CC BY
93
УДК 618.346-008.811.1-07
ИДИОПАТИЧЕСКОЕ МНОГОВОДИЕ: ФАКТОРЫ РИСКА И НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА
Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул Игитова М.Б., Мегрелидзе Е.В., Пьянкова И.В., Богомолова И.В.
Для оценки относительного риска идиопатического многоводия проведен ретроспективный анализ течения беременности и исхода срочных родов у 140 женщин с умеренным многоводием и у 280 беременных с нормальным количеством околоплодных вод. У 70% пациенток с многоводием выявлены факторы риска инфекционно-воспалительного характера. Результаты гистологического исследования последа также указывают на преобладание инфекционного генеза многоводия. Ключевые слова: беременность, многоводие идиопатическое, факторы риска.
To measure the relative risk of the idiopathic polyhydramnion a retrospective analysis of the pregnancy course and the results of the urgent birth of 140 pregnant women with moderate polyhydramnion and 280 pregnant women with normal level of amniotic fluid has been performed. 70% of patients having polyhydramnion have shown risk factors of the infectious and inflammatory kind. The results of the histological analysis of the placenta have also shown the predominance of infectious genesis of the polyhydramnion. Key words: pregnancy, idiopathic polyhydramnion, risk factors.
Объем и состав амниотической жидкости, окружающей плод в период внутриутробной жизни, определяются балансом продукции и резорбции околоплодных вод. Во второй половине беременности главными источниками амниотической жидкости являются моча плода и секрет его легких, что позволяет предположить наличие четкой корреляции между объемом околоплодных вод и функциональным состоянием плода [1, 2]. В 1984 году P.F. Chamberlain с соавт. впервые выявили взаимосвязь между повышением объема амниотической жидкости и неблагоприятными перинатальными исходами, что подтверждается исследованиями последних лет [3, 4]. В настоящее время установлены соматические, инфекционные и иммунологические причины патологии объема околоплодных вод, но идиопатическое многоводие остается актуальной клинической проблемой, требующей выделения управляемых факторов риска для оптимизации перинатальных исходов.
Цель исследования: выявить факторы риска идиопатического многоводия.
Материалы и методы
Методом целенаправленной выборки проведен ретроспективный анализ течения и исхода 420 доношенных беременностей в период с 2011 по 2016 год (исследование «случай-контроль»). Первую группу составили 140 женщин с умеренным идиопатическим многоводием (в анализ не включались случаи многоводия на фоне сахарного диабета и иммунологического конфликта по резус-фактору и системе АВО), вторую группу - 280 женщин с нормальным количеством околоплодных вод. Проведен
анализ клинико-анамнестических параметров, особенностей течения и исхода беременности для матерей и новорожденных, данных ультразвукового и клинико-лабораторного обследования, результатов гистологического исследования последа. Поскольку ультразвуковая оценка индекса амниотической жидкости (ИАЖ) является клиническим стандартом диагностики многоводия, объем околоплодных вод оценивали в процессе ультразвукового исследования на аппаратах «Sone Scape SSi-6000», «ALOKA-SSD-2000», Sonoline-Elegra (Simens) по ИАЖ, для которого установлены гестационные нормы [5, 6].
Статистическую обработку результатов проводили с использованием компьютерной программы «Sigma Plot 11.0» для Windows. Результаты работы представлены в виде значений M (средняя арифметическая показателя) ±ст (сред-неквадратическое отклонение). Оценка достоверности различий количественных показателей производилась по критерию t-таблиц Стьюдента. Критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05.
Оценка факторов риска формирования многоводия была основана на анализе более 50 потенциальных предикторов и проводилась с использованием программы «MedCalc 9.1.0.1» для Windows [7] посредством четырехпольных таблиц сопряженности, где одним из факторов был случай идиопатического многоводия. Эффект воздействия каждого конкретного фактора оценивался по величине относительного риска (Relative risk, RR). Для демонстрации силы связи вычисляли 95% доверительный интервал (ДИ) для RR.
Результаты и обсуждение
Средний возраст беременных первой группы составил 27,4±4,6 года, второй группы - 26,5±4,6 года (р=0,278). Среди социальных факторов отмечено увеличение количества женщин, не состоящих в браке, в группе беременных с мно-говодием: 39 пациенток, что составляет 27,8%, в группе сравнения - 52 беременные (18,6%, р=0,042). Первобеременными были 53 женщины первой группы (37,9%) и 113 пациенток второй группы (40,4%, р=0,698), первородящими, соответственно, 77 (55,0%) и 190 (67,9%) беременных (р=0,013). Анамнез, отягощенный искусственными абортами, имели 47 пациенток первой группы (33,6%) и 109 женщин второй группы (38,9%, р=0,331). Самопроизвольные аборты в анамнезе регистрировались у женщин групп сравнения с одинаковой частотой: у 24 (17,1%) женщин первой группы и у 53 (18,9%) пациенток второй группы (р=0,752). Таким образом, по возрасту и особенностям акушерского анамнеза женщины групп сравнения были сопоставимы, но в рамках нашего исследования многоводие чаще наблюдалось у повторнородящих.
Отличием репродуктивного здоровья женщин с идиопатическим многоводием является более высокая частота инфекционно-воспали-тельных заболеваний гениталий в анамнезе. Так, неспецифические вагиниты до наступления беременности имели место у 49 (35,0%) женщин первой группы (в группе сравнения -у 69 пациенток, что составляет 24,6%, р=0,034). Удельный вес опухолей и/или опухолевидных образований яичников в анамнезе был идентичным (2,1% и 2,1%, р=0,718), однако гормонально-зависимые заболевания (миома матки, эндометриоз) в группе женщин с многоводи-ем наблюдались достоверно чаще (8,6% и 2,5%, р=0,0098).
Анализ соматической отягощенности показал увеличение частоты хронических инфек-ционно-воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей в группе женщин с многоводием (21,4% и 11,8%, р=0,014), тогда как хронические инфекционно-воспалитель-ные заболевания ЛОР-органов и органов дыхания наблюдались с одинаковой частотой (11,4% и 9,3%, р=0,614). Кроме того, в первой группе в 2 раза чаще регистрировалось предгравидарное ожирение (15,0% и 7,8%, р=0,033) и в 1,7 раза чаще - хроническая артериальная гипертензия (12,9% и 7,1%, р=0,076). По остальным нозологическим группам статистически достоверной разницы не выявлено.
Течение гестационного процесса в обеих группах было сопряжено с высокой частотой осложнений, но достоверные различия были установлены в частоте угрозы прерывания беременности (40,7% и 30,4%, р=0,046) и анемии (25,0% и 16,1%, р=0,039), тогда как умеренная
преэклампсия регистрировалась с одинаковой частотой (14,3% и 12,9%, р=0,806).
В группе женщин с многоводием 22 пациентки (15,7%) перенесли во время беременности острые соматические инфекционно-воспа-лительные заболевания с гипертермией (в том числе респираторные), в группе сравнения - 25 женщин, что составляет 8,9%, (р=0,05). Частота выявления острых вагинитов при беременности также была выше в первой группе беременных (22,1% и 10,7%, р=0,0029).
Гемодинамические нарушения в системе «мать-плацента-плод» по результатам доп-плерометрии были выявлены у 24 (17,1%) женщин первой группы и у 42 (15,0%) беременных второй группы (р=0,678). Средний показатель ИАЖ при доношенной беременности в первой группе женщин был закономерно выше и составил 240,0±35,5 мм, во второй группе - 154,9±33,1 мм (р<0,0001).
Несмотря на отсутствие различий в частоте выявления плацентарной дисфункции, перинатальные исходы в первой группе женщин были существенно хуже, чем в группе сравнения. Различные заболевания выявлены у 63 (45,0%) детей, рожденных матерями с многоводием, тогда как во второй группе 75,0% новорожденных были здоровы (р=0,0001). Риск неонатальных осложнений при наличии у матери идиопатического многоводия возрастал значительно (RR=1,77; 95%ДИ 1,36-2,29, р<0,0001). Среди нозологических форм у новорожденных преобладали церебральная ишемия (23,6% в первой группе и 14,6% во второй группе, р=0,0318) и конъюга-ционная желтуха (7,1% и 3,6%, р=0,179). Таким образом, доминирующей нозологической формой, определяющей неонатальную заболеваемость детей анализируемой группы, являлось гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. Задержка внутриутробного роста по гипотро-фическому типу в сравниваемых группах новорожденных регистрировалась с одинаковой частотой (5,0% и 7,1%, р=0,537) и не превышала популяционный показатель.
Исходя из полученных данных, можно предположить, что ряд анамнестических факторов, соматических заболеваний и осложнений геста-ции оказывают влияние на риск формирования идиопатического многоводия. Риск данного осложнения возрастал у повторнородящих ^=1,43; 95%ДИ 1,09-1,86, р=0,009) и женщин, не состоящих в браке ^=1,4; 95% ДИ 1,05-1,86, р=0,023). Анализ соматического анамнеза позволил выявить, что риск значительно увеличивался при наличии у пациентки хронических ин-фекционно-воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей (RR =1,55; 95%ДИ 1,142,09, р=0,0047). Установлены также два фактора риска неинфекционного характера: предгра-видарное ожирение ^=1,55; 95%ДИ 1,10-2,17,
p=0,012) и хроническая артериальная гипертен-зия (RR=1,48; 95%ДИ 1,03-2,13, p=0,035). В блоке гинекологического анамнеза выявлено, что риск идиопатического многоводия в значительной степени ассоциирован с гормонально-зависимыми процессами (RR=1,98; 95%ДИ 1,36-2,87, p=0,0003) и острыми инфекционно-воспали-тельными заболеваниями гениталий (RR=1,38; 95%ДИ 1,05-1,81, p=0,022). Достоверная сопряженность данного осложнения установлена с вагинитом во время беременности (RR=1,67; 95%ДИ 1,25-2,24, p=0,0006) и перенесенным в процессе гестации острым соматическим ин-фекционно-воспалительным заболеванием с гипертермией (RR=1,48; 95%ДИ 1,05-2,8, p=0,023).
Таким образом, проведенное исследование позволило выделить ряд факторов риска иди-опатического многоводия, наиболее частыми из которых являются заболевания инфекцион-но-воспалительного характера, наблюдавшиеся как до наступления беременности, так и в процессе ее течения: хронические соматические очаги бактериальной инфекции, инфекцион-но-воспалительные заболевания гениталий в анамнезе, острые соматические инфекцион-но-воспалительные заболевания и вагиниты во время гестации. В целом факторы риска инфекционно-воспалительного характера
имели место у 70% беременных с идиопати-ческим многоводием. Можно предположить, что наличие острых либо хронических очагов инфекции у беременных первой группы определило не только развитие многоводия, но и повышение частоты таких осложнений, как угроза прерывания беременности и анемия. Для подтверждения данного предположения была проведена оценка воспалительного ответа при доношенной беременности на основании параметров клинического анализа крови, выполненного в рамках стандартного клинико-лабо-раторного обследования, и проанализированы результаты гистологического исследования последа (98 случаев в первой группе и 208 - во второй группе).
Согласно данным литературы, более информативным показателем воспалительного ответа в сравнении с определением общего количества лейкоцитов в периферической крови является расчет абсолютного количества нейтрофиль-ных лейкоцитов [8]. У беременных первой группы абсолютное количество нейтрофильных лейкоцитов варьировало от 4,3 до 11,9х109/л, среднее значение составило 7,55±1,99х109/л. У беременных второй группы абсолютное количество нейтрофильных лейкоцитов находилось в диапазоне от 4,4 до 10,2х109/л, среднее значение было достоверно ниже и составило 6,79±1,45х109/л (p=0,048).
Результаты стандартного гистологического исследования последа позволили выя-
вить воспалительные изменения в плаценте и околоплодных оболочках, представленные гематогенной инфекцией (децидуитом, интер-виллузитом) и восходящей инфекцией (хори-одецидуитом, хориоамнионитом и фуникули-том) у женщин обеих групп. При выявлении воспалительных изменений в последе оценивали пути и стадии инфицирования в соответствии с уровнем поражения [9].
Удельный вес воспалительных изменений в плаценте и околоплодных оболочках у женщин с многоводием был выше, чем в группе сравнения, они были выявлены у 43 пациенток первой группы (43,9,8%) и у 63 женщин второй группы (30,3%, p=0,0275). У пациенток первой группы преобладал гематогенный путь инфицирования, который регистрировался в 1,8 раза чаще, чем в группе сравнения (в 31 случае, что составляет 31,6%; во второй группе - 17,5%, p=0,0086). Частота выявления первой стадии поражения (децидуит) была сопоставимой: у 21 пациентки первой группы (21,4%) и у 56 женщин второй группы (26,9%, p=0,372). В то же время вторая и третья стадии поражения (хо-риодецидуит, хориоамнионит, сочетание деци-дуита с хориоамнионитом или фуникулитом) у женщин с многоводием регистрировались достоверно чаще: у 16 женщин, что составляет 16,3% (в группе сравнения - у 7 пациенток, т.е. 3,4%, p=0,0002). Следует отметить, что наиболее тяжелые воспалительные изменения (фуни-кулит, флебит пуповины) выявлялись только в группе женщин с многоводием (три случая, что составляет 3,1%, p=0,053). Таким образом, результаты гистологического исследования последа указывают на преобладание инфекцион-но-воспалительного генеза многоводия, которое с клинической точки зрения расценивается как идиопатическое.
Выводы:
1. У 70% беременных с идиопатическим мно-говодием выявляются факторы риска инфекци-онно-воспалительного характера. К инфекцион-но-воспалительным заболеваниям, достоверно повышающим риск, относятся хронические соматические очаги бактериальной инфекции, инфекционно-воспалительные заболевания гениталий в анамнезе, острые соматические ин-фекционно-воспалительные заболевания и вагиниты во время гестации.
2. У беременных с многоводием достоверно чаще выявляются воспалительные изменения в последе, свидетельствующие как о гематогенном, так и о восходящем инфицировании.
3. Предикторы многоводия инфекцион-но-воспалительного характера являются «относительно» управляемыми на предгравидарном этапе и в процессе гестации, поэтому полноценная преконцепционная подготовка и раци-
ональное антенатальное наблюдение (санация очагов инфекции) могут позволить оптимизировать течение беременности и улучшить перинатальные исходы.
Список литературы
1. Beall MH, van den Wijngaard JPHM, van Gemert MJC, Ross MG. Regulation of amniotic fluid volume. Placenta. 2007; 28: 824-832.
2. Anderson DF, Jonker SS, Louey S, et al. Regulation of intramembranous absorption and amniotic fluid volume by constituents in fetal sheep urine. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2013; 305: 506-511.
3. Pri-Paz S, Khalek N, Fuchs KM, et al. Maximal amniotic fluid index as a prognostic factor in pregnancies complicated by polyhydramnios. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012; 39: 648-653.
4. Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, et al. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume. II. The relationship of increased amniotic fluid volume to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 1984; 150: 250-254.
5. Sandlin AT, Chauhan SP, Magann EF. Clinical relevance of sonographically estimated amniotic fluid volume. J Ultrasound Med. 2013; 32: 851-863.
6. Moise Jr. KJ. Toward consistent terminology: assessment and reporting of amniotic fluid volume. Seminars Perinat. 2013; 37: 370-374.
7. Florkowski CM. Sensitivity, Specificity, Receiver-Operating Characteristic (ROC) Curves and Likelihood Ratios: Communicating the Performance of Diagnostic Tests. Clin Biochem Rev. 2008; 29(1): 83-87.
8. Howman RA, Charles KA, Jacques A, et al. Inflammatory and Haematological Markers in the Maternal, Umbilical Cord and Infant Circulation in Histological Chorioamnionitis. PLoS One. 2012; 7(12): e51836.
9. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. СПб.: Грааль; 2002. 448.
Контактные данные
Автор, ответственный за переписку: Игитова Марина Борисовна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656044, г. Барнаул, ул. Попова, 29. Тел.: (3852) 441917. Email: [email protected]
Информация об авторах
Мегрелидзе Елена Викторовна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656044, г. Барнаул, ул. Попова, 29. Тел.: (3852) 542360. Email: [email protected]
Пьянкова Ирина Владимировна, к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656044, г. Барнаул, ул. Попова, 29. Тел.: (3852) 542360. Email: [email protected]
Богомолова Ирина Валерьевна, клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656044, г. Барнаул, ул. Попова, 29. Тел.: (3852) 542360. Email: [email protected]
