CC BY
92
УДК 616.132.2.133 - 089.819
ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА ПРИ ПОЄДНАНИХ УРАЖЕННЯХ КОРОНАРНИХ ТА СОННИХ АРТЕРІЙ
В.І. РУСИН1, В.В. КОРСАК1, Є.С. БУЦКО2, М.І. БОРСЕНКО1,
Д.В. ДЕМИДЮК2, С.Ю. ДЕНИСОВ2
Ужгородський національний університет, кафедра хірургічних хвороб 2Клінічна лікарня «Феофанія» ДУС, Київ
Проаналізовано результати ендоваскулярного хірургічного лікування 120 хворих із поєднаними атеросклеротичними ураженнями коронарних артерій та сонних артерій. Установлено критерії для вибору хірургічної тактики у цих пацієнтів. Шляхом кумулятивного аналізу отримано 88,0% стабільних результатів після ендоваскулярних втручань через п’ять років спостереження.
Ключові слова: коронарні артерії, сонні артерії, ендоваскулярні втручання.
За даними МОЗ України, атеросклеротичне ураження коронарних і сонних артерій є найчастішою причиною смертності та інва-лідизації населення країни. Одними з найпоширеніших патологій є ішемічна хвороба серця (ІХС) та ішемічний інсульт, смертність від яких сумарно в економічно розвинених країнах світу становить 50% від загальної летальності [1-3, 6].
Лікування пацієнтів з поширеними муль-тифокальними формами атеросклерозу є важливою проблемою як для кардіохірургів, так і для судинних хірургів, оскільки в патологічний процес часто бувають залучені не лише коронарні артерії (КА), а й артерії дуги аорти, з яких найчастіше вражаються сонні артерії [1, 5]. Дані літератури свідчать про те, що
Буцко Євгеній Степанович кандидат медичних наук
Керівник центру інтервенційної нейрорадіології
клінічної лікарні «Феофанія» ДУС
Адреса: 04107, м. Київ, вул. Багговутівська,
буд. 3/15, кв. 194
моб. тел.:050-317-89-02
роб. тел.: 044-259-68-35
Е-маіІ: [email protected] @таі1.ги
близько 20-40% пацієнтів, яким виконують реваскуляризацію міокарда, мають гемоди-намічно значущі стенози, які локалізуються в сонних, хребтових або підключичних артеріях. З іншого боку, 40-60% пацієнтів, яким виконують каротидну ендартеректомію (КЕ), мають ураження коронарних судин [2, 4, 7].
Виконання реконструктивно-відновних операцій на сонних артеріях без урахування патології КА або відновлення адекватної васку-ляризації міокарда без втручання на сонних артеріях часто призводять до незадовільних результатів. Так, КЕ виконана на тлі хірургічно не коригованої ІХС, супроводжується 17%-м ризиком періопераційного інфаркту міокарда та 20%-м ризиком летального наслідку. Відповідно частота неврологічних ускладнень, пов’язаних з атеросклеротичним ураженням інтра- та естракраніальних судин, при операціях на серці із застосуванням штучного кровообігу становить від 1% до 6% [1, 5, 7, 8]. У таких ситуаціях хірургічна тактика може бути різною — етапне лікування або одночасне виконання операції на різних судинних басейнах.
Мета роботи — визначити тактику хірургічного лікування поєднаних атеросклеротич-
них уражень коронарних та сонних артерій з використанням мініінвазивних технологій.
Матеріали та методи
Клінічним матеріалом були 120 хворих з поєднаними атеросклеротичними ураженнями коронарних та сонних артерій. У період з 2004 до 2010 р. їм виконано 240 ендоваску-
ультразвукове дуплекс-сканування артерій дуги аорти з кольоровим картуванням кровотоку на апараті «Zonare» з набором лінійних (5-20 МГц) та конвексних (2-5 МГц) тран-сдюсерів.
Хворим з поєднаними ураженнями коронарних та сонних артерій виконано рентгеноконтрастні ендоваскулярні втручання на кількох артеріальних басейнах (таблиця).
Таблиця. Види ендоваскулярних втручань
Вид втручання Кількість втручань
Балонна ангіопластика - стентування КА 120 (50,0%)
Балонна ангіопластика - стентування ВСА 120 (50,0%)
Усього 240 (100%)
Примітка. ВСА — внутрішня сонна артерія.
лярних втручань у відділеннях інтервенційної кардіорадіології та інтервенційної нейрора-діології клінічної лікарні «Феофанія» ДУС (м. Київ) та у відділенні ендоскопічної діагностики та мініінвазивної хірургії Закарпатської обласної клінічної лікарні імені А. Новака (м. Ужгород).
Вік хворих — від 54 до 72 років. Серед них переважали чоловіки — 82 (68,3%).
Залежно від поєднаного стенотично-оклю-зійного ураження коронарних артерій та артерій дуги аорти хворі розподілилися так:
КА + однобічне ураження сонних артерій -65 (54,2%) осіб;
КА + двобічне ураження сонних артерій -55 (45,8%) осіб.
Вихідна клінічна характеристика хворих була типовою для поєднаного атеросклеротичного ураження коронарних артерій та артерій дуги аорти. У всіх пацієнтів мала місце ІХС, яка у 50 (41,7%) випадках супроводжувалась стенокардією напруження ІІ-ІІІ функціонального класу. У 15 (12,5%) хворих діагностовано гострий інфаркт міокарда. У 30 (25,0%) пацієнтів ІХС поєднувалася з недостатністю кровопостачання головного мозку IV ступеня (за класифікацією А.В. Покровського, 1994), у 65 (54,2%) пацієнтів — з хронічною ішемією мозку III ступеня.
Усім пацієнтам виконано рентгеноконтрастне ангіографічне обстеження на апараті «Alura-1999» (Philips) з використанням рентгеноконтрастної речовини «Ультравіст» та
Після ангіопластики-стентування пацієнт перебував в ліжку 6-24 год. У післяопераційний період усім хворим призначали спазмолітики (папаверин, нікотинова кислота), пен-токсифілін, реополіглюкін та фраксипарин по 0,3 мл (при масі тіла пацієнта до 70 кг) та по 0,4 мл (при масі тіла понад 70 кг) двічі на добу підшкірно упродовж 4-5 днів з поступовою відміною препарату і переводом хворих на антикоагулянти непрямої дії (фенілін або синкумар) або антиагреганти у вигляді клопі-догрелю (атерокард) у дозі 75 мг/добу, нормо-вен (по 1 табл. двічі на добу) для поліпшення венозного відтоку від головного мозку.
Віддалені результати хірургічного лікування синдрому підключично-хребцевого обкрадання шляхом балонної ангіопластики-стентування вивчено протягом п’яти років методом кумуляційного аналізу. Всім пацієнтам рекомендували динамічне спостереження з виконанням дуплекс-сканування магістральних артерій голови і шиї та з оцінкою зони реконструкції через 6 і 12 міс, а потім — щорічно.
Результати та обговорення
Усі втручання виконано за класичною методикою Сельдингера шляхом пункції стегнової або плечової артерії. Для стентування підключичних артерій застосовували Wallstent Iliac Endoprosthesis N 7, гирла хребтових артерій — Taxus Liberte, Taxus Element (коронар-
Оклюзія ПМШГ
AcqT
Субтотальний стеноз ОГ
Рис. 1. Рентгеноконтрастна коронарографія хворого Л., 62 роки. Субтотальний стеноз огинаючої гілки (ОГ), оклюзія передньої між-шлуночкової гілки (ПМШГ)
Рис. З. Рентгеноконтрастна коронарографія хворого Л. Субтотальний стеноз правої коронарної артерії (ПКА)
ні ілютинг-стенти) № 24 (Boston Scientific). Виконували контрольну ангіографію, щоб з’ясувати, чи ліквідовано стеноз (рис. 1-4).
У 15 (12,5%) хворих виконано балонну ангіопластику-стентування коронарних артерій у гострий період інфаркту міокарда. Ен-доваскулярні втручання в перші години після гострих порушень мозкового кровообігу не проводили. На нашу думку, лише після підтвердження ішемічної природи інсульту за допомогою комп’ютерної томографії доцільно проводити такі втручання, оскільки їх виконують на тлі високих доз гепарину (10 00015 000 ОД), який протипоказаний при геморагічному інсульті.
Інтраопераційні та ранні післяопераційні ускладнення не спостерігали.
Тривалість післяопераційного періоду у
Рис. 2. Контрольна коронарографія хворого Л. Задовільне заповнення огинаючої гілки та передньої міжшлуночкової гілки
f
Рис. 4. Контрольна коронарографія хворого Л. Задовільне заповнення правої коронарної артерії
пацієнтів становила від 2 до 7 діб (у середньому — (4,8 ± 1,9) діб).
У післяопераційний період відзначено відсутність вираженого больового симптому в ділянці післяопераційної рани, що дало змогу активізувати пацієнтів уже наступної доби. Більшість (89 (74,2%)) пацієнтів виписано зі стаціонару наступного дня після мініінвазив-ного операційного втручання. На 7-му добу після операції виписано 21 (17,5%) хворого, які проходили курс консервативної терапії у відділенні хірургії судин.
Усім пацієнтам для контролю прохідності зони стента після балонної ангіопластики-стентування виконували дуплексне сканування сонних артерій з кольоровим картуванням кровотока.
У всіх пацієнтів на момент виписки зі ста-
Рис. S. Рентгеноконтрастна коронарографія хворого Р., 58 років. Субтотальні стенози правої коронарної артерії
Рис. 6. Контрольна коронарографія хворого Р. Балонна ангіопластика правої коронарної артерії
Рис. 7. Рентгеноконтрастна ангіографія хворого Р. Субтотальні стенози лівих внутрішньої та зовнішньої сонних артерій
ціонару при ультразвуковому дуплексному скануванні стенозів у зоні ендоваскулярних втручань не виявлено.
Нами простежені віддалені результати у 100 хворих після ендоваскулярних втручань на коронарних та сонних артеріях (рис. 5-8).
Порівняння динаміки коронарної недостатності (КН) та судинно-мозкової недостатності (СМН) у результаті мініінвазивного хірургічного лікування виявило його високу ефективність в лікуванні ІХС, недостатності
Рис. 8. Контрольна ангіографія хворого Р. Задовільне заповнення лівих внутрішньої та зовнішньої сонних артерій після балонної ангіопластики-стентування
кровопостачання головного мозку, спричинених поєднаними стенотично-оклюзійними ураженнями коронарних та екстракраніаль-них відділів сонних артерій (рис. 9).
Випадків негативних змін неврологічної, кардіальної симптоматики або взагалі відсутності їх змін не виявлено. У 24 (20,0%) хворих стенокардія напруження з ІІІ - IV функціонального класу переведена у І. У 80 (66,7%) пацієнтів ліквідовано симптоми недо-
Рис. 9. Динаміка симптомів мультифокального атеросклеротичного ураження коронарних артерій та гілок дуги аорти через 5 років після ендоваскулярних втручань
статності кровопостачання головного мозку, у 40 (ЗЗ,З%) хворих III - IV стадія недостатності кровопостачання головного мозку переведена у I ступінь хронічної ішемії головного мозку.
Протягом п’яти років спостереження у 12 (10,0%) пацієнтів виявлено рестеноз у стен-ті: у 2 — через два роки, у 5 — через три роки, у 2 — через чотири роки після ендоваскуляр-ного втручання. Регрес кардіальної та неврологічної симптоматики виявлено в усіх пацієнтів.
Кумулятивний аналіз позитивних результатів спостереження протягом 5 років засвідчив добрі та задовільні результати мініінвазивно-го хірургічного лікування у 88% випадків.
У структурі смертності населення економічно розвинених країн сумарна частка судинних захворювань головного мозку та КС становить понад 50% [5]. Як показали дослідження, присвячені вивченню мультифокального атеросклерозу, існує тісна кореляція між атеросклеротичними ураженнями коронарних і сонних артерій, які асоціюються з високим ризиком розвитку транзиторних ішемічних атак та інсульту у хворих, котрим виконували операції реваскуляризації міокарда. Високий ризик виникнення інфаркту міокарда мають хворі, які перенесли реконструктивно-відновну операцію на сонних артеріях [1, З, 5, 8].
Оптимальний тактичний підхід до лікування поєднаних уражень коронарних та сонних артерій залишається дискутабельним. На думку багатьох авторів, існують три можливих варіанти лікування: 1) виконання КЕ, а потім аортокоронарного шунтування (АКШ) як другий етап хірургічного лікування; 2) спочатку АКШ, а потім КЕ; З) одномоментне виконання АКШ і КЕ [5, 7-9]. На нашу думку, пацієнти з мультифокальним ураженням ко-
Список літератури
1. Русин В!., Корсак В.В., Буцко Є.С. та ін. Синдроми обкрадання при патології судин дуги аорти: Монографія. — і-ше вид. — Ужгород: Карпати, 2011. — 2З2 с.
2. Соколов М.Ю. Перкутанні коронарні втручання. Сучасні погляди на лікування // Нова медицина. — 2002. — № З. — С. 41-46.
3. Соколов Ю.Н., Соколов М.Ю., Цыж А.В. и др. Отдаленные результаты перкутанных коронарных вмешательств у больных с хронической ишемической болезнью сердца // Укр. кардіол. журн. — 2005. — № З. — С. 2З-З5.
ронарних та екстракраніальних відділів сонних артерій потребують ендоваскулярної корекції уражених артеріальних басейнів. Ендо-васкулярні втручання є малотравматичними, не потребують перетискання висхідної аорти, сонних артерій, дають змогу одноетапно відновити магістральний кровотік на декількох уражених артеріальних сегментах.
При виборі хірургічної тактики у пацієнтів з мультифокальним атеросклеротичним ураженням коронарних та сонних артерій слід ураховувати такі критерії:
• недостатність якого артеріального басейну переважає у хворого (басейн коронарних артерій чи каротидний басейн);
• толерантність головного мозку до тимчасового перетискання сонних артерій з урахуванням стану вілізієвого кола (його розірваність);
• тип атеросклеротичних бляшок, їх ем-болозагроза, ступінь стенозування артерій.
У доступній нам літературі ми не знайшли випадків поєднаного ендоваскулярного лікування стенозів/оклюзій коронарних та сонних артерій. Наш успішний досвід таких ендовас-кулярних втручань свідчить про можливість проведення подібних операцій у пацієнтів з мультифокальним атеросклерозом.
Висновки
Аналіз віддалених результатів ендоваску-лярних способів лікування атеросклеротичного ураження коронарних та сонних артерій виявив їх високу ефективність (88% стабільних результатів через 5 років спостереження) в лікуванні коронарної та судинно-мозкової недостатності.
4. Хорсун А.Т. Оцінка та аналіз якості життя у хворих з ішемічною хворобою серця, яким проведено стентування коронарних артерій // Здобутки клін. і експер. мед.: Зб. матеріалів. — Тернопіль, 2007. — С. 58-59.
5. Chiariello L., Tomai F., Zeitani J., Versaci F. Simultaneous hybrid revascularization by carotid stenting and coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. — 2006. — N 81. —Р. 188З-1885.
6. Das S.K., Brow T.D., Pepper J. Continuing controversy in the management of concomitant coronary and carotid disease: an overview // Int Cardiol. — 2000. — N 74. — Р. 47-65.
7. Mishra Y., Wasir H., Kohli V. et al. Concomitant
carotid endarterectomy and coronary bypass surgery: high-risk patients // N. Engl. J. Med. — 2004. —
outcome of on-pump and off-pump techniques // Ann N 351. — Р. 1493-1501.
Thorac Surg. — 2004. — N 78. —Р. 2037-2043. 9. Yoda M., Boethig D., Fritzsche D. et al. Operative
8. Yadav J.S., Wholey M.H., Kuntz R.E. et al. Protected outcome of simultaneous carotid and valvular surgery
carotid-artery stenting versus endarterectomy in // Ann Thorac Surg. — 2004. — N 78. — Р 549-556.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ КОРОНАРНЫХ И СОННЫХ АРТЕРИЙ
B.И. РУСИН1, В.В. КОРСАК1, Е С. БУЦКО2, М.И. БОРСЕНКО1, Д.В. ДЕМИДЮК2,
C.Ю. ДЕНИСОВ2
'Ужгородский национальный университет, кафедра хирургических болезней 2Клиническая больница “Феофания” ГУД, Киев
Проанализированы результаты эндоваскулярного хирургического лечения 120 больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями коронарных и сонных артерий. Установлены критерии для выбора хирургической тактики у этих больных. Путем кумулятивного анализа получено 88,0% стабильных результатов после эндоваскулярных вмешательств через 5 лет наблюдения.
Ключевые слова: коронарные артерии, сонные артерии, эндоваскулярные вмешательства.
SURGICAL TACTIS AT THE COMBINED CORONARY AND СAROTID ARTERIES
VI. RUSYN1, V.V. KORSAK1, YES. BUCKO2, MI. BORSENKO1, D.V DEMYDUK2,
S. YU. DENISOV2
1Uzhgorod National University, medical faculty, chair of surgical disease 2Clinical Hospital “Feofaniya”, Kyiv
There were analyzed the results of endovascular surgery in 120 patients with combined atherosclerotic lesions of coronary and carotid arteries. In this contingent of patients were determined criteria’s for surgical tactic. Analyzing the data of investigation during five years we have received 88.0% stable results after endovascular interventions.
Key words: coronary arteries, carotid arteries, endovascular intervention.
