CC BY
96
НЕЙРОПСИХИАТРИЯ
А. С. Каражанова, Р.А. Курбангалиев, Б.К. Мырзатлеуова, М.В. Жумашева
СТАНДАРТ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ (7-18 ЛЕТ), ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ (ПАВ) И ЗАВИСИМЫХ ОТ НИХ
Республиканский научно-практический центр медико-социальных проблем наркомании Казахстан, г. Павлодар
In the present clause the analysis of efficiency of traditional narcological help to children-teenager contingent in the med-ical-rehabilitation sector is presented. The basic aspects of formation of reports of specialized medical aid to children and teenagers (7 - 18 years), abusing by psycho-active substances and dependent on them are resulted. General approaches to rehabilitation of under-aged patients of narcological profile are described. Basic directions of medical-rehabilitation measures, namely the work with the patient, with his family, and measures aimed at school readaptation are viewed.
Keywords: children, teenagers, abusing of psycho-active substances, dependence on psychoactive substances, the report of treatment and rehabilitation.
Современная проблема наркозависимости чрезвычайно актуальна. За годы независимости в странах Центральной Азии произошел устойчивый рост потребления наркотических и психотропных веществ и значительное увеличение количества наркозависимых. Если, например, в 1986 году в Казахстане наиболее активным потреблением наркотиков были поражены всего 3-4 области с общим числом официально зарегистрированных потребителей около 10 000 человек, то в 2006 году в республике число таких потребителей составило 302032 человек. По данным многоуровневого исследования 2001 года в Республике 1,7 % населения имеют устойчивую зависимость от наркотических веществ, 3,1 % - от алкоголя [1, 2].
Ухудшение наркологической ситуации также подтверждается активным вовлечением в зависимость от психоактивных веществ восходящего поколения Казахстана. За период 2000-2006 годы очевиден рост показателей первичной заболеваемости и болезненности по всем анализируемым параметрам среди подростков и детей Республики. С начала 2007 года отмечается тенденция к снижению количества несовершеннолетних лиц состоящих под наблюдением в наркологических учреждениях. По официальным данным в Казахстане на 2010 год насчитывается 1100 детей и 8210 подростков, находящихся на диспансерном и консультативном наблюдении.
Традиционно в лечебно-реабилитационном секторе наркологической помощи детско-подростковому контингенту РК лечение представлено, в основном, медикаментозной коррекцией и информационными семинарами. Данная деятельность, обеспечивает эффектив-
ность ремиссий в течение года у 14-19% несовершеннолетних потребителей ПАВ, что не соответствует росту и масштабам распространения наркотической зависимости среди детско-подросткового населения в РК, демонстрируя свою несостоятельность, а также необходимость в комплексном лечении вышеуказанного контингента.
Анализ традиционных лечебно-реабилитационных мероприятий выявил низкую эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий при традиционных методах лечения вследствие следующих причин:
1) основной акцент делается на санитарнопросветительную работу (первичную профилактику наркозависимости, которая зачастую проводится в недостаточном объеме) и, соответственно, нецелесообразное использование деятельности специалистов (меньший акцент на лечебнореабилитационный процесс);
2) недостаточный объем по профилю диагностических услуг, затрудняющий проведение дифференцированного лечения осложнений и сопутствующей патологии, с целью профилактики периферического запуска влечения к ПАВ;
3) недостаточный объем услуг лечебнореабилитационного сектора по секторам: консультационные технологии 23-44% охвата, мотивационные технологии - 0%, тренинговые технологии 8-18% охвата, психотерапевтические технологии 4-29%, технологии медикаментозной терапии зависимости 2-90%, физиотерапевтические технологии лечения наркотической зависимости 0%, реабилитационные технологии
1-22%, противорецидивные технологии 5%, технологии социальной поддержки 0%, информационно-образовательные профильные технологии 6-80 %.
4) недостаточное кадровое обеспечение, связанное с одной стороны дефицитом специалистов, задействованных в области детско-подростковой наркологии (детских и подростковых психиатров-наркологов, психотерапевтов, психологов, социальных работников, социальных педагогов), и некоторым ограничением бюджетных средств с другой.
Таким образом, в соответствии со сложившейся ситуацией, перед исследователями были поставлены следующие цель и задачи.
Цель: повышение эффективности деятельности системы наркологической помощи Республики Казахстан в области профилактики, диагностики, лечения и реабилитации детей и подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами и зависимых от них.
Задачи:
1. Существенное повышение качества оказываемых услуг в области лечебнореабилитационных мероприятий для употребляющих ПАВ детей в общей наркологической сети Республики Казахстан.
2. Установление единых стандартных требований к реабилитации зависимых от ПАВ и злоупотребляющих ими.
3. Контроль объемов, доступности и качества медико-социальной помощи, оказываемой пациентам медицинских организаций.
4. Организация дифференцированного (в
зависимости от возраста, вида употребляемого вещества и реабилитационного потенциала) реабилитационного режима в отделениях или центре медико-социальной реабилитации детей и подростков, злоупотребляющих психоактивными
веществами и зависимых от них;
5. Осуществление полноценной и последовательной реализации медицинских (фармакологическая коррекция, психотерапия), социально-педагогических (коррекционное обучение и воспитание), социально-психологических (обучение навыкам социально-бытовой адаптации) и социальных (юридическая и правовая поддержка несовершеннолетних) мероприятий;
6. Мониторинг эффективности медико-социальной помощи больным наркоманией (по системе промежуточных и конечных индикаторов).
Представленный ниже «Стандарт специализированной медицинской помощи детям и
подросткам (7 - 18 лет), злоупотребляющих ПАВ и зависимых от них» был апробирован на базе Павлодарского областного наркологического диспансера. Весь комплекс мероприятий медикосоциальной реабилитации детей и подростков (МСР ДиП), злоупотребляющих психоактивными веществами и зависимых от них, проводился в условиях стационарного, полустационарного и амбулаторного режимов и представлял собой комплексную, взаимосвязанную систему медицинских, педагогических (воспитательных, психологических, образовательных) и социальных мероприятий. Общая продолжительность реабилитационных мероприятий составляла 12 месяцев.
Основные лечебно-реабилитационные мероприятия проводились в трех основных направлениях: работа непосредственно с самим пациентом, с его семьей, а также школьную реадаптацию.
1) Мероприятия, проводимые непосредственно с пациентом:
- формирование мотивации на терапевтическое сотрудничество в процессе мотивационного интервью, индивидуального (или группового) мотивационного консультирования.
- обеспечение воздержания от употребления психоактивных веществ;
- формирование свойств антинаркотической устойчивости у потребляющих ПАВ детей и подростков;
- противорецидивные мероприятия в отношении центрального и периферического запуска патологического влечения к ПАВ;
- психотерапевтическая работа в формате мультимодальной терапии в индивидуальном или групповом режиме с целью формирования свойств антинаркотической устойчивости - психологического здоровья, максимально возможных на разных возрастных этапах развития пациентов;
- программа социально-психологических тренингов, направленных на развитие навыков коммуникативности, ассертивности и эффективного копинг-поведения, а также на формирование адекватной самооценки и связанного с ней уровня притязаний; половую и социальную самоидентификация (Я - брат, сестра, ученик и т. д.); на познание своих качеств, способностей, возможностей, умений, потребностей, мотивов, любимых занятий, близких людей и т.п., формирование навыков выбора и ответственности; коррекцию либо формирование системы ценностей, основанной на самооценке и самопринятии ребенка;
2) Мероприятия, направленные на работу с семьей несовершеннолетних пациентов:
- получение согласия родителей (или других законных представителей несовершеннолетнего пациента) на лечение и реабилитацию их ребенка в лечебно-профилактическом учреждении;
- формирование мотивации на
терапевтическое сотрудничество
у родителей (или других законных представителей) детей, зависимых или злоупотребляющих ПАВ в ходе индивидуального консультирования
и индивидуальной психотерапии, с использованием методов мотивационной, семейной терапии.
- программа социально-психологических тренингов для родителей, направленных на изменение внутрисемейных отношений, взаимодействий, установок и стиля общения;
- семейная психотерапия с участием пациента
3) Мероприятия, направленные на школьную реадаптацию:
- мотивация школьных педагогов
на сотрудничество по созданию благоприятного микроклимата для успешного проведения реабилитационных мероприятий;
- проведение информационных
семинаров для школьных учителей
и воспитателей, направленных на расширение знаний о медицинских и социально- психологических последствиях зависимостей, необходимости создания в образовательном учреждении атмосферы, благоприятной для дальнейшего
конструктивного развития детей и подростков;
- включение пациента в процесс общего образования с учётом его психических и психологических особенностей;
- проведение тренингов для педагогов,
обучающих навыкам оказания
психологической поддержки детям,
злоупотребляющих ПАВ и зависимым
от них, с целью профилактики «срывов» и контролю за состоянием несовершеннолетних пациентов.
Основные лечебно-реабилитационные мероприятия проводились на следующих этапах. Первый этап - предреабилитационный (детоксикация и медикаментозная коррекция). Второй - собственно реабилитационный (психотерапия и психологическая коррекция). Третий - лечения: амбулаторный (профилактика срывов).
Общие подходы к реабилитации зависимых от ПАВ.
Основными мишенями медико-
социальной реабилитации детей, употребляющих психоактивные вещества являлись ключевые статусные характеристики, позволяющие воздействовать на узловые проблемы патологического статуса зависимых, а также надежно идентифицировать общий результат продвижения к поставленной цели. Программа МСР ДиП предусматривала мультидисциплинарный подход. Команда специалистов обеспечивала поэтапное решение задач лечебно - реабилитационного процесса. Немаловажное значение имела реабилитационная среда. Создание
структурированного окружения, предполагающее разнообразные межличностные отношения,
эмоциональные контакты и возможности приобретения опыта в новых ситуациях с целью развития социальных навыков являлось частью реабилитационного процесса несовершеннолетних.
Основные лечебно-реабилитационные мероприятия, проводившиеся в отношении несовершеннолетних пациентов.
Одним из важных компонентов лечебнореабилитационного процесса являлась
адекватная и достаточная медикаментозная коррекция патологического влечения к ПАВ, астенических (неврастенических) проявлений,
аффективных, поведенческих, и интеллектуально-мнестических расстройств, а также терапия диссомнических проявлений. Медикаментозные препараты различных групп, включенных в список жизненно важных лекарственных средств, назначались в соответствии с клиническим
состоянием пациента на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса в соответствующих возрастных дозировках.
Практически на всех этапах проводилась мотивационная работа в ходе мотивационной работы в процессе мотивационного интервью, мотивационного консультирования, мотивационной терапии с ребенком или подростком. Формирование свойств анти-наркотической устойчивости реализовывались техниками индивидуального, группового консультирования и психотерапии. Психотерапия (включая индивидуальное и групповое консультирование) проводилась на всех этапах работы с пациентом (предреабилитационном, собственно реабилитационном и профилактическом). Наиболее эффективным являлось использование мультимодальной психотерапии. Данный методологический подход существенно повысил эффективность терапевтического
процесса, способствовал комплексному психотерапевтическому воздействию на различные сферы психики пациента - эмоции, когниции, систему взаимоотношении с другими, ощущения, представления, в том числе на злоупотребление психоактивными веществами или уже сформировавшуюся от них зависимость.
Тренинговый компонент психотерапевтической работы был представлен элементами следующих социально-психологических тренингов: сензитивности, коммуникативности, асертив-ности, эффективного копинг-поведения, формирования ответственного выбора, формирования доступа к ресурсам личности и ресурсам окружения, ситуационно-ролевой тренинг.
Мероприятия, направленные на профилактику срывов (рецидивов) заболевания, реализовывались на 3-м этапе реабилитационной программы с частотой не реже 1 раза в 3 месяца в виде групповой или индивидуальной терапии (консультирования) по 5 сессий продолжительностью 1,5 - 2,5 часа
Работа с семьей (ближайшим окружением). Параллельно с основной реабилитационной деятельностью с детьми, употребляющими психоактивные вещества, предусматривалась психологическое консультирование родственников и семейная психотерапия. В определенных случаях, когда расстройство являлось не только личностной, но и семейной проблемой, как правило, использовались интенсивные формы совместной работы. Процесс семейной реабилитации проводился с учётом динамики развития внутрисемейных отношений при формировании зависимости от ПАВ.
Школьная реадаптация. Осуществление школьной реадаптации предусматривало тесное сотрудничество школьных педагогов, психологов с координаторами программы в плане создания благоприятного микроклимата для успешного проведения реабилитационных мероприятий.
Нацеленность педагогов на качественные параметры, гибкость дисциплинарных требований, поощрение познавательной активности детей и подростков. Данный режим работы приводил к повышению учебной мотивации, стимулировал поиск дополнительного социального одобрения со стороны «значимых других лиц», что позитивно сказывалось на образовательном процессе, позволяя добиться значительного улучшения усвоения материала.
Педагогическая коррекция была
ориентирована на преодоление симптомов невнимательности, и гиперактивности и импульсивности, мешающих учёбе, и на создание такой атмосферы на уроке, которая усиливала бы возможности ребенка. Техники по управлению поведением на уроке сходны с теми, которые рекомендуются родителям.
Также проводилась работа с психологами, педагогами и социальными работниками образовательных учреждений направлена на принятие ученика (пациента), понимание его проблем, знание о медицинских и социальнопсихологических последствиях зависимостей, о последствиях и возможностях перемен в их жизни, повышение учебной мотивации пациента. Проводимая форма работы - в виде планомерных семинаров с тренинговым компонентом для специалистов сферы образования. В более сложных случаях, проводилась индивидуальная работа с педагогом.
Анализ промежуточных и конечных индикаторов эффективности инновационных комплексных лечебно-реабилитационных
мероприятий подтверждает целесообразность внедряемой программы. Количество лиц с годовым воздержанием от употребления различных классов ПАВ среди несовершеннолетних пациентов составил 42,7%, что на 23,3% больше количества пациентов, прошедших обычный традиционный курс терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Валентик Ю.В., Вострокнутов Н.В., Гериш А.А., Дудко Т.Н., Тростанцкая Г.Н. Концептуальные основы реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными
веществами //Социальная и клиническая психиатрия. - 2002. -Т.12, №2. - С.31-35.
2. Каражанова А. С. Автореферат «Особенности формирования зависимостей от психоактивных веществ в детском возрасте. Клинические и социально - психологические аспекты». -Алматы, 2004 - 38 с.
ТУЖЫРЫМ
Осы макалада емдеу-оцалту секторындаFы бала-жасeспірімдерге керсетшетш дэстYрлі
наркологиялык, кемектер тшмдыИне талдау келлрыген. Психикалык белсен^ заттарды
колдан^а салын^ан жэне олардан тэуелді балалар мен жасeспірімдерге (7-18 жас) мамандандырылFан
медициналык кемектщ жаца хаттамаларынын калыптасу аспектілері усынылды. Еартюге бе^мделген кэмелетке жетпеген тутынушыларды сауыктырудьщ жалпы эдіс-тэсілдері
баяндалады. Емдеу-оцалту шараларыныц, атап айтканда пациенттщ ткелей eзімен, оный
отбасымен жумыс жYргізу, сол сиякты мектептік ТYйін свздер: балалар, жасеспірімдер, ПБЗ
кайта бейімделуге баFытталFан негізгі баFдарлар колдануFа салыну, ПБЗ тзуелділік, емдеу жэне оцалту
ашыла тYскен. хаттамалары
РЕЗЮМЕ
В настоящей статье приводятся анализ эффективности традиционной наркологической помощи детско-подростковому контингенту в лечебно-реабилитационном секторе. Представлены аспекты формирования новых протоколов специализированной медицинской помощи детям и подросткам (7 - 18 лет), злоупотребляющих психоактивными веществами и зависимых от них. Описываются общие подходы к реабилитации
несовершеннолетних пациентов наркологического профиля. Раскрываются основные направления лечебно-реабилитационных мероприятий, а именно работа непосредственно с самим пациентом, с его семьей, а также мероприятия, направленные на школьную реадаптацию. Ключевые слова: дети, подростки, злоупотребление ПАВ, зависимость от ПАВ, протокол лечения и реабилитации.
