CC BY
25
образованиях объемом более 40 мл, так как паренхима их уже содержит значительное количество фиброзной ткани. В связи с поздним обращением пожилых пациентов и большими размерами узловых образований ЧСТЭ у лиц этой группы редко бывает радикальной. Однако уменьшение объема узлов на 25-40% достаточно для исчезновения симптомов компрессии органов шеи.
Литература ^
1. Александров Ю.К., Могутов М.С., Крюкова H.A., Сихарулидзе Э.Н. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы IX (XI) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии,- Челябинск, 2000. - С.22-26.
2. Встшев U.C., Шулутко A.M., ЧклингаридиК.Е. и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы X (XII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии.-Смоленск, 2002. -С.101-103
3. Младенцев П.И., Резниченко С.П, Шамров В.А. //' Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы Х(ХН) Российского симпозиума по хирургической эндокринологи и.-Смоленск, 2002. - С.250-252.
4. Livraghi T., Paracchi À., Ferrari G. et al.// Radiology - 1990. - Vol. 175. - P. 827-829.
5. Màrtino E., Bogassi F. Percutaneous ethanol injection for thyroid diseases // Thyroid International. - 2000. -№5.-P. 3-9.
УДК [616,33+6)6.342]-002.44-053.87-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОГО СТЕНОЗА У БОЛЬНЫХ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ
А.В.Бельков, В.А.Ступйн, А.Е.Богданов, Д.В.Нарезкин, С.В.Силуянов, Д.Б.Закиров, Г.О.Смирнова
Смоленская государственная медицинская академия Российский государственный медицинский университет
Представлен анализ результатов хирургического лечения 90 (8,6%) больных с осложнением язвенной болезни в виде пилородуоденального стеноза. Оперативные вмешательства выполнены в 87 (96,6%) случаях. Разработан лсчсбно-днагностнческнй алгоритм ведения больных с пнлородуоденальным стенозом. Операцией выбора при данной патологии считаем ваготомию в сочетании с пилороиластнком или антрумрезекиней. Летальность после оперативной) лечения составила 1,1%.
На протяжении многих лет изучение я тешюй болезни остается актуальной проблемой современной медицины. По данным многих авторов [К 4], в среднем около 15-18% населения России .страдает язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки. По данным Госкомитета России на 1999 г., пенсионеры составляли около 21% населения страны и 13-40% - в структуре язвенной болезни. Смертность у пожилых больных от язвенных осложнений колеблется от 14 до 59%, превышая в 1,5-3 раза эти показатели у молодых пациентов f 2. 3, 5, 6].
Несмотря на широкое освещение этой проблемы, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, ее многие аспекты далеки от своего окончательного разрешения.
За период 1990-2001 гг. в клиниках факультетской хирургии СГМЛ г. Смоленска и госпитальной хирургии № 1 РГМУ г. Москвы находилось на лечении 1045 бо.тьнь^
пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью, желудка и двенадцатиперстной кишки.
С осложнением язвенной болезни в виде пилородуоденального стеноза находилось на лечении 90 (8,6%) больных: 74 (88,2%) - с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке и 16 (11,8%) - в желудке. Было прооперировано 87 (96,6%) из них. С декомпенсированным стенозом и выраженными водно-электролитными нарушениями в крайне тяжелом состоянии поступили трое больных. Несмотря на проводимое интенсивное лечение в условиях, реанимационного отделения, они умерли в первые трое суток от момента поступления в клинику.
Нами разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения больных со стенозами (рис. 1).
1. При компенсированном стенозе* выявленном рентгенологически, больным выполнялся комплекс функциональных методов исследования, включающий, внутрижелудочную рН-метрию, . периферическую компьютерную электрогастроэнтеромиографию (ПКЭГЭМГ) для оценки секреторной и моторной функции желудка, характера стеноза и выбора наиболее адекватного метода оперативного лечения. Проводилась консервативная терапия в течение 2-3 недель до рубцевания язвенного дефекта и в последующем плановая операция.
2. При декомпенсированном и субкомпенсированном стенозах больным осуществлялась срочная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) для оценки степени стеноза и интубации тонкой кишки в целях энтерального питания. После интубации кишечника в течение 2-3 недель проводились интенсивный курс противоязвенной терапии, направленный на снижение размеров язвенного инфильтрата, инфузионная коррекция водно-электролитных нарушений и зондовое энтеральное питание в объеме 2,5-3,0 литров в сутки стандартными белковыми смесями («Изокал», «Эншур», «Нутризол»),
Необходимо подчеркнуть, что в последние годы, при проведении стандартной противоязвенной квадротерапии, предпочтение отдаем, фамотидину (квамателу), по нашим данным, обладающим стойким и пролонгированным уровнем снижения кислотопродукции.
В течение периода лечения осуществлялся комплекс функциональных методов обследования (внутрижелудочная рН-метрия, ПКЭГЭМГ), позволивший адекватно выбрать наиболее рациональный метод оперативного лечения. Больным выполнялись операции в плановом порядке.
При декомпенсированном стенозе и невозможности провести интубацию тонкой кишки при ЭГДС, что было отмечено при выраженном стенозе и полном сужении бульбодуоденального перехода, выполняли срочную операцию после предоперационной подготовки в течение 3-4 суток с целью коррекции водно-электролитных нарушений.
С компенсированным стенозом в исследовании наблюдались 12 больных, все они оперированы в плановом порядке. С суб- и декомпенсированным стенозом было 78 больных. Пазоинтестинальную интубацию удалось выполнить в 61 клиническом наблюдении.
У 17 больных с декомпенсированным стенозом попытки назоинтестинальнрй интубации были безуспешны, все они оперированы в срочном порядке. Характер оперативных вмешательств представлен в табл.1.
Рис. 1. Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с
пилородуоденальным стенозом
Как видно из табл. 1, у 24 пациентов старшей возрастной группы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, выполняли ваготомию с пилороластикой (ПП) Постваготомические гастростазы в этой группе отмечены у 7 (29%) больных и были легкой степени выраженности. Эта операция являлась менее травматичной, чем резекция желудка и лучше переносилась больными в пожилом возрасте,
Сочетание ваготомии с антрумрезекцией (АЭ) желудка по Ру было выполнено 39 больным с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 10 - при язвенной болезни желудка. Показаниями к этому виду операции были II и Ш тип по Джонсону язвенной болезни желудка или выраженные нарушения моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) двенадцатиперстной кишки, выявленные при ПКЭГЭМГ (III тип МЭФ- преимущественные нарушения моторики двенадцатиперстной кишки; и IV тип МЭФ - дискоорди нация моторики желудка и двенадцатиперстной кишки). Изолированные резекции желудка выполняли при больших размерах язвы, выраженном инфильтрате и сочетании стеноза с такими осложнениями, как пенетрация язвы и кровотечение. Летальность при стенозах у пожилых больных составила 4,4%, при оперативном лечении -1,1%.
Таблица 1. Характер оперативных вмешательств у больных пожилого и старческого возраста с пилородуодснальным стенозом
Вид операции Ваготомия + ПП Ваготомия + АЭ Резекция желудка
ЯБЖ - 10 6
ЯБ 12 л. к. ■ 24 39 8(1)
Всего: 24 49 14(1)
Примечание: * -'в скобках указано число умерших.
Таким образом, больным с пилородуоденальным стенозом лечебно-диагностическая тактика должна проводиться с учетом разработанного алгоритма, оптимальным и патогенетически обоснованным считаем оперативное лечение в виде различных вариантов ваготомии, дополненных пилоропластикой либо антрумрезекцией. ■
Литература
1. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, - 1990. - 68 с.
2. Гринберг А. А., Затевахин И. И., Щеглов А. А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. - М.: Медицина, 1996. - 65 с.
3. Лазебник Л. Б., Соколова Г. Н., Черняев А. Я. Хронические язвы у лиц пожилого возраста // Экспериментальная и клиническая гастроэыетерология. -2002.-№ 1.-С. 3-7.
4. Мовчан К. Н. Хроническая неосложненная язва двенадцатиперстной кишки как проблема хирургии,-СПб.: Гиппократ. - 1997. -447 с.
5. Blomgren L. G. М. Perforated peptic ulcer: long-term results after simple closure in the elderly // World. J. Surg. - 1997. - Vol. 21, - P. 412-416.
6 Bulut О. В., Rasmussen C., Fischer A. Acute surgicd? treatment of complicated peptic ulcers with special reference to the elderly//World. J. Surg. - 1996. - Jun., Vol. 20(5). - P. 574-577.
УДК 616.37-006.2-089.15
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТАКТИКИ И ВЫБОР ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛОЖНЫХ КИСТАХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Е.М.Благитко, С.Д.Добров, Г.Н.Толстых, В.А.Митин, А.С.Полякевич
Новосибирская государственная медицинская академия Государственная Новосибирская областная клиническая больница
В работе представлен анализ результатов лечения 187 больных с кистами поджелудочной железы. Выжидательная тактика, консервативное лечение и наружное дренирование приводят к неудовлетворительным результатам. Лучшие результаты получены при раннем внутреннем дренировании кист.
Серьезным осложнением деструктивных форм острого панкреатита и травм поджелудочной железы (ПЖ) является образование кист. Острый панкреатит осложняется кистой в 1,18%-19,4%, чаще осложняются тяжелые формы деструктивного панкреатита - до 50% случаев [3, 6]. При травмах ПЖ кисты возникают у 20-30% пострадавших [4]. В процессе формирования кист возникают такие грозные осложнения, как перфорация, кровотечение, нагноение и др. [2].
Общая летальность при кистах ПЖ составляет до 14%, а при сепсисе, кровотечении, перфорации летальность достигает 40-60% [5]. Высок процент осложнений после экстренных операций, а также неудовлетворительны и отдаленные результаты лечения больных с кистами ПЖ.
Хирургическая тактика и выбор метода лечения являются предметом дискуссии и в настоящее время [1]. Учитывая это, вопросы хирургического лечения при кистах ПЖ требуют, дальнейшего изучения с целью выработки наиболее целесообразной тактики и выбора рационального вмешательства, что и определяет актуальность данной проблемы. .
Изучению и анализу подвергнуты данные 187 больных с ложными кистами ПЖ, возникшими вследствие острого панкреатита у 142 (75,9%) и травмы ПЖ -у 45 больных. Сформированные кисты выявлены у 94, несформированные -у 93 (49,7 %) пациентов. Стабильное течение кисты отмечено в 82, прогрессирующее — в 105 (56,1%) случаях. Осложнения кист имелись у 76 (40,6%) больных.
Разделение больных по группам и анализ данных строился нами в соответствии с положениями тактики, ориентирующей хирурга на длительное консервативное лечение
