CC BY
1УДК 617.58-009.85:616-08 DOI: 10.29039/2070-8092-2023-26-3-120-130
ВЕНОЗНЫЕ ЯЗВЫ: НОВЫЕ ДАННЫЕ К РЕШЕНИЮ СТАРОЙ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Бутырский А. Г., Бутырская И. Б.
Институт «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Бутырский Александр Геннадьевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи, Институт «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», e-mail: [email protected]
For correspondence: Aleksandr G. Butyrskii, PhD, Associate Professor of the Department of General Surgery, Anesthesiology-Reanimatology and Emergency Medical Aid, Institute «Medical Academy named after S. I. Georgievsky» of Vernadsky CFU Vernadsky CFU, e-mail: [email protected]
Information about authors:
Butyrskii A. G., http://orcid.org/0000-0001-5415-3756 Butyrskaia I. B., http://orcid.org/0000-0002-4283-2572
РЕЗЮМЕ
Лечение венозных язв (ВЯ) может потребовать использования нескольких методов лечения для достижения полного закрытия или значительного уменьшения площади дефекта. В обзоре представлен систематический подход к лечению ВЯ, основанный на известной литературе и клиническом опыте авторов, с учетом размера раны, этиологии и реакции на предшествующее лечение. Описанные методы включают санацию (аутолитическую, ферментативную, хирургическую), компрессионную терапию, ЛФК, медицинские вспомогательные средства, а также клеточную и тканевую терапию. Алгоритм лечения ВЯ мультимодальный. Для подтверждения диагноза ВЯ необходимо провести соответствующие диагностические исследования, включая дуплексное УЗИ и клинические исследования. После подтверждения правильного диагноза можно начинать лечение. Все пациенты должны пройти санацию раны; метод выбора зависит от характеристик кожного дефекта. Пациенты также должны выполнять компрессионную терапию. Любое основное заболевание вен, поддающееся хирургическому вмешательству, должно быть устранено. Для некоррегируемых состояний рекомендуется медикаментозное лечение и ЛФК. Для пациентов, у которых не достигается значительное уменьшение площади ВЯ, рекомендуется добавление клеточно-тканевой терапии. Использование этих методов должно привести к значительному уменьшению площади и/или закрытию ВЯ.
Поиск литературы осуществлялся на русском и английском языках в базах данных Pubmed и открытом доступе сети Интернет по следующим сочетаниям ключевых слов: варикозное расширение вен нижних конечностей, посттромботическая болезнь, венозные язвы. Хронологические границы поиска: 2008-2022 годы.
Ключевые слова: вены нижних конечностей, заболевания, язвы, лечение
VENOUS ULCERS: NEW DATA TO SOLVE THE ANCIENT PROBLEM
(LITERATURE REVIEW)
Butyrskii А. G., Butyrskaia I. B.
Institute «Меdical Academy names after S. I. Georgievsky» of V. I. Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
Treatment of venous ulcers (VU) may require the use of several methods to achieve complete closure or significant reduction of a defect area. The review presents a systematic approach to the treatment of VU based on the known literature and the authors' clinical experience, taking into account the size ofVU, etiology and response to previous treatment. The methods described include debridement (autolytic, enzymatic, surgical), compression therapy, exercise therapy, medical aids, and cell and tissue therapy. The treatment algorithm for VU is multimodal. Appropriate diagnostic studies, including duplex ultrasonography and clinical studies, should be performed to confirm the diagnosis of VU. Once the correct diagnosis is confirmed, treatment can begin. All patients should undergo wound debridement; the method of choice depends on the characteristics of the skin defect. Patients must also provide compression therapy. Any underlying venous disease that is amenable to surgery should be corrected. For uncorrectable conditions, drug treatment and exercise therapy are recommended. For patients who do not achieve a significant reduction of VU area, the addition of cell-tissue therapy is recommended. The use of these methods should lead to a significant decrease of the area and/or healing of VU.
Literature search was carried out in Russian and English in Pubmed databases and open Internet access using the following keyword combinations: varicose veins, post-thrombotic disease, venous ulcers. Chronological boundaries of the search: 2008-2022.
Key words: veins of lower limbs, diseases, ulcers, treatment.
Поиск литературы осуществлялся на рус- козное расширение вен нижних конечностей, ском и английском языках в базах данных посттромботическая болезнь, венозные язвы. Pubmed и открытом доступе сети Интернет по Хронологические границы поиска: 2008-2022 следующим сочетаниям ключевых слов: вари- годы.
Первоочередной задачей при ведении венозных язв (ВЯ) является постановка диагноза. Анамнез и физикальное обследование имеют первостепенное значение. Наряду с ними также необходима соответствующая неинвазивная визуализация. ВЯ представляют собой открытые поражения между коленным и голеностопным суставами, возникающие при заболевании вен
[1]. Но такие язвы не обязательно являются результатом венозной гипертензии. Таким образом, существует некоторое несоответствие между диагнозом язвы, возникающей на нижней конечности (НК) на фоне основного заболевания вен, и язвы, возникающей вторично по отношению к основному заболеванию вен [2].
Развитие ВЯ является тяжелым последствием хронической венозной недостаточности (ХВН) [3]. Распад тканей и изъязвление возникают в результате хронического воспаления кожи, что приводит к дерматиту. Воспалительный ответ, вызванный венозной гипертензией, вызывает экстравазацию макромолекул и продуктов эритроцитов в дермальный интерстиций и изменения во внеклеточном матриксе, который откладывает дезорганизованный коллаген, что приводит к стойким и устойчивым повреждениям кожи. Характерными изменениями кожи являются уплотнение, утолщение, отек и возможное разрушение тканей. Классификация СЕАР, построенная с учетом этиологии, анатомии и патофизиологии, часто используется для клинической идентификации ХВН. Эта описательная классификация состоит из 7 стадий, от С0 (отсутствие венозного заболевания) до С6 (открытая/активная язва) [4]. Эта система учитывает клинические признаки, включая наличие варикозного расширения вен, ретикулярных вен, телеангиэктазий, отеков, пигментации, изменений кожи и наличие язв. Хотя диагноз ХВН в первую очередь ставится клинически, важно подтвердить его с помощью визуализирующих исследований. Тем не менее, есть роль и для другой дерматологической оценки. Также необходим полный анамнез, включая оценку других кожных проявлений воспалительных состояний, таких как ревматоидный артрит, системная волчанка и склеродермия. Другие атипичные заболевания и гематологические расстройства, такие как серповид-ноклеточная анемия, талассемия, гемохроматоз и дефицит протеина S и протеина С, также могут проявляться как хронические заболевания кожи
[2]. Хотя язвы при этих заболеваниях могут возникать на фоне патологии вен, они не связаны с ней. Поэтому лечение в этих случаях направлено на первичную основную патологию.
Исследование, опубликованное в 2018 году во Франции, рекомендовало при отсутствии клинического улучшения через 6 месяцев и/или сохра-
нении атипичных клинических признаков следует выполнить биопсию [5]. Однако у пациентов без понимания причины изъязвления НК показана ранняя биопсия, поскольку ожидание в течение 6 месяцев может задержать постановку диагноза.
Хотя большинство язв НК связано с ХВН, значительное число язв НК является результатом сочетания артериального и венозного заболевания. Эти т. н. смешанные язвы составляют до 26% язв НК и характеризуются отсутствием пульса на стопах, снижением лодыжечно-плечевого индекса менее 0,9, стенозом притока более 50%, ХВН и/ или тромбозом глубоких вен при УЗИ [6]. Как упоминалось ранее, физикальное обследование и неинвазивные исследования важны для определения этиологии язв. Без правильного диагноза пациент могут пройти недели и месяцы лечения без достижения желаемых результатов.
Еще одним потенциальным фактором незаживающих язв НК является взаимосвязь между венозной и лимфатической системами. У пациентов с ХВН лимфатическая система может быть перегружена, что приводит к флеболимфедеме, то есть сочетанной венозной и лимфатической недостаточности [7]. При перегрузке лимфатических каналов наблюдается усиленный фиброз интер-стициальной ткани с большой концентрацией белка в ткани, что в конечном итоге приводит к кожным инфекциям и изъязвлениям.
Методы визуализации для оценки заболевания вен
На сегодняшний день наиболее частым методом визуализации сосудистых заболеваний является неинвазивное дуплексное ультразвуковое исследование (ДУЗИ) [8]. В 2020 г. М. Bhatt и соавт. [9] опубликовали систематический обзор 43 исследований, в которых оценивалась точность диагностики тромбоза глубоких вен НК. Совокупная оценка чувствительности и специфичности УЗИ составила 94,0% и 97,3% соответственно. Однако при ХВН и ВЯ целью ДУЗИ является картирование нормальных и аномальных венозных путей и выявление источников уровня обструкции и несостоятельности. Отмечаются размер вен и расширение из-за связи с несостоятельными большими подкожными венами диаметром более 15 мм. В дополнение к использованию ДУЗИ для прямой оценки обструкции все больше внимания уделяется допплеровской оценке кровотока. Венозные клапаны могут выглядеть структурно поврежденными при УЗИ, но, что более важно, функцию клапанов можно определить, наблюдая за направлением потока. Для этого моделируется венозный рефлюкс; предпочтительным методом является стандартная техника с калиброванным раздуванием и быстрым опорожнением пневматической манжеты, наложенной дистальнее изучае-
мого сегмента; использование этого приема обеспечивает достаточный ретроградный поток для закрытия нормальных клапанов. Наиболее часто используемое пороговое значение в литературе составляет 1 секунду для выявления рефлюкса глубоких вен по бедренным или подколенным венам и более 0,5 секунды по поверхностным и глубоким венам голени [10]. Клинические рекомендации Ассоциации флебологов России и Американского венозного форума рекомендуют использовать ДУЗИ вен, расположенных вблизи активных ВЯ, когда вены имеют диаметр более 3,5 мм и время рефлюкса больше/равно 0,5 секунды [4; 11].
Значимость компрессионной терапии (КТ)
Компрессия, возвышенное положение конечностей и хирургическая обработка уже давно признаны подходами первой линии при лечении ВЯ [3]. Технологические достижения значительно расширили спектр материалов и устройств, доступных для обеспечения компрессии, но общий принцип лечения сосудистых заболеваний остается прежним.
Известно, что КТ улучшает венозный и лимфатический отток, снижает венозную гипертензию и предотвращает рефлюкс, нормализует трансму-ральное давление в стенке вены, восстанавливает фильтрационно-реабсорбционное равновесие, влияет на метаболическую, антикоагулянтную и противовоспалительную активности эндотелия [12]. Кроме того, исследования показали, что КТ уменьшает местное воспаление, улучшает окси-генацию кожи и способствует более быстрому заживлению ВЯ [13]. Обычно КТ используется с осторожностью у пациентов с заболеваниями периферических сосудов, учитывая создаваемый дефицит кровоснабжения. Но исследование, проведенное и. Rother et а1. [14] показало, что низкоинтенсивная градуированная компрессия может быть безопасной для использования у этой группы пациентов.
Известны 3 основных типа компрессии: компрессионные чулки, эластическое бинтование и пневматические компрессионные устройства. Общепризнано, что компрессионный трикотаж подходит для пациентов с неосложненным варикозным расширением вен (ВРВ); однако такое лечение может не подходить для пациентов с более тяжелым заболеванием. Отдельные исследования сообщали о противоречиях в данных о преимуществах многослойной компрессии по сравнению с однослойной [12]. Но это может быть связано с небольшим размером выборки в этих исследованиях и риском системной ошибки. Однако при сравнении данных в совокупности было обнаружено, что многокомпонентная компрессионная терапия является лучшим методом
лечения ВЯ. Кохрейновский обзор 48 рандоми-низированных клинических исследований (РКИ) показал, что многокомпонентная компрессия является наиболее широко используемой системой компрессии [15]. Было продемонстрировано, что многослойная компрессия более эффективна, чем однослойная компрессия, в отношении скорости и длительности заживления ВЯ, при этом чулки с более высоким классом компрессии превосходят чулки с более низким классом по эффективности противоотечного действия на НК. А вот разницы между 2-слойной и 4-слойной КТ через 3 месяца обнаружено не было [15].
Медикаментозное лечение заболеваний вен
Пентоксифиллин является антиагрегантом, улучшающим заживление ВЯ, особенно при длительности более года [16]. Пентоксифиллин имеет несколько механизмов действия, включая ингиби-рование адгезии и активацию нейтрофилов, а также ингибирование ФНО-а, который ухудшает заживление ВЯ [17]. Препарат обычно принимают 3 раза в день по 400 мг, более низкие дозы рекомендуются пациентам с ХПН. Эффект наблюдается через 2-4 месяца терапии. Но в действующих рекомендациях Ассоциации флебологов России [4] этот препарат даже не упомянут.
Другой группой лекарств, которые активно используются при лечении ВЯ, являются флаво-ноиды [18]. Среди них экстракт семян конского каштана, полученный из Aesculus hippocastanum [19; 20]. Авторы утверждают, что фармакологическое действие эсцина реализуется за счет нормализации транспорта ионов через клеточные мембраны венозной стенки, что стимулирует образование венотонического простагландина F2, подавляет вазодилатирующий эффект гистамина и 5-гидрокситриптамина, угнетает катаболизм тканевых мукополисахаридов и т.д. [19]. Суммарный положительный эффект представлен веното-низирующим, антиэкссудативным, протективным и антиоксидантным действием.
Микронизированная очищенная флаваноид-ная фракция (МОФФ) состоит из 90% диосмина и 10% гесперидина и, как сообщается, улучшает венозный тонус, поддерживает лимфатический дренаж и защищает микроциркуляцию благодаря ингибированию активации, миграции и адгезии лейкоцитов, тем самым эффективно уменьшая высвобождение медиаторов воспаления [18]. При лечении ХВН назначают МОФФ по 500 мг 2 раза в сутки; было показано, что при использовании в течение 6 месяцев МОФФ уменьшает воспалительную реакцию и клинические симптомы ХВН [21]. В Кохрейновском мета-анализе, в котором изучалась роль флавоноидов в лечении ВЯ, было показано, что МОФФ увеличивает скорость заживления ВЯ [22].
Оперативные вмешательства при заболеваниях вен
Современные технологии, такие как ДУЗИ, значительно расширили возможности выявления пациентов, для которых хирургическое вмешательство может быть полезным. Например, S. K. Shami et al. [23] обнаружили, что у 53% пациентов с ВЯ рефлюкс наблюдался исключительно в поддающихся оперативному лечению поверхностных венах, тогда как у 32 % были поражены поверхностные и глубокие вены, а у 15% рефлюкс был только в глубоких венах.
Показания к хирургическому лечению ХВН возникают при отсутствии улучшения или прогрессировали заболевания после КТ и изменения образа жизни. Первоначально этот подход был поддержан в часто цитируемом РКИ ESCHAR, в котором случайным образом были распределены пациенты с изолированным рефлюксом в поверхностных венах, а также с сочетанным рефлюксом в поверхностных и глубоких венах. В первой группе использовалось многослойное компрессионное бандажирование (n=258), во второй - комбинированное лечение с применением КТ и эндоваскулярное устранение рефлюкса по поверхностным венам (n=242). В сравнении с КТ комбинированное лечение сопровождалось меньшей частотой рецидива ВЯ в течение 12 месяцев наблюдения при одинаковой частоте заживления в обеих группах [24].
Но в последнее десятилетие открытая хирургия почти полностью вытеснена эндовенозными методами лечения [25; 26]. Открытые методики весьма успешны, но они связаны с длительной госпитализацией и осложнениями. Эндовеноз-ные методы лечения стали стандартом лечения благодаря снижению интенсивности послеоперационной боли, а также быстрому возвращению к обычной активности. В большом мета-анализе, сравнивающем результаты радиочастотной абляции, эндовенозной лазерной абляции, склероте-рапии и хирургии, R. van den Bos и соавт. [27] сообщили об успешных показателях 84% и 94% для радиочастотной абляции и эндовенозной лазерной абляции по сравнению с 78% для хирургии и 77% для склеротерапии. Авторы показали, что миниинвазивные методики не менее эффективны, чем традиционные открытые методики.
В 2020 году были опубликованы результаты исследования EVRA, куда было включено 450 пациентов с ВЯ, получавших лечение в 20 центрах. Пациенты были рандомизированы по методу лечения: КТ с ранней эндовенозной абляцией либо КТ с отсроченной эндовенозной абляцией (через 6 месяцев при С6 либо сразу после перехода С6 в С5). Исследование показало, что у пациентов,
которым была проведена ранняя абляция, ВЯ заживали быстрее [28].
Хирургическая обработка при ВЯ
ВЯ с обширным объемом нежизнеспособных тканей требуют хирургической обработки (ХО). ХО необходима для пациентов с осложненной инфекцией, включая сепсис, остеомиелит и флегмону [29]. Этим пациентам требуется экстренное лечение, чтобы избежать прогрессирования раны, обострения инфекции и/или потери конечности. В Кохрейновском обзоре по ХО ВЯ оценивались 10 исследований [29]. Использовали несколько методов санации, в том числе аутолитические методы. Наиболее распространенным типом ХО была аутолитическая. Были представлены данные, свидетельствующие о том, что ВЯ с большим количеством отделяемого после ХО с большей вероятностью заживали к 12-ти неделям, а также получены данные, свидетельствующие о том, что ВЯ, очищенные с помощью меда, были более склонны к заживлению в течение 12 недель, чем язвы, обработанные гидрогелем [29]. Вместе с тем, у 68 пациентов, которым была проведена ХО при первичном обращении в дополнение как минимум к еще 1 последующему посещению, частота закрытия составила 47% через 12 недель, в то время как у пациентов, которым не проводилась ХО, частота заживления составила 30% [30].
Имеется небольшой пул данных, подтверждающих использование ферментативной обработки для ВЯ. Роль ферментативной обработки раны заключается в удалении некротических тканей у пациентов, которые не требуют ХО или не могут быть ей подвергнуты. Такие раны могут не иметь признаков острой инфекции и меньше по размеру. Некоторые ВЯ мучительно болезненны, что делает экстрагоспитальную механическую санацию затруднительной или даже невозможной; этим пациентам также показана ферментативная санация раны.
Еще одним средством для обработки ран, эффективность которого при лечении ВЯ и при лечении ожоговых дефектов является бромелайн. Этот экстракт получен либо из плода ананаса, либо из его стебля. Бромелайн содержит протеолитиче-ские ферменты и неферментативные вещества. Клинические испытания биоактивного средства, содержащего протеолитические ферменты, обогащенные бромелайном, проводятся для изучения его эффективности при лечении пациентов с ВЯ в США и Швейцарии [31].
Роль NPWT
NPWT использовали для ускорения закрытия ВЯ. Метод реализуется за счет отрицательного давления (переменного или постоянного), что приводит к удалению экссудата, мобилизации макрофагов и стимуляции стареющих клеток и
ангиогенеза [32; 33]. Было показано, что NPWT стимулирует кровоток и грануляционную ткань при подготовке к отсроченному закрытию ВЯ [33]. Некоторые системы NPWT также могут инсталлировать растворы для местного применения в рану, что может еще больше повысить их эффективность. Целью инсталляций является снижение бактериальной обсемененности, чего не наблюдалось при обычной вакуум-терапии. Антисептик остается в раневом ложе в течение заданного периода времени, после чего его удаляют с помощью отрицательного давления для удаления загрязнений и детрита, тем самым эффективно уменьшая бионагрузку раны [34].
Было исследовано использование NPWT с расщепленным кожным трансплантатом (РКТ) для улучшения скорости закрытия у пациентов с ВЯ. Исследование показало, что РКТ достаточно эффективны для закрытия дефектов при ожогах. Однако этот успех не был воспроизведен при ХЯ из-за расположения и формы, которые могут создавать проблемы для размещения РКТ и приводить к увеличению частоты отторжения трансплантата. R. E. Ross и соавторы [35] ретроспективно проанализировали истории болезни пациентов, перенесших РКТ с последующей немедленной фиксацией NPWT на 96 часов. Приживление трансплантата регистрировали после снятия NPWT и через 2 и 4 недели. Приживаемость трансплантата более 92% наблюдалась во всех типах ран при использовании NPWT сразу после РКТ [35].
В ретроспективном обзоре исследовано 10 огромных (>100 см2) ВЯ у 7 пациентов с ХВН [36]. Каждому пациенту первоначально была проведена хирургическая санация ВЯ с немедленной установкой NPWT с инсталляцией 0,125% раствора гипохлорита натрия. На 7-й послеоперационный день пациентам выполнялась РКТ, после чего продолжали NPWT в течение 96 часов до выписки из стационара. У 8 из 10 пациентов было достигнуто полное закрытие раны через 6 месяцев после лечения; у 2 пациентов процент приживления трансплантата составил 70% и 80%.
ЛФК у пациентов с ВЯ
Многочисленные статьи поддерживают использование интенсивных физических упражнений и упражнений в диапазоне физиологических движений при лечении пациентов с ВЯ. Отсутствие физической активности и неспособность самостоятельно передвигаться являются независимыми факторами риска прогрессирования ВЯ. В метаанализе, включавшем 5 РКИ, было отмечено, что интенсификация физических упражнений было связано с увеличением скорости закрытия язв НК на 14% [37]. Пациенты, которые следовали наиболее интенсивному режиму ЛФК, выполняли
несколько комплексов подъемов на носки и частичных приседаний с грузом или без него, ходили на беговой дорожке в течение 30 минут или катались на велосипеде 3 раза в неделю, а также выполняли упражнения на гибкость лодыжки. Авторы обзора считают такой режим слишком интенсивным для большинства пациентов. Экстраполируя результаты двух других исследований [38; 39], авторы назначают своим пациентам 10 движений тыльной флексии на стопу в час бодрствования и 2000 шагов в день.
Показания к применению клеточно-ткане-вых продуктов (КТП)
Исследования показывают, что ВЯ обычно рецидивируют и сохраняются более 1 года у 25-50% пациентов [40]. КТП были разработаны, чтобы ускорить заживление ран путем создания тканевого трансплантата в ложе хронической раны для стимуляции миграции клеток, ангиогенеза и эпителизации. ВЯ считаются хроническими через 6 недель персистенции при стандартной КТ [44]. Как правило, если за 4 недели не произошло уменьшение площади на 40%, прогноз для ВЯ будет неблагоприятный [41].
Среди зарубежных разработок интерес представляют использование матрицы, состоящей из синтетической резорбируемой полиэлектролитной многослойной нанопленки (MicroLyte AG; Imbed Biosciences). Эта матрица предназначена для использования в качестве функционального молекулярного шаблона для стимуляции грануляции в раневом ложе. Матрица нанопленки покрыта слоем поливинилового спирта толщиной 20 мкм для обеспечения контроля влажности. Матрица нанопленки содержит низкий уровень ионизированного и металлического серебра (<25 мкг/см2) для предотвращения микробного загрязнения матрицы [42]. Уменьшение площади раны наблюдалось у всех 4 больных; среднее процентное уменьшение площади раны через 8 недель составило 44%. У одного пациента было достигнуто полное закрытие раны.
Еще одним из часто используемых заменителей кожи является fetal bovine dermis (FBD) (PriMatrix; Integra LifeSciences); эта бесклеточная повязка содержит физиологические количества коллагена, которые ускоряют заживление ран. Было показано, что она эффективна при подготовке раневого ложа [43]. Авторы используют его как продукт для однократного применения, а затем накладывают поверх него аутотрансплантат, особенно при ранах площадью более 40 см2.
Изучена возможность использования местного лиофилизированного аллотрансплантата плаценты (AmnioExcel Plus; Integra LifeSciences) [44]. Мембрана плацентарного аллотрансплантата представляет собой трехслойный аллотрансплан-
тат, состоящий из слоев амнион-хорион-амнион, содержащих внеклеточный матрикс, цитокины и факторы роста, способствующие заживлению ран. Пролечено 5 пациентов с ВЯ, которые были активными более 4 недель, но менее 2 лет. Каждый пациент лечился в течение 4 недель с помощью FBD, а затем в течение 8 недель местно с лиофилизированным плацентарным аллотран-сплантатом. Пациентов осматривали каждую неделю; пациенты одновременно носили многослойную компрессию, которая сохранялась и после наблюдения. Было продемонстрировано значительное уменьшение площади ВЯ (рис. 1). У двух пациентов достигнуто полное закрытие раны. Средний процент уменьшения площади раны составил 43%. Однако неизвестно, какой из двух исследованных продуктов вносил больший вклад в окончательное закрытие раны. В общем, быстрее траектория заживления прошла после применения FBD. Однако важно отметить, что по мере уменьшения раны в размере они закрываются медленнее [41].
Позволим себе напомнить и собственные исследования, касающиеся посттромботических язв и аппликаций полупроницаемых биомембран. Из 33 пациентов мы получили краевую эпителизацию и активный рост грануляционной ткани у 30, еще у троих при низкой комплаент-ности к соблюдению наших рекомендаций в течение полугода развился рецидив, с которым не удалось справиться рутинными способами. После начала роста грануляций 27 больным была проведена аутодермопластика РКТ с отличным результатом [41].
Интерес представляет также работа наших коллег, которые предложили применять поли-дезоксирибонуклеотиды (ПДРН), полученные от лососевых рыб, под названием "Plenhyage Medium" фирмы I.R.A. (Италия) [45]. Препарат вводили в виде подкожных и внутрикожных инъекций 1 раз в 6 дней по периферии раны иглой 30G 0,3х13 мм (примерно 30 инъекций по 0,05 мл). Инъекции делали на расстоянии 1 см от края ВЯ через каждые 5 мм по всему периметру. Исследование показало, что площадь язвенных дефектов при дополнении местным применением ПДРН-терапии уменьшилась к 20-м суткам лечения до 51,06±0,1% от исходного размера по сравнению с контрольной группой, где уменьшение составило всего 14,44±0,1%.
В стационарных условиях предлагается использовать 2 комплексных алгоритма лечения ВЯ [46]. При ранах площадью более 100 см2 проводят санацию гидроскальпелем и применяют NPWT с инстилляцией в течение 7 дней; затем следует РКТ, усиленная NPWT. Такое лечение требует в общей сложности 11 дней в стационаре. Данные
о благоприятных исходах этого метода были опубликованы ранее [35].
При размере 40-99 см2 санацию проводят с помощью гидроскальпеля и накладывают FBD, которая подкрепляется NPWT на 96 часов, после чего больные выписываются домой с многослойной компрессией на 4 недели с последующей РКТ В этой группе авторы предприняли проспективное исследование по замене FBD «синтетической дермальной замещающей подложкой, состоящей из полиуретановой пены с открытыми порами», как описано [47] в исследовании на свиньях. Этот материал предназначен для использования в качестве временной повязки перед РКТ после выполнения гидрохирургической санации. На 21-й день полиуретановая пена с открытыми порами удаляется, чтобы пациент мог впоследствии пройти РКТ, как это было сделано в исследовании М. J. Wagstaff et а1. [48]. Результаты этого исследования были следующими: всем 5 пациентам было выполнено широкое хирургическое иссечение в основании раны перед нанесением пены, а затем пена была прикреплена с помощью NPWT минимум на 4 дня. У 4 пациентов было достигнуто очень хорошее приживление с удалением покрытия и успешным проведением РКТ. У 1 пациента, у которого действие полиуретановой пены с открытыми порами оказалось неудачным, ВЯ инфицировалась, и продукт отторгся на 7-й день.
На сегодня при всех методах лечением основным остается вопрос о качестве вновь образованной кожи, гистологический анализ которой пока не возможен.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Не следует полагать, что заживление ВЯ может быть достигнуто только с помощью одного метода. ВЯ представляет собой полнослойный кожный дефект, закрывающийся изнутри наружу. Заживление может быть достигнуто сочетанием воссоздания полноценной дермы путем проведения санации с применением соответствующих технологий. Лечение ВЯ является мультимодаль-ным процессом, и особенно важны ранние компоненты. Для окончательного диагноза необходимы соответствующие диагностические исследования, в том числе ДУЗИ вен, а также гистологический анализ кожи. Если у пациента есть и другие значимые заболевания, целесообразно выполнить раннюю биопсию кожи, о чем мы уже писали в предыдущем обзоре [2].
Существует множество методов раннего вмешательства с ликвидацией вертикального реф-люкса в большой и малой подкожной вены, а также горизонтального рефлюкса в области ВЯ. Целесообразным является добавление медикаментозного лечения, а также назначение ЛФК с
физиологическим диапазоном движений, тренировкой походки и усилением работы мышечно-венозной помпы. Все это должно выполняться в сочетании с соответствующей КТ. Кроме того, настоятельно рекомендуется, по крайней мере, одна острая санация ВЯ, которая должна выполняться в течение первых 2 недель лечения.
Для достижения результата и выбора метода важны как размер ВЯ, так и ее продолжительность. Активные ВЯ более 1 года должны быть рассмотрены как предмет для КТТ, и ее также следует начинать как можно раньше. Для ран площадью 100 см2 и более следует проводить закрытие с ХО раны и применением NPWT и РКТ. Для ВЯ размером менее 40 см2 и длительностью менее года достаточно ранней ХО с минимальным комплексом лечебных модальностей.
Такой подход к лечению может применяться не у всех пациентов, окончательный выбор метода лечения всегда остается на усмотрение хирурга. Кроме того, многие описанные исследования проведены на малых выборках, и результаты могут быть иными при исследовании на больших группах пациентов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Богданец Л. И. Венозные трофические язвы. Возможности современной флебологии в решении старой проблемы. РМЖ. 2010;17:1060.
2. Бутырский А. Г., Бутырская И. Б. Хронические атипичные язвы нижних конечностей: особенности клиники, принципы диагностики и лечения. Таврический медико-биологический вестник. 2023;2:50-65. doi: 10.29039/2070-80922023-26-2-49-64
3. Савельев В. С., Кириенко А. И., Бога-чев В. Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность. Флеболимфология. 2000;11:5-10.
4. Камаев А. А., Булатов В. Л., Вахратьян П. Е., Волков А. М., Волков А. С., Гаврилов Е. К., Головина В. И., Ефремова О. И., Иванов О. О., Илюхин Е. А., Каторкин С. Е., Кончугова Т. В., Кравцов П. Ф., Максимов С. В., Мжаванадзе Н. Д., Пиханова Ж. М., Прядко С. И., Смирнов А. А., Сушков С. А., Чаббаров Р. Г., Шиманко А. И., Якушкин С. Н., Апханова Т. В., Дерка-чев С. Н., Золотухин И. А., Калинин Р. Е., Кириенко А. И., Кульчицкая Д. Б., Пелевин А. В., Петриков А. С., Рачин А. П., Селиверстов Е. И., Стойко Ю. М., Сучков И. А. Клинические рекомендации. Варикозное расширение вен. Флебо-
логия. 2022;16(1):41-108. https://doi.org/10.17116/ flebo20221601141
5. Stansal A., Khayat K., Duchatelle V. Quand poser l'indication d'une biopsie cutanée chez un patient porteur d'ulcère de jambe? Étude rétrospective sur 143 biopsies consécutives. J Med Vasc. 2018;43(1):4-9. doi:10.1016/j.jdmv.2017.10.003.
6. Hedayati N., Carson J. G., Chi Y. W., Link D. Management of mixed arterial venous lower extremity ulceration: a review. Vasc Med. 2015;20(5):479-486. doi:10.1177/1358863X15594683
7. Lee B. B. Phlebolymphedema: neglected outcome of combined venous and lymphatic insufficiency. Vasc Specialist Int. 2020;36(1):1-3. doi:10.5758/vsi.2020.36.1.1
8. Савинов И. С., Бутырский А. Г., Ильченко Ф. Н., Савинов С. Г., Калачев Е. В. Морфофункци-ональные особенности варикозной болезни клинических классов С4-С6 по данным ультразвукового дуплексного флебосканирования. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2016;1Ц3):85-87.
9. Bhatt M, Braun C, Patel P. Diagnosis of deep vein thrombosis of the lower extremity: a systematic review and meta-analysis of test accuracy. Blood Adv. 2020;4(7): 1250-1264. doi:10.1182/ bloodadvances.2019000960
10. Labropoulos N, Tiongson J, Pryor L. Definition of venous reflux in lower-extremity veins. J Vasc Surg. 2003;38(4):793-798. doi:10.1016/ s0741-5214(03)00424-5
11. O'Donnell T. F. Jr, Passman M. A., Marston W. A. Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2014;60(2 Suppl):3S-59S. doi:10.1016/j. jvs.2014.04.049
12. Янина А. М., Гаврилов С. Г. Компрессионное лечение варикозной болезни. Флебология. 2015;8(1):17 25. doi:10.17116/flebo20159117-24
13. Chiang N., Rodda O., Oldham S., Sleigh J., Vasudevan T. Effects of compression therapy and venous surgery on tissue oxygenation in chronic venous disease. Phlebology. 2019;34(7):474-480. doi:10.1177/0268355518822582
14. Rother U., Grussler A., Griesbach C., Almasi-Sperling V., Lang W., Meyer A. Safety of medical compression stockings in patients with diabetes mellitus or peripheral arterial disease. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020;8(1):e001316. doi:10.1136/bmjdrc-2020-001316
15. O'Meara S., Cullum N., Nelson E. A., Dumville J. C. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11):CD000265. doi:10.1002/14651858.CD000265.pub3
16. Margolis D. J. Pentoxifylline in the treatment of venous leg ulcers. Arch Dermatol.
2000; 136(9): 1 142 — 1 143 . doi: 10.1001/ archderm.136.9.1142
17. Weinstein D. A., Kirsner R. S. Refractory ulcers: the role of tumor necrosis factor-alpha. J Am Acad Dermatol. 2010;63(1):146-154. doi:10.1016/j. jaad.2009.08.004.
18. Воронков А. В., Гамзелева О. Ю. Обзор современных флеботропных препаратов на основе флавоноидов как перспективных эндотелио-протекторов при лечении хронических заболеваний вен. Амбулаторная хирургия. 2019;(1-2):27-33. doi:10.21518/1995-1477-2019-1-2-27-33
19. Фомин В. С., Фомина М. Н. Аспекты профилактики и консервативного ведения пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей. Терапия. 2019;3:109-113. doi: 10.18565/therapy.2019.3.109-113
20. Богачев В. Ю., Болдин Б. В., Кузнецов М. Р., Родионов С. В. Фармакотерапия хронических заболеваний вен. Что мы знаем об экстракте конского каштана? РМЖ. 2019;8(П):94-97.
21. Пашинян А. Г. Биофлавоноиды в комплексной терапии хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Клиническая дерматология и венерология. 2010;8(1):31 34.
22. Scallon C, Bell-Syer SE, Aziz Z. Flavonoids for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(5):CD006477. doi:10.1002/14651858. CD006477.pub2
23. Shami S. K., Sarin S., Cheatle T. R., Scurr J. H., Smith P. D. Venous ulcers and the superficial venous system. J Vasc Surg. 1993;17(3):487-490.
24. Barwell J. R., Davies C. E., Deacon J., Harvey K., Minor J., Sassano A. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. Lancet. 2004;363(9424):1854-1859. doi:10.1016/S0140-6736(04)16353-8
25. Савинов И. С., Бутырский А. Г., Ильченко Ф. Н., Савинов С. Г., Матвеева Н. В., Калачев Е. В. Оценка эффективности и ближайших результатов эндовенозной лазерной коагуляции в комплексном лечении тяжелых форм варикозной болезни. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2017;4:41-45.
26. Савинов И. С., Бутырский А. Г., Ильченко Ф. Н., Савинов С. Г., Калачев Е. В. Оценка эффективности и отдаленных результатов эндовенозной лазерной коагуляции в лечении больных с тяжелой хронической венозной недостаточностью. Таврический медико-биологический вестник. 2017;2:95-101.
27. van den Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann M, Nijsten T. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc Surg. 2009;49(1):230-239. doi:10.1016/j. jvs.2008.06.030
28. Gohel M. S., Szigeti М., Epstein D, M., Heatley F., Bradbury A., Bulbulia R., Cullum N., Nyamekye I., Poskitt K. R., Renton S., Warwick J., Davies A. H. Long-term Clinical and Cost-effectiveness of Early Endovenous Ablation in Venous Ulceration: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2020 Dec 1;155(12):1113-1121. doi: 10.1001/jamasurg.2020.3845.
29. Gethin G., Cowman S., Kolbach D. N. Debridement for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(9):CD008599. doi:10.1002/14651858.CD008599.pub2
30. Cardinal M., Eisenbud D. E., Armstrong D. G. Serial surgical debridement: a retrospective study on clinical outcomes in chronic lower extremity wounds. Wound Repair Regen. 2009;17(3)306-311. doi:10.1111/j.1524-475X.2009.00485.x
31. A Study to Evaluate the Safety and the Efficacy of EscharEx (EX-02 Formulation) in Debridement of Venous Leg Ulcers. Clinicaltrials. gov identifier: NCT03588130. Published 2018. Доступно по https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT03588130 (дата 12.04.2023).
32. Руководство по лечению ран методом управляемого отрицательного давления. М.: Апрель, 2017.
33. Бутырский А. Г., Скоромный А. Н., Ново-дранов В. В. Клинико-цитологические сопоставления при лечении гнойно-осложненных форм синдрома диабетической стопы методом NPWT. Таврический медико-биологический вестник. 2023;1:12-21. doi: 10.29039/2070-8092-2023-26-1-12-21
34. Размахнин Е. В., Шангин В. А., Кудрявцева О. Г., Охлопков Д. Ю. Возможности ваку-ум-инстилляционной терапии с использованием димексида и бетадина в лечении гнойных ран. Acta Biomedica Scientifica. 2017;2(6):153-156. doi: 10.12737/article_ 5a0a8e0do3dc42.56682733
35. Ross R. E., Aflaki P., Gendics C., Lantis J. C. II Complex lower extremity wounds treated with skin grafts and NPWT: a retrospective review. J Wound Care. 2011;20(10):490-495. doi:10.12968/ jowc.2011.20.10.490
36. Yang C. K., Alcantara S., Goss S., Lantis J.C. II Cost analysis of negative-pressure wound therapy with instillation for wound bed preparation preceding split-thickness skin grafts for massive (>100 cm2) chronic venous leg ulcers. J Vasc Surg. 2015;61(4):995-999. doi:10.1016/jjvs.2014.11.076
37. Jull A., Slark J., Parsons J. Prescribed exercise with compression vs compression alone in treating patients with venous leg ulcers: a systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol. 2018;154(11):1304-1311. doi:10.1001/ jamadermatol.2018.3281
38. Meagher H., Ryan D., Clarke-Moloney M., O'Laighin G., Grace P. A. An experimental study of
prescribed walking in the management of venous leg ulcers. J Wound Care. 2012;21(9):421-428. doi:10.12968/jowc.2012.21.9.421
39. Mutlak O, Aslam M, Standfield N. The influence of exercise on ulcer healing in patients with chronic venous insufficiency. Int Angiol. 2018;37(2): 160-168. doi:10.23736/S0392-9590.18.03950-0
40. Greaves N. S., Iqbal S. A., Baguneid M., Bayat A. The role of skin substitutes in the management of chronic cutaneous wounds. Wound Repair Regen. 2013;21(2):194-210. doi:10.1111/wrr. 12029
41. Бутырский А. Г. Лечение трофических язв при хронической венозной недостаточности с использованием биотрансплантатов. Клш. хiр. 2000;9:10-11.
42. Try Microlyte - Imbed Bio. Try Microlyte -Imbed Bio. Available at https://imbedbio.com/try-microlyte/ Accessed October 2, 2022
43. Sabolinski M. L., Gibbons G. Comparative effectiveness of a bilayered living cellular construct and an acellular fetal bovine collagen dressing in the treatment of venous leg ulcers. J Comp Eff Res. 2018;7(8):797-805. doi:10.2217/cer-2018-0031
44. AmnioExcel® Plus Placental Allograft Membrane. Integra. Available at https://www.integralife. com/amnioexcel-plus-placental-allograft-membrane/ product/wound-reconstruction-care-outpatient-clinic-private-office-treat-amnioexcel-plus-placental-allograft-membrane. Accessed April 13, 2021.
45. Барановский Ю. Г., Ильченко Ф. Н., Шаповалова Е. Ю., Гривенко С. Г., Барановский А. Г. Изменение скорости заживления венозных трофических язв под воздействием полидезокси-рибонуклеотидов. Таврический медико-биологический вестник. 2022;2:14-21. doi: 10.37279/20708092-2022-25-2-14-21
46. James C. V., Murray Q., Park S. Y., Khajoueinejad N., Lee J., Ray K., Lantis J., C. II Venous Leg Ulcers: Potential Algorithms of Care. Wounds. 2022;34(12):288-296. doi:10.25270/wnds/21160
47. Dearman B. L., Li A., Greenwood J. E. Optimization of a polyurethane dermal matrix and experience with a polymer-based cultured composite skin. J Burn Care Res. 2014;35(5):437-448. doi:10.1097/BCR.0000000000000061
48. Wagstaff M. J., Schmitt B. J., Coghlan P., Finkemeyer J. P., Caplash Y., Greenwood J. E. A biodegradable polyurethane dermal matrix in reconstruction of free flap donor sites: a pilot study. Eplasty. 2015;15:e13.
REFERENCES
1. Bogdanets L. I. Venous tropic ulcers. Potentialities of modern phlebology in the decision of the old problem. RMJ. 2010;17:1060. (In Russ.).
2. Butyrskii A. G., Butyrskaia I. B. Chronic atypical ulcer on lower limbs: signs, principles of diagnosis and treatment. Tavricheskiy medico-biologicheskiy vestnik. 2023;2:50-65. (In Russ.). doi: 10.29039/2070-8092-2023-26-2-49-64
3. Savelyev V. S., Kirienko A. I., Bogachyov V. Yu. Venous tropic ulcers. Myths and reality. Phlebolimphology. 2000;11:5-10. (In Russ.).
4. Kamaev A. A., Bulatov V. L., Vakhratyan P. E., Volkov A. M., Volkov A. S., Gavrilov E. K., Golovina V. I., Efremova O. I., Ivanov O. O., Ilyukhin E. A., Katorkin S. E., Konchugova T. V., Kravtsov P. F., Maksimov S. V., Mzhavanadze N. D., Pikhanova Zh. M., Pryadko S. I., Smirnov A. A., Sushkov S. A., Chabbarov R. G., Shimanko A. I., Yakushkin S. N., Apkhanova T. V., Derkachev S. N., Zolotukhin I. A., Kalinin R. E., Kirienko A. I., Kulchitskaya D. B., Pelevin A. V., Petrikov A. S., Rachin A. P., Seliverstov E. I., Stoyko Yu. M., Suchkov I. A. Clinical Guidelines. Varicose Veins. Flebologiya. 2022;16(1):41-108. (In Russ.). https:// doi.org/10.17116/flebo20221601141
5. Stansal A., Khayat K., Duchatelle V. When to ask for a skin biopsy in a patient with leg ulcer? Retrospective study of 143 consecutive biopsies. J Med Vasc. 2018;43(1):4-9. (In French) doi:10.1016/j. jdmv.2017.10.003.
6. Hedayati N., Carson J. G., Chi Y. W., Link D. Management of mixed arterial venous lower extremity ulceration: a review. Vasc Med. 2015;20(5):479-486. doi:10.1177/1358863X15594683
7. Lee B. B. Phlebolymphedema: neglected outcome of combined venous and lymphatic insufficiency. Vasc Specialist Int. 2020;36(1):1-3. doi:10.5758/vsi.2020.36.1.1
8. Savinov I. S., Butyrskii A. G., Ilchenko F. N.. Savinov S. G., Kalachyov Ye. V. Morphofunctional features of varicose veins of clinical classes C4-C6 according to the data 0f duplex ultrasound. Bulletin of Pirogov National Medical-and-Surgical Center. 2016;11(3):85-87. (In Russ.)
9. Bhatt M, Braun C, Patel P. Diagnosis of deep vein thrombosis of the lower extremity: a systematic review and meta-analysis of test accuracy. Blood Adv. 2020;4(7): 1250-1264. doi:10.1182/ bloodadvances.2019000960
10. Labropoulos N., Tiongson J., Pryor L. Definition of venous reflux in lower-extremity veins. J Vasc Surg. 2003;38(4):793-798. doi:10.1016/ s0741-5214(03)00424-5
11. O'Donnell T. F. Jr, Passman M. A., Marston W. A. Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2014;60(2 Suppl):3S-59S. doi:10.1016/j. jvs.2014.04.049
12. Ianina A. M., Gavrilov S. G. Compression therapy of primary varicosis. Flebologiya. 2015;8(1):17 25. (In Russ.) doi:10.17116/ flebo20159117-24
13. Chiang N., Rodda O., Oldham S., Sleigh J., Vasudevan T. Effects of compression therapy and venous surgery on tissue oxygenation in chronic venous disease. Phlebology. 2019;34(7):474-480. doi:10.1177/0268355518822582
14. Rother U., Grussler A., Griesbach C., Almasi-Sperling V., Lang W., Meyer A. Safety of medical compression stockings in patients with diabetes mellitus or peripheral arterial disease. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020;8(1):e001316. doi:10.1136/bmjdrc-2020-001316
15. O'Meara S., Cullum N., Nelson E. A., Dumville J. C. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11):CD000265. doi:10.1002/14651858.CD000265.pub3
16. Margolis D. J. Pentoxifylline in the treatment of venous leg ulcers. Arch Dermatol. 2000;136(9):1142-1143. doi:10.1001/ archderm.136.9.1142
17. Weinstein D. A., Kirsner R. S. Refractory ulcers: the role of tumor necrosis factor-alpha. J Am Acad Dermatol. 2010;63(1):146-154. doi:10.1016/j. jaad.2009.08.004.
18. Voronkov A.V., Gamzeleva O.Yu. Review of modern phlebotrophic preparations based on flavonoids as perspective endothelioprotectors in the treatment of chronic diseases of the veins. Ambulatornaya khirurgiya = Ambulatory Surgery (Russia). 2019;(1-2):27-33. (In Russ.) doi:10.21518/1995-1477-2019-1-2-27-33
19. Fomin V. S., Fomina M. N. Aspects of the prevention and medication management of patients with chronic diseases of veins of lower limbs. Therapy. 2019;3:109-113. (In Russ.) doi: 10.18565/ therapy.2019.3.109-113
20. Bogachev V. Yu., Boldin B. V., Kuznetsov М. R., Rodionov S. V. Pharmacotherapy of chronic diseases of veins. What do we know of about horse chestnut extract? RMJ. 2019;8(II):94-97. (In Russ.)
21. Pashinian A. G. The use of bioflavonids in the combined treatment of chronic venous insufficiency in the lower extremities. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2010;8(1):31 34. (In Russ.)
22. Scallon C., Bell-Syer S. E, Aziz Z. Flavonoids for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(5):CD006477. doi:10.1002/14651858.CD006477.pub2
23. Shami S. K., Sarin S., Cheatle T. R., Scurr J. H., Smith P. D. Venous ulcers and the superficial venous system. J Vasc Surg. 1993;17(3):487-490.
24. Barwell J. R., Davies C. E., Deacon J., Harvey K., Minor J., Sassano A. Comparison of surgery and
compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. Lancet. 2004;363(9424):1854-1859. doi:10.1016/S0140-6736(04)16353-8
25. Savinov I. S., Butyrskii А. G., Ilchenko F. N., Savinov S. G., Маtveeva N. V., ^lachev Ye. V. Evaluation of the efficacy and remote results of endovenous laser coagulation in the complex treatment of severe degrees of varicose veins. Bulletin of Volgograd State Medical University. 2017;4:41-45. (In Russ.)
26. Savinov I. S., Butyrskii А. G., Ilchenko F. N., Savinov S. G., ^lachev Ye. V. Evaluation of the efficacy and nearest results of endovenous laser coagulation in the treatment of patients with severe chronic venous insufficency. Tavricheskiy Medico-biologicheskiy vestnik. 2017;2:95-101. (In Russ.)
27. van den Bos R., Arends L., Kockaert M., Neumann M., Nijsten T. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc Surg. 2009;49(1):230-239. doi:10.1016/j. jvs.2008.06.030
28. Gohel M. S., Szigeti М., Epstein D, M., Heatley F., Bradbury A., Bulbulia R., Cullum N., Nyamekye I., Poskitt K. R., Renton S., Warwick J., Davies A. H. Long-term Clinical and Cost-effectiveness of Early Endovenous Ablation in Venous Ulceration: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2020 Dec 1;155(12):1113-1121. doi: 10.1001/jamasurg.2020.3845.
29. Gethin G., Cowman S., Kolbach D. N. Debridement for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(9):CD008599. doi:10.1002/14651858.CD008599.pub2
30. Cardinal M., Eisenbud D. E., Armstrong D. G. Serial surgical debridement: a retrospective study on clinical outcomes in chronic lower extremity wounds. Wound Repair Regen. 2009;17(3)306-311. doi:10.1111/j.1524-475X.2009.00485.x
31. A Study to Evaluate the Safety and the Efficacy of EscharEx (EX-02 Formulation) in Debridement of Venous Leg Ulcers. Clinicaltrials. gov identifier: NCT03588130. Published 2018. Доступно по https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT03588130 (дата 12.04.2023).
32. Manual on care of wounds by the method managed negative pressure. М.: Аprel, 2017.
33. Butyrskii А. G., Skoromny А. N.. Novodranov V. V. Clinical-and-cytological comparisons in care of septic complicated forms of diabetic foot syndrome by NPWT method. Таvricheskiy medico-biologicheskiy vestnik. 2023;1:12-21. doi: 10.29039/2070-8092-2023-26-112-21
34. Razmakhnin E. V., Shangin V. A., Kudryavtseva O. G., Okhlopkov D. Y. Possibilities of vacuum-instillation therapy with Dimexidum
and Betadine in the treatment of purulent wounds. Acta Biomedica Scientifica. 2017;2(6):153-156. (In Russ.) doi: 10.12737/article_5a0a8 e0d03dc42.56682733
35. Ross R. E., Aflaki P., Gendics C., Lantis J. C. II Complex lower extremity wounds treated with skin grafts and NPWT: a retrospective review. J Wound Care. 2011;20(10):490-495. doi:10.12968/ jowc.2011.20.10.490
36. Yang C. K., Alcantara S., Goss S., Lantis J.C. II Cost analysis of negative-pressure wound therapy with instillation for wound bed preparation preceding split-thickness skin grafts for massive (>100 cm2) chronic venous leg ulcers. J Vasc Surg. 2015;61(4):995-999. doi:10.1016/j.jvs.2014.11.076
37. Jull A., Slark J., Parsons J. Prescribed exercise with compression vs compression alone in treating patients with venous leg ulcers: a systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol. 2018;154(11):1304-1311. doi:10.1001/ jamadermatol.2018.3281
38. Meagher H., Ryan D., Clarke-Moloney M., O'Laighin G., Grace P. A. An experimental study of prescribed walking in the management of venous leg ulcers. J Wound Care. 2012;21(9):421-428. doi:10.12968/jowc.2012.21.9.421
39. Mutlak O., Aslam M., Standfield N. The influence of exercise on ulcer healing in patients with chronic venous insufficiency. Int Angiol. 2018;37(2): 160-168. doi:10.23736/S0392-9590.18.03950-0
40. Greaves N. S., Iqbal S. A., Baguneid M., Bayat A. The role of skin substitutes in the management of chronic cutaneous wounds. Wound Repair Regen. 2013;21(2):194-210. doi:10.1111/wrr. 12029
41. Butyrskii A. G. Treatment of trophic ulcers in chronic venous insufficiency using bio-transplants. Klin. Khir. 2000;9:10-11. (In Russ.)
42. Try Microlyte - Imbed Bio. Try Microlyte -Imbed Bio. Available at https://imbedbio.com/try-microlyte/ Accessed October 2, 2022
43. Sabolinski M. L., Gibbons G. Comparative effectiveness of a bilayered living cellular construct and an acellular fetal bovine collagen dressing in the treatment of venous leg ulcers. J Comp Eff Res. 2018;7(8):797-805. doi:10.2217/cer-2018-0031
44. AmnioExcel® Plus Placental Allograft Membrane. Integra. Available at https://www. integralife.com/amnioexcel-plus-placental-allograft-membrane/product/wound-reconstruction-care-outpatient-clinic-private-office-treat-amnioexcel-plus-placental-allograft-membrane. Accessed April 13, 2021.
45. Baranovsky Yu. G., Ilchenko F. N.. Shapovalova Ey. Yu., Hryvenko S. G., Baranovsky A. G. Changes in healing of venous trophic ulcers under the influence of polydeoxyribonucleotides. Tavricheskiy mediko-biologicheskiy vestnik. 2022;2:14-21. (In Russ) doi: 10.37279/2070-80922022-25-2-14-21
46. James C. V., Murray Q., Park S. Y., Khajoueinejad N., Lee J., Ray K., Lantis J. C. II Venous Leg Ulcers: Potential Algorithms of Care. Wounds. 2022;34(12):288-296. doi:10.25270/ wnds/21160
47. Dearman B. L., Li A., Greenwood J. E. Optimization of a polyurethane dermal matrix and experience with a polymer-based cultured composite skin. J Burn Care Res. 2014;35(5):437-448. doi:10.1097/BCR.0000000000000061
48. Wagstaff M. J., Schmitt B. J., Coghlan P., Finkemeyer J. P., Caplash Y., Greenwood J. E. A biodegradable polyurethane dermal matrix in reconstruction of free flap donor sites: a pilot study. Eplasty. 2015;15:e13.
