CC BY
46
Клинические исследования
УДК: 616.329:616.27-00]-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПИЩЕВОДА И МЕДИАСТИНИТА
Ш.Ш.ЖУРАЕВ, Е.У.ШАЙХИЕВ, Т.А.БАЙТИЛЕУОВ, К.Э.СИМОНЬЯНЦ, Е.Р.РАХИМОВ, Н.К.САДЫКОВ, А.М.СМАГУЛОВ, А.Ж.САРКЫТБАЙ
Surgical treatment of advanced damage of esophagus and mediastinitis
SH.SH.JURAEV, E.U.SHAYHIEV, T.A.BAYTILEUOV, K.E.SIMON'YANC, E.R.RAHIMOV, N.K.SADIKOV, A.M.SMAGULOV, A.J.SARKITBAY
Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, Алматы
Изучены результаты хирургического лечения 20 больных с тяжелыми травмами пищевода в возрасте от 18 до 57 лет, средний возраст 37 лет. Причиной возникновения травм пищевода у 9 (45%) пациентов явился спонтанный разрыв пищевода, у 6 (30%) — перфорация пищевода инородным телом, у 5 (25%) — слепое бужирование рубцово-суженного пищевода. Всем 20 пациентам в острый период травмы выполнены «выключающие» пищевод операции, летальность составила 25%. У15 (75%) выживших больных выполнена шунтирующая эзофагоколопластика как реконструктивный этап лечения через 5-6 месяцев. После реконструктивного этапа лечения вследствие развития некроза колотрансплантата (n=1) и выраженного алиментарного истощения (n=1) умерли 2 (13,3%) пациента. Остальные пациенты возвратились к полноценной жизни.
Ключевые слова: травма пищевода, медиастинит, хирургическое лечение, летальность, осложнение.
Results of surgical treatment of 20 patients with serious traumas of esophagus at the age from 18 till 57 years, average 37 years, were studied. The reason of occurrence of traumas of esophagus in 9 (45%) patients was spontaneous rupture of esophagus, in 6 (30%) esophagus punching by alien body, in 5 (25%) — a blind bougieurage of the fibrosis narrowed esophagus. In all 20 patients during the acute period of a trauma executes "esophagus switching off" operations, the mortality rate was 25%. 15 (75%) the survived patients executed shunting ezofagokoloplasty as a reconstructive stage of treatment in 5-6 months. After a reconstructive stage of treatment owing to necrosis development kolotransplant (n=1) and the expressed alimentary attrition (n=1) have died 2 (13,3%) the patient. Other patients have come back by a high-grade life.
Key words: esophagus trauma, mediastinitis, surgical treatment, lethality, complication.
Медиастинальные нагноительные процессы, возникающие при повреждениях пищевода, всегда имеют склонность к широкому распространению. Анатомическое расположение пищевода, характеризующееся обилием рыхлой параэзофагеальной жировой клетчатки, выстилающей полость средостения и окружающей все расположенные там органы, а также чрезмерное богатство этой клетчатки лимфатическими сосудами, имеющими широкую связь с лимфатическими путями соседних областей, предрасполагает к быстрому прогрессированию гнойного процесса и развитию общих септических явлений. В результате нагноительные процессы чаще всего протекают в форме быстро распространяющейся флегмоны с диффузной инфильтрацией всей клетчатки средостения. Поэтому при перфорациях и разрывах пищевода в грудном его отделе, вызванных инородным телом, бужом или каким-либо другим инструментом, особенно с нарушением целостности медиастинальной плевры, крайне неблагоприятное течение является обычным.
К сожалению, в ряде случаев хирургическая помощь таким пациентам по объективным причинам опаздывает или кажется даже вообще неосуществимой вследствие тяжелого общего состояния. К таким случаям можно отнести спонтанный разрыв пищевода, впервые описанный Боэрхааве в 1724 году. При этом повреждении происходит разрыв нижнегрудного отдела пищевода во время приступа спонтанной
или искусственно вызванной рвоты из-за резкого повышения внутрипищеводного давления. Сложная и, как правило, поздняя диагностика этого редкого заболевания обусловливает очень высокий уровень летальности, достигающей 90%.
Травмы пищевода встречаются у людей молодого, трудоспособного возраста и требуют немалых финансовых затрат, так как в случае благоприятного исхода лечение часто продолжается много месяцев из-за развития различных осложнений и необходимости реконструктивных операций.
Практика показывает, что повреждения пищевода диагностируются в большинстве случаев несвоевременно, когда развиваются симптомы медиастинита, гнойного плеврита, перитонита, то есть при развитии симптомов тяжелой гнойной интоксикации. Малая осведомленность клиницистов о такой патологии также предопределяет прогноз этого грозного заболевания [1-4].
Пересечение пищевода в шейном и абдоминальном сегментах, так называемая «выключающая» пищевод операция, с формированием на шее эзофаго-стомы, а на передней брюшной стенке гастростомы, по данным литературы, выполняется при травмах пищевода довольно редко. В доступных современных руководствах по хирургии пищевода такой подход описан крайне скупо. В то же время, по данным Johnson, Schwegemann (1956), только такое вмешательство
Хирургическое лечение тяжелых повреждений пищевода и медиастинита
может спасти жизнь больному при тяжелом подост-ром или хроническом медиастините или пищеводно-бронхиальном свище. Хотя логически, казалось бы, подобная операция надежно предотвращает поступление новых порций инфицированного агрессивного содержимого верхних отделов желудочно-кишечного тракта в область повреждения. Таким образом, после стойкого отграничения гнойной зоны и адекватного его дренирования все усилия специалиста должны быть направлены на интенсивную коррекцию возникающих осложнений.
Целью нашего исследования явилось изучение клинической эффективности «выключающей» пищевод операции в комплексном лечении тяжелых повреждений пищевода и медиастинита.
Материал и методы
В 2000-2009 гг. в отделе хирургии пищевода, желудка и органов средостения Национального научного центра хирургии им. А.Н.Сызганова «выключающая» пищевод операция проведена 20 пациентам в возрасте от 18 до 57 лет, средний возраст 37 лет, с тяжелыми травмами пищевода.
Мужчин было 17 (85%), женщин - 3 (15%).
Причиной возникновения травм пищевода у 9 (45%) пациентов явился спонтанный разрыв пищевода, у 6 (30%) — перфорация пищевода инородным телом, у 5 (25%) — слепое бужирование рубцово-суженного пищевода.
В этиологии спонтанного разрыва пищевода у всех 9 (45%) пациентов прослеживалась алкогольная интоксикация и рвота, приведшая к развитию этого синдрома. Инородным телом и повреждающим пищевод фактором послужили проглоченные во время приема пищи кости животных или рыб.
Уровень повреждения пищевода при синдроме Боэрхааве был типичным и локализовался в нижнегрудном отделе. Перфорация инородным телом и бужом в области среднегрудного отдела пищевода произошла соответственно у 4 (66,7%) и 3 (60%) пациентов. У остальных 2 (соответственно 33,3 и 40%) больных уровень перфорации находился в нижнегрудном отделе.
Клиническая картина состояла из группы симптомов и предъявляемых жалоб пациента. Ведущими признаками повреждения пищевода были дисфагия, боль при глотании, подкожная эмфизема, боли в грудной клетке и верхней половине живота. Прогрессивное нарастание клинико-лабораторных симптомов интоксикации говорило о развитии гнойного медиа-стинита.
Диагностический этап занял у всех больных от 3-х до 5-ти суток, что еще раз подчеркивает трудность и несвоевременность постановки диагноза. Диагностика проводилась с использованием рентгенологического и эндоскопического методов исследования. Все пациенты поступали в общехирургические стационары, а после уточнения диагноза были госпитализированы в ННЦХ им. А.Н.Сызганова. Следует отметить, что 5 (55,6%) больных со спонтанными разрывами пищевода в первые трое суток после начала заболевания получали лечение по поводу острого панкреатита. Интенсивные боли в верхней половине живота после погрешности в диете способствовали неправильной
интерпретации клинических данных и запоздалой диагностике.
7 (35%) пациентам до поступления в наш центр было произведено хирургическое вмешательство в объеме гастростомия и дренирование левой плевральной полости. Вмешательство не привело к улучшению общего состояния больных, что потребовало другого подхода к лечению.
Всем пациентам произведена операция пересечения пищевода в шейном и абдоминальном сегментах с формированием проксимальной эзофагостомы, лапа-ротомия, гастростомия. Дренирование гнойных очагов выполнялось по общепринятым правилам. В послеоперационном периоде проводилась массивная комбинированная антибактериальная терапия с применением антибиотиков 3 и 4 поколения (цефалоспо-рины, макролиды, фторхинолоны), а также интенсивная терапия с коррекцией всех показателей гомеостаза.
В случае купирования гнойно-воспалительного процесса, при благоприятном исходе больные после выписки из стационара по прошествии 5-6 месяцев поступали повторно на реконструктивный этап лечения.
Реконструктивный этап лечения включал в себя выполнение шунтирующей эзофагоколопластики. Для пластики пищевода использовали сформированный трансплантат из левой половины ободочной кишки с размещением его загрудинно в переднем средостении.
Результаты и обсуждение
При установлении диагноза разрыва (перфорация) грудного отдела пищевода с развитием медиастинита в хирургических стационарах обычно накладывают гастростому для полноценного питания; выполняют торакотомию (иногда с ушиванием раневого дефекта пищевода) и дренирование гнойного очага; проводят антибактериальную и симптоматическую терапию в надежде на отграничивание и ликвидацию гнойной полости или формирование наружного пищеводного свища с последующим его закрытием консервативным или оперативным путем.
Такой подход к лечению, по нашему мнению, в некоторых клинических ситуациях не является состоятельным, особенно при тяжелых повреждениях пищевода с нарушением целостности медиастинальной плевры и развитием симптомов медиастинита. Назо-гастральное или назоеюнальное зондирование для энтерального кормления с адекватным дренированием гнойных очагов также не может служить залогом успешного лечения. Эти мероприятия не приводят к прекращению непрерывного поступления через поврежденный пищевод новых порций инфицированного содержимого (слюны) и рефлюксного заброса агрессивного содержимого желудка (соляная кислота, желчь). Выполнение фундопликации по Ниссену решает только одну задачу - предотвращение заброса пищи из желудка в поврежденный пищевод. Попытка ушивания перфоративного отверстия пищевода, как правило, при наличии гнойно-воспалительных изменений в окружающих тканях не оправдывает ожиданий хирурга, удлиняет операционный период у данной тяжелой категории пациентов и заканчивается несостоятельностью наложенных швов.
Из 20 пациентов, которые подверглись «выключающей» пищевод операции, умерли 5 (25%).
6
Вестник экстренной медицины, 2011, № 2
www.sta.uz
Ш.Ш.Жураев, Е.У.Шайхиев, Т.А.Байтилеуов, К.Э.Симоньянц, Е.Р.Рахимов, Н.К.Садыков, А.М.Смагулов
Причиной смерти стали прогрессирующая полиорганная недостаточность за счет медиастинита и некупи-руемой гнойной интоксикации. Высокая летальность была в группе больных со спонтанными разрывами пищевода - из 9 пациентов погибли 4; смертность составила 44,4%. Один больной умер в группе пациентов с перфорацией пищевода инородным телом.
У остальных 15 (75%) пациентов удалось ликвидировать гнойно-воспалительный процесс в средостении и в плевральной полости. У всех у них сформировалась эзофагостома на шее и гастростома. Уход за искусственно созданными свищами не представлял особых затруднений для пациентов, поэтому качество жизни после перенесенной тяжелой травмы пищевода можно считать вполне удовлетворительным.
Шунтирующая эзофагоколопластика как реконструктивный этап лечения выполнена через 5-6 месяцев у всех 15 (75%) больных. Данный вид реконструктивного лечения явился наиболее оптимальным. После пересечения пищевода в шейном и абдоминальном сегментах последний подвергается атрофическим изменениям. Такие изменения, наряду с рубцово-склеротическим процессом в заднем средостении (после обширного пептического некроза клетчатки), несут в себе неоправданный риск в случае экстирпации пищевода и одномоментной эзофагогастропла-стики. Поэтому стремиться удалить поврежденный пищевод не следует.
После реконструктивного этапа лечения вследствие развития некроза колотрансплантата (n=1) и выраженного алиментарного истощения (n=1) умерли 2 (13,3%) пациента. Остальные пациенты возвратились к полноценной жизни.
Заключение
Травмы пищевода с развитием медиастинита остаются наиболее сложной проблемой хирургии пищевода и экстренной хирургии с высокими показателями смертности. Малая осведомленность хирургов общего профиля с особенностями клинической симптоматики повреждений пищевода, недооценка клиницистов и самих пациентов серьезности заболевания приводят к трагическим исходам.
При травме пищевода и развившемся медиастини-те необходимо своевременно принимать решение о проведении настойчивого радикального хирургического лечения. К неблагоприятным результатам приводит запоздалая хирургическая помощь. С целью исключения травмирования пищевода пищевыми массами, жидкостью и слюной, а также предотвращения заброса пищи из желудка в пищевод следует прибегать к операции пересечения пищевода в шейном и
абдоминальном сегментах с формированием проксимальной эзофагостомы, лапаротомии, гастростомии, дренировании гнойных очагов. Реконструктивный этап лечения выполняется по прошествии 5-6 месяцев после первичной операции. Оптимальным вариантом является шунтирующая эзофагоколопластика.
Литература
1. Абакумов М.М. Гнойный медиастинит. Хирургия 2004; 5: 82-85.
2. Алиев М.А., Жураев Ш.Ш., Потапов В.А. Диагностика и лечение повреждений пищевода. Алма-Ата Гылым 1991; 160.
3. Розанов Б.С. Инородные тела и травмы пищевода и связанные с ними осложнения. М Медгиз 1961; 162.
4. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. Руководство для врачей. М Медицина 2000; 352.
КИЗИЛУНГАЧНИНГ ОГИР ШИКАСТЛАНИШЛАРИНИ ВА МЕДИАСТИНИТНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШ
Ш.Ш.Жураев, Е.У.Шайхиев, Т.А.Байтилеуов, К.Э.Симоньянц, Е.Р.Рахимов, Н.К.Садыков, А.М.Смагулов, А.Ж.Саркытбай А.Н.Сизганов номли Миллий хирургия илмий маркази, Олмата
^изилунгачи огир шикастланган 18 дан 57 ёш-гача булган, уртача 37 ёшли 20 нафар беморни хирургик даволаш натижалари ёритилган. ^изилунгач шикастланишига 9 (45%) беморда аъзонинг спонтан ёрилиши, 6 (30%) кишида — ёт жисм билан тешилиши, 5 (25%) ^олатда — чандикли торайган со^ани кур-курона бужлаш сабаб булган. Барча 20та беморга шикастланиш-нинг уткир даврида кизилунгачни «учириш» ама-лиёти бажарилган булиб, улим курсаткичи 25%ни ташкил килди. Тирик колган 15 (75%) кишида 5-6 ойдан сунг даволашнинг реконструктив боскичи сифатида шунтловчи эзофагопластика бажарилган. Тикловчи боскич операциясидан сунг ко-лотрансплантатнинг некрози (п=1) *амда кучли алиментар холсизланиш (п=1) окибатида 2 (13,3%) бемор вафот килди. Бошка барча бемор-лар тулаконли *аёт тарзига кайтдилар.
Контакт: Жураев Ш.Ш.
050004, Алматы, ул. Желтоксан, 62.
АО «Национальный научный центр хирургии
им. А.Н.Сызганова».
Тел.: 87776772577
