этапа на другой пациент покидает одну группу и переходит в другую. Важной составляющей этого процесса является, так называемый запрос на цикл групповых занятий, который оформляется письменно при вхождении в новую группу, и по которому пациент отчитывается при переходе в последующую группу или при выписке. Условно можно выделить два направления групповых сессий:
выработка новых навыков (поведенческая психотерапия) и когнитивное реструктурирование (когнитивная психотерапия).
Балльная система
Балльная система в рамках поведенческой психотерапии является хорошо структурированным методом, направленным на развитие навыков контроля над аддиктивными формами поведения, а также над поведением, продиктованным наркоманической субкультурой, у пациентов с зависимостью от ПАВ в условиях формирования и поддержания ремиссии. Используемая в реабилитационном центре балльная методика носит системообразующий характер и пронизывает всю систему реабилитации. Балльная система является более высоко организованной и дифференцированной системой нежели использование жетонов — классического метода поведенческой терапии. Поэтому можно говорить о балльной системе, как об особом интегративном методе поведенческой терапии. Поведение пациентов с зависимостью продиктовано так называемой «наркоманиче-ской субкультурой». При сохранении указанного специфического поведения создание реабилитационной среды и успешное функционирование реабилитационных мероприятий становятся невозможными. Балльная система при этом выполняет роль регулятора поведения зависимых пациентов путём условного подкрепления. Иными словами: социально приемлемое поведение пациента подкрепляется положительными баллами, а деструктивное поведение пациента оценивается отрицательными баллами. Небольшое количество баллов ограничивает пациента в полноформатном использовании реабилитационной среды, тормозит в продвижении по реабилитационной схеме.
Ниже приведён примерный перечень действий пациентов, которые подкрепляются положительными баллами:
1. терапия занятостью;
2. самостоятельная подготовка вечерней информации, чтение;
3. проведение психологической группы;
4. победа в спортивном мероприятии;
5. проведение спортивного мероприятия (самостоятельное написание, редактирование готового мероприятия);
6. проведение культурно-массового мероприятия (самостоятельное написание, редактирование готового мероприятия);
7. победа и участие на внутренней выставке АРТ-студии;
8. участие в работах швейной или столярной мастерских:
• выполнение индивидуального задания;
• готовое изделие или участие во внутренних выставках.
Примерный перечень действий пациентов, которые оцениваются отрицательными баллами:
• создание конфликтных ситуаций между пациентами;
• ложь;
• грубость в отношениях с персоналом;
• невыполнение обязательств;
• опоздание;
• несоблюдение санитарно-гигиенических норм;
• нарушение распорядка дня;
• бранная и сленговая речь;
• ведение разговоров о ПАВ.
Помимо указанной каркасной функции можно говорить о следующих позитивных эффектах использования балльной системы:
• Обеспечение некоторой степени автономности, что является важным и показательным компонентом психотерапевтического процесса. У пациента всегда есть выбор: заработанные баллы можно потратить на дополнительное свободное время или на использование дополнительных психотерапевтических методик.
• Возможность безопасного проигрывания схемы «деструктивное поведение — последствия», не грозящего при сохранении пациента в программе реабилитации срывом или рецидивом вплоть до появления адаптивных копинг-механизмов.
• Восстановление или приобретение утраченных или отсутствующих социальных норм и правил.
• Поддержка созидательного социально адаптированного поведения.
• Повышение мотивации пациента в психотерапевтической и психокоррекционной работе со специалистами. Дополнительные беседы с психологом или психотерапевтом стоят определённое количество баллов.
• Возможность влияния на пациента не только со стороны сотрудников и системы, но и со стороны пациентов. Большое количество отрицательных баллов одного пациента влияет на определённую группу других пациентов в рамках командного соревнования.
• Возможность изучения со специалистами стереотипных дезадаптивных способов построения взаимоотношений: стратегии поведения в случае «нехватки» или «избытка» баллов.
• Балльная система играет роль буфера между сотрудниками учреждения и пациентом, частично снижая уровень агрессии. Штрафует не специалист, а система.
• Позитивное влияние на самооценку пациента в случае успешности в рамках балльной системы.
• Анализ некоего соревновательного процесса между пациентами по количеству баллов (аналог положения и взаимодействия в реальном социуме).
Профилактика рецидивов
Рецидив у пациента с зависимостью — это возврат к предыдущему характеру поведения, сопровождающийся изменением «настроя на лечение и выздоровление». Цель работы с пациентом: избегание рецидива, при этом пациента необходимо обучить необходимым навыкам и знаниям. Для реализации этой цели решаются следующие задачи:
1. Донесение до пациента представлений о важности профилактики рецидивов.
2. Выявление ситуаций высокого риска срывов и разработка планов действий на случай их возникновения.
3. Обучение пациента самонаблюдению для того, чтобы он сам мог оценивать изменение своего состояния.
Использование других психотерапевтических и реабилитационных техник. Помимо когнитивно-поведенческой психотерапии и балльной системы в КУ ХМАО-Югры «ЛНРЦ» используется целый ряд дополнительных техник:
• Метафорические карты;
• Аудиальная коррекция;
• Группы эмоционального высвобождения;
• Индивидуальная гипнотерапия;
• Биологическая обратная связь;
• Психотерапевтический курс «РИМ»;
• Новые техники арт-терапии;
• Терапия песком;
• Психотерапия творческим самовыражением (психотерапия театром).
Метафорические карты
В течении жизни люди накапливают в памяти множество визуальных образов. Оживая, эти образы порождают самые разные чувства, встреча с ними — это встреча с самим собой в различных жизненных плоскостях: временной (в прошлом, настоящем, будущем), эмоциональной (счастье, любовь, горе), межличностной. В неявной форме метафорические карты содержат множество посланий, отражающих подсознательные намерения и ценности рассматривающего их человека, причем одна и та же картинка несет в себе для разных людей разные смыслы. Когда человек не говорит о себе напрямую, а обращается к визуальным образам, он меньше защищается; карты открывают перед ним нетривиальную перспективу для анализа жизни.
Аудиальная коррекция
Технология создания аудиальных (звуковых) психокоррекционных программ (АПК-программ). АПК-программа — звуковой (музыкальный) компакт-диск, в котором в фоновый звук (слышимую музыку) вмонтирована лечебная информация в неосознаваемой (неслышимой) форме воздействия. АПК-программа воздействует на бессознательную сферу психики человека.
Группы эмоционального высвобождения
Цель: освободиться с помощью тела от накопившихся подавленных эмоций. Подход симптоматический. Мощно и быстро помогает пациентам освободиться от накопившегося груза переживаний и невыраженных чувств (злость, обида, вина и т д). Это дает специалисту возможность работать далее более спокойно и целенаправленно в индивидуальном подходе.
Индивидуальная гипнотерапия
Цель: найти в прошлом ситуацию, где пациент впервые начал испытывать неприятные для него чувства, и проработать их так, чтобы в со-
временной жизни в похожей ситуации эти чувства не беспокоили (повышение качества жизни пациента) и даже выработать новую, более позитивную стратегию в провоцирующих для пациента ситуациях. Подход этиологический. Состоит методика из директивного наведения транса, углубления, регрессии по чувству, проработки чувства (используется классический психоанализ, гештальт, НЛП, когнитивная и поведенческая терапия), прогрессии в будущее, выработки новой стратегии, возвращения в «здесь и сейчас».
Биологическая обратная связь (БОС)
Метод БОС (иначе называемый методом адаптивного или функционального биоуправления, биореабилитацией, висцеральным обучением, методом оперантного обуславлива-ния и т.п.) — метод реабилитации, использующийся в наркологии, представляющий собой комплекс процедур, при проведении которых пациенту посредством специальных технических устройств (цепи внешней обратной связи) передается в доступном для него виде информация о состоянии какой-либо функции его собственного организма. На основе полученной информации пациент под руководством инструктора с помощью специальных приемов и аппаратуры развивает навыки саморегуляции, то есть способность произвольно изменять физиологическую функцию для коррекции патологических расстройств. В нашем учреждении в основном используется КГР-БОС, где измеряемым параметром является сопротивление кожи протеканию электрического тока. Физиологически кожно-гальваническая реакция отражает активность потовых желез и, следовательно, активность симпатической нервной системы. В свою очередь симпатическая активация отражает уровень эмоционального возбуждения. Данная методика позволяет осуществлять коррекцию таких психологических особенностей аддиктов как низкую толерантность к фрустрации (сиюминутный гедонизм) и низкую устойчивость к стрессу.
Психотерапевтический курс «РИМ»
Оттого, что человек не употребляет вещество, изменяющее психическое состояние, он не освобождается от аддиктивной проблемы. В его сознании остается прежняя система
взглядов, мотиваций, которые реализуются в его действиях, стиле жизни, «наработанном» годами. Поэтому критерий эффективности лечения — прекращение злоупотребления — неполный. Требуется реконструкция личности наркозависимого и сделать это возможно, только если учитывать личностные особенности каждого человека. Для этих целей применяется психотерапевтический курс «РИМ». Методика курса «РИМ»: системный анализ (ежедневная индивидуальная психотерапия), телесные практики (ежедневные 1,5 — часовые занятия психофизической гимнастикой, релакс-йогой, тоно-пластикой, обучение методам саморегуляции психоэмоционального состояния), получение рекомендаций, гипноанализ. Динамика изменения личностных особенностей исследуется с помощью экспериментально-психологических методик. Это метод психосемантического дифференциала, тест «цветовых метафор», техника репертуарных решеток и др.
Арт-терапевтические техники
Процесс арт-терапии включает три основных этапа. Первый этап — исходной диагностики и ориентировки, а также адаптации к условиям реабилитационного центра, включения в группу и формирования терапевтических отношений («Линия жизни», «Прошлое, настоящее, будущее», мандалотерапия и акватипия, как техники саморегуляции). Второй этап — ориентирован на нормализацию психического состояния реабилитируемых, реконструкцию их личности и гармонизацию системы отношений («Мой герб», «Чего я хочу достигнуть на физическом, эмоциональном, духовном уровнях», «Дорога к себе» и т.д.). Третий этап — поддержка достигнутых лечебно-реабилитационных эффектов, подготовка к возвращению в социум («Автопортрет», «Я вчерашний, я завтрашний», «Путь», «Возвращение»).
Терапия песком
Данный метод позволяет проработать пси-хотравмирующую ситуацию на символическом уровне. Отреагировать на негативный эмоциональный опыт в процессе творческого самовыражения. Изменения отношения к себе, к своему прошлому, настоящему и будущему, к значимым другим, в целом к своей судьбе. Спо-
собствует регрессу клиента к прошлому опыту с целью повторного переживания и освобождения. Служит дополнением к другим методам психотерапевтической работы.
Терапия творческим самовыражением
Культурные мероприятия с театральными представлениями (Сказки, басни, былины с использованием костюмов). Более правильным будет назвать — метод терапии творческим самовыражением. Или как его назвали «психотерапия театром», с целью изменения мировоззрения и стереотипов поведения зависимых пациентов. Участие в этих мероприятиях позволяет пациентам раскрыть свои творческие способности и примерить на себя разные социальные реальные и нереальные роли.
Исходя из опыта работы специалистов КУ «Лемпинский наркологический реабилитационный центр» можно резюмировать, что импортозамещение в сфере реабилитации наркологических пациентов является абсолютно оправданным, эффективным и действенным. Оно позволяет реабилитационному учреждению быть теоретически более автономным, освобождает от теологических объяснений наркологических проблем, позволяет использовать только научно обоснованные психотерапевтические и наркологические наработки. Использование собственных реабилитационных технологий не позволяет пациенту, прошедшему курс реабилитации в КУ ХМАО-Югры «ЛНРЦ», закрыться в узкой специфической микросреде химически зависимых, а наоборот возвращает в социум со сформировавшейся установкой на трезвый образ жизни.
Литература
1. Змановская, Е.В. Девиантология (психология отклоняющего поведения). — М.: Издательский центр «Академия», 2003.
2. Шабанов, П.Д., Штакельберг, О.Ю. Наркомании: патопсихология, клиника, реабилитация / Под ред. А.Я. Гриценко. — СПб.: Лань, 2000.
3. Лекции по наркологии. / Под ред. Н.Н. Иван-ца. - М.: Нолидж, 2000.
4. Цетлин, М.Г., Пелипас, В.Е. Реабилитация наркологических больных: концепция, программа. — М.: Анахарсис, 2001.
5. Гасанов, Э.Г. Наркотизм: тенденции и меры преодоления. — М.: ЮрИнфоР, 1997.
6. Штакельберг, О.Ю. Социально-психологическая реабилитация больных наркоманией: Автореф. дис____канд. мед. наук - СПб.: СПбМАПО, 1999.
7. Актуальные проблемы девиантного поведения (борьба с социальными болезнями): Ежегодник. - М., 1995.
8. Беличева, С.В. Основы превентивной психологии. - М., 1997.
9. Психология и лечение зависимого поведения. / под. ред. С. Даулинга. — М., 2000.
10.Быков, С.А. Наркомания среди молодежи как показатель дезадаптированности // Социс. -2000. - №4.
11.Иванова, Е.Б. Как помочь наркоману. - СПб, 1997.
12.Мильчакова, Е.А. Психологические особенности наркоманов с различным стажем героиновой зависимости при оказании кризисно-реабилитационной помощи с использованием эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии: автореф. дисс_.канд.псих.наук. - СПб., 2003.
13.Дудко, Т.Н. Медико-социальная реабилитация больных наркоманией: автореф. дисс_.канд. мед. наук. - М., 2003.
14. Березин, С.В., Лисецкий, К.С. К вопросу о профилактике наркомании в вузе. — Самара: СИУ, 2001.
15.Букановская, Т.И. Эмоциональное переживание и психологическая защита в структуре синдрома зависимости у больных опийной наркоманией // Вопросы наркологии. — 1992. — №3-4. — С. 157-161.
16.Валентик, Ю.В., Зыков, О.В., Цетлин, М.Г. Теория и практика медико-социальной работы в наркологии. Фонд НАН. - М., 1997.
17.Курек, Н.С. Особенности экспрессивно-импрес-сивного аспекта эмоциональной сферы больных наркоманией // Журнал невропатологии и психиатрии. 1991.№2.С. 64-67.
18.Пятницкая, И.Н. Клиническая наркология. — Л.: Медицина, 1994.
19. Пятницкая, И.Н. Наркомании. — М.: Медицина, 1997.
20.Клиническая психотерапия в наркологии / под редакцией Р. К. Назырова, Д. А. Федоряка, С. В. Ляшковской, — М.: НИПНИ им. Бехтерева, 2012.
© Михайлов С.К., 2018
