CC BY
44
узлы в 95% случаев и провести адекватную лимфатическую диссекцию [5].
Первые работы о контрастировании лимфатических узлов при раке толстого кишечника свидетельствуют лишь о 70% информативности метода цветовой детекции, а сочетанное использование метиленового синего и радиоизотопного методов не повысило точность определения метастатического поражения лимфатических узлов брыжейки и забрюшинного пространства [6, 7].
Идентификация сторожевых лимфатических узлов позволила уменьшить объем подвздошно-паховой лимфодиссекции и тем самым снизить количество послеоперационных осложнений у 60-80% больных при раке вульвы и шейки матки [8].
Выполнение лимфатической дис-секции в объеме D2 или D3 является предметом дискуссии до настоящего времени, поэтому картирование
лимфатических узлов может служить предпосылкой для выбора оптимальной тактики хирургического лечения при раке желудка [9].
В нашем исследовании на небольшой группе больных показана возможность использования данной методики при тиреоидном раке.
Выводы:
1. Использование метиленового синего позволяет определять пораженные метастазами папиллярного рака регионарные лимфатические узлы и дифференцированно подходить к выбору объема лимфатической диссекции на ранних стадиях тиреоидного рака. Наличие поражения сторожевого лимфатического узла требует выполнения латеральной лимфатической диссекции у всех пациентов.
2. Контрастирование сторожевого лимфатического узла делает возмож-
ной интраоперационную дифференциальную диагностику распространенных форм папиллярного и медуллярного рака.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Cabanas R.M. // Cancer. - 1977. - Vol.39. - P.456-466.
2. Morton D.L., Wen D.R., Wong J.H. // Arch. Surg. -
1992. - Vol.127. - P.392-399.
3. Alex J.C., WeaverD.L, Fairbank JT. // Surg. Oncol. -
1993. - Vol. 2. - P.303-308.
4. Balch C.M, Soong S, Ross M.L. // Ann. Surg. Oncol. - 2000. - Vol. 7. - P.87-97.
5. Cox C.E., Bass S.S., Boulware D. // Ann. Surg. Oncol. - 1999. - Vol. 6. - P.553-561.
6. Joosten J.J., Strobbe L.J., Wauters C.A. // Br. J. Surg. - 1999. - Vol. 86. - P.482-486.
7. Merrie A..E, van RijA.M., PhillipsL.V. // Dis. Colon. Rectum. - 2001. - Vol.44. - P.410-417.
8. Terada KY., Coel M.N. // Gynecol. Oncol. - 1998. -Vol.70. - P.65-69.
9. Hiratsuka M, Miyashiro I., Ishikawa O. // Surgery. -2001. - Vol.129. - P.335-340.
Поступила 26.09.2014 г.
Иммунологические особенности хронических гастродуоденитов у детей в зависимости от этиологического фактора
Ермак С.Ю.1, Ляликов С.А.1, Зубрицкий М.Г.2, Янулевич Т.Э.3
'Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь 2фодненское областное патологоанатомическое бюро, Беларусь 3Гродненская областная клиническая больница, Беларусь
Yarmak S.U.1, Lialikau S.A.1, Zubritsky M.G.2, Yanulevich TE.3
'Grodno State Medical University, Belarus 2Grodno Regional Pathoanatomical Bureau, Belarus 3Grodno Regional Clinical Hospital, Belarus
Immunological features of chronic gastroduodenitis
in children depending on the etiological factor
Резюме. Приведены результаты обследования 86 детей в возрасте от 6 до '7 лет с верифицированным хроническим гастродуоденитом. Установлена взаимосвязь между морфологическими, иммунологическими показателями и характером инфицирования слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. Показано, что вирус простого герпеса 1 типа оказывает более выраженное влияние на тяжесть воспалительного процесса в слизистых оболочках у пациентов с хроническим гастродуоденитом, в отличие от вируса простого герпеса 2 типа, вируса Эпштейна - Барр, цитомегаловируса, вируса папилломы человека и Н. pylori, выявляемых в слизистых желудка и двенадцатиперстной кишки в качестве моноинфекций либо их сочетаний.
Ключевые слова: хронический гастродуоденит, вирусы, показатели местного иммунитета, дети.
Медицинские новости. — 2014. — №11. — С. 76-81. Summary. There are results of a survey of 86 children aged 6 to '7 years with confirmed chronic gastroduodenitis there. The interrelation between morphological, immunological parameters and the nature of the infection in the children's stomach and duodenum mucous membranes is established. It is shown the herpes simplex virus type 1 has a more pronounced effect on the severity of inflammation in the mucous membranes in patients with chronic gastroduodenitis, unlike others that identified in the stomach and duodenum mucous membranes as mono infections or combinations thereof (herpes simplex virus type 2, Epstein - Barr virus, cytomegalovirus, human papilloma virus and H. pylor). Keywords: chronic gastroduodenitis, viruses, local immunity, children. Meditsinskie novosti. - 2014. - N11. - P. 76-81.
Иммунная система слизистых оболочек (СО) верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) непрерывно подвергается воздействию огромного количества различных антигенов. В каче-
стве последних могут выступать как относительно безвредные вещества (продукты питания, облигатная и факультативная флора), так и патогенные микроорганизмы (бактерии, вирусы) [15, 16].
В настоящее время уделяется большое внимание изучению состава микрофлоры СО желудка и двенадцатиперстной кишки, а также влиянию, которое она оказывает на характер клинических, эндоскопических
и морфологических особенностей хронического патологического процесса [2, 4].
Многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями установлено участие Helicobacter pylori (Н. pylori) в патогенезе хронического гастрита/гастродуоденита (ХГ/ХГД), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также злокачественных опухолей желудка - аденокарциномы и экстранодальной В-клеточной лимфомы (MALT-лимфомы) [8, 10, 11, 14]. Н. pylori обладает обширным спектром факторов вирулентности, обусловливающих его выживание в агрессивной кислой среде желудка и способствующих реализации патогенных свойств не только в СО верхних отделов ЖКТ но и всего организма в целом [1]. Однако литературные данные о роли основных генов вирулентности H. pylori (Cag A, Vac A, Ice A и Bab A) и их вкладе в развитие вышеперечисленных заболеваний носят противоречивый характер [9].
В последние годы широко обсуждается вопрос о роли вирусов простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов, вируса Эпштейна - Барр (ВЭБ), цитомегаловируса (ЦМВ), вирусов герпеса 6, 7 и 8 типов в развитии хронических воспалительных и онкологических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц разного возраста [5, 7, 12, 13]. Несмотря на появившиеся публикации о вирусном инфицировании СО как одной из возможных этиологических причин развития и поддержания хронического воспаления, частота встречаемости герпесвирусов в здоровых слизистых гастродуоденальной области все еще остается неизвестной.
Отсутствие систематизированных данных о влиянии вирусного инфицирования СО на развитие хронических воспалительных заболеваний верхних отделов ЖКТ обосновывает необходимость проведения дополнительных исследований для оценки связи разных вариантов инфицирования с морфологической и клинической картиной заболевания и с характером местного и гуморального иммунного ответа.
Цель исследования - оценить связи между клиническими, морфологическими, иммунологическими показателями и характером инфицирования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей, страдающих хроническим гастродуоденитом.
Материалы и методы
На базе Гродненской областной детской клинической больницы обследовано 66 детей (22 мальчика и 44 девочки) с хроническим гастродуоденитом (ХГД), в возрасте от 6 до 17 лет, медиана (Ме) -
13 лет, нижняя квартиль (Q25) - 11 лет, верхняя квартиль (Q75) - 15 лет.
В группу сравнения вошли 20 детей (16 мальчиков и 4 девочки) в возрасте от 6 до 15 лет, Ме - 10,5 лет, Q25 - 8 лет, Q75 - 14 лет, у которых отсутствовали эндоскопические, морфологические изменения и клинические жалобы со стороны верхних отделов ЖКТ.
Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее клинический осмотр, лабораторные и инструментальные методы диагностики.
Фиброгастродуоденоскопия выполнялась на аппарате «Olympus» (Япония) типа Gif P 30 по традиционной методике. В процессе эндоскопического исследования проводили прицельную биопсию СО антрального отдела, тела желудка и двенадцатиперстной кишки. Для морфологического исследования парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Согласно критериям модифицированной Сиднейской системы, основные морфологические параметры оценивали полуколичественным способом по стандартной визуально-аналоговой шкале как слабые, умеренные, выраженные.
Стрептавидин-биотиновым методом в парафиновых срезах биоптатов с помощью поликлональных кроличьих антител выявляли антигены ВПГ-1, ВПГ-2, с использованием моноклональных мышиных антител («Dako», Дания) - антигены ВЭБ, ЦМВ и вируса папилломы человека (ВПЧ). Продукты иммуногистохимической реакции выявляли по наличию светло- и темно-коричневых гранул в ядрах и цитоплазме клеток. Степень экспрессии антигенов вирусов оценивали полуколичественно -слабая, умеренная и выраженная.
Н. pylori диагностировали гистологически с использованием окраски полученного материала по Романовскому - Гимзе.
Методом иммуногистохимического типирования при помощи моноклональных антител («DAKO», Дания) в СО желудка и двенадцатиперстной кишки определяли выраженность экспрессии CD45, CD3, CD4, CD8, CD20. Интерпретировали результаты с использованием количественной системы оценки реакции: процент клеток лимфоидного инфильтрата по отношению к площади стромы. Оценка выполнялась в максимальном количестве неперекрывающихся полей зрения. Суммарный показатель для всех полей определялся путем вычисления среднего арифметического. Полученные результаты округлялись до десятков.
Морфологические характеристики биоптатов СО, полученных из антрального
отдела, тела желудка и двенадцатиперстной кишки для каждого показателя (активности, выраженности, инфицированности и т. д.), у каждого пациента суммировались, и для статистической обработки использовалась только суммарная оценка.
В сыворотке крови 63 пациентов с ХГ и 20 детей группы сравнения методом ИФА определяли уровни сывороточных антител класса IgM, IgG к вирусам герпеса 1 и 2 типа, а также антитела классов IgM, IgG, IgA к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна - Барр с использованием коммерческих тест-систем фирм «Euroimmune» (Германия), «Вектор Бест» (Россия) и «Фармлэнд» (Беларусь).
Полученные результаты были обработаны при помощи программы STATISTICA 10.0 (SN AXAR207F394425FA-Q). Соответствие распределения каждой анализируемой переменной нормальному (гауссовскому) распределению оценивали c помощью теста Шапиро - Уилка. При сравнении двух зависимых групп пациентов по признакам, имеющим распределение, отличное от нормального, использовали критерий Вилкоксона (Z). При оценке достоверности воздействия одного из факторов с учетом одновременного влияния на изучаемые показатели еще ряда других факторов применялся многофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) - метод, позволяющий вычленить и оценить вклад каждого конкретного фактора, а также их композиций в величину дисперсии изучаемого показателя. При попарном сравнении показателей в тех случаях, когда количество групп превышало 2, применяли тест Дункана (Duncan test). При сравнении долей (процентов) использовался метод Фишера (Fisher exact test, two-tailed). Связи между измеряемыми переменными оценивали методом ранговой корреляции Спирмена (r). Нулевая гипотеза (о нормальности распределения, отсутствии различий между переменными, отсутствии связи между переменными) отвергалась на уровне значимости а=0,05 (p<0,05) для каждого из использованных тестов. Результаты статистического анализа представлены в формате Ме (Q25-Q75).
Результаты и обсуждение
У 38 (57,6%) детей, страдающих ХГД, в слизистых исследуемых отделов были обнаружены вирусные антигены. ВПГ-1 был диагностирован у 29 (43,9%) пациентов, ВПГ-2 - у 24 (36,4%), ВПЧ - у 16 (24,2%) обследованных. Антигены ВЭБ и ЦМВ встречались реже (19,7 и 6% случаев соответственно). Присутствие Н. pylori в слизистых анализируемых отделов установлено у 35 (40,7%) пациентов.
В группе сравнения инфицирование вирусами установлено в 10 (50%) случаях. ВПГ-1 был выявлен у 4 (20%) детей, что достоверно реже (р=0,05), чем частота обнаружения этого вируса у пациентов основной группы. ВПГ-2 определялся у 4 (20%) обследованных, ВЭБ - у 3 (15,0%), ВПЧ - у 6 (30%) и ЦМВ - у 1 (5%) ребенка (во всех случаях сравнений с показателями основной группы р>0,05). При этом степень суммарной экспрессии вирусных антигенов у детей из группы сравнения была статистически значимо меньше - 3,5 (3,00-9,00), чем у пациентов с ХГ - 7,50 (4,00-11,00) (р=0,04).
С помощью множественного дисперсионного анализа (ANOVA) установлено, что существенный вклад в развитие и поддержание воспалительного процесса в СО оказывают ВПГ. При попарном анализе воздействия всех исследуемых вирусов и Н. pylori выявлено, что ВПГ-1 достоверно связан с показателями активности и выраженности воспаления в слизистых. Вклад в дисперсию показателя выраженности воспалительного процесса в СО каждого из вирусов в паре ВПГ-1 и ВПГ-2 составил соответственно F=6,14; р=0,01 и F=0,06; р=0,80, в паре ВПГ-1 и ВПЧ соответственно F=9,51; р=0,002 и F=3,35; р=0,07, в паре ВПГ-1 и Н. pylori соответственно F=6,53; р=0,01 и F=4,33; р=0,04, в паре ВПГ-1 и ВЭБ соответственно F=1,72; р=0,19 и F=0,05; р=0,81, в паре ВПГ-1 и ЦМВ соответственно F=1,77; р=0,18 и F=0,71; р=0,40.
Присутствие ВПГ-1 в СО оказывало существенное влияние на степень активности воспалительного процесса: вклад каждого из вирусов в паре ВПГ-1 и ВПГ-2 составил соответственно F=4,89; р=0,02 и F=0,45; р=0,50, в паре ВПГ-1 и ВПЧ соответственно F=3,20; р=0,07 и F=1,28; р=0,26, в паре ВПГ-1 и Н. pylori соответственно F=4,21; р=0,04 и F=1,14; р=0,28, в паре ВПГ-1 и ВЭБ соответственно F=1,50; р=0,22 и F=0,0004; р=0,98, в паре ВПГ-1 и ЦМВ соответственно F=0,02; р=0,88 и F=1,87; р=0,17.
С учетом результатов дисперсионного анализа были сформированы 4 группы.
Первая группа включала 10 детей в возрасте от 10 до 17 лет, медиана (Ме) 13 лет, нижняя квартиль (Q25) 11 лет, верхняя квартиль (Q75) 15 лет, СО которых (тело, антраль-ный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка) были инфицированы только ВПГ-1.
Вторую группу составили 19 детей в возрасте от 6 до 16 лет, Ме 13 лет, Q25 12 лет, Q75 15 лет, инфицированные ВПГ-1 и Н. pylori одновременно.
Третью группу составили 23 ребенка в возрасте от 10 до 17 лет, Ме 13 лет, Q25
Клинические проявления хронического гастродуоденита у представителей различных групп пациентов
Клинические 1руппа 1 1руппа 2 1руппа 3 1руппа 4 Р
проявления n % n % n % n %
Боль в животе 9 90,0 14 73,7 15 65,2 12 85,7 р>0,05
Снижение аппетита 6 60,0 10 52,6 12 52,2 5 35,7 р>0,05
Тошнота 5 50,0 5 26,3 7 30,4 6 42,9 р>0,05
Изжога 2 20,0 4 21,1 5 21,7 2 14,3 р>0,05
Запоры 1 10,0 2 10,5 2 8,7 0 0 р>0,05
Пальпатор-ная болезненность 10 100 15 78,9 20 87,0 13 92,9 р>0,05
П р и м е ч а н и е : р>0,05 - отсутствие достоверных различий между показателями при попарном сравнении всех групп.
Таблица 2 Характеристика морфологических изменений в зависимости от характера инфицирования слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки
Показатель 1руппа 1 1руппа 2 1руппа3 1руппа 4 Р
Активность воспаления 4,5 (2,00-6,00) 3,0 (2,00-5,00) 2,0 (1,00-5,00) 1,0 (1,00-3,00) Р13<0,05 Р14<0,01
Выраженность воспаления 6,0 (5,00-7,00) 5,0 (4,00-6,00) 4,0 (4,00-5,00) 4,0 (3,00-4,00) Р1-2<0,05 Р13<0,01 Р2-4<0,05 Р14<0,0001
11 лет, Q75 15 лет, в слизистых которых были обнаружены антигены ВПГ-2, ВЭБ, ВПЧ, ЦМВ, а также Н. pylori в различных сочетаниях (от моноинфицирования одной из анализируемых инфекций до бактериально-вирусных ассоциаций в слизистых).
В четвертую группу вошли 14 детей в возрасте от 9 до 17 лет, Ме 12,5 года, Q25 11 лет, Q75 14 лет, в СО которых не было выявлено изучаемых вирусных антигенов и Н. pylori.
Сравнительный анализ клинических проявлений ХГД не выявил достоверных различий между группами (табл. 1). Независимо от принадлежности к конкретным группам, дети чаще всего предъявляли жалобы на боль в животе, отрыжку, тошноту, снижение аппетита. У большинства обследованных при глубокой пальпации отмечалась болезненность в эпигастральной и пилороду-оденальной области.
Характер основных морфологических изменений в СО детей с ХГД, принадлежащим к различным группам, существенно различался (табл. 2). Самые высокие значения показателей, характеризующих активность и выраженность воспаления, выявлены у пациентов 1-й группы, а самые низкие - у представителей 4-й группы, в
слизистых которых не было обнаружено анализируемых инфекционных агентов.
При анализе гуморального ответа на вирусную инфекцию было установлено, что специфические антитела класса 1дМ против вирусов герпеса 1 и 2 типов в диагностически значимых титрах не определялись ни у одного ребенка. Повышенный титр антител класса IgG к вирусу герпеса 1 и 2 типов был выявлен соответственно у 48 (76,2%) и у 19 (95,0%) детей из группы сравнения (р>0,05); IgG к VCA ВЭБ соответственно - у 53 (84,1%) и у 20 (100%) (р>0,05) пациентов. Уровни антител классов IgA и 1дМ к VCA ВЭБ были повышенными у всех обследованных представителей четырех основных групп и группы сравнения.
Поскольку периоды полужизни IgA и IgM составляют всего несколько дней, принято считать, что высокий титр антител этих классов свидетельствует о недавнем инфицировании. При этом повышение уровня специфических IgA и IgM в крови регистрируется очень рано, обычно до появления клинических симптомов, и сохраняется в начальном периоде и в период разгара заболевания. Однако, по данным литературы, специфические IgA к капсид-ному антигену вЭб могут обнаруживаться
Таблица 3 Уровень антител в сыворотке крови в зависимости от инфицирования вирусами слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки
Антитела Хронический гастродуоденит Р 1руппа сравнения р
Антигены + Антигены - Антигены + Антигены -
^ к ВПГ-1 и 2 10,80 (7,35-12,50) 8,10 (0,00-12,40) р>0,05 2,32 (2,25-12,30) 12,92 (2,46-13,75) р>0,05
^ к УСА ВЭБ 138,23 (54,20-240,08) 69,68 (32,00-182,00) р>0,05 190,00 (83,50-400,00) 114,30 (74,50-185,60) р>0,05
1дА к УСА ВЭБ 1,90 (1,56-2,20) 2,07 (1,80-3,09) р>0,05 3,08 (1,87-3,25) 2,46 (1,87-2,73) р>0,05
Таблица 4 Количественная характеристика гуморального противовирусного иммунитета у детей из различных групп
Антитела 1руппа 1 1руппа 2 1руппа 3 1руппа 4 1руппа сравнения р
^ к ВПГ-1 и 2 10,40 (6,60-10,80) 12,20 (8,40-13,23) 0,00 (0,00-8,10) 10,60 (7,90-14,10) 10,60 (2,32-13,70) р>0,05*
1дМ к ВПГ-1 и 2 0 0 0 0 0 -
IgG к УСА ВЭБ 66,74 (27,50-240,08) 144,36 (71,64-278,0) 52,06 (27,00-145,50) 85,35 (56,00-187,30) 124,15 (75,25-205,0) р>0,05*
1дА к УСА ВЭБ 1,82 (1,56-2,10) 1,95 (1,60-2,58) 1,90 (1,75-2,40) 2,75 (1,94-3,70) 2,48 (1,87-2,94) р>0,05*
1дМ к УСА ВЭБ 11,95 (8,92-16,20) 10,70 (7,93-15,50) 8,67 (7,71-12,70) 19,10 (7,34-23,00) 10,30 (8,06-14,75) Рэ-4<0,05
П р и м е ч а н и е : р>0,05* - отсутствие достоверных различий между показателями при попарном сравнении всех групп.
Таблица 5 Показатели местного иммунитета слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки у детей из различных групп
Фенотип 1руппа 1 1руппа 2 1руппа 3 1руппа 4 1руппа сравнения р
CD45+ 115,0 (100,0-120,0) 90,0 (80,00-120,0) 110,0 (80,00-120,0) 115,0 (80,00-150,0) 165,0 (150,00-180,0) Р1-5< 0,001 Р2-5<0,0001 Р3-5<0,0001 Р4-5< 0,001
CD3+ 95,0 (80,0-120,0) 90,0 (70,0-120,0) 110,0 (80,0-140,0) 115,0 (100,0-140,0) 165,0 (150,0-185,0) Р1-5<0,0001 Р2-5<0,0001 Р3-5<'0,001 Р4-5< 0,001
CD4+ 115,0 (90,0-150,0) 100,0 (90,0-130,0) 120,0 (90,0-140,0) 155,0 (140,0-180,0) 185,0 (170,0-205,0) Р15<0,0001 Р,-4<0,01 Р2-5<0,0001 Р2-4<0,001 Р35<0,0001 Рэ-4<0,01 Р4-5<0,05
CD8+ 70,0 (60,0-90,0) 70,0 (60,0-90,0) 70,0 (60,0-90,0) 90,0 (70,0-100,0) 115,0 (95,0-120,0) Р1-5< 0,001 Р2 5 <0,001 Р2-5<0,001 Р4-5 <0,01
CD20+ 100,0 (90,0-110,0) 90,0 (80,0-110,0) 120,0 (90,0-130,0) 120,0 (100,0-130,0) 160,0 (130,0-165,0) Р15<0,0001 Р1-3<0,05 Р,-4<0,05 Р25<0,0001 Р2,<0,05 Р2-4<0,05 Р3-5<0,01 Р3-1<0,05 Р32<0,05 Р4-5 <0,01
Таблица 6 Связь между показателями местного иммунитета и выраженностью морфологических изменений в слизистых оболочках у детей (коэффициенты корреляции Спирмена)
Признак CD45+ CD3+ CD4+ CD8+ CD20+
Выраженность воспаления -0,28** -0,34** -0,43*** -0,36*** -0,35***
Активность воспаления -0,20* -0,27** -0,39*** -0,36*** -0,25**
П р и м е ч а н и е: * - р=0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001.
в повышенных количествах в сыворотке периферической крови через 2-3,5 года с момента сероконверсии [3], а антитела класса IgM к VCA ВЭБ могут сохраняться в течение нескольких месяцев после первичного инфицирования, повторно появляться при реактивации инфекции, а также, например, при мононуклеозах иной этиологии [6].
Нами не выявлено статистически значимых различий между титрами специфических антител к ВПГ-1, 2 и ВЭБ у обследованных пациентов в зависимости от наличия в СО антигенов данных вирусов (табл. 3). Таким образом, сывороточное содержание классов G и A к EBV и IgG к HSV 1-2 не может служить индикатором инфицированности СО желудка и двенадцатиперстной кишки вирусами простого герпеса 1 и 2 типов и ВЭБ.
Следует отметить отсутствие статистически значимых различий между уровнями антител класса IgA, IgG к капсидному антигену ВЭБ и IgG к ВПГ 1 и 2 типа во всех сравниваемых группах (табл. 4). Только по содержанию антител класса М к VCA ВЭБ выявлено достоверное различие между 3-й и 4-й группами.
При анализе анамнестических данных обследованных пациентов было установлено, что клинические проявления простого герпеса в виде редких (1-2 раза в год на протяжении последних двух лет) эпизодов herpes labialis et nasalis отмечались у 3 (30,0%) детей из 1-й группы, 7 (36,8%) - 2-й группы, 4 (17,4%) - 3-й группы, 4 (28,6%) - 4-й группы и только у 1 (5,0%) - из группы сравнения (во всех случаях сравнения между группами р>0,05). На частые рецидивы (более двух раз в год) указали 2 (20,0%) пациента из 1-й группы, 4 (21,1%) - 2-й группы, 4 (17,4%) - 3-й группы, 3 (21,4%) - 4-й группы и 1 (5,0%) ребенок из группы сравнения (во всех случаях сравнения между группами р>0,05). Клинические проявления простого герпеса в последние 2 года отсутствовали у 5 (50,0%) детей из 1-й группы, 8 (42,1%) - 2-й группы, 15 (65,2%) -3-й группы и 7 (50,0%) - из 4-й группы. В группе сравнения не было указаний на
герпетические высыпания в анамнезе у 18 (90,0%) детей (р<0,05 при сравнении с частотами в 1-4 группах).
Количество эпизодов назолабиаль-ного герпеса статистически значимо положительно корелировало с уровнем 1дЭ к ВПГ-1 и 2 в крови ^=0,26; р=0,05), также имелась тенденция к достоверности связи между этим показателем и степенью выраженности воспалительного процесса в СО (В=0,19; р=0,07).
При оценке результатов иммуноги-стохимического исследования СО изучаемых отделов было обнаружено, что у детей, слизистые которых инфицированы только ВПГ-1, количество лимфоцитов всех анализируемых субпопуляций было достоверно ниже, чем у представителей группы сравнения (табл. 5). Наиболее низкое содержание CD45+, CD3+, CD4+, CD20+ лимфоцитов определялось при одновременном присутствии в слизистых антигенов ВПГ-1 и Н. руШ. Однако отсутствие статистически значимых различий между количеством Т- и В-лимфоцитов в 1-й и 2-й группах свидетельствует о несущественности вклада персистенции Н. ру1оп в формирование выявленных изменений местного иммунитета.
Наиболее выраженные различия в иммуногистохимической картине СО между сравниваемыми группами обнаружены в процентном содержании клеток с фенотипом CD4+ (Т-хелперов) и CD20+ (В-лимфоцитов). Статистически значимые различия между пациентами с ХГД из 1-4 групп в количестве CD8+ клеток инфильтрирующих СО отсутствовали (р>0,05).
Установлено, что процентное содержание лимфоцитов всех исследованных фенотипов в СО желудка и двенадцатиперстной кишки статистически значимо отрицательно коррелирует с показателями выраженности и активности воспалительного процесса в слизистых, причем наиболее тесная обратная связь наблюдается между характеристиками интенсивности воспаления и долей CD4+ и CD8+ клеток (табл. 6).
Полученные данные хорошо согласуются с современными концепциями
барьерной функции слизистой. Слизистые оболочки являются основными зонами контакта макроорганизма с микроорганизмами, в том числе патогенными. Резидентные иммуноциты СО, если их количество достаточное, эффективно препятствуют инфицированию СО вирусами и бактериями. При снижении местного иммунитета слизистой увеличивается риск инфекционной инвазии и развития воспалительного процесса. Причем чем ниже количество резидентных лимфоцитов, в первую очередь с фенотипом CD4+ и CD8+, тем больше инфекции проникает в СО и, соответственно, выше выраженность и активность воспалительного процесса.
Выводы
Изменения в системе Т- и В-клеточного звена местного иммунитета в СО желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с ХГД, характеризующиеся снижением лимфоцитов с фенотипами CD45+, CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, способствуют инфицированию СО вирусами и появлению бактериально-вирусных ассоциаций.
Морфологические изменения в СО детей с ХГД зависят от вида обнаруженных в них инфекционных агентов. ВПГ-1 оказывает более выраженное влияние на мононуклеарную и нейтрофильную инфильтрацию слизистых у пациентов с ХГД в отличие от ВПГ-2, ВЭБ, ЦМВ, ВПЧ и Н. pylori, выявляемых в СО желудка и двенадцатиперстной кишки в качестве моноинфекций либо их сочетаний.
С целью улучшения качества диагностики ХГД целесообразно производить иммуногистохимическое исследование биоптатов для определения вирусных антигенов, поскольку уровень антител в сыворотке крови не является надежным критерием инфицированности слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки ВПГ-1, ВПГ-2 и ВЭБ.
Обнаруженная зависимость между особенностями местного иммунитета, характером вирусного инфицирования и степенью тяжести воспалительного процесса в СО желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с ХГД является обоснованием назначения, наряду
с традиционной терапией, препаратов с противовирусным и иммуномодулирую-щим действием, что позволит повысить эффективность лечения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Барышникова Н.В. // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. - 2009. - №2. - С.50-56.
2. Волынец Г.В. // Рос. педиатр. журн. - 2006. -№4. - С. 32-44.
3. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей / под ред. В.А. Исакова. - СПб.: СпецЛит, 2013. - 2-е изд., перераб. и доп. - С.87-105.
4. Зубрицкий М.Г. // Мед.-биол. пробл. жизнедеятельности. - 2011. - №2(6). - С.114—121.
5. Канькова Н.Ю. // Практич. медицина. - 2012. -№6(61). - С.86-89.
6. Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство: в 2 т. - Т.2 / под ред. В.В.Долгова, В.В.Меньшикова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - С.680-691.
7. Крулевский В.А. // Архив патологии. - 2010. -Т.72, №1. - С.33-35.
8. Ледин Е.В. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2011. - №1. - С.69-78.
9. Циммерман Я.С. Гастроэнтерология: руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - С.491-510.
10. Bhandari A. // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2012. -Vol.14, N6. - Р.489-496.
11. Fischbach W // Deuts. Arzteblatt Int. - 2009. -Vol.106, N49. - P.801-808.
12. Gonelli A. // J. Med. Virol. - 2001. - Vol.63, N4. -P.277-283.
13. Halme L. // Clin. Infect. Dis. - 2008. - Vol.46, N3. -P.434-439.
14. Selgrad M. // Helicobacter. - 2012. - Vol.17, suppl. 1. - P.30-35.
15. The Mucosal Immune System / K.Murphy. -8th ed. - London; New York, 2012. - P.465-509.
16. Wardwel L.H. // Cur. Infect. Dis. Rep. - 2011. -N13. - P.28-34.
Поступила 16.09.2014 г.
Особенности нелинейных параметров вариабельности ритма сердца и их взаимосвязь со структурно-функциональным ремоделированием сердца у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формой фибрилляции предсердий
Снежицкий В.А.1, Яцкевич Е.С.1, Долгошей Т.С.2, Снежицкая Е.А.2, Мадекина Г.А.2, Рубинский А.Ю.2
Тродненский государственный медицинский университет, Беларусь 2Гродненский областной клинический кардиологический центр, Беларусь
Snezhitskiy V.A.1, Yatskevich E.S.1, Dolgoshej TS.2, Snezhitskaya E.A.2, Madekina G.A.2, Rubinskij A.J.2
1Grodno State Medical University, Belarus 2Grodno Regional Clinical Cardiology Center, Belarus
The features of non-linear parameters of heart rate variability and its relationship with the structural and functional heart remodeling in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation
Резюме. Обследованы 75 пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) на фоне сердечно-сосудистой патологии, из них 48 (1 группа) с пароксизмальной ФП, 27 (2 группа) - с персистирующей. Третью, контрольную, группу составили 19 пациентов с различными формами ишемической болезни сердца и/или артериальной гипертензией без эпизодов ФП в анамнезе. Структурно-функциональное состояние сердца оценивали при проведении двухмерной трансторакальной эхокардиографии с использованием расчетных формул, характеризующих структуру и функцию левого предсердия (ЛП). Также изучали линейные и нелинейные показатели вариабельности ритма сердца. Дальнейший анализ данных (частота рецидивов ФП, методы восстановления ритма, антикоагулянтная и антиаритмическая терапия) проводился спустя год после госпитализации. Упациентов с пароксизмальной/персистирующей формами ФП уровень значений приблизительной энтропии (ApEn) был не только значимо ниже (0,09 (0,007-0,96) и 0,02 (0,003-0,88) соответственно против 1,03 (0,94-1,10) (p<0,05) в контрольной группе), но и ассоциировался как с Эхо-показателями, характеризующими систолическую функцию левого желудочка, так и с некоторыми показателями ЛП, характеризующими его структуру и функцию. Количество рецидивов ФП в течение года после госпитализации имело отрицательную корреляционную связь со значением ApEn (r= -0,2385, p<0,05), а также было взаимосвязано с размером ЛП. Таким образом, у пациентов с пароксизмальной/персистирующей формой ФП снижение ApEn взаимосвязано какс частотой рецидивов ФП, так и со структурными изменениями в сердце, связанными с его ремоделированием. Ключевые слова: фибрилляция предсердий, вариабельность ритма сердца, линейный и нелинейный анализ, эхокардиография, структурно-функциональное ремоделирование.
Медицинские новости. - 2014. - №11. - С. 81-87. Summary. The study included 75 patients with atrial fibrillation (AF) on a background of cardiovascular diseases, of which 48 (group 1) wtth paroxysmal A, 27 (group 2) - with persistent AF19 patients wtth various forms of coronary heart disease and/or arterial hypertension (AH) without a history of AF episodes - were in the third group (control). Structural and functional state of the heart was assessed by conducting a two-dimensional transthoracic echocardiography using the formulas that characterize the structure and function of the left atrium (LA). Also studied the linear and nonlinear heart rate variability. Further analysis of the data in studied patients (AF recurrence, rhythm recovery methods, anticoagulation and antiarrhythmic therapy) was conducted one year after hospitalization. In patients with paroxysmal/persistent AF the ApEn level was not only significantly lower (0.09 (0.007-0.96) and 0.02 (0.003-0.88) respectively, versus 1,03 (0,94-1,10) (p<0,05)), but was associated with both Echo-parametres of the left ventricle systolic function, and wtth some indicators of the LA, which characterize its structure and function. The number of AF recurrent during the year after hospitalization had a negative correlation wtth the ApEn value (r= -0,2385, p<0,05), and was correlated with LA size. Thus, in patients wtth paroxysmal/persistent AF decreased ApEn value correlated wtth both the frequency of AF recurrence, and the structural changes in the heart associated with its remodeling. Keywords: аШ fibrillation, heart rate variability, the linear and nonlinear analysis, echocardiography, structural and functional remodeling.
Meditsinskie novosti. - 2014. - N11. - P. 81-87.
