CC BY
15
захворювань, насамперед з боку серцево-судин-но1 системи. При наявностi поодиноких мета-стазiв чи кiлькох метастазiв, що знаходяться в однiй - двох дшянках скелету, можлива дистан-цшна променева терапiя. При плануваннi променево1 терапи результати проведених до-слщжень застосовують при топометричнiй тдго-товщ хворих для вибору оптимальних полiв опромiнення. При множинних метастазах необ-хiдна системна терапiя iз застосуванням радю-фармпрепаратiв, гормонотерапп та бюфосфо-натiв. Слiд вiдзначити, що навт у хворих iз дiагностованими поодинокими метастатичними осередками можуть бути метастази в початковш стади розвитку, що не дiагностуються наявними променевими методами. Тому i у цих пащенпв у поeднаннi з локальним опромшенням може застосовуватися системна терапiя, особливо вра-ховуючи, що рак передмiхуровоl залози -гормонально залежна пухлина.
ВИСНОВКИ
1. Променевi методи дослiдження надають онкоурологу суттеву допомогу у стадiюваннi раку передмiхуровоl залози. Рiвнi простатичного специфiчного антигену можуть бути орiентиром при призначенш хворим променевих методiв дослiдження, в тому чи^ i при обстеженш скелету.
2. Дослiдження скелету обов'язкове у вшх пацiентiв, незалежно вiд клшчно! симпоматики, при рiвнях ПСА вище 50 нг/мл, а особливо -вище 100 нг/мл. У пащеш!в iз низькоди-ференцiйованими пухлинами променевi дослщ-ження скелета можуть виконуватися i при ниж-чих рiвнях ПСА, особливо при наявностi клшч-но! симптоматики.
3. Необхiднi подальшi дослiдження, спрямо-ванi на вивчення шших прогностичних факторiв метастазування пухлини у хворих на рак перед-мiхуровоlзалози.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Горев Б.С., Жеро С.В., Ширшшн В.Г. Ешде-мiологiчнi аспекти раку nepeAMÎxypoBOÏ залози // Уро-лопя. - 2002. - №3. - С. 83 - 85.
2. Рак передмiхyровоï залози / Возiанов С.О., Люовий В.М., Пасечнiков С.П., Хареба Г.Г. - К.: Книга плюс, 2004. - 182 с.
3. Харченко Н.В., Котляров П.М. Рак предстательной железы - методики, семиотика, задачи и проблемы лучевой диагностики //Мед. визуализация. - 2002. - №3. - С. 4 - 10.
4. Щербша О.В. Радюнуклщна дiагностика мета-
♦
CTa3iB в скелет у хворих на рак передмiхуровоl залози // Зб. наук. праць сшвробггнишв КМАПО iM. П.Л.Шу-пика. - К., 2002. - Вип. 11, кн. 1. - С. 459-464.
5. Abuzallouf S., Dayes I., Lukka H. Baseline staging of newly diagnosed prostate cancer: a summary of the literature // J. Urol. - 2004. - Vol. 171, N 6. - P. 2122 - 2127.
6. Spinal cord compression in metastatic prostate cancer / Tazi H., Manunta A., Rodriguez A. et al. // Eur. Urology. - 2003. - Vol. 44. - P. 527 - 532.
УДК 616.366-002-003.7:616.334-007.272-036.1]-07-089
С.О. Мунтян, О.I. Асеев
ХРОН1ЧНА ДУОДЕНАЛЬНА НЕПРОХЩШСТЬ - ОСОБЛИВОСТ1 Д1АГНОСТИКИ ТА Л1КУВАННЯ У ХВОРИХ НА ЖОВЧНОКАМ'ЯНУ ХВОРОБУ, КАЛЬКУЛЬОЗНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Дтпропетровська державна медична академiя
кафедра хiрургiчних хвороб
(зав. - д. мед. н., проф. С. О.Мунтян )
Ключовi слова: дуоденостаз, хронгчна дуоденальна непрохгднгсть, жовчнокам 'яна хвороба, постхолецистектомгчний синдром, хротчний калькульозний холецистит
Key words: duodenostasis, chronic duodenal impassability, cholelithiasis, postcholecystectomy syndrome, chronic calculous cholecystitis
Резюме. С целью разработки оптимальной программы для своевременной диагностики ХДН у больных с желчекаменной болезнью было обследовано 94 пациента, которые находились на лечении в железнодорожной больнице г. Днепропетровска по поводу ЖКБ, хронического калькулёзного холецистита. Всем больным на первом этапе проводилось ультразвуковое исследование органов билиопанкреатодуоденальной зоны, а при выявлении признаков дуоденостаза выполнялась фибро-гастродуоденоэндоскопия (ФЭГДС). Данные проведенного исследования показывают, что у лиц с ЖКБ, хроническим калькулёзным холециститом в 80,9% диагностируются сонографические признаки дуоде-
07/ Том XII/1
51
ностаза, которые подтверждаются эндоскопически в 75% случаев. Summary. To work out optimal program for an up-to-date diagnostics of chronic duodenal impassability (CDI) in cholelithiasis patients there were examined 94 patients following course of treatment due to chronic calculous cholecystitis, cholelithiasis at railway station hospital, city of Dnepropetrovsk. All the patients underwent ultrasonic examination of bilio-pancreaduodenal system, if signs of duodenostasis were revealed, fibro-gastroduodenendoscopy was performed. Data of the carried out research show, that in patients with cholelithiasis, chronic calculous cholecystitis in 80,9% of cases sonographic signs of duodenostasis were diagnosed, they are confirmed endoscopically in 75% of cases.
Складшсть вивчення хрошчно! дуоденально! непрохщносп (ХДН) полягае в тому, що вона рщко бувае iзольованим захворюванням i най-часпше приводить до розвитку рiзних патоло-пчних процешв в органах травлення [5]. Ознаки ХДН мають мюце у певного вщсотка хворих на жовчнокам'яну хворобу (ЖКХ), хрошчний каль-кульозний холецистит (ХКХ) i майже у вшх хворих на постхолецистектомiчний синдром [3,4,7].
Дiагностика ХДН грунтуеться на ощнщ характеру органiчного ушкодження дванадцяти-пало! кишки (ДПК) i виявленш причини зах-ворювання, визначеннi ступеня компенсаци по-рушень моторно-евакуаторно! функци ДПК в умовах хронiчного дуоденостазу, а також тяжкост i характеру супутньо! патологи органiв бшопанкреатодуоденально! зони. Тому важли-вим фактором е рання дiагностика проявiв ХДН, без застосування швазивних методiв[2,6].
Завдяки високш чутливостi, доступностi й швидкостi дослщження широкими можли-востями володiе ультрасонографiя. Атравматич-нiсть процедури здобувае особливе значення при дослiдженнi пацiента в ус перiоди захворю-вання[1,5].
Прогрес у розумшш того, який вигляд мае кишка в нормi та при патологи, дав змогу краще зрозум^и сонографiчнi характеристики нормально! кишки й те, що ми можемо виявити за до-помогою ультразвуку при !! ураженнi [1,6].
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Нами було обстежено 94 пащенти, що зна-ходилися на лiкуваннi в дорожнш клiнiчнiй л> карнi м. Дншропетровська з приводу ЖКХ, ХКХ. Серед хворих було 66 (70,21%) жшок i 28 (29,79%) чоловшв, у вiцi вiд 35 до 70 роюв, середнiй вiк склав 43,2±1,3 року. Основними скаргами в дано! групи пащеипв були болi в правому шдребер'!, вiдчуття пркоти в ротi, нудота, слабiсть. За допомогою сонографi! виз-началися типовi ознаки запалення жовчного мiхура, а також наявшсть конкрементiв у ньому. Дослщження проводилось за допомогою апарату
для ультразвукового дослщження фiрми Philips HDI-1500.
Ультразвукове сканування ДПК проводилося з метою вивчення можливостей сонографи в дiагностицi ХДН. Дослщження виконували ран-ком натще, не рашш, нiж через 12 годин шсля прийому !ж1. Пiсля загально! оцiнки гастродуо-денально! зони звертали увагу на наявшсть рщини, стан моторики, дiаметр ДПК, наявнiсть газу у верхшх вiддiлах шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Можливiсть вiзуалiзацi! пшоро-дуоденально! зони трохи полiпшувалася пiсля заповнення шлунка водою в об'eмi до 0,5 л [1].
Проаналiзованi протоколи фiброезофаго-гастродуоденоскопи (ФЕГДС) хворих на ЖКХ, ХКХ, у яких при сонографiчному дослiдженнi були виявленi непрямi ознаки дискiнетичних розладiв ДПК. До групи були включеш 36 хворих вшом вiд 32 до 69 роюв. Дослiдження проводилось за допомогою фiброгастроенте-роендоскопу Olympus Gif-XQ40E.
Отримаш данi були обробленi з вико-ристанням методiв варiацiйно! статистики, реаль зованих за допомогою стандартних паке^в про-грам статистичного аналiзу EXEL-2000, SPSS 14.0 [3].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Залежно вiд вмюту, кишка може перебувати в трьох рiзних станах: бути порожньою, мютити рiдину чи повiтря. Соноrрафiчнi характеристики кишки визначаються спiввiдношенням усiх цих рiзних складових. Коли кишка мютить рiдину, то вона мае типовий вигляд порожнистого органа або трубки. Таким чином, !! вигляд шд час ультразвукового дослщження (УЗД) залежатиме вщ того, який саме сегмент кишки (поздовжнш чи поперечний) було вiзуалiзовано i яку саме структуру (тубулярну чи округлу) вдасться вия-вити[1].
Газ, що розтягуе кишку, дае брудну дистальну акустичну тшь, досить часто з множинними реверберащями й iнодi з появою "хвоста комети" (вiдбитi ехосигнали звужуються тим бшьше, чим глибше в жив^ вони простягаються) [8].
Коли кишка е порожньою, ми отримуемо так званий "типовий вигляд слизово1 оболонки". У такому випадку просв^ кишки представлений лише слизовою i маленькими бульбашками по-вiтря, захопленими на поверхш слизово1 [6].
Основною сонографiчною ознакою зображен-ня ДПК е симптом «кокарди», що вiзуалiзуеться як кругле або овальне кiльцеподiбне утворення з зовнiшньою ехонегативною оболонкою i внут-рiшнiм ехопозитивним центром [1]. Видшяють фiзiологiчну i патологiчну «кокарду», або «мь шень»[1, 5, 6]. У нормi ДПК мае рiвну стiнку, що мае однакову товщину по всiй окружносп (3-5 мм). Дiаметр И просв^у становить 3-5 см у залежносп вiд тонусу. Ехопозитивний центр до 3 см, перистальтика присутня i простежуеться. При пальпаци прогинаеться i змiщуеться, без-болiсна. Патологiчна «кокарда», або «мшень», частiше мае неправильну форму, товщина стiнки кишки при цьому становить вщ 6 до 10 мм, при пальпаци не прогинаеться, не змщуеться, бо-люча, дiаметр понад 6 см, погано простежуються перистальтичнi хвилi, у просвт може визна-чатися рiдина[1].
Ознаки ХДН були виявлеш в середньому у 80,5±2,1 хворих, що склало вщ 83,4% до 87,87%.
Патолопчна «кокарда», що являе собою комплекс декшькох сонографiчних ознак, була виявлена у 76 пацiентiв, що склало 80,9% вщ загально1 кшькосп обстежуваних.
У цiлому рядi випадюв нами були виявленi тiльки окремi УЗД ознаки ураження кишки. Так, у 86 (91,5%) хворих були виявлеш рiзнi змши форми ДПК при незначному стовщенш стiнки кишки. Потовщення стiнки понад 6 мм було присутне у 81 (86,17%) пащента.
Таблиця 1
Ознаки, характерш для хрошчноУ дуоденальноУ непрох1дност1, у хворих 1з хрон1чним калькульозним холециститом, виявлеш при УЗД
УЗД - ознаки Юльюсть хворих (п=94) %
Наявшсть патолопчноТ «кокарди» або м1шет 76 80,9
Неправильна форма 86 91,5
Стовщення стшки понад 6 мм 81 86,17
Запалення парадуоденальноТ кл1тковини 79 84,04
У випадку виявлених у 79 (84,04%) хворих запальних змш у кл^ковиш, що оточуе ДПК, спостерпалися наступнi ознаки: при пальпаци кишка не змщуеться, перистальтика в нш ослаблена.
Отримаш результати свщчать про те, що сонографiчне дослiдження е достатньо iнфор-мативним, але воно дозволяе виявити лише вто-ринш ознаки наявностi дуоденального стазу (табл.1).
При пiдозрi на наявнiсть дуоденостазу шсля УЗД доцiльним е проведення ФЕГДС. За допо-могою ще1 процедури стае можливим встанов-лення стади ХДН i визначення iз тактикою лiкування [5, 8].
При ендоскошчному оглядi оцiнювали стан слизово1 шлунка i ДПК, наявнiсть змш цибулини ДПК, наявшсть запальних змш ШКТ, присут-нiсть рефлюксу. Отримаш результати наведеш у табл.2. Ендоскошчно ознаки ХДН пiдтвердились у 27±3,23 хворих, що склало 75%±8,97% ви-падкiв.
Запальнi змiни в ШКТ розподшяються нас-тупним чином: найбшьш часто вражаеться сли-зова шлунка (94,44%), по^м страждае цибулина ДПК (72,22%) i сама кишка (41,67%), в останню чергу розвиваеться гастроезофагальний рефлюкс, який проявляеться езофаптом (13,89%). Було встановлено, що в бшьшосп випадюв (91,67%) ХДН супроводжуеться дуоденогастральним реф-люксом, з подальшим розвитком рефлюкс-гас-триту.
Таблиця 2
Ознаки дуоденостазу у хворих на жовчнокам'яну хворобу, хрошчний калькульозний холецистит, виявлеш за допомогою ФЕГДС (п=36).
Ознаки дуоденостазу Виявлено у хворих %
Дуодетт 15 41,67
Бульб1т 26 72,22
Рефлюкс-гастрит 34 94,44
Дуоденогастральний рефлюкс 33 91,67
Рефлюкс-езофаг1т 5 13,89
У переважно1 кiлькостi хворих спостерiгалась ХДН у стади компенсаци, ознаками яко! були помiрнi диспептичнi явища, ниючий бшь у верхнiй половинi живота, втрата апетиту, за-гальна слабюсть. Сонографiчно виявлялись ознаки запальних змш у ДПК. За даними ФЕГДС,
07/ Том XII/1
53
вiдмiчався дуоденогастральний рефлюкс, який супроводжувався дифузним гастритом. Така клшчна картина була притаманна 25 хворим, що склало 69,45% у загальнш групi (рис).
У 27,78% випадюв (10 хворих) ми дiаг-ностували ХДН у стадi! субкомпенсацн. Це вiдображалось бiльш вираженими диспептич-ними явищами, iнтенсивними болями, втратою апетиту, загальною слабкiстю, печiею. Соно-графiчно спостерiгався симптом «патолопчно! кокарди», який в деяких випадках супроводжу-вався ознаками запалення навколишньо! кл^ко-вини. Ендоскопiчно виявлявся гастродуоде-нальний рефлюкс iз ознаками гастростазу, атро-
фiчний гастрит, у декiлькох хворих були ознаки гастроезофагального рефлюкса.
Ставдя декомпенсацi! проявляеться болями переймоподiбного, «пульсуючого» характеру, постiйною втратою апетиту, блювотою застш-ним вмiстом, зменшенням маси тша. Ми спо-стерiгали 1(2,78%) хворого iз такими проявами. Це була людина астешчного типу. При ультразвуковому дослщженш: перистальтика у кишщ майже вiдсутня, стiнка кишки до 10 мм, присутш симптом «патолопчно! кокарди» i запальнi змши клiтковини ДПК. Ендоскопiчно виявлено реф-люкс-езофагiт, рефлюкс-гастрит iз явищами гастростазу, бульбщ дуоденiт.
3%
□ Стадiя компенсаци
□ Стадiя субкомпенсацн
□ Стадiя декомпенсацп
Розподш хворих у залежност вiд стадп компенсаци ХДН
ЩДСУМОК
Данi проведеного нами дослщження пока-зують, що в осiб, хворих на ЖКХ, калькульозний холецистит, у бшьшосп випадкiв визначаються сонографiчнi i ендоскопiчнi ознаки ХДН. На момент обстеження в багатьох хворих були скарги, асоцшоваш з диспептичними явищами, больовим синдромом, що можуть бути повязаш з дискiнезiею ДПК. Однак ктшчно неможливо видiлити, е ХДН ускладненням холециститу чи первинною патологiею.
Мехашзм розвитку бiлiарно! патологi! у хворих iз дуоденостазом може мати наступний вигляд. Функцюнальш порушення моторики ДПК майже завжди супроводжуються дуоде-нальною гiпертензiею. Дуоденальна гiпертензiя поступово спричинюе недостатнiсть бар'ерно! функцi! клапанних апарапв дванадцятипало! кишки - пiлоричного й фатерова сосочка. Це приводить до ретроградного закидання дуоденального вмюту та iнфiкування жовчi з наступ-ним розвитком хронiчного запалення жовчо-
вивiдних шляхiв i застоем жовчi в жовчному мiхурi. В такому випадку дуоденостаз е одним iз провiдних факторiв у розвитку патологи жовчо-вивiдних шляхiв.
Тiльки детально зiбраний анамнез i прове-дення комплексу дiагностичних дослiджень дають шдставу стверджувати, що в значно! частини хворих дуоденостаз е первинним.
Ми пропонуемо в усiх хворих на ХКХ проводити ретельну дiагностику ХДН, застосо-вуючи на першому еташ ультразвукове дослiд-ження, а при виявленш сонографiчних ознак дуоденостазу тдтверджувати цi данi ендо-скопiчно.
Виходячи з вищезазначеного, постае питання про методи лшування хворих iз такою па-тологiею. 1снують роботи, яю описують, що хво-рi з дуоденостазом у поеднанш з хрошчним холециститом чи виразковою хворобою тдля-гають оперативному лiкуванню, обсяг якого за-лежить вiд характеру дуоденостазу i наявно! поеднано! патологi!.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Дергачев А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов: Справочное пособие. - М.:РУДН, 1995. - 334с.
2. Джумабаев Х.Д. Эндоскопическая диагностика хронической дуоденальной непроходимости в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Эндоскоп. хирургия. - 1997. - №3. - С.51-54.
3. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н., Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием EXEL. - К.:МОРИОН, 2000. - 320 с.
4. Мшалов В.Г., Маркулан Л.Ю. Х1рурпчне ль кування хрошчного калькульозного холециститу, поеднаного з хрошчним порушенням дуоденально! прохщносп // Шпитальна х1рурпя. - 2001. - №2. -С.77-80.
5. Нестеренко Ю.А., Ступин В.А., Федоров А.В. Хроническая дуоденальная непроходимость. - М.: Медицина, 1990. - 240 с.
6. Bowel habit after cholecystectomy: physiological changes and clinical implications / Fort J.M., Azpiroz F., Casellas F. et al. // Gastroenterology. - 1996. - Vol.111. -P. 617-622.
7. Effect of cholecystectomy on bowel function: a prospective, controlled study / S.D. Hearing, L.A. Thomas, K.W. Heaton, L. Hunt // Gut. - 1999. - Vol.45. -P.889-894.
8. Incidence of persistent symptoms after laparoscopic cholecystectomy: a prospective study / Luman W., Adams W.H., Nixon S.N. et al. // Gut. -1996.- Vol.39. - P.863-866.
УДК.616.66:616.62-007.46]-089-053.4
I. О. Македонський ВИКОРИСТАННЯ ХОР1ОН1ЧНОГО
ГОНАДОТРОП1НУ ЛЮДИНИ У РЕКОНСТРУКТИВН1Й Х1РУРГ11 СТАТЕВОГО ОРГАНУ ПРИ ЕКСТРОФ11 СЕЧОВОГО М1ХУРА ТА ТОТАЛЬН1Й ЕШСПАДП У Д1ТЕЙ
Дитяча miтчна лкарня №3 iM. проф. М. Ф.Руднева (гол. лкар - к. мед. н. 1.О. Македонський) м. Днтропетровськ
Ключовi слова: ХГЛ, реконструкцiя статевого члена, екстрофiя сечового мiхура, тотальна епiспадiя, етдермальний фактор росту Key words: HHG, penile reconstruction, bladder extrophy, total epispadias, epidermal growth factor
Резюме. Проведено обследование 45 мальчиков (средний возраст 8 мес., диапазон 3-28 мес.) с тотальной эписпадией и экстрофией мочевого пузыря в сочетании с крипторхизмом. 30 пациентам проведен в предоперационном периоде курс в\м введений ХГЧ в дозе 250-500 МЕ на протяжении 3 недель 2 раза в неделю. Интраоперационно произведена биопсия кожи полового члена для исследования содержания и распространения эпидермального фактора роста (EGF) и его рецептора (Her2 neu). Проведение курса гормональной стимуляции вызывало увеличение размеров полового органа в среднем на 1,8 см и его окружности в среднем на 1,2 см ((p< 0, 01), приводило к значительному улучшению локального кровоснабжения. По сравнению с контрольной группой у пациентов с тотальной еписпадией и экстрофией мочевого пузыря наблюдалось значительное снижение количества EGF и Her2 neu позитивно окрашенного материала - контроль -81% (79±2,3) против 31% (28±3,6), р<0,001. Назначение HCG приводило к увеличению среднего содержания EGF и Her2 neu позитивного материала на 10% (8 ± 2,1), р<0,05. Проведенная терапия не давала существенных осложнений и побочных реакций.
Summary. There were examined 45 male patients (median age - 8 months, range - 3-28) with total epispadias and classic bladder extrophy, combined with cryptorchidism. 30 patients in preoperative period were given course of inta-
07/ Том XII/1
55
