ХРОНИЧЕСКИЕ АТИПИЧНЫЕ ЯЗВЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Бутырский А. Г.; Бутырская И. Б.

__В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

2023, том 26, № 2

УДК 617.58-009.85-002.2:616-07-08 DOI: 10.29039/2070-8092-2023-26-2-49-64

ХРОНИЧЕСКИЕ АТИПИЧНЫЕ ЯЗВЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И

ЛЕЧЕНИЯ

Бутырский А. Г., Бутырская И. Б.

Институт «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского», ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия

Для корреспонденции: Бутырский Александр Геннадьевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи, Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», e-mail: [email protected]

For correspondence: Aleksandr G. Butyrskii, PhD, Associate Professor of the department of General Surgery, Anesthesiology-Reanimatology and Emergency Medical Aid, Institute "Medical Academy named after S.I. Georgievsky" of Vernadsky CFU, e-mail: albut@ rambler.ru

Information about authors:

Butyrskii A. G., http://orcid.org/0000-0001-5415-3756

Butyrskaia I. B., http://orcid.org/0000-0002-4283-2572

РЕЗЮМЕ

Хронические язвы связаны с высокой заболеваемостью и смертностью. Типичные язвы возникают при венозной недостаточности, диабете, ишемии, пролежнях. Хроническая язва, не отвечающая на стандартную терапию, должна быть повторно исследована на возможность атипичной этиологии. Атипичные язвы менее распространены и их труднее диагностировать из-за широкого спектра возможных причин, включая воспалительную (аутоиммунную), неопластическую, различные васкулопатии, инфекционную, лекарственную или иные. Стандартного подхода к лечению сложных атипичных язв не существует. В этом обзоре в помощь практическим врачам предлагается поэтапный подход к лечению атипичных язв. Если кровоснабжение адекватно и нет признаков инфекции, то мы рекомендуем взять биопсию язвы для микробиологического и гистопатологического исследования в качестве стандартного диагностического критерия. Лабораторные тесты, включая аутоиммунную панель, панель гиперкоагуляции и панель инфекционных заболеваний, могут дополнительно помочь в диагностике. Атипичные язвы часто требуют мультидисциплинарного лечения с привлечением специалистов в области ревматологии, дерматологии, инфекционных заболеваний, ухода за ранами, сосудистой хирургии, гематологии и онкологии. Эффективная связь внутри медицинской бригады чрезвычайно важна для точной диагностики и лечения атипичных язв.

Ключевые слова: язва нижних конечностей, атипичная язва, этиология, патогенез, диагностика, биопсия, лечение, хирургия

CHRONIC ATYPICAL ULCERS OF LOWER EXTREMITIES: CLINICAL PRESENTATIONS, PRINCIPLES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT

Butyrskii А. G., Butyrskaia I. B.

Institute "Medical Academy named after S. I. Georgievsky" of V. Vernadsky CFU, Simferopol, Russia

SUMMARY

Chronic ulcers are associated with high morbidity and mortality. Typical ulcers occur in cases of venous insufficiency, diabetes, ischemia, and bedsores. If a chronic ulcer does not respond to standard therapy, it should be re-examined for a potentially atypical etiology. Atypical ulcers are less common and more difficult to diagnose due to a wide range of possible causes, including inflammatory (autoimmune), neoplastic, various vasculopathies, infectious, drug-related and other. There is no standard approach to the treatment of atypical ulcers. This review proposes a stepwise approach to assist clinicians in the treatment of atypical ulcers. If the blood supply is adequate and there is no evidence of infection, we recommend taking a biopsy of the ulcer for microbiological and histopathological examination as a standard diagnostic criterion. Lab tests, including an autoimmune panel, hypercoagulation panel, and infectious disease panel may further assist in the diagnosis. Atypical ulcers often require a multidisciplinary approach involving specialists in rheumatology, dermatology, infectious diseases, wound care, vascular surgery, hematology, and oncology. Effective communication within the medical team is essential for accurate diagnosis and care of atypical ulcers.

Key words: ulcer of lower limbs, atypical ulcer, etiology, pathogenesis, diagnosis, biopsy, management, surgery

Хронические язвы (ХЯ) обычно появляются на нижних конечностях (НК) и сильно влияют на качество жизни [1]. ХЯ — это те, которые сохраняются более 6 недель и не имеют тенденции к

заживлению в течение 3 и более месяцев соответствующего лечения [2]. Распространенными являются венозные и артериальные язвы НК, диабетические язвы стопы, пролежни [3; 4], аутоим-

мунные заболевания также могут играть важную роль в этипатогенезе ХЯ НК у каждого четверто-го-пятого пациента [5].

Типичные язвы часто встречаются в клинической практике. Венозные язвы, возникающие в результате венозной гипертензии, являются наиболее распространенным типом язв НК, поражающих от 1% до 3% населения [6]. Эти язвы обычно представляют собой неглубокие раны неправильной формы в области голени с обильным отделяемым. Другие симптомы, указывающие на венозные язвы, включают наличие варикозного расширения вен, отека, гемосидероза и дерматита.

Ишемические, или артериальные, язвы возникают в ответ на острое или хроническое снижение кровообращения в периферических артериях и чаще всего связаны с атеросклерозом. Эти язвы проявляются чаще в виде чрезвычайно болезненных поражений и связаны с признаками ишемии, описанными ниже. Факторами риска ишеми-ческих язв являются возраст, курение, диабет, гипертония, дислипидемия, семейный анамнез, ожирение и малоподвижный образ жизни [7].

Диабетические язвы стопы являются одним из наиболее частых осложнений плохо контролируемого диабета: у 5% людей с диабетом развиваются язвы стопы, а у 1% требуется ампутация [8]. Этиология разнообразна и включает плохой гликемический контроль, периферическую ней-ропатию, атеросклероз и плохой уход за ногами.

Пролежни определяются как локальные повреждения кожи и подлежащих мягких тканей над костным выступом или компрессии меди-

Примеры а

цинскими устройствами [9]. Они возникают из-за давления, сдвига, трения и влаги под костными выступами; к группам высокого риска относятся пожилые люди и лежачие пациенты с травмами спинного мозга, черепно-мозговыми травмами или нервно-мышечными расстройствами.

Эти язвы распространены в клинической практике и хорошо описаны в литературе, но клиницисты могут столкнуться и с атипичными язвами (АЯ), которые сложнее диагностировать. Раннее распознавание АЯ и соответствующая маршрутизация являются ключевыми в лечении.

Термин «АЯ» относится к широкому спектру язв, возникающих в результате воспалительной, опухолевой, васкулопатической, гематологической, инфекционной, лекарственной и внешней этиологии (таблица 1) [10-16]. По существу, ХЯ, которые не являются вторичными по отношению к сосудистой недостаточности, ишемии, нейропа-тии или длительному давлению, могут быть классифицированы как АЯ.

К клиническим признакам АЯ следует отнести активное вегетирующее раневое ложе с гипергрануляциями или некрозом. Они могут иметь фиолетовую окантовку, окружающие воспаление, или аналогичные соседние поражения [13; 14]. Другие клинические признаки, которые могут указывать на атипичную этиологию, включают необычное расположение (на стопе или проксимальнее средней части голени), асимметрию, закругленные края, язва в центре пигментированного поражения, быстро прогрессирующее изъязвление или сильная некупируемая боль [15; 16].

Таблица 1

пичных язв

Этиология Нозологическая форма

Воспалительная Pyoderma gangrenosum, васкулит (кожные проявления узелкового полиартериита, лейкоцитокластический васкулит, ревматоидный артрит, СКВ, склеродермия, язвенные формы плоского лишая, язвенный саркоидоз, липоидный некробиоз, болезнь Бехчета 10,12,17)

Неопластическая Язвы Маржолина; изъязвления немеланомных злокачественных неоплазий кожи, лимфомы, саркомы; кожные метастазы из легких, молочной железы

Васкулопатия Ливедо, кальцифилаксия, пигментированный пурпурный дерматоз, СОУЮ-19-индуцированная12

Гематологическая Антифосфолипидный синдром, врожденные тромбофилии (дефицит антитромбина III, фактора Лейдена), серповидноклеточная болезнь

Инфекционная Акантамебиаз, амебиаз, сибирская язва, язва Бурули10,11, гангренозная эктима, дифтерия, туляремия, лейшманиоз, тропическая язва, гистоплаз-моз, бациллярный ангиоматоз

Лекарственная Гидроксимочевина-индуцированная, метотрексат-индуцированная, героин-индуцированная, кокаин-индуцированная, синдром Стивенса-Джонсона, синдром лекарственной гиперчувствительности10,18,19

Гангренозная пиодермия (ГП) — это редкий нейтрофильный дерматоз, который чаще всего поражает женщин в возрасте старше 50 лет. Последние данные свидетельствуют о распространенности 5,8 случаев на 100 000 взрослых [20]. ГП считается аутовоспалительным заболеванием с многофакторной этиологией, включающей ней-трофильную дисфункцию, медиаторы воспаления и генетическую предрасположенность. Гиперер-гия (преувеличенная реакция на незначительное повреждение кожи) может быть триггером заболевания [21]. Она может развиваться на фоне основного системного заболевания (например, болезни Крона, болезней соединительной ткани или гематологических нарушений (рис. 1) [22].

Васкулит - это воспаление стенки кровеносного сосуда, которое может поражать любой орган, включая кожу, приводя к язвам [23]. Они могут быть симптоматическими, а не представлять конкретную нозологическую единицу.

Узелковый периартериит (УПА) — это редкий некротизирующий васкулит, поражающий артерии среднего калибра, обычно исключая легкие (рис. 2). Варианты включают системную идио-патическую форму, идиопатический генерализованный УПА и 2 клинических варианта: кожный УПА и УПА, ассоциированный с вирусом гепатита В. Кожный УПА ограничивается кожей и преимущественно поражает область ниже колена и редко трансформируется в идиопатический генерализованный УПА. Другие кожные проявления УПА включают ретикулярное ливедо, болезненные подкожные узелки, петехии, пурпуру, некроз кожи и мутиляцию пальцев [24].

трит коленного/голеностопного сустава (рис. 3), а также болезненные ХЯ на коже НК. Состояние часто является вторичным по отношению к лекарственным препаратам, инфекциям или тому и другому и обычно имеет доброкачественное самокупирующееся течение [25].

Еще одна группа васкулитов (антинейтро-фильные цитоплазматические антитела-ассоци-ированные васкулиты (ААВ) также нацелены на мелкие сосуды и включает гранулематоз с поли-ангиитом (ранее известный как гранулематоз Ве-генера), микроскопический полиангиит и эози-нофильный гранулематоз с полиангиитом (ранее известный как синдром Чарга-Стросса). Эти состояния представляют собой редкие аутоиммунные заболевания с различными проявлениями, от локализованной кожной сыпи до мультисистем-ного поражения. ХЯ НК характерны для всех типов ААВ [26; 27].

Рис. 1. ГП при язвенном колите [22].

Лейкоцитокластический васкулит (ЛКВ) представляет собой воспалительное поражение мелких сосудов, которое чаще всего проявляется пальпируемой пурпурой на нижних конечностях. Могут быть суставные симптомы: артралгии/ар-

Рис. 2. ХЯ НК с подтвержденным биопсией узелковым полиартериитом [24].

Имеются сообщения о лимфоцитарном васку-лите у пациентов с COVID-19, поражающем пальцы ног, стопы, пятки и кисти. Обычно встречается у детей и подростков без вирусной пневмонии. Состояние обычно преходящее, прогноз благоприятный [12].

Криоглобулины представляют собой иммуноглобулины, которые могут осаждаться при низких температурах и вызывают васкулит в кровеносных сосудах мелкого и среднего калибра. Криоглобулинемия подразделяется на 3 типа в зависимости от состава иммуноглобулина [28].

Вовлечение пальцев кисти не редкость при склеродермии (рис. 6), что объясняется частым развитием аорто-артериита. Язвы на НК встречаются реже, но также могут возникать у пациентов с длительно существующей склеродермией и связаны с длительным заболеванием [31]. При язвах, связанных со склеродермией, следует учитывать лежащее в ее основе протромботическое состояние.

Другие аутоиммунные состояния, связанные с изъязвлением, включают красный плоский лишай и саркоидоз. Язвенный красный плоский лишай является редким подтипом заболевания и чаще всего встречается у взрослых женщин. Состояние сочетано с изъязвлением стоп и анонихией на ногах [10]. Кроме того, у 5% пациентов с кожным саркоидозом могут быть изъязвления. Язвенный саркоидоз обычно проявляется в виде претиби-альных язв и может быть похож на поражения, связанные с липоидным некробиозом [32].

Рис. 2. Пальпаторная пурпура НК у больного c ЛКВ [https://umedp.ru/articles/ leykotsitoklasticheskiy_vaskulit.html].

Тип I связан с гематологическими злокачественными новообразованиями, включая макроглобу-линемию Вальденстрема и миеломную болезнь. В этих условиях повышается вязкость сыворотки за счет образования больших комплексов ^М, что приводит к окклюзии периферических сосудов, что проявляется в виде инсульта, синдрома Рейно или ХЯ НК. Криоглобулинемия II и III типа относится к смешанному типу, иногда бывает при вирусном гепатит С. Таким образом, определение функции печени и тесты на гепатит должны быть частью первичного обследования при ХЯ НК.

Следует отметить, что многие аутоиммунные заболевания, включая РА, СКВ, склеродермию и смешанное поражение соединительной ткани, связаны с изъязвлением НК [10]. В одном исследовании сообщалось о распространенности ХЯ НК при РА до 4,4%. Было обнаружено, что васку-лит присутствует гистологически у 50-55% пациентов с ХЯ голени, связанной с РА [29]. Васкулит встречается у пациентов с муковисцидозом, ВЗК и болезнью Бехчета. Болезнь Бехчета представляет собой системный васкулит, характеризующийся рецидивирующими язвами в полости рта, на гениталиях и поражениями кожи (рис. 4). Изъязвление является хорошо известным осложнением СКВ и может быть вторичным по отношению к васкулиту, опосредованному иммунными комплексами, как при РА, или может сосуществовать с фоновыми протромботическими состояниями, как при АФЛС (рис. 5) [30].

Рис. 4. ХЯ НК при болезни Бехчета [33].

Липоидный некробиоз — это воспалительный дерматоз, который чаще всего проявляется у женщин в возрасте от 20 до 30 лет. Состояние связано с претибиальными бляшками от желтовато-коричневого до желтого цвета, которые могут изъязвляться с фиолетовыми краями, атрофически-ми центрами и подлежащими телеангиэктазиями (рис. 7). Расстройство часто связано с диабетом: было обнаружено, что диабет выявлен у 65% пациентов с липоидным некробиозом [34].

ХЯ НК могут возникать из разных злокачественных образований: первичная меланома (рис. 8), немеланомный рак кожи (рис.9), лимфомы, саркомы и пр.

Рис. 5. Рана левой стопы после хирургической обработки у больного с АФЛС [30].

Рис. 6. Изъязвление пальцев у больного склеродермией [https://probolezny.ru/sklerodermiya].

Язва Маржолина представляет собой злокачественное новообразование кожи, возникающее на фоне ранее поврежденной кожи, рубцов или ХЯ (рис. 10). Чаще всего это связано с развитием плоскоклеточного рака, но термин также используется для описания язв, которые перерождаются в плоскоклеточную карциному и меланому [36].

Возникающая из хронических ран, язва Мар-жолина может быть более агрессивной опухолью, с более высокой скоростью метастазирования, чем опухоль, возникающая из здоровой кожи. Кроме того, злокачественные опухоли представляют собой незаживающие язвы у пациентов с запущенным раком. Эти опухоли наиболее распространены в молочной железе, но могут возникать и в других частях тела (например, на лице, нижних конечностях). Лечение обычно паллиативное [37]. Васкулопатии - это тромботическая микро-

Рис. 7. Липоидный некробиоз [35].

Рис. 8. Акрально-лентигинозная меланома [36].

Ее можно спутать с глубоким повреждением тканей или высохшим геморрагическим волдырем.

ангиопатии с тромбом в просвете артерии, приводящим к ишемии. Ливедоидная васкулопатия развивается в мелких сосудах, что вызывает рецидивирующие язвы голени, чаще поражающие кожу в дистальном отделе области голеностопа и на стопе. Ливедоидная васкулопатия может быть связана с нарушениями соединительной ткани

жет имитировать кожный васкулит (рис. 12) [38]. Заболевание чаще всего поражает пациентов с терминальной стадией ХПН, но также может возникать у пациентов с ранними стадиями ХПН и у пациентов с нормальной функцией почек. Появлению поражения может предшествовать боль, за которой следует потемнение цвета, которое быстро прогрессирует до некроза и язвы. Поражение связано с тяжелым течением и обычно приводит к летальному исходу, причем наиболее частыми причинами смерти являются сепсис и острая сердечная недостаточность [38].

Рис. 9. Немеланомный рак кожи с некрозом (грибовидный микоз, Т-клеточная лимфома) [https://www.danderm-pdv.is.kkh.dk/atlas/7-187. html].

Рис. 10. Левая голень с язвой Маржолина на месте послеожогового рубца [https://ru.wikipedia. org/wiki/Marjolin_ulcer.JPG].

Рис. 11. Язва правой стопы при ливедоидной васкулопатии [https://wiki5.ru/wiki/Livedoid_ vasculitis].

и состояниями гиперкоагуляции, но примерно в трети случаев они является идиопатической (рис. 11) [23]. Ливедоидная васкулопатия в литературе описывается как англоязычный акроним painful purpuric ulcers with reticular patterning on the lower extremities (PURPLE), что можно перевести как болезненные пурпурные язвы с сетчатым рисунком нижних конечностей», напоминая о характерном виде изменений. Кальцифилаксия — это васкулопатия мелких сосудов, которая мо-

Рис. 12. Язва при отложении кальция в сосудах кожи при терминальной стадии ХПН [https:// www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_ dermatologia/calciphylaxis].

Сосудистые расстройства из-за повреждения эндотелия и тромбоза весьма характерны для COVID-19 [12]. Данные свидетельствуют о том, что SARS-CoV-2 может привести к мультиси-стемной васкулопатии. В отличие от лимфоцитар-

ного васкулита, описанного выше, COVID-19 также может приводить к преобладающим кожным проявлениям у взрослых с тяжелой пневмонией, вызванной вирусом COVID-19. Считается, что в основе этого заболевания лежит тромбоз микрососудов [39].

Пациенты с серповидно-клеточной анемией и другими гемоглобинопатиями подвержены повышенному риску возникновения ХЯ НК. Этиология их при серповидно-клеточной анемии считается многофакторной, включая вазоокклюзию с последующей венозной недостаточностью, васку-лопатию и воспаление, вторичное по отношению к хроническому гемолизу, и повышенную гиперкоагуляцию (рис. 13) [40]. АФЛС также может вызывать окклюзию мелких кожных сосудов, что приводит к ретикулярному ливедо, мелким кровоизлияниям, поверхностному тромбофлебиту и язвам НК. Другие протромботические состояния, предрасполагающие к изъязвлению, включают лейденскую мутацию фактора V, мутацию протромбина G20210A, дефицит антитромбина III, дефицит протеинов С и S и гипергомоци-стеинемию. Пациентов с протромботическими состояниями необходимо направить к специалисту-гематологу для дальнейшего обследования и терапии.

Рис. 13. Язва левой латеральной лодыжки при серповидно-клеточной анемии.

Типичные инфекции, связанные с изъязвлением, названы в таблице 1. Могут наблюдаться атипичные микобактериальные инфекции. у пациентов с ослабленным иммунитетом, что может привести к гранулемам, поверхностным эрозиям, образованию синусов и ХЯ [13]. Язва Буру-ли представляет собой некротическое кожное заболевание, вызываемое Mycobacterium ulcerans. Состояние наиболее распространено в регионе Западной Африки и в других тропических странах. Способ передачи в настоящее время неизвестен, но близость к источникам зараженной воды

была определена как фактор риска. Заболевание чаще наблюдается у детей и локализуется на раз-гибательных поверхностях конечностей. Характерными признаками язвы Бурули: выраженная подрытость краев, безболезненность и обширные потери кожи (рис. 14). Лечение не разработано. Консервативное этиотропное и местное лечение часто не эффективно. Хирургические методы лечения применяются при необходимости ампутаций конечности.

Рис. 14. Язва Бурули [41].

Еще одной разновидностью атипических язв можно считать тропическую фагеденическую язву [41]. Встречается во многих странах с жарким влажным климатом. Вопросы этиопатогенеза остаются не выясненными до конца. Клинически протекает в 3 этапа. I этап - первые 12-24 часа -формируется фликтена размером до 1 см, которая вскрывается с выделением небольшого количества серозно-геморрагической жидкости, одновременно ухудшается общее состояние, повышается температура тела. II этап - 4 недели - развитие овальных/округлых эрозий/язв с приподнятыми, утолщенными подрытыми краями, грязно-серым кровоточивым дном и зеленовато-желтым отделяемым и гнилостным запахом. Язвы стремительно распространяются в глубь и книзу, к голеностопу (рис. 15). Общее состояние характеризуется септическими явлениями со всеми клинико-лабора-торными признаками. III этап - после окончания острого периода - начинается регресс, но полного выздоровления не наступает никогда.

Язвы часто углубляются до костей, что сопровождается развитием периоститов, остеомиелитов, флегмон, артрогенных контрактур. Часто сопровождается возникновением язв Моржолина. Лечение, как местное, так и системное, преимущественно симптоматическое.

Таблица 2

Признаки течения тропической язвы [41]

Признак Острая язва Хроническая язва

Длительность течения До месяца От месяца до нескольких лет

Болезненность Болезненная Безболезненная

Запах Гнилостный Нет запаха

Отделяемое Обильное Скудное/нет

Дно язвы Кровоточащие грануляции Не кровоточит

Контур язвы Округлый/овальный Неправильный

Гиперемия по периферии + -

Лимфаденит + -

Бак. исследование Специфические грушевидные бациллы и спирохеты Винцен-та -

Рентгенологические признаки - Изменения со стороны костей

Употребление инъекционных наркотиков, включая героин и кокаин, также может вызывать изъязвление. Повторная инъекция в бедренную вену может повредить сосуд, что приведет к сужению просвета и венозной гипертензии с последующим изъязвлением [19]. Сообщалось, что кокаин, загрязненный левамизолом, вызывает ва-скулит, васкулопатию и некроз кожи (рис. 16) на НК, ушах и лице, в головном мозгу.

Практика введения безрецептурных препаратов внутри- или подкожно без венозного доступа может инициировать местную воспалительную реакцию, вызвать окклюзию микрососудов и лимфатических сосудов и занести бактерии в кожу, что приводит к возникновению язв и рецидивирующему целлюлиту [43].

Рис. 15. Тропическая фагеденическая язва [41].

Лекарственные ХЯ часто связаны с употреблением цитостатиков [10; 18]. Вызванные гидрок-симочевиной язвы обычно обнаруживаются на лодыжках у пациентов с миелодиспластическими расстройствами после многих лет использования. Результаты биопсии неспецифичны, а прекращение введения гидроксимочевины обычно приводит к заживлению язвы [42]. Вызванные мето-трексатом изъязвления чаще всего наблюдались при лечении псориаза в уже существующих бляшках псориаза или в ранее поврежденных участках кожи [10]. Важно отметить, что кожные проявления могут предшествовать гематологическим признакам токсичности метотрексата [42].

Рис. 16. Левамизол-индуцированный васкулит с диффузным некрозом кожи [33].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Изучение литературы и собственный опыт стали основой для алгоритма поэтапного подхода, который поможет клиницистам принять решение при наличии ХЯ НК. Хотя АЯ могут возникать на любом участке тела, обычно они появляются на

НК; диагностический алгоритм ориентирован на поражения этой области.

Оценка ХЯ НК должна включать подробный сбор анамнеза, включая сопутствующие заболевания, подробный анамнез раны и тщательное фи-зикальное обследование. Оценка кровоснабжения является первым шагом в оценке любой язвы НК. Для пациентов с подозрением на снижение артериального кровотока (непальпируемый пульс, истончение или выпадение волос, бледность кожи, замедленное время наполнения капилляров, прохлада на ощупь, хромота и/или боль в покое) необходимы сосудистые исследования, такие как лодыжечно-плечевой индекс, пальце-плечевой индекс и пр. Если эти результаты отличаются от нормы, показано направление к ангиохирургу. При адекватном дистальном артериальном кровотоке язву следует оценить на предмет некроза и при необходимости выполнить хирургическую обработку (ХО). Если нет признаков заживления язвы после 4 недель ухода за раной, возможно, рабочий диагноз неверен, и следует рассмотреть возможность биопсии язвы, чтобы выявить возможную атипичную этиологию.

Также важно выявить признаки инфекции во время первичного осмотра, потому что своевременное назначение антибиотиков может иметь решающее значение. Признаки инфекции включают усиление боли, гнойные выделения с неприятным запахом, гиперемию или отек кожи вокруг очага поражения и лихорадку. Тесты для определения наличия инфекции включают общий анализ крови, СОЭ и СРБ. В таких ситуациях также следует получить посев из раны с окрашиванием по Гра-му. Следует начать прием антибиотиков широкого спектра действия до тех пор, пока не будут определены варианты лечения на основе микробиологических данных. При наличии признаков системной инфекции (лихорадка, тахикардия, тахипноэ, гипотензия, изменение психического статуса) или в случае инфекции у пациента с ослабленным иммунитетом рекомендуется госпитализация [44]. Мы рекомендуем полностью контролировать инфекцию до получения образцов тканей для анализа. Если после лечения инфекции присутствует некроз, то следует выполнить ХО и провести стандартный уход за язвой. Если язва не заживает, как ожидалось, клиницист должен выполнить биопсию.

У пациентов с язвой с атипичными признаками (воспаление, фиолетовые края, сильная боль и образование пузырей) обследование можно начинать с биопсии. Даже у пациентов с известным аутоиммунным заболеванием биопсия может быть полезна для исключения атипичных инфекций и неопластических изменений. Образец ткани язвы следует отправить на микробиологический

и гистопатологический анализ. Глубокая биопсия толщиной от 3 до 6 мм или тонкая клиновидная биопсия на всю глубину являются предпочтительным методом отбора проб для большинства воспалительных дерматозов. Острые поражения — с воспалительными изменениями или образованием пузырей — следует подвергать биопсии. Во время биопсии язвы рекомендуется базовое лабораторное обследование, включая оценку общего анализа крови, СОЭ и СРБ для оценки потенциальной инфекционной, воспалительной и аутоиммунной этиологии. Результаты биопсии и основные лабораторные исследования помогут принять дальнейшее клиническое решение.

Если гистопатологическая оценка выявляет признаки неоплазии, то пациента следует направить к специалистам в области онкологии и дерматологии для междисциплинарного лечения. Осторожный подход рекомендуется для курильщиков, поскольку они более склонны к развитию плоскоклеточного рака кератоакантоматозного типа [45] в местах травм НК. Язвенное или ин-фильтративное поражение в пределах хронической раны или рубца должно вызвать подозрение на злокачественную трансформацию.

Когда клиническая картина указывает на ГП, гистопатологическая оценка показывает нейтро-фильную инфильтрацию, а другие возможные причины изъязвления исключены, можно рассмотреть диагноз ГП [46]. Модифицированные диагностические критерии ГП включают биопсию края язвы, демонстрирующую нейтрофильную инфильтрацию, и 4 из следующих признаков: исключение инфекции; патергия; в анамнезе ВЗК или артрит; наличие в анамнезе папулы, пустулы или пузырькового изъязвления в течение 4 дней после появления; периферическая эритема, подрытый край и болезненность в месте изъязвления; множественные изъязвления, по крайней мере одна на передней поверхности голени; решетчатые или так называемые морщинистые бумажные рубцы на заживших язвах; и уменьшение размера язвы в течение 1 месяца после начала приема им-муносупрессивных препаратов [47]. Подозрение на ГП требует дальнейшего обследования для выявления основных системных изменений. Наиболее распространенные системные заболевания, связанные с ГП, включают ВЗК, РА, гематологические злокачественные новообразования и моно-клональную гаммапатию [48].

В дополнение к тщательному сбору анамнеза и физикальному обследованию, специально направленному на потенциальное системное заболевание, предлагается обследование на аутоиммунную этиологию, включая системную волчанку (АНА, антитела против Смита, антитела против двухцепочечной ДНК, уровни комплемента

С3 и С4), системный склероз (анти-центромер-ные антитела, анти^с170 антитела), смешанное заболевание соединительной ткани (анти-рибо-нуклеопротеиновые антитела), синдром Шегрена (анти-SSA/Ro, анти-SSB/La) и РА (ревматоидный фактор, антицитруллиновые белок АЬ), а также панель гепатита и соответствующий возрасту скрининг злокачественных новообразований [49]. В случае положительного результата аутоиммунной панели клиницист должен рассмотреть вопрос о направлении к специалистам-ревматологам и дерматологам для дальнейшего обследования и лечения. Кроме того, пациенты моложе 65 лет должны быть направлены к гастроэнтерологу для обследования на ВЗК (включая эндоскопию и колоноскопию), а пациенты в возрасте 65 лет и старше должны быть направлены к специалистам в области гематологии и онкологии для рассмотрения основного гематологического диагноза.

Гистопатологические признаки тромботиче-ской микроангиопатии указывают на васкулопа-тию. Васкулопатия может быть вызвана дегенеративными, метаболическими и воспалительными состояниями или нарушениями свертывания крови. У остробольных пациентов следует учитывать диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, молниеносную пурпуру, тромботиче-скую тромбоцитопеническую пурпуру, гепарин-индуцированный некроз кожи и васкулопатию, вызванную COVID-19. У стабильных пациентов в дифференциальный диагноз включают ливе-доидную васкулопатию, криоглобулинемию или миелопролиферативное заболевание, АФЛС и наследственные мутации, вызывающие гиперкоагуляцию.

Рекомендуется обследование на гиперкоагуляцию, состоящее из определения резистентности к активированному протеину С, мутации протромбина G20210A, мутации фактора V Лейдена, антител к антитромбину, уровней активности протеина С и протеина S (функциональных), уровня активности фактора VIII, скрининговых тестов на волчаночные антикоагулянты и антикардиолипи-новые антитела, и уровень гомоцистеина в плазме натощак [50]. У пациентов с АФЛС могут быть антитела, направленные против кардиолипина, бета-2 гликопротеина 1 или фосфатидилсерина клеточной мембраны. Для дальнейшего лечения может больной может быть направлен к соответствующим специалистам (см. рис. 17).

Результаты биопсии также могут указывать на сочетание васкулопатии (тромботической микроангиопатии) и васкулита (воспаления). В этом случае следует начать вышеупомянутую гиперкоагуляцию. Хотя отрицательный тест на АНА и маркеры воспаления могут указывать на невысокую вероятность аутоиммунных причин

васкулопатии, не все аутоиммунные заболевания сопровождаются повышенным титром АНА. Дальнейшее обследование должно основываться на результатах биопсии, анамнезе пациента и физикальном обследовании. Пациента следует направить к ревматологу или дерматологу для дальнейшего лечения.

Если результаты биопсии положительны на васкулит, врач должен оценить возможные вторичные причины васкулита, включая инфекции, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования и лекарственные препараты. Мы рекомендуем панель инфекционных заболеваний, включая гепатит В и С, ВИЧ, тест на COVID-19 и вышеупомянутую панель аутоиммунных заболеваний; соответствующий возрасту скрининг злокачественных новообразований; и получение истории употребления наркотиков за последние 6 месяцев. Почти любое лекарство может вызвать васкулит; препараты, которые чаще всего вызывают ANCA-положительный васкулит, включают гидралазин, пропилтиоурацил и родственные препараты, ингибиторы лейкотриенов, сульфаса-лазин, миноциклин, D-пеницилламин, ципроф-локсацин, фенитоин, клозапин и аллопуринол [51]. Показано направление к ревматологу и/или дерматологу для определения типа васкулита, степени заболевания и лечения.

Микробиологический анализ всегда должен быть включен в оценку образца биопсии язвы. Инфекция требует лечения антибиотиками и может потребовать обращения к специалисту по инфекционным заболеваниям. АЯ, вызванные преимущественно инфекцией, могут быть вызваны редкими возбудителями из окружающей среды или условно-патогенными бактериями и грибами. Лабораторные данные, такие как лейкоцитоз и повышенные маркеры воспаления, подтверждают диагноз инфекции. Инфекции могут сосуществовать с язвами другой этиологии и препятствовать их заживлению. Иммунодепрессанты являются основой лечения воспалительных язв, и крайне важно вылечить инфекцию до лечения потенциально сосуществующей этиологии.

Клиницист также должен учитывать наличие бактерий, если течение язвы затянулось, но нет явных признаков инфекции [52]. Биологическая нагрузка (количество микроорганизмов, населяющих язву) более 105 бактерий на грамм ткани проявляется замедлением заживления раны. Ярко-розовые гипергрануляции, которые легко кровоточат, могут быть признаком высокой бионагрузки. Классическими признаками инфекции и воспаления являются признаки Цельса. Однако иногда замедленное заживление язвы может быть единственным клиническим признаком инфекции. В таких ХЯ обычно выделяют Staphylococcus

2023, том 26, № 2

Рис. 17. Алгоритм диагностики атипичной язвы.

aureus, P. aeruginosa, гемолитические стрептококки и факультативные анаэробы [52].

АЯ могут быть устойчивыми к лечению и очень медленно заживать. Оптимизация раневого ложа и дополнительные методы ухода имеют важное значение для успешного лечения. Независимо от этиологии раны язву необходимо преобразовать в так называемую излечимую рану и не допустить вторичного инфицирования.

Традиционно в клинической практике используют несколько типов методов обработки раны, включая аутолитическую, ферментативную, биологическую, механическую. На выбор метода обработки раны влияют различные факторы:

тип раны, анатомическое расположение раны и требуемый объем обработки. Рекомендации по частоте ХО атипичных язв не установлены; тем не менее, регулярная еженедельная обработка большинства ХЯ в рамках комплексной стратегии лечения обычно приводит к улучшению заживления. Часто необходимо сочетание всех методов обезболивания.

Существует несколько типов повязок, от гидроколлоидов, гидрогелей, альгинатов и коллагена до клеточной биологической местной терапии. Многие из этих повязок обладают дополнительными противовоспалительными и аутолитиче-скими свойствами. Однако основное правило

эффективного ухода за раной остается прежним: поддерживать влажную среду для заживления.

Энергетические методы лечения ХЯ могут быть полезными из-за болеутоляющих, ангио-генных, сосудорасширяющих и антибактериальных свойств. Низкочастотный, бесконтактный ультразвук [52], электрическая стимуляция [53] и ультрафиолетовое излучение [54] предлагают малотравматичные средства облегчения заживления ран и снижения бактериальной нагрузки. Они являются отличными вариантами адъювантного лечения ХЯ, которые не реагируют положительно на стандартные методы лечения.

Таким образом, становится понятным, что язвенно-некротические поражения кожи у человека характеризуются многообразием этиопатогенети-ческих факторов, зачастую не до конца изученных. Поэтому лечение часто носит эмпирический характер, требует мультидисциплинарного подхода.

Любая ХЯ, не отвечающая на стандартную терапию, должна быть повторно обследована на наличие потенциально атипичной этиологии. Если перфузия адекватна и нет признаков инфекции, рекомендуется биопсию язвы с микробиологическим и гистопатологическим исследованием в качестве стандарта диагностики. Лабораторные тесты, включая аутоиммунную панель, панель гиперкоагуляции и панель инфекционных заболеваний, могут дополнительно помочь в постановке диагноза. АЯ часто требуют междисциплинарного лечения с привлечением специалистов в области ревматологии, дерматологии, инфекционных заболеваний, ухода за ранами, сосудистой хирургии и гематологии/онкологии. Общение между членами медицинской бригады имеет важное значение для точной диагностики и лечения.

Стандартизированный подход к диагностике и лечению атипичных язв отсутствует. Сосуществование различных сопутствующих заболеваний играет ключевую роль в патогенезе и лечении. Врачи всех специальностей могут столкнуться в реальной практике с ХЯ НК, что требует от них знаний и навыком обследования для правильной маршрутизации больных.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.

Финансирование. Исследование выполнено при финансовой поддержке Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, программа «Приоритет-2030» № 075-15-20211323.

Funding. This study was financially supported by the Ministry of Science and Higher Education of the Russian Federation, Priority-2030 program N 07515-2021-1323.

ЛИТЕРАТУРА

1. Platsidaki E., Kouris A., Christodoulou C. Psychosocial aspects in patients with chronic leg ulcers. Wounds. 2017;29(10):306-310. doi:10.25270/ wnds/2017.10.306310

2. Довнар Р. И., Смотрин С. М. Трофические язвы нижних конечностей: современные аспекты этиологии и патогенеза. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2009;4:3-6.

3. Барвинская А. С., Ващук В. В., Бутырский

A. Г., Байдала Р. П. Опыт применения препарата Ацербин в лечении «проблемных» ран. Раны и раневая инфекция. Журнал им. Б. М. Костюченка. 2015;4:40-45. doi: 10.17 650 /2408-9613-2015-2-440-46

4. Korber A., Klode J., Al-Benna S. Etiology of chronic leg ulcers in 31,619 patients in Germany analyzed by an expert survey. J Dtsch Dermatol Ges. 2011;9(2):116—121. doi:10.1111/j.1610-0387.2010.07535.x

5. Shanmugam V. K., Angra D., Rahimi H., McNish S. Vasculitic and autoimmune wounds. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2017;5(2):280-292. doi:10.1016/j.jvsv.2016.09.006

6. Савинов И. С., Ильченко Ф. Н., Бутырский А. Г., Савинов С. Г., Калачев Е. В. Морфо-функциональные особенности варикозной болезни клинических классов С4-С6 по данным ультразвукового дуплексного флебосканирования. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2016;11(3):85-87.

7. Hess C. T. Arterial ulcer checklist. Adv Skin Wound Care. 2010;23(9):432. doi:10.1097/01. ASW.0000383218.26406.4b

8. Oliver T., Mutluoglu, M. Diabetic Foot Ulcer. StatPearls Publishing. 2021.

9. Парай А. Е., Бутырский А. Г., Старосек

B. Н. Оперативное лечение пролежней у больных со стойкой утратой двигательной активности. Хирургия Украины. 2010;3(35):41-48.

10. Hoffman M. D. Atypical ulcers. Dermatol Ther. 2013;26(3):222-235. doi:10.1111/dth.12048

11. Shelling M. L., Federman D. G., Kirsner R. S. Clinical approach to atypical wounds with a new model for understanding hypertensive ulcers. Arch Dermatol. 2010;146(9):1026-1029. doi:10.1001/ archdermatol.2010.213

12. Becker R. C. COVID-19-associated vasculitis and vasculopathy. J Thromb Thrombolysis. 2020;50(3):499-511. doi:10.1007/s11239-020-02230-4

13. Tang J. C., Vivas A., Rey A., Kirsner R. S., Romanelli P. Atypical ulcers: wound biopsy results from a university wound pathology service. Ostomy Wound Manage. 2012;58(6):20-22, 24, 26-29.

14. Rayner R., Carville K., Keaton J., Prentice J., Santamaria N. Leg ulcers: atypical presentations and associated comorbidities. Wound Pract Res. 2009;17:168-185.

15. Janowska A., Dini V., Oranges T., Iannone M., Loggini B., Romanelli M. Atypical ulcers: diagnosis and management. Clin Interv Aging. 2019;14:2137-2143. doi:10.2147/cia.S231896

16. Hamm R. L., Shah J. B. Atypical wounds. In: Hamm RL, ed. Text and Atlas of Wound Diagnosis and Treatment, 2e. McGraw-Hill Education; 2019.

17. Scherrer M. A. R., Rocha V. B., Garcia L. C. Beh?et's disease: review with emphasis on dermatological aspects. An Bras Dermatol. 2017;92(4):452-464. doi:10.1590/abd1806-4841.20177359

18. Onesti M. G., Fioramonti P., Fino P., Massera D., Amorosi V., Scuderi N. Skin ulcer caused by venous extravasation of heroin. Int Wound J. 2014;11(4):409-411. doi:10.1111/j.1742-481X.2012.01110.x

19. Reynolds F. H., 2nd, Hong M. W., Banks S. L. Extensive skin necrosis from suspected levamisole-contaminated cocaine. Cutis. 2015;96(3):E15-E17.

20. Xu A., Balgobind A., Strunk A., Garg A., Alloo A. Prevalence estimates for pyoderma gangrenosum in the United States: an age- and sex-adjusted population analysis. J Am Academy Dermatol. 2020;83(2):425-429. doi:10.1016/j. jaad.2019.08.001

21. Адаскевич В. П. Гангренозная пиодермия: современное состояние проблемы. Consilium Medicum. 2021;23 (8): 603-608. doi:10.26442/2075 1753.2021.8.201054

22. Giovanni Perricone G., Vangeli M. Pyoderma Gangrenosum in Ulcerative Colitis. N Engl J Med. 2018; 379:e7. doi: 10.1056/NEJMicm1802201

23. Shavit E., Alavi A., Sibbald R. G. Vasculitis - what do we have to know? A review of literature. Int J Low Extrem Wounds. 2018;17(4):218-226. doi:10.1177/1534734618804982

24. De Virgilio A., Greco F., Magliulo G., Gallo A., Ruoppolo G., Conte M., Martellucci S., de Vincentiis M. Polyarteritis nodosa: A contemporary overview. Autoimmun Rev. 2016 Jun;15(6):564-70. doi: 10.1016/j.autrev.2016.02.015.

25. Medhekar S. V., Vasani R. J., Kamath R. R. Leukocytoclastic vasculitis: a window to systemic churg strauss syndrome. Indian J Dermatol. 2012;57(3):215-218. doi:10.4103/0019-5154.96198

26. Yates M., Watts R.. ANCA-associated vasculitis. Clin Med (London). 2017;17(1):60-64. doi:10.7861/clinmedicine.17-1-60

27. Ekeigwe N. L., Adelowo O., Anaba E. L., Olaosebikan H. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis in a Nigerian woman. BMJ Case Rep. 2019;12(6). doi:10.1136/bcr-2018-228901

28. Silva F., Pinto C., Barbosa A., Borges T., Dias C., Almeida J. New insights in cryoglobulinemic vasculitis. J Autoimmun. 2019;105:102313. doi:10.1016/j.jaut.2019.102313

29. Chia H. Y., Tang M. B. Chronic leg ulcers in adult patients with rheumatological diseases - a 7-year retrospective review. Int Wound J. 2014;11(6):601-604. doi:10.1111/iwj.12012

30. Dabiri G., Falanga V. Connective tissue ulcers. J Tissue Viability. 2013;22(4):92-102. doi:10.1016/j.jtv.2013.04.003

31. Shanmugam V. K., Price P., Attinger C. E., Steen V. D. Lower extremity ulcers in systemic sclerosis: features and response to therapy. Int J Rheumatol. 2010;2010:747946. doi:10.1155/2010/747946

32. Hashemi D. A., Rosenbach M. Ulcerative sarcoidosis. JAMA Dermatology. 2019;155(2):238-238. doi:10.1001/jamadermatol.2018.3597.

33. Nickles M. A., Tsoukas M. M., Sweiss N., Ennis W., Altman I. A. Atypical Ulcers: A Stepwise Approach for Clinicians. Index Wounds. 2022;34(10):236-244. doi:10.25270/wnds/21060

34. Marcoval J., Gomez-Armayones S., Valenti-Medina F., Bonfill-Orti M., Martinez-Molina L. Necrobiosis lipoidica: a descriptive study of 35 cases. Actas Dermosifiliogr. 2015;106(5):402-407. doi:10.1016/j.ad.2015.01.004

35. Horton W. B., Boler P. L, Subauste A. R. Diabetes Mellitus and the Skin: Recognition and Management of Cutaneous Manifestations. South Med J. 2016 Oct;109(10):636-646. doi: 10.14423/ SMJ.0000000000000541.

36. Warren M. P., Harvey V. M. Acral Lentiginous Melanoma. N Engl J Med 2015; 373:1864. doi: 10.1056/NEJMicm1500906

37. Trent J. T., Kirsner R. S. Wounds and malignancy. Adv Skin Wound Care. 2003;16(1):31-34. doi:10.1097/00129334-200301000-00014

3 8. Nigwekar S. U., Thadhani R., Brandenburg V M. Calciphylaxis. N Engl J Med. 2018;378(18):1704-1714. doi:10.1056/NEJMra1505292

39. Magro C., Mulvey J. J., Berlin D. Complement associated microvascular injury and thrombosis in the pathogenesis of severe COVID-19 infection: a report of five cases. Transl Res. 2020;220:1-13. doi:10.1016/j.trsl.2020.04.007

40. Sackey D., Dei-Adomakoh Y., Olayemi E. Enhanced hypercoagulability in sickle cell anaemia patients with chronic leg ulcers. Adv Hematol. 2020;2020:5157031. doi:10.1155/2020/5157031

41. Дуденко В. Г., Гузь А. Г., Григорова В. А. Хирургия осложненных тропических болезней. Харьков, Прапор, 1998.

42. Souza C. F., Suarez O. M., Silva T. F., Gorenstein A. C., Quintella L. P., Avelleira J. C. Ulcerations due to methotrexate toxicity in a psoriasis

patient. An Bras Dermatol. 2016;91(3):375-377. doi:10.1590/abd1806-4841.20163960

43. Shawwa K., Alraiyes A. H., Eisa N., Alraies M. C. Cocaine-induced leg ulceration. BMJ Case Reports. 2013;2013:bcr2013200507. doi:10.1136/ bcr-2013-200507

44. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. doi:10.1093/ cid/ciu444

45. Miot H. A., Miot L. D., da Costa A. L., Matsuo C. Y., Stolf H. O., Marques M. E. Association between solitary keratoacanthoma and cigarette smoking: a case-control study. Dermatol Online J. 2006;12(2):2.

46. George C., Deroide F., Rustin M. Pyoderma gangrenosum - a guide to diagnosis and management. Clin Med (Lond). 2019;19(3):224-228. doi:10.7861/ clinmedicine.19-3-224

47. Maverakis E., Ma C., Shinkai K. Diagnostic criteria of ulcerative pyoderma gangrenosum: a Delphi consensus of international experts. JAMA Dermatol. 2018;154(4):461-466. doi:10.1001/ jamadermatol.2017.5980

48. Ahronowitz I., Harp J., Shinkai K. Etiology and management of pyoderma gangrenosum. Am J Clin Dermatol. 2012;13(3):191-211. doi:10.2165/11595240-000000000-00000

49. Ashchyan H. J., Butler D. C., Nelson C. A. The association of age with clinical presentation and comorbidities of pyoderma gangrenosum. JAMA Dermatol. 2018;154(4):409-413. doi:10.1001/ jamadermatol.2017.5978

50. Nakashima M. O., Rogers H. J. Hypercoagulable states: an algorithmic approach to laboratory testing and update on monitoring of direct oral anticoagulants. Blood Res. 2014;49(2):85-94. doi:10.5045/br.2014.49.2.85

51. Baigrie D., Goyal A., Crane J. S. Leukocytoclastic Vasculitis. StatPearls Publishing LLC. Доступно по: https://www-ncbi-nlm-nih-gov. proxy.cc.uic.edu/books/NBK 482159. Ссылка активна на 29.03.2023

52. Бутырский А. Г., Парай А. Е., Бутырская И. Б. Изменение микробного пейзажа пролежней при терапии сочетанием ультразвука и локальной озонотерапии. Вестник физиотерапии и курортологии. 2021;27(2):73-74.

53. Barnes R., Shahin Y., Gohil R., Chetter I. Electrical stimulation vs. standard care for chronic ulcer healing: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Clin Invest. 2014;44(4):429-440. doi:10.1111/eci.12244

54. Dai T., Vrahas M. S., Murray C. K., Hamblin M. R. Ultraviolet C irradiation: an alternative antimicrobial approach to localized

infections? Review. Expert Rev Anti Infect Ther. 2012;10(2):185-195. doi:10.1586/eri.11.166

REFERENCES

1. Platsidaki E., Kouris A., Christodoulou C. Psychosocial aspects in patients with chronic leg ulcers. Wounds. 2017;29(10):306-310. doi:10.25270/ wnds/2017.10.306310

2. Dovnar R. I., Smotrin S. M. Trophic ulcers of lower limbs: contemporary aspects of etiology and pathogenesis. Journal of Grodno State Medical University. 2009;4:3-6.

3. Barvinskaia A. S., Vashchuk V. V.., Butyrskii A. G., Baydala R. P. Experience of Acerbin using in the care of "problem" wounds. Wounds and Wound infection: B. M. Kostyuchonok Journal. 2015;4:40-45. doi: 10.17 650 / 2408-9613-2015-2-4-40-46

4. Korber A., Klode J., Al-Benna S. Etiology of chronic leg ulcers in 31,619 patients in Germany analyzed by an expert survey. J Dtsch Dermatol Ges. 2011;9(2):116-121. doi:10.1111/j.1610-0387.2010.07535.x

5. Shanmugam V. K., Angra D., Rahimi H., McNish S. Vasculitic and autoimmune wounds. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2017;5(2):280-292. doi:10.1016/j.jvsv.2016.09.006

6. Savinov I. S., Ilchenko F. N., Butyrskii A. G., Savinov S. G., Kalachyov Ye. V. Morphofunctional peculiarities of varicose veins of C4-C6 clinical classes by the ultrasound duplex phleboscanning data. Gerald of the Pirogov National Medico-Surgical Centre. 2016;11(3):85-87.

7. Hess C. T. Arterial ulcer checklist. Adv Skin Wound Care. 2010;23(9):432. doi:10.1097/01. ASW.0000383218.26406.4b

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

8. Oliver T., Mutluoglu, M. Diabetic Foot Ulcer. StatPearls Publishing. 2021.

9. Paray A. Ye., Butyrskii A. G., Starosek V. N. Operative management of pressure ulcers in stable immobile patients. Surgery of Ukraine. 2010;3(35):41-48.