CC BY
80
УДК 616.37-002.4-084
В.П. Саганов2, В.Е. Хитрихеев2, Е.Н. Цыбиков1, Г.Д. Гунзынов3
хирургия острого панкреатита
1Бурятский филиал НЦРВХ СО РАМН (Улан-Удэ) 2Бурятский государственный университет (Улан-Удэ) 3Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ)
Проведен анализ лечения 99 больных с различными формами острого панкреатита, находившихся в клинике с 2003 г. по январь 2010 г. При. распространенном, стерильном, панкреонекрозе умерло 4 (30,8 %), при. распространенном, инфицированном, панкреонекрозе — 11 (34,4 %) пациентов. При. ограниченном панкреонекрозе применяли. «закрытый» метод дренирования и. релапаротомию по требованию, при. распространенном, панкреонекрозе — «открытый» метод дренирования и. программированные некрсеквестрэктомии.
Ключевые слова: острый панкреатит, стерильный и инфицированный панкреонекроз
surgery of acute pancreatitis
V.P. Saganov2. V.E. Khitrikheyev2. E.N. Tsybikov1. G.D. Gunzynov3
1Buryat branch of sCRRs sB RAMs, ulan-ude 2Buryat state university, ulan-ude 3 N.A. semashko republican clinical hospital, ulan-ude
The article presents the analysis of treatment of 99 patients with various forms of acute pancreatitis treated, in the clinic from 2003 til! 2010. 4 patients (30,8 %) died, from disseminated, sterile pancreonecrosis, 11 (34,4 %)
— from disseminated, infected, pancreatonecrosis. At limited, pancreatonecrosis we applied «closed.» method, drainage and relaparotomy on demand, at extended, pancreatonecrosis — «open» method, drainage and programmed necrsequestrectomy.
Key words: acute pancreatitis, sterile and infected pancreatonecrosis
Острый панкреатит — заболевание с вариа-бильным клиническим течением от легкого дискомфорта до апокалиптической прострации. Более того, воспалительный процесс может быть ограничен исключительно поджелудочной железой (ПЖ) или распространяться на окружающие ткани и даже вовлекать отдаленные системы органов [1, 3, 4, 6, 8]. Такая вариабельность местных проявлений и клинического течения является крайне неблагоприятным обстоятельством как для изучения, так и для лечения острого панкреатита, начиная с первых клинических описаний этого заболевания [2, 5, 7].
материалы и методы
Материалом настоящей работы являются результаты обследования 99 больных острым панкре-
атитом различной этиологии, которые находились на лечении в хирургическом отделении Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко с 2003 года по январь 2010 года.
Исследуемые пациенты распределены на 7 групп больных с различными формами острого панкреатита согласно классификации Международного Симпозиума по острому панкреатиту Атланта (1992), Всероссийского съезда панкреато-логов (Волгоград, 2000) (табл. 1).
Так, 4 больных оперировано по поводу острого панкреатита отечной формы, у двух больных с ограниченным стерильным панкреонекрозом единственным хирургическим пособием являлась лечебно-диагностическая лапароскопия. Группу ограниченного стерильного панкреонекроза
Таблица 1
Характеристика больных с различными формами острого панкреатита
Клинико-морфологическая форма (n = 99)
Критерии Стерильные формы панкреонекроза (n = 50) Инфицированные формы панкреонекроза (n = 49)
1. ОПОФ 2. ЛСК 3. ОСН 4. РСН 5. РИН 6. Киста 7. Абсцесс
Число больных 4 (4 %) 2 (2 %) З1 (З1 %) 1З (1З %) З2 (З2 %) 15 (16 %) 2 (2 %)
Возраст З8 ± 14 29 ± 1 40 ± 11 42 ± 10 47 ± 12 З7 ± 8 5З ± ЗЗ
(27-56) (28-З0) (16-60) (З0-60) (26-68) (25-51) (29-77)
Пол (мужской / женский) З/1 1/1 21/10 7/4 15/8 9/6 0/2
примечание: ОПОФ - острый панкреатит отечной формы; ЛСК - больные с ограниченным стерильным панкреонекрозом, которым выполнялась только лапароскопия; ОСН - оперированные больные с ограниченным стерильным панкреонекрозом; РСН -распространенный стерильный панкреонекроз; РИН - распространенный инфицированный панкреонекроз.
составил 31 оперированный пациент. В группу распространенного стерильного панкреонекроза вошло 13 больных, а в группу с распространенным инфицированным панкреонекрозом — 32 человека. 15 пациентов оперированы по поводу стерильной и инфицированной псевдокисты ПЖ, а 2 больных вошли в группу панкретогенного абсцесса ПЖ.
По половому признаку во всех группах больных с панкреонекрозом превалировали лица мужского пола, кроме группы больных с абсцессом поджелудочной железы и группы больных с ограниченным стерильным панкреонекрозом, которым выполнялась только лапароскопия.
Основным этиологическим фактором заболевания являлся алкогольный эксцесс, а пациентов с острым панкреатитом отечной формы и абсцесса ПЖ — билиарный (табл. 2).
На основании оценки интегральной тяжести состояния больного всем пациентам с подтвержденным диагнозом деструктивного панкреатита проводили комплексную интенсивную терапию в условиях отделения реанимации.
Показанием к хирургическому вмешательству служили:
1) неэффективность комплексной консервативной терапии, о чем свидетельствовала сохраняющаяся или прогрессирующая полиорганная дисфункция независимо от факта инфицирования;
2) распространенный характер поражения поджелудочной железы и забрюшинного пространства при стерильном панкреонекрозе.
результаты и обсуждение
Возраст и сроки лечения в различные периоды лечения больных с острым панкреатитом существенно не отличались (табл. 3).
Ограниченные формы имели существенные различия в сроках лечения, т.е. от заболевания к моменту верификации диагноза и от поступления к лапароскопии и операции. При распространенном инфицированном панкреонекрозе отмечено наибольшее пребывание в стационаре.
В отношении лабораторных показателей при различных формах острого панкреатита на момент первой операции нами отмечено значительное (р < 0,05) увеличение трансаминаз при стерильных формах острого панкреатита и увеличение лейкоцитоза при распространенном поражении поджелудочной железы не зависимо от факта инфицирования (табл. 4).
В результате собственных исследований нами установлено, что больные с инфицированными формами острого панкреатита являлись наиболее тяжелой группой пациентов на момент первой операции или лапароскопии (табл. 5).
При ОПОФ и ограниченном стерильном панкреонекрозе выполнялось однократное хирургическое вмешательство (лапаротомия/лапароскопия).
Таблица 2
Этиологические факторы больных с различными формами острого панкреатита
Этиологический фактор Клинико-морфологическая форма (п = 99)
Стерильные формы панкреонекроза (п = 50) Инфицированные формы панкреонекроза(п = 49)
1. ОПОФ (п = 4) 2. ЛСК (п = 2) 3. осн (п = 31) 4. РСН (п = 13) 5. РИН (п = 32) 6. Киста (п = 15) 7. Абсцесс (п = 2)
Алкогольный 1 (25 %) 2 (100 %) 14 (46 %) 6 (46 %) 16 (50 %) 8 (53 %)
Билиарный 2 (25 %) - 7 (23 %) 4 (31 %) 9 (28 %) 5 (33 %) 2 (100 %)
Послеоперационный - - 3 (10 %) - - - -
Травматический - - 4 (11 %) 3 (23 %) 5 (16 %) - -
Идиопатический 1 (25 %) - 3 (10 %) - 2 (6 %) 2 (14 %) -
Таблица 3
Возраст и сроки лечения больных с острым панкреатитом
Характеристика Клинико-морфологическая форма (п = 99)
Стерильные формы панкреонекроза (п = 50) Инфицированные формы панкреонекроза (п = 49)
1. ОПОФ (п = 4) 2. ЛСК (п = 2) 3. ОСН (п = 31) 4. РСН (п = 13) 5. РИН (п = 32) 6. Киста (п = 15) 7. Абсцесс (п = 2)
Возраст (лет) 38 ± 14 (27-56) 29 ± 1 (28-30) 40 ± 11 (16-60) 42 ± 10 (30-60) 47 ± 12 (26-68) 37 ± 8 (25-51) 53 ± 33 (29-77)
Сроки заболевания к моменту верификации формы (сут.) (М ± ст) 5,8 ± 8 (0,1-5) 5 6 7 2 ± 1 (0,9-3)5, 6 7 8 ± 11 (0,3-10)6, 7 5 ± 3 (1-9)6, 7 10 ± 9 (0,8-30)6, 7 21 ± 16 (6-36) 30 ± 14 (9-30)
Койко-день (сут.) (М ± ст) 14 ± 8 (12-18)4, 5, 6, 7 17 ± 2 (15—18)4, 5, 6, 7 25 ± 16 (16-21)4, 5, 6, 7 27± 24 (2-61)6, 7 ± 4 ±6 4- со 22 ±4 (12-25) 40 ± 15 (29-50)
Сроки от поступления к лапароскопии* или операции (сут.) (М ± ст) 0,5 ± 0,5 (0,1-1) 0,7 ± 0,8* (0,1-2) 1,3 ± 2,1 (0,1-5) 2,0 ± 1,6 (1-3) 4,2 ± 3,9 (1-13)1, 2, 3, 6, 7 1,2 ± 0,8 (1-3) 0,7 ± 0,9 (0,9-2)
примечание: 1 2, 3, 4 5, 6 7 - достоверность различий (р < 0,05) между группами.
Таблица 4
Лабораторные критерии при различных формах острого панкреатита (M ± о)
Клинико-морфологическая форма (п = 99)
Стерильные формы панкреонекроза (п = 5C) Инфи панк цированные формы реонекроза(п = 49)
І.ОПОФ (п = 4) 2. ЛСК (п = 2) 3. осн (п = 31) 4. РСН (п = 13) б. РИН (п = 32) 6. Киста (п = 15) 7. Абсцесс (п = 2)
Лейкоциты (х109/л) 12 ± 2,3 (9,4-13,7) 14 ± 0,5 (3,6-14,3) 10,3 ± 4,7 (3,6-24,2) 17,9 ± 6,6137 (8-23,7) 16,1 ± 9 (0,8-30) 21 ± 5,81357 (5,3-24,2) 8,6 ± 3,8 (3,8-15,5)
Билирубин (ммоль/л) 32,5 ± 28,8 (13,1-65,6) 5 ) о«°-37 * 7 СО (N LO 2( 26,8 ± 22,2 (10,6-91,2) 16,4 ± 7,7 (6-24,6) 16,4 ± 7,7 (6-24,6) 24,9 ± 23,9 (4,3-91,2) 13,4 ± 6,9 (5,1-30,4)
Диастаза мочи (ЕД) 190,2 ± 52 (64-256) 180,8 ± 46,3 (64-256) 190,4 ± 296,2 (16-128) 114,4 ± 46,9 (64-128) 105 ± 50 (16-128) 67 ± 23,1 (64-128) 65 ± 30,1 (64-128)
Общий белок (г/л) 77,2 ± 7,9 (68,1-82) 63,9 ± 12,1 (55,3-72,4) 57,8 ± 12,3 (21,7-74,5) 58,7 ± 6,9 (47,6-67) 53,7 ± 9,3 (36,2-70) (6 3, - 8± ,1 9, 9 66,1 ± 6,9 (56-76,4)
Глюкоза крови (моль/л) 4,9 ± 1,1 (3,1-5,6) 4,3 ± 0,5 (3,5-6,1) 6,3 ± 2,5 (3-12,2) 5,1 ± 1,1 (3,3-6) 6,1 ± 2,7 (2-12,7) 6,4 ± 4,6 (2,9-12) 5,4 ± 0,9 (4,1-6,2)
Креатинин (ммоль/л) 111,7 ± 32,6 (85-148) 121,5 ± 78,5 (66-177) 82,9 ± 30,9 (38-177) 340 ± 364,3 (49-749) 185,1 ± 259,9 (41-900) 71,4 ± 17,1 (49-93) 66,4 ± 6,9 (51-130,4)
Мочевина (ммоль/л) 5,5 ± 2,7 (3-8,4) 5,5 ± 0,7 (2,4-13) 5,2 ± 3,2 (1,4-14) 19,9 ± 26 (2-59) 12,4 ± 21 (1,5-21) 3,3 ± 1,7 (1,1 —6,2) 5,4 ± 1,9 (3,1-9,4)
АЛТ (Е/л) 77,3 ± 107,35,6,7 (1-200) 111 ± 29,75,6,7 (90-132) 75,6 ± 84,65,6,7 (1-299) 20,8 ± 21,3 (0,6-50) 43,5 ± 55,6 (0,9-185) 14,7 ± 12,6 (0,8-40) 15,7 ± 9,6 (0,8-40)
АСТ (Е/л) 61 ± 8,5 (55-67) 170 ± 130,84,5,6,7 (78-263) 93,9 ± 97,5 (1,9-324)4,5,6,7 34,4 ± 28,2 (0,5-68) 43,5 ± 55,6 (0,9-185) 17,3 ± 10,4 (0,6-28) 16,2 ± 12,1 (0,8-40)
примечание: 1 2, 3, 4, 5, 6 7 - достоверность различий (p < 0,05) - цифра показывает, с какой группой имеются различия.
Таблица 5
Характеристика тяжести состояния больных с различными формами острого панкреатита по шкале apache іі
Клинико-морфологическая форма (п = 99)
Стерильные формы панкреонекроза (п = 50) Инфицированные формы
1. ОПОФ (п = 4) 2. ЛСК (п = 2) 3. ОСН (п = 31) 4. РСН (п = 13) панкреонекроза(п=49)
4 + 2 72 3" 4" 5 (0-7) 7 3 + 31" 3" 4" 5 (2-12) 5 N СО <n о'Т +1 о ,8 (1 o' 12,3 + 2.71, 2 5 (8-16) 16,5 + 3,2г 2 3 4 (12-21)
примечание: 1 2, 3, 4, 5 - достоверность различий (р < 0,05) между группами.
При ограниченном стерильном панкреонекрозе выполняли 1,2 ± 0,3 операции («закрытый» метод дренирования + релапаротомия по требованию), при распространенном стерильном панкреонекрозе выполняли 1,7 ± 2,5 операции, при чем, если наблюдали некрозы, секвестры проводили программированные некрсеквестрэктомии и на 3 — 4 операции отмечали признаки инфицирования (гнойное отделяемое сальниковой сумки, положительный бактериальный анализ). При распространенном инфицированном панкреонекрозе выполняли «открытый» метод дренирования + программированные некрсеквестрэктомии. При стерильных псевдокистах ПЖ при малых размерах (до 5 см) выполняли радикальное иссечение
последней (3 пациента), при больших размерах — цистоеюноанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну (6 пациентов). В случае инфицирования псевдокисты ограничивались вскрытием и наружным дренированием — 6 случаев. Панкреа-тогенный абсцесс также вскрывали и выполняли наружное дренирование.
Эти данные нашли свое отражение в структуре результатов лечения больных с острым панкреатитом (табл. 6). Так, летальность при распространенном стерильном панкреонекрозе составила 30,8 %, а при распространенном инфицированном панкреонекрозе — 34,4 %, причиной которого явилась полиорганная дисфункция, сепсис в последней группе, а в стерильной фазе заболевания — пан-
Таблица 6
Результаты лечения больных с острым панкреатитом
Клинико-морфологическая форма (п = 99)
Стерильні панкреонек ЗІЄ формы роза (п = 50) Инфи панк цированные формы реонекроза(п = 49)
1. ОПОФ 2. ЛСК 3. ОСН 4. РСН 5. РИН 6. Киста 7. Абсцесс
Число больных 4 (4 %) 2 (2 %) 31 (31 %) 13 (13 %) 32 (32 %) 15 (16 %) 2 (2 %)
Умерло - - - 4 (30,8 %) 11 (34,4 %) - -
Всего (п = 99) 15 (15,2 %)
креатогенный шок, из них 25 % смерти больных с распространенным стерильным панкреонекрозом обусловлены ошибками дежурной бригады в ночное время, когда ими была выполнена операция по поводу перитонита неясного генеза. В целом летальность больных с различными формами острого панкреатита составила 15,2 %.
заключение
Таким образом, результаты исследований позволили прийти к выводу, что за прошедшие годы кардинальные изменения в тактике ведения больных с острым панкреатитом обусловлены дифференцированным подходом к диагностике, корректной оценкой степени тяжести состояния больного, уточнением показаний к выбору методов оперативного вмешательства и способами дренирующих операций в забрюшинном пространстве.
литература
1. Кубышкин В.А. Панкреонекроз Итоги дискуссии / В.А. Кубышкин // Анн. хир. гепатол. — 2002. - Т. 7, № 2. - С. 93-95.
2. Нестеренко Ю.А. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита / Ю.А. Нестеренко, А.Н. Мищенко, С.В. Михайлусов. — М. : ВУНМЦ МЗ РФ, 1998. - 179 с.
3. Савельев В.С. Панкреонекрозы / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич. — М., 2008. - 264 с.
4. Савельев В.С. Вопросы классификации и хирургической тактики при панкреонекрозе / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // Анн. хир. — 1999. — № 4. — С. 34 — 38.
5. Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. — Волгоград, 2000. — 328 с.
6. Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis / A. Buter [et al.] // Brit. J. Surg. — 2002. — N 89. — Р. 121 — 126.
7. McKay C.J. Recent developments in the acute pancreatitis / C.J. McKay // Dig. Surg. — 2002. — N 19. — Р. 129—134.
9. Wincoll D.L. The management of severe acute necrotizing pancreatitis: an evidence-based review of the literature / D.L. Wincoll // Int. Care Med. — 1999.
— Vol. 25, N 2. — Р. 146—156.
сведения об авторах
Саганов Владислав Павлович - к.м.н., врач-хирург Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко (670031, Улан-Удэ, ул. Павлова, 12)
Хитрихеев Владимир Евгеньевич - зав. кафедрой госпитальной хирургии Бурятского государственного университета, д.м.н. (670002, Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а; тел.: 8 (3012) 55-62-43)
Цыбиков Еши Нянюевич - д.м.н., РКБ им. Н.А. Семашко, г Улан-Удэ, ул. Павлова, 12; тел. 8 (3012) 23-34-24, директор Бурятского филиала НЦ РВХ Со РАМН
Гунзынов Галан Дамбиевич - д.м.н., зав. хирургическим отделением № 1 Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко (670031, Улан-Удэ, ул. Павлова, 12)
