CC BY
71
УДК: 616.329-003.3-089.819
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ ПИЩЕВОДА
А.М. ХАДЖИБАЕВ, Б.А. ЯНГИЕВ, М.А. ХАШИМОВ, Р.А ЯНГИЕВ, А.Г. МИРЗАКУЛОВ
ENDOSURGICAL TREATMENT TACTICS AND POSTOPERATIVE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ESOPHAGUS FOREIGN BODIES AND THEIR COMPLICATIONS
А.М. KHADJIBAEV, B.A. YANGIEV, М.А. KHASHIMOV, A.G. MIRZAKULOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализирован опыт лечения 193 больных с различными инородными телами, с осложнением — повреждением стенки пищевода. У всех больных диагностировано повреждение стенки пищевода различной степени. Консервативное лечение повреждений пищевода инородным телом было проведено 176 больным, у которых диагностировано несквозное повреждение стенки пищевода в пределах слизистого и подслизистого слоя. Всем больным проведено консервативное лечение с положительным эффектом. Остальным 17 больным выполнено хирургическое вмешательство. У 15 оперированных больных отмечался благоприятный исход, они выписаны в удовлетворительном состоянии. Умерли 2 оперированных больных, поступивших в поздние сроки с выраженной картиной медиастинита с последующим развитием сепсиса и полиорганной недостаточности. Ключевые слова; пищевод, инородное тело, фиброэндоскопия, повреждение пищевода.
Experience of treatment 193 patients with different foreign bodies complicated by esophagus wall injury has been analyzed. Esophagus wall injury of various levels has been diagnosed in all patients. Conservative therapy of esophagus wall injury by foreign body has been conducted in 176 patients in who it was diagnosed blind-end injury of esophagus wall in the range of mucous and submucous levels. All patients were performed conservative therapy with positive effect. The rest 17 patients were underwent surgical intervention. In 15 operated patients there was noted favorable outcome and they discharged in satisfactory condition. 2 operated patients died, they admitted late with revealed sign of mediastinitis with further development of sepsis and polyorgan failure.
Keywords: esophagus, foreign body, fibroendoscopy, esophagus injury.
До настоящего времени проблема лечения пациентов с инородными телами пищеварительного тракта не утратила своей актуальности, что связано с поздней обращаемостью за медицинской помощью, несвоевременной госпитализацией и отсутствием единых взглядов врачей на лечебную тактику, а также развитием ряда осложнений, которые могут заканчиваться фатально [1-3]. Современный уровень развития эндоскопической техники позволяет облегчить и улучшить качество и результаты лечения пациентов с инородными телами пищеварительного тракта [4-6]. Опыт многолетнего применения гибких фиброэндоскопов у больных с инородными телами пищеварительного тракта доказал высокую эффективность этого метода в их диагностике, удалении и оценке состояния стенок органа [7]. Однако в ряде случаев попытки эндоскопического удаления инородных тел не всегда успешны, зачастую возникает необходимость в оперативном вмешательстве на различных отделах желудочно-кишечного тракта [8,9,13]. Несмотря на многочисленность предложенных хирургических методов лечения повреждений пищевода, их результаты остаются малоутешительными, а летальность среди больных с данной патологией достигает 50% [10-12]. В связи с этим многие вопросы диагностики и тактики лечения этой категории больных по-прежнему вызывают споры [13].
Цель. Определение рациональной лечебно-диагностической тактики ведения больных с инородными телами пищевода.
В задачи исследования входили выбор оптимальной хирургической тактики лечения и профилактики повреждений пищевода и анализ результатов лечения больных с инородными телами пищевода с определением оптимальной эндоскопической тактики.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализирован опыт лечения 1521 больного в возрасте от 1-го года до 92 лет с различными инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта, обратившегося в РНЦЭМП в 2003-2014 гг. включительно. Мужчин было 112, женщин - 81. У 193 (12,7%) пациента отмечались осложнения в виде различных повреждений стенок пищевода.
Чаще всего больные в стационар доставлялись бригадой скорой медицинской помощи, а также обращались самостоятельно или переводом из других лечебных учреждений. Всем больным, поступавшим с подозрением на инородное тело пищевода, выполнялось обязательное рентгенологическое исследование с целью выявления рентгеноконтрастных инородных тел, а также косвенных признаков, указывающих на наличие в просвете пищевода неконтрастного инородного тела. С целью уточнения диагноза после обзорной рентгеноскопии проводили рентгеноконтрастное исследование пищевода с использованием водорастворимых контрастных препаратов (урографин, тразограф и др.), поскольку применение бариевой взвеси делает выполнение последующего эндоскопического исследования затруднительным.
Подозрение или наличие инородного тела в верхних отделах пищеварительного тракта служило основанием для проведения экстренного эндоскопического исследования, которое выполнялось с диагностической и лечебной целью всем пациентам. Целью диагностической эндоскопии было определение характера инородного тела, его локализации, степени фиксации и возможности его удаления. Следует отметить, что при безуспешности удаления инородных тел пищевода гибким фибро-эндоскопом у 4 больных мы прибегли к использованию ригидного эзофагоскопа. Диагностическая и лечебная эндоскопия выполнялась в условиях оборудованного кабинета под местной анестезией глотки 2% раствором лидокаина или в операционной под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. Показаниями к проведению общей анестезии были психические заболевания у больных; инородное тело, плотно фиксированное к стенке пищевода; множественные инородные тела сложной конфигурации; обтурация просвета пищевода с длительным сроком нахождения инородного тела; безуспешные попытки эндоскопического извлечения инородного тела в других лечебных учреждениях.
Диагностическое эндоскопическое исследование выполняли эндоскопом фирмы Олимпус (Япония) и Пентакс (Япония) с торцевым расположением оптики и наружным диаметром 9,8 мм. Для удаления инородных тел использовали различные типы захватов, а адекватное обезболивание являлось важной составляющей их успешного эндоскопического извлечения. Монеты, шайбы, гайки и другие инородные тела со сквозным отверстием диаметром до 0,5 см извлекали биопсийными щипцами, захватывая их раскрытыми браншами. Гвозди, кости легче удалять петлями, предназначенными для полипэктомии, а шаровидные инородные тела - корзинкой типа Дормиа. Швейные иглы удаляли путем втягивания в канал прибора, извлекали вместе с прибором. С целью безопасного извлечения острых и режущих предметов (лезвие, стекло и др.) на конец фиброскопа целесообразно надевать трубку из полимерного материала и втягивать удаляемый предмет в просвет трубки во избежание травмы в зоне устья пищевода. При отсутствии соответствующей трубки лезвие вытягивается через устье пищевода медленно, синхронно с глотательным движением больного. Кусочки мяса эффективнее захватывать и извлекать петлей. В некоторых случаях целесообразно предпринять попытку низведения кусочка мяса или других инородных тел (продукты питания) в желудок.
Особые трудности встречаются при удалении умышленно проглоченных инородных тел, связанных в виде «креста», которые были удалены после пересечения диатермоэлектродом резинки или нити, связывающей куски проволоки. Подобная тактика в сочетании с различными эндоскопическими приемами, применяемыми в зависимости от характера инородного тела, причин и глубины фиксации позволили нам в большинстве случаев удалить инородное тело без осложнений.
После удаления инородного тела всем пациентам выполнялась контрольная эндоскопия и рентгенокон-трастное исследование, которое было проведено больным обратившимся к нам в 2003-2009 гг. В 2010-2014 гг. в комплекс диагностических методов обследования больных, наряду с эндоскопическим и рентгеноконтрастны-
ми методами, проводилась компьютерная томография. КТ-исследование было проведено больным при подозрении на перфорацию стенки пищевода, в то время как ранее проведенное рентгеноконтрастное исследование не дало достоверных данных о наличии повреждения.
За период с 2003 по 2009 гг. к нам в клинику обратились 894 пациента с инородными телами пищевода. После удаления инородного тела на основании результатов обследования у 98 (10,9%) из них было установлено повреждение стенки пищевода. В 2010-2014 гг. обратились 627 пациентов с инородными телами пищевода. После удаления инородного тела у 95 (15,1%) из них установлено повреждение стенки пищевода. У 36 из этих больных, у которых ранее проведенное рентгеноконтрастное исследование повреждения стенки пищевода не выявило, было выполнено КТ-исследование, основанием для которого явилось несоответствие результатов рентгенологического исследования клинической картине (повышение температуры, наличие болезненности и эмфиземы в околопищеводной клетчатке). Проведенное КТ-исследование позволило у 20 пациентов выявить повреждение стенки пищевода, а у остальных 16 исключить его.
Анализ характера повреждений пищевода показал, что в 1-й группе ссадины и надрывы слизистой пищевода имели место у 80 (81,6%) больных, во 2-й - у 74 (77,9%), кровоизлияние в стенку - соответственно у 8 (8,1%) и 10 (10,5%), пролежни - у 7 (7,1%) и 7 (7,4%), пи-щеводно-медиастинально-плевральный свищ - у 1 (1%) и 1 (1%), разрыв стенки пищевода - у 2 (2,2%) и 3 (3,2%). Повреждение устья и шейного отдела пищевода были установлены у 118 больных, грудного - у 57, абдоминального - у 18. Чаще инородные тела задерживаются в устье и шейном отделе пищевода (61,1%), что можно объяснить рефлекторным спазмом мышц данной области, способствующим их фиксации.
Характер инородных тел у наших больных был следующим: мясные и птичьи кости обнаружены у 49, рыбные кости - у 9, кусочки мяса - у 25, плодовые косточки - у 19, монеты - у 58, швейные иглы - у 5, гвозди - у 4, гайки - у 3, пуговицы - у 4, «крест» (связка из проволоки) - у 1, зубные протезы - у 4, лезвие бритвы - у 1, дольки чеснока и курт - у 8, камни - у 2, осколки стекла - у 1.
108 (56%) больных поступили в первые 6 ч с момента попадания инородного тела и возникновения жалоб, 51 (26,4%) - в промежутке 6-24 ч, 34 (17,6%) - спустя сутки и более. У 166 (86%) из 193 больных инородное тело было извлечено из пищевода эндоскопическим путем, у 10 (5,1%) - низведено в желудок. У 176 больных повреждения стенки пищевода наблюдалось в виде локальных поверхностных изменений слизистой: ссадины, царапины, кровоизлияния, пролежни без наличия сквозного повреждения стенки пищевода. Эти больные после 2-5-дневного наблюдения в стационаре были выписаны в удовлетворительном состоянии. У 17 (8,8%) больных было диагностировано повреждение стенки пищевода. У 14 из них причиной повреждения явилось непосредственно инородное тело, у 3 - эндоскопическая манипуляция, связанная с извлечением инородного тела, фиксированного к стенке пищевода.
Диагностика повреждений пищевода основывалась на изучении жалоб больных, анамнеза заболевания,
данных объективного осмотра и результатов обследования. У больных с повреждением пищевода отмечались общие (слабость - у 32,6%, затруднение дыхания и одышка - у 14,5%, тахикардия - у 11,0%, сухость во рту - у 9,3%, повышение температуры тела - у 5,2%) и местные (боль при глотании - у 98,4%, дисфагия - у 83,9%, чувство наличия инородного тела - у 81,3%, гиперсаливация - у 20,7%, подкожная эмфизема - у 4,7%, осиплость голоса и рвота с примесью крови - у 2%) симптомы.
Обследование начинали с обзорной рентгеноскопии, позволяющей выявить рентгеноконтрастное инородное тело, подкожную эмфизему, пневмомедиасти-неум или пневмоперитонеум. С целью установления локализации инородного тела и выявления повреждения им стенки пищевода выполняли рентгенологическое исследование с использованием водорастворимого контраста. При повреждении всей стенки шейного отдела пищевода выявлялся газ в околопищеводной клетчатке с последующим расширением тени средостения. При разрыве стенки грудного отдела пищевода определялась эмфизема грудного отдела средостения, более выраженная на стороне повреждения. Характер затекания контраста позволяет судить о механизме повреждения пищевода.
На повреждение стенки пищевода инородным телом указывает небольшое параэзофагеальное депо контраста (рис. 1).
В спорных случаях при малой информативности рентгеноконтрастного метода больным проводили КТ-исследование.
Рис. 1. Рентгенограмма. Пролежень грудного отдела пищевода инородным телом (костью). Стрелкой указано повреждение инородным телом грудного отдела пищевода с образованием затека контраста в средостение.
Из 17 больных повреждение шейного отдела было диагностировано у 10 пациентов, верхней трети грудного отдела - у 2, средней трети грудного отдела - у 2, нижней трети грудного отдела - у 1, абдоминального отдела пищевода - у 2.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Консервативное лечение повреждений пищевода инородным телом с положительным эффектом было проведено у 176 больных, у которых было диагностировано несквозное повреждение стенки пищевода в пределах слизистого и подслизистого слоя. Консервативное лечение заключалось в антибиотикотерапии, согласно данным бактериологического посева, и парентеральном питании.
Считаем, что при проникающих повреждениях пищевода инородным телом наиболее рациональной является активная хирургическая тактика. В нашей клинике придерживаются следующих принципов хирургического лечения: ушивание дефекта стенки пищевода, адекватное дренирование околопищеводной клетчатки шеи и средостения, выключение пищевода из акта глотания, обеспечение адекватного и рационального питания.
Методика операции предусматривает следующие условия: выбор хирургического доступа, технически правильное ушивание дефекта стенки, укрытие и укрепление линии швов пищевода, а также дренирование зоны повреждения. С повреждением всей стенки пищевода были оперированы 17 больных, у 10 из них использован чресшейный доступ, у 2 - чресплевральный, у 3 -чрезбрюшинный, у 2 - сочетание обоих доступов. При тяжелом общем состоянии больного и наличии у него гнойной интоксикации в течение 2-3-х часов проводили краткосрочную интенсивную предоперационную подготовку.
Ушивание дефекта стенки пищевода с дренированием средостения и околопищеводной клетчатки шеи было выполнено больным с давностью повреждения стенки пищевода не более 24 ч. Так, при ушивании дефекта стенки пищевода в первые 24 ч после получения травмы хорошие результаты получены у 83,3% больных. Результаты ушивания дефекта стенки пищевода в поздних сроках были менее удовлетворительными. Этот факт обусловлен тем, что наложенные швы на стенку пищевода в более поздние сроки после получения повреждения, даже укрепленные прилегающими тканями, зачастую дают несостоятельность из-за развития выраженных воспалительных изменений в стенке пищевода. В случаях более позднего поступления больных в стационар, а также при появлении признаков распространения гнойных осложнений, проведение ушивания дефекта пищевода считаем нецелесообразным. Таким больным проводили активное адекватное дренирование околопищеводной клетчатки и средостения двухпросветными дренажными трубками. У этих больных одним из важных моментов послеоперационного ведения является обеспечение адекватного питания с помощью проведения назогастрального зонда или наложения гастростомы.
У 12 оперированных больных, поступивших в течение первых суток после получения травмы, произведено ушивание дефекта стенки пищевода с дренированием зоны повреждения и средостения. Обычно после экономной обработки краев дефекта на рану, предварительно моби-
лизованного пищевода, накладывали двухрядные узловые прецизионные швы с использованием шовного материала на атравматической игле (викрил, дексон, полисорб №3-0). Всем 12 больным проводилось укрепление линии шва прилегающими тканями или медиастинальной плеврой. У 7 больных с повреждением шейного отдела пищевода линию шва чаще всего укрепляли кивательной мышцей. У 2 больных с повреждением грудного отдела пищевода линию шва укрепляли листком медиасти-нальной плевры, а у 3 с перфорацией абдоминального отдела - дном желудка по типу манжеты Ниссена или Тупе. Остальным 4 больным, поступившим на 2-3-и сутки после травмы, выполнено вскрытие флегмоны шеи с последующим обеспечением активного дренирования зоны повреждения и наложением гастростомы. У 1 больного гнойным медиастинитом и плевритом осуществлена операция торакотомии, дренирование средостения и плевральных полостей. В случаях повреждения пищевода до VII грудного позвонка торакотомию выполняли справа в пятом межреберье, а при локализации повреждения ниже VII грудного позвонка - в седьмом межреберье слева. В остальных случаях операция заключалась в широкой медиастинотомии, обработке и промывании клетчатки средостения, а при наличии эмпиемы плевры - в декортикации легкого, дренировании средостения и плевральной полости двухпросветными силиконовыми дренажными трубками (рис. 2).
Течение послеоперационного периода у данной категории больных зависело от вида и локализации повреждения пищевода, а также от присоединившихся осложнений. Объем инфузионной терапии и парентерального питания определяли с учетом суточного количества мочи и внепочечных потерь, а также показателей гемодинамики (артериальное и центральное венозное давление). При неосложненном течении послеоперационного периода больным назначали в среднем до 2,5-3 л жидкости (растворы электролитов, белков и витами-
нов). По показаниям - сердечные гликозиды. Продолжительность парентерального питания в зависимости от состояния больного в среднем составляла 6-8 суток. Больные с гнойным медиастинитом и эмпиемой плевры на фоне усиленного распада белков нуждались в получении в среднем до 3500 ккал в сутки (из расчета 40 ккал на кг массы тела). В результате этого парентеральное питание у данной категории больных состояло из белковых препаратов в количестве не менее 1/2 от всего объема вводимой жидкости.
В результате нарушения электролитного обмена в послеоперационном периоде у наших больных с повреждением пищевода отмечалось наличие гипокалие-мии и гипопротеинемии. В связи с этим для коррекции электролитных нарушений назначали 20-40 мл 10% раствора хлорида калия, 60 мл 10% хлорида натрия. У больных с выраженной дыхательной недостаточностью проводили коррекцию кислотно-щелочного баланса (из расчета раствор 4% гидрокарбоната натрия = 0,63х ВЕ (ммоль/л) х массу тела больного (кг), где: ВЕ - избыток оснований, рассчитанный по методу P. Astrup). Энтераль-ное питание осуществляли при нормализации функции желудочно-кишечного тракта. В течение первых 3-х дней вводили до 500 мл жидкости. В последующие дни количество питательной смеси увеличивали до 3-х л.
С целью лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений больным проводили медикаментозную терапию (антибиотики широкого спектра действия, препараты противовоспалительного, дезин-токсикационного и общеукрепляющего действия). При развитии выраженных гнойно-воспалительных явлений в средостении и легких назначали антибиотики 3-4-го поколений с выраженным бактерицидным и бактери-остатическим действием. Кроме антибиотиков, назначали препараты аналогов метронидазола (метрид, метронидазол по 100 мг 3-4 раза в сут), а также противогрибковые препараты.
а
б
в
Рис. 2. Методы дренирования средостения: чресшейная медиастинотомия (а), трансплевральная медиастинотомия (б), чрез-диафрагмальная медиастинотомия (в).
На фоне антибактериальной терапии при необходимости больным проводили специфическую терапию антистафилококковыми иммунными препаратами (антистафилококковая гипериммунная плазма по 100-200 мл внутривенно ежедневно до 4-5 дней и антистафилококковый гаммаглобулин внутримышечно по 5 мл 2 раза в день до 7 дней). Местное лечение больных с повреждением пищевода заключалось в проведении лечебных перевязок и налаживании метода активного дренирования.
Установлено, что у большинства больных с повреждением пищевода течение послеоперационного периода зависит от эффективности дренирования зоны перфорации, позволяющего предупредить распространение гнойного процесса в средостении. В зависимости от объема зоны повреждения у больных использовался постоянный или проточно-фракционный метод промывания данной области. Продолжительность вливания зависела от сроков заживления дефекта стенки пищевода и интенсивности воспалительных явлений в околопищеводной клетчатке и средостении. В среднем продолжительность промывания с аспирацией составила 10-14 дней.
Эффективность проводимого лечения оценивалась по клиническому состоянию больного, данным лабораторных и рентгенологических исследований. При этом интенсивность воспалительных явлений околопищеводной клетчатки и средостения определялась по числу лейкоцитов и лейкоцитарной формуле, что позволяло нам не только судить о степени воспаления и реактивности организма, но и прогнозировать исход заболевания. Отклонение от нормы данных результатов кислотно-щелочного равновесия (повышение содержания мочевины и креатинина) указывало на тяжелое состояние больно-
Проведение контрольного рентгенологического исследования позволяло определить эффективность проводимого лечения, оценить состояние стенки пищевода, околопищеводной клетчатки и средостения, а также плевральной полости.
Критериями удаления дренажей служили прекращение по ним отделяемого в сочетании с положительной динамикой клинического состояния больного и рентгенологической картины стенки пищевода. Естественное питание начинали на 8-10-е сутки после проведенной операции при наличии рентгенологического подтверждения отсутствия затека контрастного вещества за пределы пищевода и свободной его проходимости. Средний срок пребывания больных с непроникающими повреждениями стенки пищевода, которым было проведено консервативное лечение, составил 2,6 дня, оперированных больных - 16,5 койко-дня.
Медиастинит различной степени выраженности наблюдался у всех оперированных больных. Недостаточность ушитого участка пищевода отмечалась у 2 больных, гнойный плеврит - у 1, у 2 пациентов в послеоперационном периоде развилась пневмония. У 15 оперированных больных отмечался благоприятный исход, они выписаны в удовлетворительном состоянии, у 1 пациента сформировался пищеводно-медиастиналь-но-плевральный свищ. Умерли 2 оперированных больных, которые поступили в поздние сроки с выраженной картиной медиастинита. Причиной летального исхода
явился продолжающийся медиастинит с последующим развитием сепсиса и полиорганной недостаточности. Это связано с отсутствием в средостении защитных барьеров для инфекции, что при повреждении пищевода приводило к быстрому распространению микробов и агрессивных ферментов в околопищеводной клетчатке, ведущему к развитию септического состояния.
В заключение необходимо отметить, что успешное лечение больных с инородными телами верхнего отдела пищеварительного тракта, осложнившимися повреждением пищевода, является одной из самых сложных проблем практической хирургии и зависит от тяжести состояния больного, наличия гнойно-воспалительных осложнений, правильно выбранной лечебной тактики, а также от инструментального и лекарственного оснащения данного лечебного учреждения и соответствующей квалификации врачей хирургического стационара.
ВЫВОДЫ
1. Наиболее эффективным методом удаления инородного тела из пищевода является фиброэндоскопи-ческий. Считаем, что наличие клинической картины перфорации стенки пищевода инородным телом не является абсолютным противопоказанием к проведению экстренной эзофагофиброскопии.
2. Наиболее часто перфорации стенки пищевода вызывают твердые, острые инородные тела, находящиеся в просвете пищевода в течение 24 ч и более.
3. Наиболее информативным методом диагностики сквозной травмы стенки пищевода является рентгено-контрастное исследование, позволяющее установить характер, локализацию и наличие осложнений, а также определить оптимальный доступ и тактику хирургического лечения.
4. В сомнительных случаях применение компьютерной томографии в комплексе с диагностическими исследованиями позволило своевременно установить правильный диагноз и определить оптимальную тактику хирургического лечения.
5. Консервативная медикаментозная терапия может быть применена у больных с непроникающими повреждениями стенки пищевода.
6. Активная хирургическая тактика при сквозных повреждениях всех слоев стенки пищевода остается единственным и эффективным методом лечения у данной категории больных. При этом увеличение летальности прямо пропорционально срокам задержки операции и наличию у них гнойно-септических осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов М.М., Погодина А.Н. Механические по-
вреждения пищевода. Материалы 2-й международной конференции по торакальной хирургии, посвященной 40-летию профильных отделений РНЦХ РАМН М 2003; 323-330.
2. Алиев М.А., Жураев Ш.Ш., Кашкин К.А. Лечение
проникающих повреждений пищевода. Метод. рекомендации. Алма-Ата 1986; 26.
3. Анищук А.А. Эндоскопия - взгляд изнутри. Посо-
бие для практ. врачей. М МИА 2008; 240.
4. Бобров В.М., Лысенко В.А., Пушков П.В., Баданов В.А. Повреждения пищевода, вызванные инородными телами или инструментами. Вестн отори-ноларингол 2005; 2: 55-57.
5. Комаров Б.Д., Каншин Н.И., Абакумов М.М. Повреждения пищевода. М Медицина 1981; 180.
6. Королев М.П., Антипова М.В. Эндоскопия в диагностике и удалении инородных тел пищевода и желудка. М Медицина 2009.
7. Мирошников В.И., Белый Г.А. Повреждения пищевода. Вестн хир 1998; 6: 68-71.
8. Ольшевский П.П., Краснов В.И. Диагностика и лечение не рентгеноконтрастных инородных тел пищевода. Воен-мед журн 1991; 4: 69-70.
9. Погодина А.Н., Абакумов М.М. Механические проникающие повреждения пищевода. Хирургия 1998; 10: 20-24.
10. Хаджибаев А.М., Янгиев Б.А., Лигай Р.Е., Шагаза-тов Д.Б. Вестн хир им И.И. Грекова. 2003; 5: 54-56.
11. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М. Хирургия пищевода. Руководство для врачей. М Медицина 2000; 352.
12. Шипулин П.П., Мартынюк В.А., Байдан В.И., Прохода С.А. Лечение острого гнойного медиастинита. Хирургия 2001; 8: 58-61.
13. Choudhery V., Maurice S. Towards evidence based emergency medicine: best BETS from the Manchester Royal Infirmary. Signs and symptoms of oesophageal coins. J Accid-Emerg-Med 2000; 17 (2): 126-127.
КИЗИЛУНГАЧНИНГ ЁТ ЖИСМЛАРИДА ДАВОЛАШ ТАКТИКАСИ ВА ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙИНГИ КУЗАТУВ А.М. Хаджибаев, Б.А. Янгиев, М.А. Хашимов, Р.А Янгиев, А.Г. Мирзакулов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Кизилунгачда турли хил ёт жисм туриб цолиб, унинг девори жарохатланган, асоратлари булган 193 та бе-морларнинг даволаниш тажрибаси тахлил цилинди. Барча беморларда цизилунгач девори х,ар хил даража-да жарохатланганлиги диагнози цуйилган. Кизилунгач девори тешилмасдан жарохати деворнинг шиллиц ва шиллиц ости цавати даражасида булган 176 та беморларга консерватив даволаш усули цулланилди. Консерва-тив даволанган беморларда ижобий натижа кузатилди. Крлган 17 та беморларга хирургик усул цулланилди. Операция цилинган 15 та беморларда ижобий натижа кузатилди ва цоницарли холатда шифохонадан чициб кет-дилар. Шифохонага огир ахволда медиастинит ута намоён булган, сепсис ва полиорганик етишмовчиликлар намоён булган операция цилинган беморлардан 2 таси вафот этди.
Контакт: Янгиев Бахтиер Ахмедович. Тошкент, 100115, ул. Фархадская, 2. Телефон: +99890-982-12-45
