CC BY
13
Актуальт проблемы сучасноТ медицины
УДК 616.36-036.12-092:612.015.11]-02:616-091.819
ХР0Н1ЧН1 ДИФУЗН1 ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕЧ1НКИ 3 М1Н1МАЛЬН0Ю АКТИВН1СТЮ В ПРАКТИЦ1 С1МЕЙН0Г0 Л1КАРЯ
Данилова Г.В.
Льв1вський Нацюнальний медичний умверситет ¡м. Данила Галицького
В статт! викладено результати кл!н!чних та б!ох!м!чних досл!джень, що доводять значения дисфе-рментопатп у систем! антиоксидантного захисту та надм!рно'У активацп ПОЛ в патогенез! хрон!чних уражень печ!нки в!русного та алкогольного г'енезу з м!н!мальною активн!стю. Визначення показни-к!в про- та антиоксидантно'У системи е б!льш чутливими тестами для д!агностики рецидиву хвороби та оц!нки ефективност! проведеноУ терапи. Це твердження доведено за допомогою багатофактор-ного регрес!йно-дисперс!йного анал!зу, який показав високий р!вень детерм!нованост! цитол!зу в!д ¡нтенсиф!кац!У ПОЛ ! дисфункцп АОЗ. Статистичний анал!з доводить, що рецидив захворювання пе-ч!нки у хворих з низьким р!внем ам!нотрансфераз обумовлений зм!нами в прооксидантно - антиок-сидантн!й систем! (коеф!ц!ент детерм!нац!У для алкогольного захворювання печ!нки — 88%, для хрон!чного в!русного процесу — 76%). Таким чином, п!двищена ¡нтенсивн!сть окислення ! дискор-дантшсть фермент!в АОЗ св!дчать про виникнення «б!ох!м!чно'У» стади захворювання. Визначення показник!в ПОЛ — малонового д!альдег!ду (МДА) ! АОЗ - р!вня глутат'юну (Гл), каталази (КТ) поряд з кл!н!ко-лабораторним обстеженням може бути використано для отримання об'ективноУ ¡нформа-цп про виникнення рецидиву ! про ефективн!сть терапи. Отриман! дан! дозволяють об^рунтувати доц!льн!сть застосування гепатопротектор!в в терапи хрон!чних гепатит!в (ХГ) та цироз!в печ!нки (ЦП) м!н!мальноУ активност! алкогольноУ! в!русноУ ет!ологи, що спов!льнить подальше прогресування захворювання.
Ключов1 слова: хронны гепатити, цирози печЫки алкогольно! \ вфусноТ етюлогп, мш1мальна активнють, перекисне окисления лтщщ, система антиоксидантного захисту.
Вступ
С1мейний лкар в свош практик часто зустрн чаеться ¡з патентами, що страждають на xpoHi-чний гепатит (ХГ), цироз печшки (ЦП) BipycHOi або токсичноТ етюлогп, яки мають мЫмальну активнють nepeöiry. Особливютю ХГ та ЦП е часто латентний або малоактивний nepeöir, що робить дискутабельним необхщнють ix лкування.
За даними багатьох автор1в [1,2,7] порушення р1вноваги м1ж ¡нтенсивнютю окислювальних процеав i станом антиоксидантного захисту при-зводить до порушення метабол1зму, сповтьнення процеав репарацп i формування хрон1чного патолопчного процесу в napeHxiMi печшки. Для розширення юнуючоТ уяви про ймов1рш мехаызми хрон1зацЛ патолопчних 3míh, можливостей ранньоТ д1агностики i визначення HeoöxiflHOCTi патогенетичного лкування ХГ та ЦП з мш1мальною активнютю nepeöiry вивчався стан прооксидантно-антиоксидантного гомео-стазу.
Матерали та методи дослдження
Рандом1зованим методом було BifliöpaHO 197 пац1ент1в ¡з хроычними захворюваннями печшки, середнш bík - 43,9+9,2 роки: 108 - з хрошчним bí-русним ураженням (HBV- HCV) i 89 - з АХП, що мали мш1мальну активнють nepeöiry. Контрольна група складалась з 22 практично здорових oc¡6 (донори).
Обстеження включало вивчення анамнезу, огляд, KniH¡4Hi анал1зи kpobí та ce4i, 6ioxiM¡4He обстеження kpobí - функцюнальш показники ро-боти печшки (анал1затор "Cobas Mira", реактиви Beckman). Серолопчш маркери HBV (HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb, HBcAbsum, HßcigM) i
HCV (anti-HCV) визначали методом 1ФА на fliar-ностичних тест-системах виробництва "Clone Systems" (1тал1я). Мш1мальну реплкативну акти-вн1сть у хворих на гепатит С доводили визна-ченням HCV-PHK методом пол1меразноТ ланцю-гово1 реакцЛ ¡з застосуванням праймер1в i Taq-пол1мерази виробництва "Вюком" (Москва).
Проводились спещальш 6ioxiMi4Hi дослщжен-ня, що вщображають стан ПОЛ i мехаызми його регуляцп. Вюлопчним матер1алом був гомогенат KpoBi. Вивчався вмют д1енових кон'югат1в (ДК - за Гавриловою В.Б. та М1шкорудним T.l.,1983), pi-вень малонового д1альдегщу (МДА) -за методом Им1рбулатова P.A. i СелезньовоТ Е.И. (1981), активнють супероксиддисмутази (СОД)-(Чевари С., 1991), активнють каталази (KT) - за методом Королюк М.А. (1988). Активнють глутатюнперок-сидази (ГП) вим1рювали за швидкютю окислення ВГ (Мош В.М., 1986). За зменшенням вм1сту NADPH визначали активнють глутатюнредуктази (ГР) - метод Панченко Л.Ф. (1975). Визначення вмюту вщновленого глутат1ону (ГлВ) базувалося на реакцп сульфг1дрильних груп з реактивом Елмана за методикою Thamas D.S. (1960).
Статистична обробка матер1ал1в
здшснювались на ПК Pentium з використанням пакету анал1зу табличного редактора "Excel 2000 for Windows", методом вар1ацшноТ статистики з використанням критерш достов1рносп Стьюдента. Р1зниця вважалась достов1рною при P<0,05. MacTOTHi показники пор1внювались за допомогою критер1ю х2 за Pearson. Для вияв-лення i оц1нки взаемозв'язк1в м1ж показниками цитол1зу та показниками системи ПОЛ-АОЗ був проведений кореляцшний анал1з. Достов1рними вважали кореляц1| з P<0,05. Веручи до уваги
" НДР е частиною науково-досл1дноГро6оти кафедри №0101Y009230
наявнють корелятивних зв'язш, з метою вияв-лення складових системи ПОЛ-АОЗ, як1 мають самостшний достов1рний зв'язок з р1внем трансамшаз, був використаний множинний дисперсшно-регресшний анал1з. Оцшка значимое^ окремих фактор1в фунтувалася на пор1вняны 1-значень коефщ1ент1в регресп з вщповщними табличними значениями критерпв Стьюдента, побудоваш багатом1ры математичш модел1 поведшки ¡ндикативних показниш для кожного захворювання, адекватнють яких пщтверджуеться розрахованими значениями критерпв Ф1шера-Снедекора.
Вмют продукт/'в ПОЛ в гомоге,
Результати та Тх обговорення
У даному дослщженш предметом детального анал1зу стае залежнють мехаызм1в активацп ПОЛ вщ етюлогп патолопчного процесу, законо-м1рностей реагування системи антиоксидантного захисту в морфолопчно вщмшних тканинах (ге-патит-цироз). Результати перев1рять ппотезу про патогенетичний вплив синдрому пероксида-цп та дисферментопатп в систем! АОЗ на виник-нення та розвиток рецидив1в хрошчних дифуз-них захворювань печшки (ХДЗП) з мш1мальною активнютю.
Таблиця 1
/' крое/ хворих з ХДЗП в/'русно!' етюлогп (М±т)
"рупи хворих МДА, нмоль/мл ДК, нмоль/мл
"рупа здорових (п=19) 14,53±0,52 64,5±3,39
НВУ- гепатит (п=23) 1 44,14±2, 74* 152,4±7,97*
НОУ- гепатит (п=34) 2 41 ,67±3, 15* 146,3±8,32*
НБУ- цироз (п=22) 3 26,!3±2,75* Р3-1 <0,05 109,5±7,85*, Р 3-1 <0,00!
НОУ- цироз (п=29) 4 24,1±3,02* Р 4-2<0,0! 102,2±8,17*, Р 4-2<0,0!
клкогольний гепатит (п=47) 5 48,68±3,21*,** 64,5±3,39*,**
\лкогольний цироз (п=42) 6 33,9±2,1*,** 109,48±5,29*
Примтка. 1. *- достов1рнють р1зниц1по вШношенню до контролю Р<0,01
2. **- достов1рнють р1зниц1 по в^дношенню до гепатиту, в!дпов1дноТ природи Р<0,001
Рання сигнальна роль активацп ПОЛ, як меха-шзму запуску стрес-реал1зуючих систем (поряд з повторною активац1ею ПОЛ при важкому стреа як чинника деструкцп), пояснюе необхщнють ви-вчення стану АО гомеостазу з метою своечасноТ д1агностики та протекторно! терапЛ. Особливо актуальним це е для малоактивних форм захворювання, коли вир1шити питання про необхщнють \ тривалють лкування за загально-прийнятими тестами не завжди можливо. На основ! проведених нами дослщжень у хворих на ХГ \ ЦП з мш1мальною активнютю виявлена
¡нтенсиф1кац1я процеав пероксидаци, незва-жаючи на малосимптомну клш1чну картину захворювання та мш1мальж змши функцюнальних показниш. Причому у хворих на ХГ, незалежно вщ етюлопчного фактору, ¡нтенсивнють процеав окисления е вищою (Р<0,05-0,01), ыж у хворих на ЦП. У останшх спостер1гаеться свого роду "згасання" реакцш ПОЛ, ймов1рно, через змен-шення вмюту фосфолтщ1в в мембранах кл1тин внаслщок морфолопчноТ перебудови паренх1ми печшки [3,8].
Таблиця2
Актившсть фермент1в антиоксидантного захисту у хворих з в!русним та алкогольним уш-
_кодженням печенки (М±т)
Ферменти АОЗ СОД, ум. од. ГР, нмоль/мгНв ОЭН, нмоль/мгНв ГП, нмоль/мгНв КТ, нмоль/мгНв
Норма (п=19)1 145,2± 2,49 14,1±0,95 18,27 ± 0,82 25,5 ± 2,3 20,27 ± 1,1
НБУ (п=23) 2 195,3±8,12* 25,25±1,52* 13,1±0,93* 29,76±2,41 14,76±2,64
НОУ (п=34) 3 198,3±9,43* 23,6±1,47* 12,7±1,04* 32,5±2,52 15,71 ±2,18
НВУ-цироз (п=22)4 172,1±6,96* (Р4-2<0,05) 17,7±1,85 (Р4-2<0,01) 9,92±1,66* (Р4-2<0,01) 17,4±2,58 (Р4-2<0,005) 11,5±2,37*
НОУ-цироз (п=29)5 169,29±6,1* (Р5-3<0,01) 16, 15±1,9 (Р4-2<0,001) 10,54±1,41* 20,7±2,26 (Р4-2<0,01) 11,1±2,14*
АГ (0=47) 6 255,43±10,1* 29,9±2,27* 11,34±1,02 * 35,6±2,61* 13,35±1,9*
ЦП (0=42) 7 184,97±8,32* (Р7-6<0,001) 11,9±1,41 (Р7-6<0,0!) 7,7±1,12* (Р7-6<0,05) 18,76±3,13 (Р7- 6<0,00!) 10,46±1, 76*
Примака.* - достовфнють по вщношенню до контролю Вивчення стану показниш ферментативноТ ланки АОЗ, свщчить про наявнють цтого ряду змш, при цьому вони е сукупнютю як адаптивних, так \ патолопчних процеав. Так, пщвищення активное^ СОД у бшьшосп хворих на ХГ \ ЦП р1з-но1 етюлогп (91%) е компенсаторним, осктьки СОД катал1зуе дисмутацш супероксидних ради-кал1в з утворенням Н202 \ триплетного кисню,
',05-0,00!)
чим запоб1гае надлишковш ¡нтенсиф1кацЛ ПОЛ. Активнють СОД е на 27-33% вищою (Р<0,01) у хворих на ХГ, шж у обстежених хворих на ЦП. Пригшчення активное^ даного ферменту у хворих на ЦП, в1рогщно, виникае в результат! надлишковоТ ктькост1 супероксиданюну, про пперпродукцш якого свщчить пщвищення р1вня МДА \ ДК до 57 - 65% у хворих з в1русним \ алко-
Актуальт проблемы сучасно! медицины
гольним походженням вщповщно. Аналопчш дат отримаы такожшшими дослщниками [6,8].
До компенсаторних змш також слщ вщнести пщвищення активносп ГР на 44% у хворих на ХГ, що е необхщним для збтьшення ктькосп вщновленого глутатюну (ГлВ), який сприяе зни-женню ¡нтенсивносп ПОЛ. Зменшення вмюту Гл пов'язано як з його переходом в окислену форму, так \ в зв'язку з1 зниженням його синтезу, збтьшенням розпаду, або поеднанням цих метабол1чних процеав [4, 5]. Бтьше виражений дефщит Гл у хворих з АХП може бути пов'язаним з прямим токсичним пошкодженням мембран гепатоцит1в етанолом та ацетальдегщом \ продуктами ПОЛ. У хворих на в1русы гепатити цей дефщит е меншим (Р<0,05), осктьки серед пато-генетичних мехаызм1в деструкци мембран голов-на роль належить порушенням ¡мунно'Г вщповщк Для хворих на ЦП характерним е падшня активносп ГР \ ГП у 79,5% хворих на 60% \ 44% вщповщно (пор1вняно з хворими на ХГ, Р12<0,01). Зниження активносп КТ (на 48,3%) внаслщок и пщвищеного використання, е ознакою неадекватное^ АОЗ \ веде до суттевих метабол1чних порушень. Так, при мУмальнш активносп переб1гу ферменти АОЗ е факторами стабт1заци окислення, але по м1р1 тривання стре-су вони перетворюються на фактори патогенезу \ обумовлюють формування "порушення адаптацп" в умовах або персистенци в1русу, або хроычного впливу алкоголю. Повторы спалахи пероксидаци розвиваються за рахунок вичерпання ендогенних резерв1в АОЗ. Доказом цього е вщсутнють адекватно!' \ скоординованоТ вщповщ1 АОЗ на по-силення ¡нтенсивносп ПОЛ, що було виявлено за допомогою кореляцшного анал1зу. Так, у хворих на цироз, незалежно вщ етюлогп втрачаеться тюнота зв'язку м1ж ГР \ ГП до г=+0,41, в той час як при гепатит! вш е тюним (г=+0,78), м1ж МДА з СОД - г=+0,53, а при ХГ г=+0,88). Зв'язок МДА з ГП \ ГР при цироз1 печшки стае зворотым (г1= -0,67 \ г2= -0,56), що е доказом спотворення метабол1чних процеав в мембранах гепатоцит1в \ зниження Тх захисних властивостей. Втрачае силу \ мшяе на-прямок зв'язок ГР \ ГП с ГлВ (г= -82; -61 у хворих на гепатит \ г1=+0,59;+0,51 ухворих на ЦП). Таким чином, у хворих на гепатит зв'язок м1ж скпадови-ми системи ПОЛ-АОЗ е бтьш тюним (Р<0,01), переважають адаптацшы змши.
Об'ективна оцшка виявлених змш е складною \ шляхи и вир1шення лежать не сттьки в ¡нтерпретацп окремих параметр1в результате дослщження, сктьки у всеб1чному вивченш зв'язш м1ж клш1ко-бюх1м1чною картиною хвороби (активнють цитол1зу) з системою захисту кл1тини (параметрами системи ПОЛ-АОЗ). Було використано багатофакторний кореляцшно-дисперсшний анал1з \ на комбшацп статистично значимих параметр1в були створеш математичш модели як1 показують кшькюш змши результативного показника (АлАТ) при змш1 на одиницю фактор1альних показниш (МДА, СОД, КТ, ГлВ).
Це дозволило визначити, що у хворих з алко-гольним цирозом печшки (АЦП) дефщит Гл сприяе пщвищенню р1вня АлАТ, в той час як для МДА виявлено його критичний вмют (бтя 30 нмоль/мгНв), що провокуе пк активносп цитол1зу. Модель динамки АлАТ у хворих на АГ показала значно меншу залежнють цитол1зу вщ МДА при його критичному р1вш в 2 рази бтьшому, шж при АЦП.
При хрошчному гепатит! в1русноТ етюлогп встановлено р1зко виражений критичний р1вень Гл, при якому спостер1гаеться найслабша активнють цитол1зу, а вщхилення в будь-яку сторону пов'язаы з1 стр1мким його ростом, що свщчить про схильнють до масового пошкод-ження гепатоцит1в. Бтьш повтьна залежнють р1вня АлАТ вщ кшькосп МДА показуе, що у ви-падку ХВГ ¡нтенсиф1кац1я ПОЛ менша, отже, слабше впливае на переб1г захворювання. Ц змши прогресують в модел1 для в1русного циро-зу печшки (ВЦП), коли залежнють АлАТ вщ активносп ПОЛ стае ще слабшою. Сптьною ри-сою для моделей в1русного пошкодження е ниж-чий р1вень Тх детермшованосп факторами системи ПОЛ-АОЗ (76%), пор1вняно з 88% для АХП. Це свщчить про те, що поза нашим анал1зом за-лишилися суттев1 фактори патогенезу хроычного в1русного гепатиту, природа яких вщмшна вщ токсично!. Таким чином, для в1русних уражень печ1нки актуальною залишаеться проблема пщвищення прогностичноТ сили р1внянь за рахунок включения ¡нших фактор1в, насамперед показник1в ¡мунного статусу.
Високий ступшь статистичноТ в1рог1дност1 результат! в е доказом того, що дисферментопа™ в систем! АОЗ та пщвищення ¡нтенсивносп окислення фосфолтщ1в мембран е одним з патогенетичних механ1зм1в ХГ та ЦП алкогольно!' \ в1русноТ ет1олог1| з м1н1мальною активн1стю переб1гу. Зм1ни параметр1в проокси-дантно-антиоксидантноТ системи е значимими для виникнення та п1дтримки рецидиву патолопчного процесу в печшцк
Висновки
Виявлено, що для хворих на ХГ \ ЦП з мш1ма-льною активн1стю переб1гу характерною дискор-дантн1сть ланок про- та анти оксидантноТ систем, яка полягае в поглибленн1 деф1циту глута-тюну ¡з пригн1ченням активност1 глутат1он-залежних фермент1в \ зниженням активност1 каталази. Проведений багатофакторний кореля-цшно-дисперсшний анал1з п1дтверджуе г1потезу про те, що р1вень внутр1шньокл1тинних фермен-т1в у хворих з м1н1мальною активнютю запального процесу в печшц1 значною м1рою залежить в1д ¡нтенсивносп перекисного окислення л1п1д1в мембран та дисферментопатп в систем! антиоксидантного захисту (АОЗ). Для хворих на алко-гольну хворобу печ1нки (АХП) прогностична сила математичних моделей е вищою пор1вняно з да-ними в груп1 з хрон1чним в1русним ураженням,
що доводить бтьшу обумовленють пошкоджен- K., Catinus G et al. // American J. Gastroenterology. -
ня мембран вщ ПОЛ при нтоксичному ураженнк 2005 - Vo1. 92 - Р 1788-1792.
5. Csomos G., Feher J. Free Radicals and Liver.-
Л'пература Springer:Verl., 2004.-158p.
1. Altomare E., Vendemiale G., Albano O. Hepatic glu- 6. Lieber C.S Liver disease and alcohol: fatty liver, alco-tathione content in patients with alcoholic and nonal- holic hepatitis, cirrhosis and their interrelationships // coholic liver disease // Life Ski - 2003 - Vol 43 №12 Annals of the New York Academy of Sciences. - 2002. - P.991-998. - Vol.252. - P.63-84.
2. AST/ALT ratio cirrhosis in patients with chronic hepati- 7. Ross L., Barclay C. The cooperative a-o role of glutatis C virus infection / Sheth S.G., Flamm S.L., Gordon tione with a lipid-soluble and water-soluble a-o during F.D. et al // The American J. of Gastroenterology. - POL of liposome's initiated in the aqueous phase and 2005. - Vol.93, №1. - P.44-48. in lipid phase // J. Biology. Chemistry.-2007.-Vol.236.-
3. Bjomeboe G.E. Antioxidant status and alcohol-related P.16138-42.
disease // Alcohol and Alcoholism. - 2003. - Vol.28, 8. Tsucamoto H. Oxidative stress, antioxidants, and al-№1. - P.11-116. coholic liver fibrogenesis // Alcohol. - 2003. - Vol.10. -
4. Chronic hepatitis C with normal aminotransferase lev- P.465-467. els, a clinical histology study / Cholson C.P., Morgan
Реферат
ХРОНИЧЕСКИЕ ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ С МИНИМАЛЬНОЙ АКТИВНОСТЬЮ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА Данилова Г. В.
Ключевые слова: хронические гепатиты, цирозы печени алкогольной и вирусной этиологии, минимальная активность, система антиоксидантной защиты.
В стоатье изложены результаты клинических и биохимических исследований, которые доказывают значение дисферментопатии в системе антиоксидантной защиты и черезмерной активизации ПОЛ в патогенезе хронических повреждений печени вирусного и алкогольного генезиса с минимальной активностью. Определения показателей про- и антиоксидантной системы являются более чуткими тестами для диагностики рецидива болезни и оценки эффективности проведенной терапии. Это утверждение доказано с помощью многофакторного регресионно-дисперсионного анализа, который показал высокий уровень детерминированости цитолиза от интенсификации ПОЛ и дисфункции АОЗ. Статистический анализ доказывает, что рецидив заболевания печени у больных с низким уровнем ами-нотрансфераз обусловлен изменениями в прооксидантно-антиоксидантной системе (коэфициент де-терминиции для алкогольного заболевания печени - 88%, для хронического вирусного процеса -76%). Таким образом, повышенная интенсивность окисления и дискордантность ферментов АОЗ свидетельствуют об возникновении «биохимической» стадии заболевания. Определения показателей ПОЛ-малонового диальдегида (МДА) и АОЗ-уровня глутатиона (Гл), каталазы (КТ) наряду с клинико-лабораторным обследованием может быть использовано для получения объективной информации о возникновении рецидива и эффективности терапии. Полученные данные позволяют обосновать целесообразность применения гепатопротекторов в терапии хронических гепатитов (ХГ) и цирозов печени (ЦП) минимальной активности алкогольной и вирусной этиологии, что замедлит дальнейшее прогрессирование заболевания.
Summary
CHRONIC DIFFUSIVE LIVER DISEASES WITH MINIMAL ACTIVITY IN FAMILY MEDICINE PRACTICE Danilova G.V.
Key words: chronic hepatitis, hepatocirrhosis, viral and alcoholic etiology, minimal activity, lipid peroxidation, antioxidant protective system .
The paper presents the clinical and biochemical findings showing the role of dysenzymopathy in the system of antioxidant protection and excessive lipid peroxidation activity in the pathogenesis of chronic liver diseases of viral and alcoholic genesis with minimal activity. The determining of pro- and antioxidant indices is more sensitive test in diagnostics of the relapse of the disease and in the estimation of drug therapy which has been chosen. This suggestion has been verified by polyfactorial retrogressive-disperse analysis which shows the high cytolysis determinancy from lipid peroxidation intensity and the dysfunction of antioxidant protection (AOP). Statistic analysis demonstrates the relapse of liver diseases in the patients with low amino transferase level is determined by the changes in pro-oxidant-antioxidant system . Thus, the increased oxidation intensity and discordance of AOP enzymes points out the development of "biochemical" stage of the disease. The determining of lipid peroxidatic index as malonic dialdehyde and the following AOP indices as glutathione, catalase and parallel clinical and laboratory investigation may be used to obtain objective information on the development of the relapse and estimation of drug therapy which has been chosen. These findings allow to verify the appropriateness of hepatoprotectors in the therapy of chronic hepatitis and hepatocirrhosis of viral and alcohol etiology.
