CC BY
504
Идиопатическая интерстициальная пневмония - классификация и патологическая анатомия
А.Л. Черняев, М.В. Самсонова
В статье рассматривается классификация идиопатической интерстициальной пневмонии и патологическая анатомия различных ее вариантов.
Ключевые слова: идиопатическая интерстициальная пневмония, патологическая анатомия.
Диффузные паренхиматозные заболевания легких (ДПЗЛ) - гетерогенная группа заболеваний с известной и неизвестной этиологией, характеризующаяся диффузным, как правило хроническим, поражением интерстиция легких и респираторных отделов (бронхиол и альвеол).
Для большей части ДПЗЛ этиология к настоящему времени не установлена. К таким болезням относятся: идиопатическая интерстициальная пневмония (ИИП), вторичная интерстициальная пневмония, формирующаяся при ревматических болезнях, при инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, легочных васкулитах, саркоидозе, идиопатическом гемосидерозе легких, эозинофильной пневмонии, гистиоцитозе Х, альвеолярном протеинозе, альвеолярно-макрофагальной (десквамативной) пневмонии. Кроме того, ДПЗЛ разделяют на заболевания, протекающие с интерстициальным воспалением и фиброзом с образованием гранулем и без такового. К первым относят саркоидоз, гистиоцитоз Х, гранулематозные васкулиты Вегенера и Чардж-Стросса, бронхоцентрическую гранулему, пневмокониозы, экзогенный аллергический альвеолит, вызванный органической пылью. При ДПЗЛ диагноз должен ставиться коллегиально тремя основными специалистами: клиницистом, рентгенологом и патологоанатомом. Диагностика основывается на клинике с характерными симптомами, данных рентгенографии и компьютерной томографии высокого разрешения и результатах открытой биопсии легких, выполняемой при малой торакотомии и медиастиноторакоскопии (таблица) [1].
Согласно недавно принятому консенсусу Американского торакального общества и Европейского респираторного общества, в последней классификации по интерстициальным пневмониям лимфоидная интерстициальная пневмония была включена в группу редких интерстициальных пневмоний
НИИ пульмонологии ФМБА России, Москва.
Андрей Львович Черняев - профессор, зав. отделом
патологии.
Мария Викторовна Самсонова - докт. мед. наук, зав. лабораторией патологической анатомии и иммунологии.
наряду с фиброэластозом легких, а также добавлена группа неклассифицируемых интерстициальных пневмоний [2].
Обычная интерстициальная пневмония
Обычная интерстициальная пневмония (ОИП) (клинический синоним: интерстициальный фиброз легких) - одна из наиболее часто встречающихся форм ИИП, составляющая около 60% всех наблюдений, поражающая, как правило, лиц старше 60 лет. Заболевание характеризуется прогрессирующим фиброзом, развивающимся преимущественно в периферических отделах легких и в нижних долях, конечной фазой развития которого является формирование "сотового" легкого (рис. 1) [3].
Морфологической основой данного заболевания является сочетание нижеследующих признаков: 1) мозаичный фиброз; 2) фибробластические фокусы; 3) "сотовые" изменения и/или формирование рубцовых изменений. Основным патогистологическим признаком ОИП и главным диагностическим критерием при исследовании биоптата легкого является наличие гетерогенных изменений в легочной ткани вследствие развития фиброзных, "сотовых"
Классификкация идиопатического фиброзирующего альвео-лита (ИФА) [1]
Гистологическая
Обычная интерстициальная пневмония Неспецифическая интерстициальная пневмония Организующаяся пневмония
Диффузное альвеолярное повреждение Респираторный бронхиолит
Десквамативная интерстициальная пневмония
Лимфоцитарная интерстициальная пневмония
Клинико-рентгено-морфологическая
Идиопатический легочный фиброз
Неспецифическая интерстициальная пневмония Криптогенная организующаяся пневмония
Острая интерстициальная пневмония
Респираторный бронхиолит, интерстициальная болезнь легких
Десквамативная интерстициальная пневмония
Лимфоцитарная интерстициальная пневмония
Рис. 1. Обычная интерстициальная пневмония - сочетание фиброза, интерстициального воспаления, неизмененной легочной ткани. Окраска гематоксилином и эозином.
Рис. 2. Обычная интерстициальная пневмония: фиброз, образование щелевидных структур и микросот. Окраска гематоксилином и эозином.
изменений, интерстициального воспаления и наличия неизмененных участков ткани легкого (рис. 2).
В зависимости от стадии заболевания выраженность описанных изменений может варьировать. При классической ОИП фиброзные изменения обычно превалируют над воспалительной инфильтрацией и характеризуются отложением коллагена. Воспалительная инфильтрация обычно нерезко выражена, редко - умеренная, представлена мелкими лимфоцитами, возможно с примесью плазматических клеток, иногда можно наблюдать скопления В-лимфо-цитов. Фибробластические фокусы представляют собой мелкие очаги острого повреждения с наличием фибробла-стов и миофибробластов с нежно окрашенным межклеточным веществом (рис. 3).
Фибробластические фокусы не являются специфичным признаком ОИП, однако их наличие важно для установления диагноза. "Сотовые" изменения обнаруживают в большинстве операционных биопсий легочной ткани, они представляют собой расширенные воздушные пространства, обычно выстланные кубическим эпителием, среди очагов фиброза (см. рис. 2). Участки фиброза, не связанные с "сотами", - еще один типичный гистологический признак ОИП. В очагах фиброза и в стенках "сот" часто можно видеть гиперплазию гладких мышц, которая в части наблюдений может быть весьма выраженной (рис. 4).
При ОИП возможно обнаружение плоскоклеточной метаплазии бронхиолярного эпителия, а также эпителия, выстилающего аденоматозные "сотовые" структуры, редко -оссификации, облитерирующего эндартериита. Однако эти изменения неспецифичны и развиваются вторично. У ряда пациентов описывают очаговые изменения по типу эозино-фильной пневмонии, однако это встречается редко. При исследовании биопсий в фазу острой ОИП имеет место сочетание картины ОИП и диффузного альвеолярного повреждения (ДАП) или, реже, - организующейся пневмонии. Диффузное альвеолярное повреждение при обострении
Рис. 3. Обычная интерстициальная пневмония: фибро-бластический фокус в стенке альвеолы, пролиферация альвеолоцитов II типа. Окраска гематоксилином и эозином.
Рис. 4. Обычная интерстициальная пневмония: выраженная гладкомышечная пролиферация. Окраска гематоксилином и эозином.
N
52 |
Рис. 5. Неспецифическая интерстициальная пневмония - клеточный вариант: инфильтрация межальвеолярных перегородок лимфоцитами. Окраска гематоксилином и эозином.
Рис. 6. Неспецифическая интерстициальная пневмония: утолщение межальвеолярных перегородок за счет отложения коллагена. Окраска гематоксилином и эозином.
ОИП характеризуется мозаичной картиной поражения легких, с утолщением межальвеолярных перегородок за счет фибробластов и миофибробластов с минимальной воспалительной инфильтрацией, выраженной гиперплазией альвео-лоцитов II типа, иногда с признаками атипии, появлением гиалиновых мембран, фибриновых тромбов в мелких сосудах, плоскоклеточной метаплазией бронхиолярного эпителия.
Неспецифическая интерстициальная пневмония
Неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП) характеризуется относительно однородными изменениями в легких в виде воспалительной инфильтрации межальвеолярных перегородок, которая преобладает при клеточном варианте (рис. 5).
Воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцитов с возможным наличием плазматических клеток. В ряде наблюдений при НСИП клеточная инфильтрация минимальна, при этом выявляется фиброз, характеризующийся отложением коллагена в межальвеолярных перегородках и перибронхиолярно (рис. 6) [4].
Междольковые септы и висцеральная плевра также могут быть вовлечены в процесс. Пролиферация гладких мышц при НСИП обычно менее выражена, чем при ОИП. Изменения при НСИП неспецифичны, аналогичную картину можно наблюдать в отдельных участках при ОИП и десквамативной интерстициальной пневмонии/респираторном бронхиолите с интерстициальной болезнью легких (ДИП/РБИЛД), в связи с этим диагноз НСИП может быть установлен лишь при исключении других форм ИФА. Основным отличительным признаком является отсутствие "сотовых" изменений при НСИП.
Криптогенная
организующаяся пневмония
Криптогенная организующаяся пневмония (КОП) характеризуется пролиферацией фибробластов или разрас-
Рис. 7. Криптогенная организующаяся пневмония: разрастания соединительной ткани в просветах альвеол. Окраска гематоксилином и эозином.
Рис. 8. Криптогенная организующаяся пневмония: разрастания грануляционной ткани в просветах альвеол. Окраска гематоксилином и эозином.
Рис. 9. Острая интерстициальная пневмония: внутри-альвеолярное разрастание грануляционной ткани. Окраска гематоксилином и эозином.
Рис. 10. Респираторный бронхиолит с интерстициаль-ной болезнью легких: гипертрофия гладких мышц в стенке респираторной бронхиолы, скопление пигментированных макрофагов в просветах альвеол и бронхиол. Окраска гематоксилином и эозином.
Четких гистологических критериев дифференциальной диагностики ДАП и ОсИП не существует, диагноз последней может быть установлен лишь при исключении всех возможных причин развития ДАП. Доминирующим изменением при ОсИП является выраженная пролиферация миофибробластов. Межальвеолярные перегородки утолщены, их архитектоника нарушена в связи с разрастанием вытянутых клеток, окруженных бледно окрашенной базофильной стромой. Основным отличительным признаком от ОИП является однообразие гистологической картины. В ряде наблюдений выявляется разрастание грануляционной ткани в просветах альвеол, что может напоминать организующуюся пневмонию. Пролиферация фибробластов сопровождается пролиферацией альвеоло-цитов II типа, часто с признаками атипии и четко визуализирующимися ядрышками. В части наблюдений в просветах альвеол можно видеть остатки гиалиновых мембран. Наличие множества фибриновых тромбов в просветах сосудов, а также плоскоклеточная метаплазия бронхиоляр-ного эпителия являются типичными находками при этом заболевании.
Респираторный бронхиолит с интерстициальной болезнью легких
Заболевание характеризуется наличием пигментированных макрофагов (содержащих бурый пигмент) в просветах бронхиол и прилежащих альвеол (рис. 10).
При РБИЛД на малом увеличении хорошо видно, что изменения мозаичны, ограничены в основном дыхательными путями, при этом интерстициальное воспаление и фиброз не выражены, возможно наличие умеренно выраженного утолщения межальвеолярных перегородок, преимущественно перибронхиолярно, альвеолы по периферии ацинусов, как правило, не изменены [8, 9]. Характерным при этом заболевании является пролиферация гладких мышц в стенках респираторных бронхиол. При РБИЛД возможно развитие центрилобулярной эмфиземы.
танием грануляционной ткани в просветах бронхиол, альвеолярных ходов и альвеол (рис. 7, 8).
Организующаяся пневмония может встречаться при различных патологических процессах в легких. Диагноз КОП может быть установлен лишь клинически [5, 6].
Острая интерстициальная пневмония
Острая интерстициальная пневмония (ОсИП) (синоним: болезнь Хаммена-Рича) характеризуется острым началом и быстро прогрессирующим течением заболевания. Этот вариант является аналогом острого респираторного дистресс-синдрома (патогистологические изменения идентичны ДАП), однако этиология этого заболевания остается неизвестной. При исследовании биопсий легкого при ОсИП гистологические изменения соответствуют ДАП, обычно в поздней фазе - фазе организации (рис. 9) [7].
Десквамативная интерстициальная пневмония
При ДИП процесс более диффузный. В альвеолах обнаруживают пигментированные или пенистые макрофаги с десквамированными альвеолоцитами, иногда полностью заполняющие просвет (рис. 11).
Незначительное утолщение межальвеолярных перегородок за счет пролиферации альвеолоцитов II типа и умеренно выраженного отложения коллагена возможно при этом заболевании, однако интерстициальное воспаление отсутствует или минимально [10]. Иногда встречаются лим-фоидные скопления, возможно появление небольшого числа эозинофилов в просветах альвеол или в интерстиции. Десквамативная интерстициальная пневмония отличается от ОИП более мономорфной картиной изменений, преимущественно бронхиолоцентричной локализацией, отсутствием выраженного фиброза и "сотовых" изменений.
N
54 I
Рис. 11. Десквамативная интерстициальная пневмония: пенистые макрофаги и альвеолоциты в просветах альвеол. Окраска гематоксилином и эозином.
Рис. 12. Лимфоидная интерстициальная пневмония: утолщение межальвеолярных перегородок за счет выраженной лимфоидной инфильтрации. Окраска гематоксилином и эозином.
Два тесно связанных заболевания - ДИП и РБИЛД, по мнению A.L. Katzenstein, представляют фазы одного и того же процесса и развиваются у лиц в возрасте 40-60 лет. Большинство пациентов, страдающих этим заболеванием, являются курильщиками.
Лимфоидная интерстициальная пневмония
Лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП) в настоящее время рассматривается как реактивная лимфоидная гиперплазия с преимущественным вовлечением в процесс интерстиция легких (рис. 12) [11].
Инфильтраты при ЛИП состоят из мелких лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов и локализуются в
утолщенных межальвеолярных перегородках, стенках бронхиол и периваскулярно. Формирование лимфоидных фолликулов, иногда с герминативными центрами, встречается при этом заболевании нередко. Описанные изменения могут сопровождаться умеренно выраженным фиброзом и пролиферацией альвеолоцитов II типа. Как самостоятельное идиопатическое состояние ЛИП встречается крайне редко и, как правило, связано с вирусом Эпштей-на-Барр, иммуносупрессивными состояниями или системными заболеваниями соединительной ткани. Заболевание следует дифференцировать с НСИП и лимфомой из мелких клеток.
Фиброэластоз плевры и легкого
Это заболевание характеризуется развитием фиброза висцеральной плевры, преимущественно в верхних долях, при этом наблюдают скопления извитых, коротких, как правило, дезориентированных эластических волокон. Этот фиброз распространяется на прилежащие альвеолы. Переход от утолщенных за счет фиброза межальвеолярных перегородок к неизмененным альвеолам может быть достаточно резким. Гистологические изменения при этой форме ИФА, как правило, гомогенны в отличие от ОИП [2].
Заключение
Таким образом, ИПП представляет собой разнородную группу болезней, этиология которых в настоящее время неизвестна. Классификация ИИП постоянно претерпевает изменения, связанные с пересмотром особенностей гистологических изменений и клинического течения. Возможно, выявление этиологического фактора, обусловливающего развитие той или иной формы, позволит в дальнейшем исключить их из группы идиопатических заболеваний.
Список литературы
I. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias // Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2002. V. 165. P. 277.
Larsen B.T., Colby T.V. // Arch. Pathol. Lab. Med. 2012. V. 136. P. 1234.
Katzenstein A.L. et al. // Hum. Pathol. 2008. V. 39. P. 1275.
4. Flaherty K.R. et al. // Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2001. V. 164. P. 1722.
5. Davison A.G. et al. // Q. J. Med. 1983. V. 207. P. 382.
6. Kitaichi M. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP) // Basic and Clinical Aspects of Pulmonary Fibrosis / Ed. by T. Takishima. Boca Raton, FL, 1994. P. 463-488. Katzenstein A.L. et al. // Am. J. Surg. Pathol. 1986. V. 10. P. 256. Fraig M. et al. // Am. J. Surg. Pathol. 2002. V. 26. P. 647. Yousem S.A. et al. // Mayo Clin. Proc. 1989. V. 64. P. 1373.
10. Katzenstein A.L. Idiopathic interstitial pneumonia: classification and diagnosis // The Lung. Current Concepts. Ch. 1 / Ed. by A. Churg, A.L. Katzenstein. Baltimore, 1993. P. 1-31.
II. Nicholson A.G. et al. // Histopathology. 1995. V. 26. P. 405. 4
2.
3.
7.
9.
f
I 55
