CC BY
425
Острая интерстициальная пневмония
С.Н. Авдеев, А.Л. Черняев
Острая интерстициальная пневмония (ОИП) входит в группу идиопа-тических интерстициальных пневмоний (ИИП). Эти диффузные паренхиматозные заболевания легких характеризуются многими сходными чертами (неизвестная этиология, близкие клинические и рентгенологические признаки), однако имеют и достаточно различий, в первую очередь морфологических, а также разные подходы к терапии и прогноз, чтобы считать каждую из форм ИИП обособленной нозологической единицей (табл. 1) [1].
Первые упоминания об ОИП относятся к 1935 г., когда L. Hamman и A.R. Rich описали 4 больных с быстро прогрессирующей дыхательной недостаточностью (ДН), приведшей к смерти в течение 6 мес от начала болезни. На аутопсии был обнаружен выраженный распространенный фиброз легких, и авторы назвали заболевание “острый диффузный интерстициальный фиброз легких” [2]. Длительное время синдромом Hamman-Rich назывались и заболевания с хроническим течением (в первую очередь, идиопа-тический легочный фиброз - ИЛФ), однако сейчас только ОИП можно отнести к этому синдрому [3]. В 1990 г аутопсийные препараты больных, описанных Hamman и Rich, были пересмотрены, и оказалось, что морфологическая картина полностью соответствует критериям ОИП [4].
В самостоятельную нозологическую единицу ОИП была выделена в
Сергей Николаевич Авдеев -
докт. мед. наук, зав. лаб. дыхательной недостаточности и интенсивной терапии НИИ пульмонологии Минздравсоцразвития России. Андрей Львович Черняев - профессор, зам. директора НИИ пульмонологии Минздравсоцразвития России.
лишь в 1986 г. [5]. В современных руководствах ОИП рассматривается как заболевание, характеризующееся прогрессирующей ДН, приводящей в большинстве случаев к летальному исходу. Клиническая картина напоминает острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), однако при ОИП неизвестна причина заболевания и отсутствует вовлечение в процесс других систем организма (полиорган-ная недостаточность) [6]. В мире описано менее 150 случаев ОИП, что связано не столько с редкостью заболевания, сколько со сложностью его диагностики, поэтому даже сообщения об одном случае ОИП представляют значительный клинический интерес [7-10].
Морфологическая картина
Морфологической основой ОИП является ранняя и поздняя (организующаяся) стадии диффузного альвеолярного повреждения [11].
Поражение легких носит диффузный характер. В ранней фазе ОИП в легких преобладают экссудативные
изменения в виде интерстициального и внутриальвеолярного отека, кровоизлияний, скоплений фибрина в альвеолах, в последующем появляются гиалиновые мембраны и интерстициальное воспаление [4, 5] (рис. 1). Гиалиновые мембраны - гомогенные эозинофильные ленты, повторяющие контуры альвеол. Их наличие сочетается с фибриноидным экссудатом в просветах альвеол с единичными ней-трофилами. Гиалиновые мембраны образуются в конце первых суток от начала заболевания, достигают максимальной выраженности к 4-5-м суткам и сохраняются до 2 нед.
Интерстициальный воспалительный инфильтрат в межальвеолярных перегородках состоит из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов. Воспаление возникает в конце 2-х суток, достигая своего максимума к 10-11-м суткам. В этот же период в капиллярах межальвеолярных перегородок и в мелких ветвях легочной артерии встречаются фибриновые тромбы разной степени организации. В последующем в течение 3-7 сут от момента повреждения развивается
Таблица 1. Гистологическая и клиническая классификация идиопатических интерстициальных пневмоний [1]
Гистологическая картина Клинический диагноз
Обычная интерстициальная пневмония Альвеолярная макрофагальная пневмония Респираторный бронхиолит Организующаяся пневмония Диффузное альвеолярное повреждение Неспецифическая интерстициальная пневмония Лимфоцитарная интерстициальная пневмония Идиопатический легочный фиброз (синоним: криптогенный фиброзирующий альвеолит) Десквамативная интерстициальная пневмония Респираторный бронхиолит - интерстициальное заболевание легких Криптогенная организующаяся пневмония (синоним: идиопатический облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией) Острая интерстициальная пневмония Неспецифическая интерстициальная пневмония Лимфоцитарная интерстициальная пневмония
N
гиперплазия альвеолоцитов II типа, наблюдающаяся в конце острой стадии и имеющая место на всем протяжении стадии организации [4]. В этот период большинство альвеол выстлано однородным слоем кубовидных клеток, появление в просвете альвеолярных макрофагов приводит к фагоцитозу гиалиновых мембран и клеточных обломков. Часть альвеолярного экссудата накапливается в межаль-веолярных перегородках, имитируя наличие гиалиновых мембран в них, иногда гиалин определяется в цитоплазме альвеолоцитов II типа [12].
В период прогрессирования процесса развивается фиброз вокруг альвеолярных ходов. Этот фиброз вначале характеризуется накоплением фибробластов, миофибробластов, моноцитов при минимальном отложении коллагеновых волокон. При электронной микроскопии описано преобладание пролиферации фиброблас-тов, коллапс и изменение конфигурации альвеол [5]. Спадение альвеол, реэпителизация и пролиферация альвеолоцитов II типа приводят к утолщению межальвеолярных перегородок [4]. В острой фазе встречаются тромбы разной степени организации, которые можно наблюдать и в последующем. Кроме того, в поздней стадии развивается фиброз интимы и гипертрофия мышечной оболочки мелких ветвей легочной артерии и артериол с сужением их просветов вплоть до полной облитерации [13]. При тяжелом диффузном альвеолярном повреждении в течение нескольких недель за счет фиброза происходит реструктуризация легочной ткани вплоть до образования “сот” (рис. 2). Морфологические изменения при ОИП обычно носят относительно гомогенный характер, что отражает быстрое течение заболевания [5].
Для морфологической верификации диагноза возможно проведение открытой или торакоскопической биопсии легкого [14]. Однако из-за крайне тяжелого состояния больных с ОИП проведение этих диагностических процедур чаще всего бывает невозможно. Все описанные в литерату-
ре морфологические изменения при ОИП основаны на данных открытой биопсии легких, выполненной во время проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), или данных аутопсии. В ряде случаев морфологическая диагностика ОИП может быть основана на материале, полученном при трансбронхиальной биопсии [8].
Цитологическая картина бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) характеризуется повышенным числом клеточных элементов с преобладанием нейтрофилов (37-74%). Также в БАЛ могут быть обнаружены атипичные эпителиальные клетки с признаками вакуолизации цитоплазмы, часто эпителиальные клетки собраны в кластеры, возможно присутствие в БАЛ циа-нофильного экстрацеллюлярного материала (признак диффузного альвеолярного повреждения) [15].
Причины ОИП
Среди потенциальных причинных факторов ОИП рассматривают воздействие инфекционных факторов или токсинов, генетическую предрасположенность либо комбинацию этих факторов [16]. В пользу генетической основы ОИП может свидетельствовать развитие морфологически идентичного поражения легких при некоторых системных заболеваниях соединительной ткани (СЗСТ) - системной красной волчанке, дерматомиозите, ревматоидном артрите и др. [17]. Возможно, ОИП становится первым проявлением СЗСТ в виде изолированного поражения легких, а вовлечение других органов просто не успевает развиться, так как больной погибает от ДН. Антинуклеарные антитела были обнаружены у 3 из 6 больных ОИП, у которых проводился этот анализ [18]. С другой стороны, у тех единичных больных, которые выжили после ОИП, пока не описано развитие каких-либо СЗСТ, хотя это может быть связано с продолжавшейся активной противовоспалительной терапией.
Клиническая картина
Заболевание может развиться в любом возрасте: ОИП описана у боль-
Рис. 1. ОИП: гиалиновые мембраны и интерстициальное воспаление. Окраска гематоксилином и эозином. х200.
Рис. 2. ОИП: участок фиброза с микросотами. Окраска гематоксилином и эозином. х40.
ных в возрасте от 13 до 83 лет [5], встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Для ОИП характерно очень быстрое нарастание симптомов.
Время от появления первых симптомов до обращения за медицинской помощью у большинства больных составляет не более 3 нед и очень редко превышает 2 мес [4, 5, 14, 15, 18].
У большинства больных начало заболевания сопровождается гриппоподобным синдромом. Наиболее частыми симптомами ОИП служат непродуктивный кашель и диспноэ. Лихорадка также встречается довольно часто - у 35-75% больных. Среди других неспецифических симптомов ОИП описывают миалгии, головную боль, слабость. При осмотре обнаруживают тахипноэ, тахикардию, цианоз, в легких выслушивается крепитация (у 70% пациентов), реже сухие свистящие хрипы (около 30%) [18].
Функциональное обследование
Результаты функциональных тестов неспецифичны. Обнаруживаются
Рис. 3. Рентгенограмма легких больной с ОИП: двусторонние рети-кулонодулярные тени, преимущественно в нижних и средних отделах легких.
ь. м
Рис. 4. КТ легких больной с ОИП: распространенные изменения по типу “матового стекла” и консолидации, утолщение междольковых перегородок, тракционные бронхо-эктазы, уменьшение объема нижних долей легких.
Рис. 5. КТ легких больного с ОИП: двусторонние симметричные изменения по типу “матового стекла” и консолидации, утолщение меж-дольковых перегородок, расширение бронхов.
нарушения, характерные для диффузных паренхиматозных заболеваний легких, - снижение легочных объемов и диффузионной способности легких, однако из-за тяжести состояния больных полноценное функцио-
нальное обследование удается провести далеко не всегда [18]. Характерным признаком ОИП служит выраженная гипоксемия, часто рефрактерная к кислородотерапии (вследствие развития истинного шунта справа налево) [10, 15]. Средний уровень сатурации гемоглобина кислородом составляет 77% [18], и большинству больных требуется проведение ИВЛ.
Рентгенологическая картина
При рентгенографии легких у
больных ОИП выявляют двусторонние пятнистые ретикулонодулярные тени, распространяющиеся практически на все легочные поля, за исключением реберно-диафрагмальных синусов, и плотные инфильтраты (консолидацию) (рис. 3) [1]. Легочные поля могут быть уменьшены в размерах, в 30% случаев имеется небольшой плевральный выпот [19].
Типичными находками при компьютерной томографии (КТ) легких служат участки пониженной прозрачности паренхимы по типу “матового стекла” (более 90% случаев), расширение бронхов и нарушение легочной архитектоники. Изменения по типу “матового стекла” чаще всего имеют пятнистое распространение (“географическая карта”), причем редко имеют субплевральную локализацию [20]. Участки консолидации при КТ выявляются в 70-90% случаев, обычно в нижних отделах легких (рис. 4, 5). Часто обнаруживают утолщение междольковых перегородок (75%) и интралобу-лярные ретикулярные затемнения (70%). На поздних стадиях заболевания (в фазу организации) наблюдается деформация архитектоники легких, появление тракционных бронхоэкта-зов (80%) и реже - кистозных изменений (12%) [19]. Наличие у больного ОИП участков консолидации или “матового стекла” в комбинации с трак-ционными бронхоэктазами считают предиктором плохого прогноза [21]. В отличие от ОРДС у больных с ОИП при КТ чаще наблюдаются утолщение междольковых перегородок и “сотовые” изменения [22].
Течение и прогноз
ОИП характеризуется фульми-нантным течением, прогноз плохой, летальность крайне высока - в среднем 70% (от 12,5 до 100%) [4, 18].
У больных ОИП, выживших после острой ДН, в дальнейшем возможны следующие исходы:
1) полное восстановление функции легких;
2) стабильное состояние с персис-тирующими нарушениями функции легких;
3) прогрессирующий легочный фиброз;
4) рецидив ОИП [16].
У больных, выживших после эпизода ОИП, наблюдалось стабильное состояние в течение как минимум 2 лет наблюдения; у некоторых больных было отмечено стойкое снижение функциональных показателей [4]. В другой работе у выживших пациентов также имелось благоприятное течение заболевания: отсутствовали симптомы, сохранялись легкие рестриктивные нарушения [14].
Эти данные контрастируют с наблюдениями других авторов [18], которые отмечали стойкие функциональные нарушения у 5 из 6 выживших больных, причем у 3 пациентов развился рецидив ОИП с летальным исходом в течение ближайших 4 лет. В целом прогноз при ОИП не отличается существенно от прогноза при ОРДС, при котором летальность составляет около 50% [23].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ОИП чаще всего проводится с двусторонней бактериальной пневмонией, ОРДС, ИЛФ, криптогенной организующейся пневмонией, острой эозинофильной пневмонией [6].
При ОРДС, как правило, известна причина (сепсис, тяжелая травма, шок и т.д.), кроме того, ОРДС чаще всего бывает одной из составных частей по-лиорганной недостаточности [6, 23].
ИЛФ характеризуется (табл. 2) медленно прогрессирующим течением, морфологические изменения соответствуют картине обычной интерсти-
Таблица 2. Сравнительные характеристики ОИП и ИЛФ
Характеристики ОИП ИЛФ Обострение ИЛФ
Начало заболевания Острое (1-2 нед) Хроническое (>6 мес) Острое на фоне хронического
Рентгенография Диффузные Диффузные ретикулярные затемнения Новые очаги затемнения на фоне
легких двусторонние в нижних зонах, сотовые изменения диффузных ретикулярных изменений,
затемнения прогрессирование консолидации
КТ легких Диффузные Нерегулярные линейные тени, Новые тени по типу “матового стекла”
затемнения по типу тракционные бронхоэктазы, “сотовые” на фоне диффузных ретикулярных
“матового стекла”, изменения, преимущественно изменений, прогрессирование
консолидация субплеврально, в нижних зонах консолидации
Морфология Гомогенное диффузное Обычная интерстициальная пневмония: Сочетание диффузного альвеолярного
альвеолярное гетерогенные очаги субплеврального повреждения и обычной
повреждение, фиброза, фокусы фибробластов, интерстициальной пневмонии
фокальные гиалиновые “сотовые” изменения
мембраны
Лечение ИВЛ, ГКС, цитостатики ГКС + цитостатики Повышение дозы ГКС и цитостатиков
Летальность 75% в течение 6 мес 50% в течение 5 лет 50% в течение 1 мес
циальной пневмонии (фиброз легочной паренхимы, кистозные изменения, фокусы фибробластов, вовлечение периферической части ацинуса, пятнистый тип распределения морфологических изменений) [24-26]. Средняя продолжительность жизни при ИЛФ составляет около 3-4 лет [25, 26].
Большие сложности может представлять разграничение ОИП от обострения ИЛФ (см. табл. 2). Обострение ИЛФ обычно определяют при помощи следующих критериев: нарастание диспноэ в течение периода менее 1 мес; появление новых диффузных изменений на рентгенограмме легких; снижение парциального напряжения кислорода в артериальной крови на 10 мм рт. ст. и более; отсутствие связи обострения с инфекцией или сердечной недостаточностью. Морфологические изменения при обострении ИЛФ сочетают картину обычной интерстициальной пневмонии с диффузным альвеолярным повреждением без формирования гиалиновых мембран [27]. Часть больных с обострением ИЛФ может отвечать на терапию системными глюкокортикостероидами
(ГКС), однако летальность достигает 50% в течение 1 мес.
Терапия
Эффективной терапии ОИП в настоящее время не существует. В большинстве описанных случаев ОИП больные получали высокие дозы ГКС, но, несмотря на это, летальность остается очень высокой. Относительно недавно была показана эффективность метил-преднизолона у больных с фибропролиферативной фазой ОРДС (позже 5-10 сут от начала заболевания): отмечено уменьшение повреждения легких, полиорганной недостаточности и улучшение выживаемости больных в течение 60 дней [28]. Но несмотря на сходную морфологическую картину, ОИП и ОРДС имеют различный патогенез, что, вероятно, может объяснить различную эффективность терапии ГКС - при ОИП очень часто ГКС не приводят к улучшению [18]. Тем не менее эксперты рекомендуют использовать при ОИП метилпреднизолон внутривенно в дозе 2 мг/кг/сут [16].
В ранних работах при быстро прогрессирующем легочном фибро-
зе была отмечена эффективность внутривенной комбинированной терапии преднизолоном (250 мг/сут), циклофосфамидом (1,5 г/сут) и вин-кристином (2 мг/сут) [29]. Описан случай эффективной терапии больного с ОИП комбинацией циклоспорина, азатиоприна и преднизоло-на [9]. Недавно представлен положительный опыт использования ин-терферона-у (50-100 мкг 3 раза в нед) у пациента с ОИП, индуцированной кармустином и лучевой терапией [30].
Обязательными компонентами лечения ОИП служат кислородотера-пия и респираторная поддержка. Тактика респираторной поддержки не отличается от принятой в настоящее время при ОРДС - проводится протек-тивная вентиляция легких [10]. Не исключено, что смогут улучшить прогноз при ОИП новые препараты - экзогенный сурфактант, антицитокиновые антитела, оксид азота [17]. >
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Пульмонология и аллергология”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 80 руб., на один номер - 40 руб.
Подписной индекс 81166.
■ іііівівіні ианвв
Г1
Ґ
