CC BY
90
УДК: 616.8-089;617.51;616-005.4
ПАТОЛОГІЯ СЕРЦЯ ПРИ СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ГОЛОВНОГО МОЗКУ
С.В. ЧЕБАНЮК
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України», Київ
Мета роботи — встановити значення супутньої патології серця у хворих із судинними захворюваннями головного мозку при проведенні ендоваскулярних втручань.
Матеріали та методи. 3813 хворим з цереброваскулярними захворюваннями проведено комп’ютерну та магнітно-резонансну томографію головного мозку, дуплексне сканування церебральних судин, церебральну ангіографію, електрокардіографію, добове моніторування артеріального тиску, ехо- та допплеркардіографію (ЕхоКГ).
Результати. У 87,9 % випадків установлено захворювання серця (порушення провідності та ритму серця, ішемічна хвороба серця (ІХС), серцева недостатність, артеріальна гіпертензія (АГ), некоронарогенні ураження серця). Ізольовану АГ виявлено у 16,1 % хворих, вияви ІХС — у 64,4 %. За даними ЕхоКГ, діагностовано вади серця (у 2,1 % випадків), пролабуван-ня мітрального клапана (у 7,9 %), кальцифікацію клапанів серця (у 11,2 %), відкрите овальне вікно (у 2,3 %), серцеву недостатність (у 33,7 %). Порушення ритму серця встановлено у
14,3 % хворих, з них у 6,7 % — фібриляцію передсердь, у 7,6 % — часту суправентрикулярну та вентрикулярну екстрасистолію. Зниження серцевого викиду, порушення скоротливої функції серця спричиняють погіршення церебрального кровотока, сприяють формуванню ішемії мозку.
Висновки. Ретельне кардіологічне обстеження хворих з визначенням показників - пре-дикторів ускладнень дає змогу уникнути летальних випадків під час проведення ендоваску-лярного лікування. Стабільність центральної гемодинаміки та ефективність роботи серця є важливою умовою відновлення кровопостачання мозку. При вирішенні питання щодо хірургічного втручання при цереброваскулярній патології слід ураховувати не лише неврологічний статус хворого, особливості судинного ураження головного мозку, а й супутні захворювання, їх тяжкість та можливість корекції.
Ключові слова: цереброваскулярні захворювання, супутня патологія серця, ендоваскуляр-не лікування.
Взаємозв’язок між кардіальною та цереброваскулярною патологією зумовлений спільністю низки чинників ризику виникнення ішемічної хвороби серця (ІХС) та порушень мозкового кровообігу (ПМК), схожістю
Чебанюк Світлана Василівна кандидат медичних наук
заступник директора по науковій роботі ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України»
Адреса: 04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32, корпус 5 Дом. адреса: 04215, м. Київ, просп. Свободи, буд. 38, кв. 6 Тел. роб.: (044) 483-32-17 Тел. дом.: (044) 434-09-18 Тел. моб.: (050) 977-12-46
патофізіологічних механізмів розвитку інфаркту міокарда та інфаркту мозку. Останніми роками у світі спостерігається зростання кількості випадків захворювань системи кровообігу. В Україні показник смертності від серцево-судинних хвороб залишається стабільно високим і перевищує в 2-4 рази аналогічний показник у розвинених країнах [3]. Перебіг постінсультного періоду може ускладнюватися розвитком гострих коронарних катастроф, включаючи інфаркт міокарда, життєво небезпечні порушення ритму серця, у низці випадків — без будь-яких клінічних виявів коронарної нестабільності [1]. Це по-
требує від лікаря вивчення та своєчасного виявлення безсимптомних варіантів коронарної хвороби та чинників, які впливають на стабільність її перебігу.
Традиційно в нашій країні більшу увагу проблемі інсульту приділяли за нозологічним принципом спеціалісти з неврології. Дослідження останніх років довели, що чинники ризику виникнення інсульту переважно входять до сфери інтересів кардіолога та нейрохірурга і їх участь у первинній та вторинній профілактиці інсульту має бути ключовою.
Поглиблене уявлення про взаємозв’язок між церебральною та супутньою патологією, значення патології серця при проведенні ендоваскулярного втручання, а також для перебігу післяопераційного періоду дасть змогу визначити тактику лікування хворих з цереброваскулярними захворюваннями, підвищити ефективність оперативних втручань.
Мета роботи — встановити значення супутньої патології серця у хворих із судинними захворюваннями головного мозку при проведенні ендоваскулярних втручань.
Матеріали та методи
Обстежено 3813 хворих з цереброваску-лярними захворюваннями. Серед них переважали чоловіки — 78,5 %. Вік обстежених —
хворих. Частка пацієнтів з артеріовенозними мальформаціями (АВМ), мішкоподібними аневризмами (МА) та каротидно-каверноз-ними співустями становила 35,6 %. У 33,6 % хворих в анамнезі були гострі ПМК та/або транзиторні ішемічні атаки (ТІА). У 36,8 % пацієнтів діагностовано ішемічний інсульт, у 26,2 % — ТІА, у 12,5 % — геморагічний інсульт, у 19,8% — субарахноїдальні крововиливи (САК).
Обстеження включало комп’ютерну та магнітно-резонансну томографію головного мозку, дуплексне сканування церебральних судин, церебральну ангіографію, електрокардіографію (ЕКГ), добове моніторування артеріального тиску (АТ), ехо-, допплеркардіографію. Ангіографічні дослідження та ендоваскулярні втручання виконували на ангіографах «Artis VB» фірми «SIEMENS» (Німеччина). Дослідження біоелектричних потенціалів серця здійснювали за допомогою електрокардіографа Hdlige МАС 500GE MEDICAL Systems Information Technologies GmbH (Німеччина). Моніторування АТ проводили на апараті «Cardiotens» (фірми «Meditech», Угорщина). Ультразвукове дослідження серця виконували на апараті Sonos-100 фірми «Hewlett Packard» (Австрія).
Статистичну обробку результатів досліджень проводили за допомогою програми Microsoft Excel 2007 зі стандартними методиками варіаційної статистики (кореляцій-
Таблиця 1. Розподіл захворювань системи кровообігу у хворих з цереброваскулярною
патологією (п = 3813)
Захворювання Кількість
абс. %
Артеріальна гіпертензія 614 16,1
Ішемічна хвороба серця, у тому числі: 2455 64,4
- стенокардія стабільна 1246 32,7
- стенокардія нестабільна 95 2,5
- гострий інфаркт міокарда 36 0,9
- гострий коронарний синдром 68 1,8
- кардіосклероз, у тому числі післяінфарктний 1010 26,5
Некоронарогенні захворювання та ураження серця 284 7,4
Не встановлено захворювань серця 460 12,1
від 18 до 79 років, середній вік — (52,4 ± ний аналіз, обчислення непарного ^критерію 1,5) року. Порушення мозкового кровотока Стьюдента для оцінки вірогідності відміннос-(ПМК) різного типу виявлено у 2456 (64,4 %) тей.
Результати
Проведено аналіз історії хвороби 3813 хворих з судинною патологією головного мозку, які проходили лікування в ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярної нейрорентге-нохірургії НАМН України». Аналіз супутньої патології виявив, що майже в усіх пацієнтів
шості з них лежить атеротромботичний механізм: атеросклеротичне ураження сонних та хребетних артерій, а також кардіоемболія, зрив авторегуляції мозкового кровообігу на тлі різких коливань артеріального тиску (АТ). Одним з важливих чинників ризику розвитку ускладнень ендоваскулярного лікування церебровас-кулярної патології є артеріальна гіпертензія,
Таблиця 2. Величина артеріального тиску у хворих з різними типами гострого порушення мозкового кровотока, п = 139 (М ± т)
Артеріальний тиск Ішемічний інсульт, п = 62 Геморагічний інсульт, п = 36 САК, п = 41
Систолічний 159,4 ± 1,5 ** 156,9±0,7 141,0±1,6
Діастолічний 116,5 ± 2,1 ** 108,8±0,9 96,2±1,5
Пульсовий 40,5 ± 1,1 ** 51,1±0,2 * 49,8±1,1 ***
Середній 142,9 ± 1,7 ** 136,9±0,7 118,5±1,4
Примітка:
* — статистично достовірна різниця між хворими з ішемічним та геморагічним інсультом (р < 0,05); ** — статистично достовірна різниця між хворими з ішемічним інсультом та САК (р < 0,05);
*** — статистично достовірна різниця між хворими з геморагічним інсультом та САК (р < 0,05).
мали місце захворювання, які супроводжуються розладом системної гемодинаміки, що спричиняло постійний брак адекватного кровопостачання мозку. Перше місце серед причин хронічної гіпоперфузії мозку посідали захворювання серця, які виявлено у 87,9 % хворих (табл. 1).
Ізольовану артеріальну гіпертонію (АГ) виявлено у 16,1 % пацієнтів, вияви ІХС — у 64,4 %. За даними ехокардіографії, діагностовано вади серця (у 2,1 % випадків), пролабування мітрального клапана (у 7,9 %), кальцифікація клапанів серця (в 11,2 %), відкрите овальне вікно (у 2,3 %), серцева недостатність встановлена у 33,7 % хворих. Зниження серцевого викиду, порушення скоротливої функції серця спричиняють погіршення церебрального кровотока, сприяючи формуванню хронічної ішемії мозку. У 38,0 % хворих зареєстровано цукровий діабет, у 13,3 % — післяінфарктний кардіосклероз, у 8,9 % — аорто-коронарне шунтування та стентування коронарних судин з приводу атеросклеротичного ураження вінцевих артерій. Порушення ритму серця встановлено у
14,3 % хворих, з них у 6,7 % — фібриляцію передсердь, у 7,6 % — часту суправентрикулярну та вентрикулярну екстрасистолію.
Порушення мозкового кровотока можуть розвиватися різними шляхами. В основі біль-
яка спричиняє патологічне ремоделювання церебральних судин, що виявляється гіпертрофією, дегенерацією, а потім деструкцією їх стінок. Існує зв’язок між підвищенням летальності у віддалений період і АТ [6]. Нами проведено аналіз значення АТ у 139 хворих з гострими ПМК, госпіталізованих у стаціонар у першу добу, залежно від типу інсульту (табл. 2).
Обговорення
У хворих з ішемічним інсультом був вірогідно зниженим пульсовий (перфузійний) тиск, від якого залежить мозковий кровообіг у магістральних артеріях голови, тобто мозковий кровообіг може страждати не лише при церебральних катастрофах, а й при порушеннях системної гемодинаміки, яка своєю чергою визначається станом серця та екстра-краніальних судин. Вивченню зниження пульсового тиску не приділено достатньої уваги, однак розвиток гіпоксії мозку можливий при низькому пульсовому АТ без судинних катастроф. Пульсовий тиск понад 50 мм рт. ст. (середні дані у хворих з геморагічним інсультом) у чоловіків асоціюється з підвищенням серцево-судинної смертності на 40 % при нормальному АТ і на 48 % — при АГ [2]. Існують дані, що пульсовий тиск є незалежним
предиктором серцево-судинної смертності у чоловіків з нормальним і підвищеним АТ, а у жінок — з гіпертонією [5].
Для більшості хворих з ішемічними ураженнями головного мозку і серця у поєднанні з АГ, за даними добового моніторування АТ, характерно збільшення в декілька разів індексу часу гіпертензії, величини та швидкості ранкового підйому АТ, що підтверджує високий ризик розвитку цереброваскулярних ускладнень. Сама по собі дисфункція роботи серця призводить до нестабільності центральної гемодинаміки, що ще більш погіршує церебральний кровотік. Виникає хибне коло дестабілізації гемодинаміки: порушення системної гемодинаміки призводить до дифузного пошкодження мозку.
З особливою обережністю слід знижувати АТ у хворих з тривалим анамнезом АГ, а також з наявністю стенотично-оклюзійних уражень церебральних артерій, оскільки в них крива авторегуляції зміщена у бік вищих значень АТ [7]. Адекватний рівень мозкового кровообігу можливий доти, доки не розвинуться виражені зміни дрібних внутрішньо-мозкових судин з формуванням лакунарного стану, властивого гіпертонії [7]. Отже, існує певний запас часу, коли своєчасне лікування АГ може запобігти виникненню незворотних змін у судинах і мозку або зменшити ступінь їх вираженості.
При цереброваскулярних захворюваннях мозковий кровообіг стає дуже залежним від коливань системної гемодинаміки. Особливо чутливі такі хворі до артеріальної гіпотонії, яка може виникнути при проведенні наркозу, переході у вертикальне положення (ортоста-тична гіпотонія), при порушеннях серцевого ритму, що призводить до короткочасного зниження серцевого викиду. У хворих з оклюзією внутрішньої сонної артерії навіть така невелика зміна може призвести до зниження пульсового тиску і наростання ішемічних розладів у головному мозку [4]. У хворих із серцевою недостатністю ознаки порушення кровопостачання головного мозку зумовлені зниженням скоротливої функції міокарда, що також призводить до зниження мозкового кровотока. Тому при ендоваскулярних втручаннях слід ураховувати всі чинники, які можуть знизити ефективність проведеного лікування.
Стабільність центральної гемодинаміки та ефективність роботи серця є важливою умовою відновлення кровопостачання мозку. Про стабільність центральної гемодинаміки свідчать:
- відсутність пароксизмальних та постійних гемодинамічно значущих порушень серцевого ритму;
- достатній рівень коронарного резерву (показники хвилинного об’єму, фракція викиду лівого шлуночка серця);
- оптимальні цифри АТ.
Наявність у більшості хворих захворювань, які зумовлюють кардіальну емболію, потребують динамічного нагляду та лікування. Ретельний огляд хворих різними спеціалістами, проведення обґрунтованого обстеження є актуальним у будь-якому випадку оперативного втручання. Слід намагатися узгодити дії спеціалістів різного профілю при організації діагностичного процесу.
Порушення обміну речовин, такі як ожиріння, цукровий діабет, гіперхолестеринемія є чинниками ризику розвитку ускладнень після ендоваскулярних втручань. Своєчасна об’єктивна діагностика уражень коронарних та брахіоцефальних артерій є важливим етапом у комплексі заходів, спрямованих на запобігання розвитку інфаркту міокарда, ТІА та ішемічного інсульту. Однак за наявності у хворих з атеросклерозом церебральних судин діагнозу ІХС слід ідентифікувати групу ризику розвитку фатального і нефатального інфаркту міокарда.
Високий ризик ускладнень аж до фатальних наслідків має місце у хворих з тривалими нападами стенокардії спокою (понад 20 хв), особливо з динамічною зміною сегмента ST (елевація понад 1 мм), набряком легенів, стенокардією, що супроводжується появою або збільшенням шуму мітральної регургітації, появою III тону серця або вологих хрипів у легенях, АГ. Це слід ураховувати при розробці тактики ведення цих хворих у до- та післяопераційний період і під час оперативного втручання.
Високий ризик виникнення ускладнень обмежує оперативне втручання, але не є приводом для відмови від нього в майбутньому після усунення чинників ризику.
З огляду на те, що частка захворювань системи кровообігу становить 87,9 % у структурі супутніх захворювань церебральної патології, лікування якої проводять у Центрі, і значною мірою впливає на прогнозування результатів оперативного втручання, наявність в штаті кардіолога є обґрунтованою. Спільне лікування таких хворих нейрохірургом та кардіологом дає змогу надати більш кваліфіковану та своєчасну допомогу тяжким хворим з судинною патологією головного мозку.
Висновки
У 87,9 % хворих з церебральною патологією встановлено наявність захворювань серця, таких як порушення провідності та ритму серця, ІХС, серцева недостатність, АГ, які значно ускладнюють оперативне втручання, знижують ефективність лікування, загрожують раптовою смертю. Різноманіття кардіальних
Список літератури
1. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. — М.: Медпресс-информ, 2008. — 288 с.
2. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. Систолическое давление — ключевой показатель диагностики, контроля и прогнозирования риска артериальной гипертонии. Возможности блокады рецепторов ангиотензина II // Клиническая фармакология и терапия. — 2009. — № 5. — С. 25-29.
3. Хобзей М. Серцево-судинні захворювання — одна з найважливіших медико-соціальних проблем України // Новости медицины и фармации. — 2011. — № 3 (356). — С. 15.
4. Abe A., Ueda T., Nogoshi S. et al. Recovery of
порушень, різне патологічне значення цих порушень потребують індивідуального підходу до пацієнтів із захворюваннями системи кровообігу та визначення показників-предикто-рів ускладнень, які можуть виникнути під час ендоваскулярного лікування.
Для ефективного ендоваскулярного лікування таких хворих необхідно провести ретельне кардіологічне обстеження перед оперативним втручанням з метою корекції виявлених патологічних станів. Стабільність центральної гемодинаміки та ефективність роботи серця є важливою умовою відновлення кровопостачання мозку, що необхідно враховувати при ендоваскулярному лікуванні. При вирішенні питання щодо хірургічного втручання при цереброваскулярній патології слід ураховувати не лише неврологічний статус хворого, особливості судинного ураження головного мозку, а й супутні захворювання, їх тяжкість та можливість корекції.
cerebrovascular reserves after stenting for symptomatic carotid artery stenosis // Interventional Neuroradiology. — 2010. — Vol. 16 (4). — P. 420-428.
5. Blacher J., Staessen J.A., Girerd X. et al. Pulse pressure not mean pressure determines cardiovascular risk in older hypertensive patients // Arch. Intern. Med. — 2010. — Vol. 30. — Р. 1410-1415.
6. Sprigg N. Relationship between outcome and baseline blood pressure and other haemodynamic measures in acute ischaemic stroke: Data from the TAIST trial Gray L.J., Bath P.M.W. et al. // J. Hypertens. — 2006. — Vol. 24. — P. 1413-1417.
7. Toyoda K., Okada Y., Jinnouchi J. et al. High blood pressure in acute ischemic stroke and underlying disorders // Cerebrovasc Dis. — 2006. — Vol. 22. — P. 355-361.
ПАТОЛОГИЯ СЕРДЦА ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА
С.В. ЧЕБАНЮК
ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины», Киев
Цель исследования — установить значение сопутствующей патологии сердца у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга при проведении эндоваскулярных вмешательств.
Материалы и методы. 3813 больным с цереброваскулярными заболеваниями провели компьютерную и магнитно-резонансную томографию головного мозга, дуплексное сканирование церебральных сосудов, церебральную ангиографию, электрокардиографию, суточное мониторирование артериального давления, эхо-, допплеркардиографию (ЭхоКГ).
Результаты. В 87,9 % случаев установлены заболевания сердца (нарушение проводимости и ритма сердца, ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность, артериальная гипертензия (АГ), некоронарогенные поражения сердца). Изолированную АГ выявлено в 16,1 % случаев, проявления ИБС - в 64,4 %. По данным ЭхоКГ, диагностированы пороки сердца (у 2,1 % обследованных), пролабирование митрального клапана (у 7,9 %), кальцификация клапанов сердца (у 11,2 %), открытое овальное окно (у 2,3 %), сердечная недостаточность (у 33,7 %). Нарушение ритма сердца зарегистрировано у 14,3 % больных, из них у 6,7 % — фибрилляцию предсердий, у 7,6 % — частую суправентрикулярную и вентрикулярную экс-трасистолию. Снижение сердечного выброса, нарушение сократительной функции сердца вызывают ухудшение церебрального кровотока, способствуют формированию ишемии мозга.
Выводы. Тщательное кардиологическое обследование больных цереброваскулярными заболеваниями с определением показателей - предикторов осложнений позволяет избежать летальных случаев во время проведения эндоваскулярного лечения. Стабильность центральной гемодинамики и эффективность работы сердца являются важным условием восстановления кровоснабжения мозга. При решении вопроса о хирургическом вмешательстве при цереброваскулярной патологии следует учитывать не только неврологический статус больного, особенности сосудистого поражения головного мозга, но и сопутствующие заболевания, их тяжесть и возможность коррекции.
Ключевые слова: цереброваскулярные заболевания, сопутствующая патология сердца, эн-доваскулярное лечение.
THE HEART PATHOLOGY IN PATIENTS WITH CEREBROVASCULAR DISEASES
S.V CHEBANYUK
State Institution «Research-practical centre of endovascular neuroradiosurgery NAMS of Ukraine», Kyiv
Objective — to define the significance of concomitant heart pathology of heart in patients with the cerebtovascular diseases during realization of endovascular interferences.
Materials and methods. It is inspected 3813 patients with cerebrovascular diseases, the computer and magnetically-resonant tomography of cerebrum, full-duplex scan-out of cerebral vessels, cerebral angiography, electrocardiography, day’s monitoring of arteriotony, was conducted.
Results. In 87.9 % cases established heart disease, such as an heart rhythm disturbance, disturbance of cardiac conduction, ischemic heart disease (IHD), heart failure, arterial hypertension (AH), noncoronary heart defeats. Isolated AH educed in 16.1%, different the displays of IHD — in 64.4 %. By echocardiography data we fould defects of heart (in 2.1 % cases), prolapse of mitral valve (7.9 %), calcification of heart valves (11.2 %), the opened foramen ovale (2.3 %), heart failure (33.7 % patients), the heart rhythm violations are found in 14.3 % patients, from them in 6.7 % — is atrial fibrillation, in 7.6 % — frequent supraventricular and ventricular premature beats. The declines of cardiac extrass, violation of retractive function of heart cause worsening of cerebra blood flow, assist forming of brain ischemia.
Conclusions. Careful cardiologic inspection of patients with determination of complications indexes — predictors gives an opportunity to avoid lethal cases during realization of endovascular treatment. Stability of central hemodynamics and efficiency of work of heart are the important condition of proceeding in the blood supply of brain. Surgical interference at cerebrovascular pathology determine not only neurological status of patient, feature of vascular defeat of brain but also concomitant diseases, their weight and possibility of correction.
Key words: cerebrovascular diseases, concomitant pathology of heart, endovascular treatment.
