CC BY
573
Хроническая крапивница и аутоиммунный тиреоидит
Н.М. Рахматуллина1, Н.А. Сибгатуллина2, В.Ю. Делян3, Д.Г. Ахмедзянова4, Г.Н. Закирова5, О.Р. Трофимова6, П.М. Пантелеймонова7
1 К.м.н., зав. кафедрой аллергологии и иммунологии Казанской государственной медицинской академии (КГМА) - филиала ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" МЗ РФ
2 К.м.н., ассистент кафедры аллергологии и иммунологии КГМА
3 К.м.н., аллерголог-иммунолог клиники Erda Medicine, Казань
4 Ассистент кафедры аллергологии и иммунологии КГМА 5 Старший лаборант кафедры аллергологии и иммунологии КГМА 6 Врач аллерголог-иммунолог ГАУЗ ГКБ № 7 г. Казани 7 Ординатор кафедры аллергологии и иммунологии КГМА
По данным официальной статистики, в России распространенность аллергических заболеваний составляет от 1 до 1,5%, в то же время, по данным ФГБУ "ГНЦ Институт иммунологии" ФМБА, различными формами аллергии страдают от 17,5 до 30% жителей России. При этом в последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости аллергопатологией, в том числе крапивницей.
Крапивница (от лат. игНеа — крапива) представляет собой группу заболеваний, характеризующихся возникновением зудящих волдырей и/или ангиоотеков. Причиной появления уртикарных элементов служит выброс биологически активных веществ, в первую очередь гистами-на, из тучных клеток кожи. Однако крапивница является гетерогенным по этиологии заболеванием.
Классификация крапивницы
На сегодняшний день крапивницу классифицируют по продол-
жительности течения, по типам и подтипам, причем у одного больного могут наблюдаться различные формы крапивницы.
Российские врачи в своей практической деятельности пользуются двумя классификациями: классификацией Российского национального согласительного документа по крапивнице/ангиоотеку от 2007 г. и классификацией Европейского согласительного документа по крапивнице/ангиоотеку от 2013 г. Следует отметить, что принципиальных различий между данными классификациями нет.
При продолжительности крапивницы до 6 нед заболевание считается острым. Крапивница, повторяющаяся не менее 2 раз в неделю в течение 6 нед и более, классифицируется как хроническая крапивница (ХК). Острая крапивница — довольно часто встречающееся заболевание, в основе которого лежит 1-й тип аллергической реакции, требующее оказания неотложной медицинской помощи. Хрониче-
ская крапивница расценивается как заболевание, оказывающее серьезное отрицательное влияние на повседневную активность и качество жизни пациентов.
Большинство исследователей пришли к однозначному выводу, что ХК по существу является симптоматическим заболеванием. Причиной ХК могут быть некоторые хронические заболевания, такие как аутоиммунный тирео-идит (АИТ), вирусные инфекции (гепатиты А и В), бактериальные инфекции (заболевания желудочно-кишечного тракта, вызванные Helicobacter pylori), паразитарные инвазии, неинфекционные хронические воспалительные процессы (гастрит, рефлюкс-эзофагит, холецистит), неспецифическая пищевая гиперчувствительность или ато-пия, аутоиммунные заболевания.
Хроническая крапивница как аутоиммунный процесс
Около 50% случаев ХК рассматриваются как аутоиммунный
вариант в связи с наличием циркулирующих гистамин-рилизинг аутоантител, особенно активных в отношении высокоаффинных рецепторов к иммуноглобулину Е (FceRIa), расположенных на цито-плазматической мембране тучных клеток и базофилов или анти-^Е (^Е — иммуноглобулины класса Е) в отношении аутоантител. Доказано, что аутоантитела, направленные против FceRIa, активируют дегрануляцию тучных клеток и ба-зофилов.
Существует генетическая предрасположенность к развитию ХК, т.е. достоверная связь с HLA и семейной предрасположенностью к аутоиммунной патологии, особенно у пациентов с положительной аутологичной серологической кожной пробой (АСКП).
Аутологичный тест кожи с сывороткой представляет собой диагностическую процедуру на основе внутрикожной инъекции аутоло-гичной сыворотки. Высокая частота положительной АСКП характерна для пациентов с наличием маркеров аутоиммунных заболеваний (ревматоидный фактор и др.).
При обследовании 96 пациентов с ХК R. Авего й а1. обнаружили, что у 51 из 96 пациентов (53%) АСКП была положительной, что соответствует данным других исследователей.
Имеются доказательства участия аутоиммунных механизмов в развитии холодовой крапивницы. Установлено, что у 40—50% этих больных в крови выявляются аутоантитела (IgG1, IgG3, в меньшей степени IgG4) к FceRIa, реже к ^Е, фиксированным на клетках. Такое взаимодействие приводит к дегрануляции
тучных клеток и базофилов, чему также способствует активация системы комплемента с высвобождением анафилотоксина С5а.
Считается, что образование аутоантител обусловлено генетическими факторами, хотя не исключается и роль Helicobacter pylori. Именно этот микроорганизм, возможно, участвует в образовании аутоантител за счет молекулярной мимикрии с собственными белками организма и повышает проницаемость слизистой оболочки желудка и кишечника для пищевых аллергенов.
Около 30% хронических случаев крапивницы связаны с аутоиммунными процессами и примерно 20-50% вызваны физическими триггерами.
Ряд исследователей считают, что одновременное обнаружение анти-тиреоидных и анти-FceRIa-антител у некоторых пациентов с так называемой идиопатической крапивницей указывает на существование аутоиммунного процесса. Хотя другие авторы, например M. Rottem, утверждают, что не существует никаких убедительных данных, подтверждающих эту связь, а ХК и АИТ можно рассматривать лишь как параллельные процессы.
Согласно последним исследованиям, около 30% хронических случаев крапивницы можно связать с аутоиммунитетом и примерно 20—50% случаев ХК вызваны физическими триггерами. Проведенные исследования ХК показали, что если в анамнезе этиологический фактор не установлен, то его практически невозможно определить
с помощью других исследований. Осложняет ситуацию и то, что в клинической практике до сих пор не существует стандартных лабораторных тестов для выявления анти-FceRIa и/или циркулирующих функционально активных анти-^Е-антител.
В литературных источниках подтверждается связь ХК с такими ауто иммунными заболеваниями, как целиакия, ревматоидный артрит и сахарный диабет 1-го типа.
В ретроспективном исследовании, проведенном в Израиле R. СопАпо-СоИеп е! а1., проанализированы данные 12778 пациентов с ХК, которые наблюдались в течение 17 лет. При исследовании было выявлено, что у пациентов с ХК статистически чаще отмечалась заболеваемость ревматоидным артритом, целиакией, диабетом 1-го типа и системной красной волчанкой, синдромом Шегрена. Причем первым проявлением данных заболеваний была ХК. Тем не менее считается, что 50—60% случаев ХК остаются идиопатическими, это так называемая спонтанная ХК.
Заболевания щитовидной железы и ХК
Антитиреоидные антитела обнаруживаются у 27% пациентов с идиопатической ХК, причем у них выявляют высокие титры органо-специфических антитиреоидных антител как к тиреоглобулину, так и к тиреоидной пероксидазе (ТПО). Важно отметить, что эти антитела встречаются лишь у 4% здорового населения.
В ретроспективном исследовании были изучены 37 амбулаторных карт пациентов с ХК в сочетании с
дисфункцией щитовидной железы или наличием антитиреоидных аутоантител. В ходе исследования было установлено, что большая часть пациентов с ХК и патологией щитовидной железы — женщины с гипотиреозом, притом признаки гипотиреоза присоединяются у 79% пациентов в среднем через 15 лет после появления уртикарных высыпаний.
Антитиреоидные антитела обнаруживаются у 27% пациентов с идиопатической хронической крапивницей.
Издательство Оксфордского университета в феврале 2018 г. опубликовало статью, посвященную клиническому случаю, демонстрирующему связь АИТ с ХК. Так, женщина 49 лет обратилась с жалобами на уртикарные высыпания и выраженную слабость. В ходе лабораторных исследований было выявлено снижение содержания гормонов щитовидной железы (Т3 3,2 ммоль/л и Т4 8,6 ммоль/л) и повышение тиреотропного гормона — 5,4 мМЕ/л, антитела к ТПО 48 МЕ/мл в сыворотке крови. Пациентке был выставлен диагноз АИТ.
После 4-недельной терапии 25 мг тироксина и 10 мг цетиризина 1 раз в день у пациентки наблюдались выраженные улучшения. После исчезновения высыпаний анти-гистаминный препарат был отменен, тироксин оставлен в качестве препарата гормонозаместительной терапии.
В феврале 2017 г. опубликованы результаты другого проспективного исследования, в котором при-
няли участие 70 пациентов с ХК и 70 клинически здоровых добровольцев. У пациентов обеих групп были измерены Т3, Т4, тиреотроп-ный гормон, антитела к тиреогло-булину, антитела к тиреоглобулину и пероксидазе и анти-ТПО. У 8 пациентов были выявлены функциональные нарушения щитовидной железы; у 16 пациентов в сыворотке крови были обнаружены антитела к тиреоглобулину и у 21 пациента — антитела к ТПО. Только у одного участника исследования из контрольной группы наблюдалось нарушение гормонального статуса щитовидной железы и у двоих обнаружены исследуемые антитела. Таким образом, частота АИТ значительно выше в популяции людей с ХК.
Тесты на наличие антитиреоид-ных антител и исследование функции щитовидной железы следует проводить всем пациентам с хронической крапивницей.
Недавно группой российских ученых были выявлены ^Е-анти-тела к антигенам щитовидной железы у больных с ХК. В исследовании приняли участие 96 больных ХК (18—63 лет), у 5 из которых был диагностирован АИТ, и контрольная группа из 25 пациентов с АИТ. Пациентам обеих групп проводили АСКП, определяли содержание общего ^Е, антител IgG к тиреогло-булину и ТПО в сыворотке крови. Согласно полученным результатам, учеными был сделан вывод, что б^Е к ТПО у пациентов с ХК и отрицательной АСКП свидетельствует о раннем развитии патологии щитовидной железы.
Таким образом, тесты на наличие антитиреоидных антител и исследование функции щитовидной железы следует проводить всем пациентам с ХК с целью раннего выявления дисфункции щитовидной железы, при обнаружении которой может потребоваться консультация эндокринолога и назначение соответствующего лечения.
Рекомендуемая литература
Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Под ред. Хаитова Р.М, Ильиной Н.И. М.: Фармарус Принт Медиа; 2014. 126 с.
Горячкина Л.А., Ненашева Н.М., Борзо-ва Е.Ю. Крапивница. Эпидемиологические особенности крапивницы. Лечащий врач 2003;9:70-5.
Зубков А.В., Кузьмина Н.С., Мазурина С.А., Шамкина Е.В., Сибгатулли-на Н.А., Рахматуллина Н.М. IgE-аутоан-титела к антигенам щитовидной железы у больных с хронической крапивницей. Российский аллергологический журнал 2016;2(3):132-3.
Колхир П.В., Олисова О.Ю. Уртикар-ный васкулит: современный подход к диагностике и лечению. Лечащий врач 2015;11:20-3.
Колхир П.В., Олисова О.Ю., Кочер-гин Н.Г. Эндоскопическая классификация хронической спонтанной крапивницы — путь к персонифицированной терапии. Лечащий врач 2015;5:45-50. Рахматуллина Н.М., Сибгатуллина Н.А., Ахмедзянова Д.Г., Закирова Г.Н., Трофимова О.Р. Клинико-иммунологиче-ские аспекты хронической крапивницы. Медицинский вестник Башкортостана 2016;3(63):74-9.
Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы. М., 2017. 25 с. Asero R. Multiple intolerance to food additives. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2002;110(3):531-2. Asero R, Tedeschi A, Riboldi P, Cugno M. Plasma of patients with chronic urticaria shows signs of thrombin generation, and its intradermal injection causes wheal-and-flare reaction much more frequently than autologous serum. The Journal ofAllergy and Clinical Immunology 2006;П7(5):Ш3-7.
Burova KP, Mallet AI, Greaves MW. Is Helicobacter pylori a cause of urticaria? British Journal of Dermatology 1998;139(Suppl 51):42.
Colgecen E, Ozyurt K, Irfan Gul A, Utas S. Evaluation of etiological factors in patients with chronic urticaria. Acta Dermatovenero-logica Croatica 2015;23(1):6-42. Confino-Cohen R, Chodick G, Shalev V, Leshno M, Kimhi O, Goldberg A. Chronic urticaria and autoimmunity: associations found in a large population study. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2012;129(5):1307-13.
Criado PR, Criado RF, Maruta CW, Reis VM. Chronic urticaria in adults: state-of-the-art in the new millennium. Anais Brasileiros de Dermatologia 2015;90(1):74-89.
Cugno M, Marzano AV, Asero R, Tedeschi A. Activation of blood coagulation in chronic urticaria: pathophysiological and clinical implications. Internal and Emergency Medicine 2010;5(2):97-101.
Federman DG, Kirsner RS, Moriarty JP, Concato J. The effect of antibiotic therapy for patients infected with Helicobacter pylori who have chronic urticaria. Journal of the American Academy of Dermatology 2003;49(5):861-4.
Grattan CEH. The urticaria spectrum: recognition of clinical patterns can help management. Clinical and Experimental Dermatology 2004 Apr;29(3):217-21. Hizal M, Tüzün B, Wolf R, Tüzün Y. The relationship between Helicobacter pylori IgG antibody and autologous serum test in chronic urticaria. International Journal of Dermatology 2000;39(6):443-5. Kasumagic-Halilovic E, Beslic N, Ovci-na-Kurtovic N. Thyroid autoimmunity in patients with chronic urticaria. Medical Archives 2017;71(1):29-31.
Konstantinou GN, Asero R, Ferrer M, Knol EF, Maurer M, Raap U, Schmid-Gren-delmeier P, Skov PS, Grattan CE. EAACI taskforce position paper: evidence for autoimmune urticaria and proposal for defining diagnostic criteria. Allergy 2013;68(1):27-36.
Konstantinou GN, Asero R, Maurer M, Sabroe RA, Schmid-Grendelmeier P, Grattan CE. EAACI/GA(2)LEN task force consensus report: the autologous serum skin test in urticaria. Allergy 2009;64(9):1256-68. Lessof MH, Gant V, Hinuma K, Murphy GM, Dowling RH. Recurrent urticaria and reduced diamine oxidase activity. Clinical and Experimental Allergy 1990;20(4):373-6.
Leznoff A, Josse RG, Denburg J, Dolovich J. Association of chronic urticaria and an-gioedema with thyroid autoimmunity. Archives of Dermatology 1983;119(8):636-40.
Lopes R, Agondi RC, Motta AA. Thyroid dysfunction in patients with chronic urticaria. World Allergy Organization Journal 2015;8(Suppl 1):A237.
Mitzel-Kaoukhov H, Staubach P, MullerBrenne T. Effect of high-dose intravenous immunoglobulin treatment in therapy-resistant chronic spontaneous urticaria. Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2010;104(3):253-8.
Pereira C, Tavares B, Carrapatoso I, Lourei-ro G, Faria E, Machado D, Chieira C. Low-dose intravenous gammaglobulin in the treatment of severe autoimmune urticaria. European Annals of Allergy and Clinical Immunology 2007;39(7):237-42. Selvendran SS, Aggarwal N. Chronic urticaria and thyroid autoimmunity: a perplexing association. Oxford Medical Case Reports 2018;2.
Takahagi S, Mihara S, Iwamoto K, Mo-rioke S, Okabe T, Kameyoshi Y, Hide M. Coagulation/fibrinolysis and inflammation
markers are associated with disease activity in patients with chronic urticaria. Allergy 2010;65(5):649-56.
Tharp MD, Thirlby R, Sullivan TJ. Gastrin induces histamine release from human cutaneous mast cells. Journal of Allergy and Clinical Immunology 1984;74(2):159-65. Yildiz H, Karabudak O, Dogan B, Har-manyeri Y. Evaluation of autologous plasma skin test in patients with chronic idiopathic urticarial. British Journal of Dermatology 2011;165(6):1205-9.
Zauli D, Grassi A, Ballardini G, Contest-abile S, Zucchini S, Bianchi FB. Thyroid autoimmunity in chronic idiopathic urticaria: implications for therapy. American Journal of Clinical Dermatology 2002;3(8):525-8. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Bind-slev-Jensen C, Brzoza Z, Canonica GW, Church MK, Ensina LF, Giménez-Ar-nau A, Godse K, Gonçalo M, Grattan C, Hebert J, Hide M, Kaplan A, Kapp A, Abdul Latiff AH, Mathelier-Fusade P, Metz M, Nast A, Saini SS, Sánchez-Borg-es M, Schmid-Grendelmeier P, Simons FE, Staubach P, Sussman G, Toubi E, Vena GA, Wedi B, Zhu XJ, Maurer M; European Academy of Allergy and Clinical Immunology; Global Allergy and Asthma European Network; European Dermatology Forum; World Allergy Organization. The EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy 2014;69(7):868-87.
