CC BY
15
ци патогенно! мкрофлори проксимальних вщдь л1в тонко!' кишки, порушення структури N слизовот оболонки.
2. Проникнення мкроб1в \ продукт^ Тх житте-дтльност через стшку кишки в черевну порож-нину, кровеносне \ л1мфатичне русло приводить до виникнення бактер1еми, ендотоксеми, функць ональноТ \ морфолопчноТ недостатност1 парен-х1матозних оргаыв.
3. Об'ем комплексно! терапи визначаеться стадию кпннного переб1гу ГКН, в якм розпочато лкування, \ включае специфнну передопера-ц1йну пщготовку, технолопю хфурпчного втру-чання, корекц1ю гомеостазу в пюляоперацмному перюдк
4. Важливою ланкою у х1рурпчному лкуваны ГНТК е проведения декомпреси тонко! кишки. Назогастронтестинальну ¡нтубац1ю треба вико-ристовувати з профтактично-каркасною метою для профтактики раннього злукоутворення. 3 метою посилення декомпресивно-детоксикацм-ного ефекту доцтьно застосовувати вщкрит1 ме-тоди декомпреси з використанням двоканальних зонд1в для розвантаження проксимальних вщдь л1в тонко! кишки, що також дае змогу проводити кишковий лаваж та ранне ентеральне харчу-вання в пюляоперацмному перюдк
Л1тература
1. Алиев М. А., Шальков Ю. Л., Хирургия острой кишечной непроходимости. - Алматы: Бт1м, 1996. - с.256.
Реферат
ПРИНЦИПИ Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ ГОСТРОТ КИШКОВОТ НЕПРОХ1ДНОСТ1 Куцик Ю.Б., Попик М.П., Ярема Я.1
Ключов1 слова: гостра кишкова непрохщнють, х1рурпчне лкування, стадп кл1шчного переб1гу, пюляоперацшн1 ускпаднення.
У робот1 наведено результати клУко-експериментальних дослщжень морфофункцюнальних змш у проксимальних в1дцтах тонкоТ кишки на р1зних етапах переб1гу ГКН \ опрацьовано на цш основ! патогенетично обфунтоваш лкувально-тактичш пщходи.
Показано виражеш змши ультраструктури слизовоТ оболонки, зменшення популяцм лакто- та б1фщобактер1й, надм1рна ко-лон1зац1я патогенноТ м1крофлори в проксимальних вщдтах тонкоТ кишки, що призводить до проникнення бактерш та Тх ендото-син1в у л1мфатичне \ кровоносне русла та морфоункцюнальноТ недостатносл паренх1матозних оргаыв ( печшки, легень, нирок, серця, селезшки ).3'ясовано та патогенетично обгрунтовано послщовну перюдичнють в кп1шчному переб1з1 ГКН, яка передбачае видтення чотирьох стадш захворювання: 1) стад1я пом1рноТ м1кробноТ колошзацп, компенсованих змш внутр1шньостшковоТ ге-моциркуляци \ слизовоТ оболонки тонко!' кишки (компенсацп); 2) стад1я надм1рноТ м1кробноТ колоызацп, виражених змш внутр1ш-ньостшковоТ гемоциркуляцп, дегенеративно-дистроф1чних змш в слизовш оболонщ тонко!' кишки (бактершноТ транслокацп або субкомпенсацп); 3) стад1я бактерютоксемп (декомпенсацп); 4) стад1я полюрганноТ недостатносл; В залежносл вщ стадп кпш1ч-ного переб1гу захворювання розроблено комплекс до-, ¡нтра-, та тсляоперацшних метод1в ¡нтестинальноТ терапи з урахуванням морфофункцюнальних змш у проксимальних вщдгпах тонко!' кишки.
УДК 616. 366-002-053.9-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ
Лигоненко A.B., Черная И.А., Зубаха A.B., Стороженко A.B., Шумейко И.А.
Украинская медицинская стоматологическая академия ( г.Полтава)
Представлен опыт, лечения 34 больных с острым холециститом пожилого и старческого возраста, у которых было произведено всестороннее клинико-лабораторное исследование. Оперировано 41% больных. Послеоперационная летальность составила 9%. Изучена возможность применения у данной категории больных малоинвазивных операций. В комплексном лечении больных с острым холециститом необходимо использовать иммунокоррегирующую терапию. Ключевыеслова: желчнокаменная болезнь, острый холецистит, иммунокоррекция.
2. Белокуров Ю. Н., Рыбачков В. В., Баранов Г. А., и др. Пути коррекции синдрома ендотоксикации при кишечной непроходимости //Острые хирургические заболевания брюшной полости. - Ростов на Дону, 1991. - с.16-17.
3. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: Руководство для врачей -2-е изд. -СПб.: Изд-во Питер, 1999.- 448 с.
4. Кулибаба Д. М. Токсико-септический шок при перитоните .: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук: 14.00.27 / Институт скорой помощи им.Джанелидзе. - СПб., 1998.-38 с.
5. Лукомский Г. И., Алексеева М. Е. Волемические нарушения при хирургической патологии. - М.: Медицина. -1988. - с.208.
6. Попова Т. С., Тамазашвили Т. Ш., Шестопалов А. Е. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. - М.: 1991. - с.240.
7. Bass K.N., Jones B., Bulkley G.B. Current management of small-bowel obstruction. Advances in Surgery. -1997. -V. -31. -N. -1. -P34-42.
8. Bengmark S., Gianotti L. Nutritional support to prevent and treat multiple organ failure // World Journal of surgery.-1996.-N .-20.-P.474-481
9. Deitch E.A. Simple Intestinal obstruction causes bacterial translocatlon in man // Arch. Surg. - 1989. - V. 124. - N 6.,-P. 699-701.
10. Meakins J. L., Marshall J. C. The gut as the motor of multiple system organ failure // Splanchnic Ischemia and Multiple Organ Failure / Eds. A. Marston, G. B. Bulkley, R. G. Fiddian-Green, U. H. Haglund. - St. Louis-
11. Nonaka D., Takaki K., Tanaka M et al. Paralytic ileus due to strongyloidiasis: case report and review of the literature // American Journal of Tropical Medicine & Hygiene. -1998. -V.59. -N.4. -P.535-538.
Tom 6, Выпуск 1-2
77
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
За последние годы значительно увеличилось количество больных с желчно-каменной болезнью ( ЖКБ), которая среди заболеваний желудочно-кишечного тракта составляет около 40%. Основным методом лечения ЖКБ является хирургический. Ежегодно в мире выполняется около 2,5 млн. оперативных вмешательств на желчном пузыре и желчных путях. В последние 2030 лет большее значение придается лапароскопической холицистэктомии. Однако лечение осложненных форм ЖКБ у пациентов с высоким операционным риском остается одной из актуальных проблем , в связи с тем , что среди больных ЖКБ отмечается отчетливая тенденция к увеличению количества больных пожилого и старческого возраста, общее соматическое состояние которых утяжеляется сопутствующими заболеваниями и в значительной степени повышает анестезиологический и операционный риск. Поэтому улучшение результатов лечения с осложненными формами ЖКБ при высоком операционном риске является одной из актуальных проблем.
Современные малоинвазивные оперативные вмешательства, особенно лапароскопические, имеют важное значение в лечении ЖКБ с деструктивными формами калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Согласно данным литературы [3,7] у 39% больных отмечаются технические трудности в выполнении лапароскопических холецисэктомий (ЛХЭ), обусловленные выраженной инфильтрацией тканей, спайками и сращениями в области оперативного вмешательства, анатомическими вариантами расположения протоков и сосудов, что создает повышенный риск оперативных вмешательств и приводит к целому ряду осложнений. По данным ряда авторов [4,5] повреждение желчных путей при ЛХЭ встречаются в 2 -10 раз чаще, чем при открытой операции. В последние десятилетия увеличивается количество больных с резидуальным холедохолитиазом и неустраненным Рубцовым сужением большого дуоденального соска. Так, ятрогенные повреждения магистральных желчных путей [5] при ЛХЭ установлено у 1,14% больных, а при открытой холецистэктомии-у 0,65%, оставление камней соответственно - у 2,35% , а при открытой -2,04%. Представленные данные свидетельствуют о необходимости строгого подхода к современной оперативной технике ЛХЭ со строгим подходом к подбору с учетом показаний и противопоказаний [1,2,6,7]. В сложных случаях "открытые" операции менее опасны в плане повреждений внепеченочных желчных протоков и елементов гепатодуоденальной связки.
Материалы и методы исследования
За последние 5 лет в центральной районной клинической больнице под нашим наблюдением находилось на лечении 311 больных с острым холециститом старше 60 лет ( средний возраст 67-86 лет) из числа всех поступивших с острым холециститом. Из них оперировано 41,8% больных, в том числе пожилого возраста - 83 ( мужчин -19 , женщин -64) , старческого возраста 26 (мужчин- 13 , женщин - 23), долгожителей - 12 (женщины).
Среди оперированных больных выявлены следующие сопутствующие заболевания : ише-мическая болезнь сердца - у 102 больных , гипертоническая болезнь - у 126 , легочная патология - у 46, мочекаменная болезнь - у 16 больных.
Перед операцией больным были проведены общеклинические, инструментальные, специальные (УЗИ, рентгенологические методы, холан-гиография), комплексные иммунологические исследования.
Дооперационное лечение проводилось с учетом тяжести заболевания и сопутствующей патологии.
Результаты исследования и их обсуждение
Экстренная операция выполнена 43 больным и у 60 - срочные операции. Показанием к экстренной операции у 13 больных послужил перитонит, у 30- деструктивный холецистит. Всем больным перед экстренной операцией в течении 1-2 часов проводили инфузионную терапию. У 53 оперированных больных был выявлен деструктивный холецистит. Катаральный холецистит выявлен у 7 больных, у остальных больных хронические изменения в желчном пузыре.
У 38 больных с желчнокаменной болезнью в анамнезе отмечено по 4 и более острых приступов холецистита. Длительность заболевания составила 5 лет и более. Дренирование холе-доха было произведено 30 больным, билиоди-гестивный анастомоз - 4 , холецистостомия - 1 , релапаротомия - 3 больным.
В связи с ухудшением диспансеризации и материального обеспечения на лечение значительно постарел контингент больных, который нуждается в оперативном лечении. Так за последние 5 лет долгожителей было прооперировано 12 человек. Изменилось также соотношение количества оперированных в экстренном порядке и плановыми операциями в сторону увеличения ургентных операций. Если в предыдущие годы операции при остром холецистите проводились в соотношении ургентных и плановых 1:5 , то в последние 10 лет оно соответствует 1:2.
После операции умерло 9% больных вследствие развития полиорганной недостаточности. Из числа неоперированных умерших не было.
Средняя длительность пребывания больных в стационаре после операций у людей пожилого возраста составила 20,3±0,56 дней, старческого - 23,7±0,36 и у долгожителей 23,6±0,43 дня.
Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре после операции составила у больных пожилого возраста - 20,8 к/дней , старческого - 23 к/дня, долгожители -26,1 к/день.
Продолжительность лечения больных с острым холециститом зависит не только от возраста, но и от наличия сопутствующей патологии , длительности патологического процесса до операции, механической желтухи, иммунного статуса и объема оперативного вмешательства. У больных с дренированием холедоха значительно увеличился послеоперационного период до 29,3 дней.
В развитии острого воспалительного процесса в желчном пузыре , кроме застоя желчи, инфекции и дисхолии, большую роль играют нарушения имунных механизмов, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Проведено комплексное исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета у 84 больных острым холециститом в динамике : при поступлении, на 1-е , 3-е , 4-е , 7-8 сутки после консервативного лечения или операции. Больные поступали чаще всего на 4-6 сутки от начала заболевания с желчнокаменной болезнью в анамнезе от 1,5 до 10-15 лет. Исследованием установлено, что изменение иммунного статуса находится в прямой зависимости от тяжести патологического процесса.
Так , у больных с острым флегмонозным калькулезным холециститом при исследовании показателей клеточного иммунитета выявлены значительные изменения в иммуном статусе. Отмечено значительное снижение популяции Т-лимфоцитов (34,5±0,4%), количество Т-акт. лимфоцитов (36,4±0,2%), Т-хелп. (34,87-0,2%, Р<0,05), Е-РОЛ (57,1±0,7%) и повышение количества Е-РОК (21±0,9%).
При исследовании гуморального иммунитета отмечалось повышенное количество В-лимфо-цитов (18,4±0,14%), снижение 1д А (1,93-0,1 г/л, Р<0,05) и 1дМ (1,6±0,6г/л). Выраженные клинические проявления у 7 больных с гангренозным холециститом сопровождались увеличением в периферической крови лейкоцитов
(12,3±0,8х109/л, лимфоцитов (26,5± 0,1х109/л), моноцитов (0,56±0,04х109/л), В-лимфоцитов( 17±0,6%). Количество Т-лимфоцитов изменялось незначительно. Содержание зрелых Т-ли-мфоцитов (21,3±0,5%) более всего повышалось у больных с гангренозным холециститом.
Следовательно, чем тяжелее форма острого холецистита, тем глубже развиваются изменения в иммуной системе, что дает возможность в сочетании с клиникой прогнозировать тяжесть течения патологического процесса. С целью компенсации иммунодефицита в пред- и послеоперационном периодах больным назначали иммуномодуляторы.
Клинические, лабораторные и иммунологические данные подтверждают целесообразность индивидуального применения иммуномодулято-ров в комплексе мероприятий, дополняющих оперативные методы, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.
Иммунотерапия проводилась по показаниям, индивидуально подобранными адекватными средствами иммунотерапии. При снижении количества В-лимфоцитов назначались гипериму-нные препараты (плазма, гамаглобулин , стафилококковый анатоксин , тималин , продигио-зан).
При снижении уровня общих Т-лимфоцитов, содержания Т-акт.лимфоцитов назначали лева-мизол, продигиозан, спленин. Выявление большого количества иммунных комплексов обуславливали необходимость проведения эффективной дезинтоксикационной терапии, гемосорб-ции.
Проведенные нами исследования и полученные результаты подтверждают важность комплексной оценки реактивности организма в диагностике гнойно-септических осложнений и целесообразность применения в лечении острого холецистита иммуномодуляторов.
Выводы
1. Летальность при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста составила 9%. Снижение ее будет достигаться в своевременном диспансерном выявлении и плановом оздоровлении больных, разработке индивидуальный подхода в выборе оперативного вмешательства, а также использовании в комплексном лечении иммунокоррегирующей терапии.
2. При длительном и тяжелом течении ЖКБ не всегда могут быть выполнены малоинвазив-ные и лапароскопические операции. Во время операции больные с наличием полиорганной недостаточности и изменениями со стороны наружных желчных путей (стеноз в области большого дуоденального соска, механическая желтуха, панкреатит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) нуждаются в тщательной ревизии и соответствующей коррекции, что возможно только при выполнении лапаротомии.
Том 6, Выпуск 1-2
79
BÎCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
копической холецистэктомии / Матер1али 20 з'Узду xipy-priB УкраУни. - Терноглль, 2002. - Т.2. - С.35-37. Гринцов О.Г., Хацко В.В., Межаков C.B. и др. Анал1з причин ятрогенних ушкоджень позапечшкових жовчних npoTOKÎB при холецистектомп // Зб1рник наукових праць cniBpo6iTHHKiB КМАПО ¡м. П.Л. Шупика. - КиУв, 2001. -Випуск 10, Книга 4. - С.465-467.
Грубник В.В. Ткачев А.И. ,Герасимов Д.В. и др. Миниин-вазивные методы лечения холедохолитиаза // Кл1шчна xipyprifl .- 2001. - №10. - С. 53-55.
Нечитайло М.Е. Дяченко В.В. Литвиненко В.А. и др. Уроки лапароскопической холецистэктомии // Кл1шчна xipyprifl. - 2001. - №10. - С.6-9.
Литература
1. Березницкий Я.С., Ширяев С.Э. Методы лечения желчно-каменной болезни // Клиническая хирургия. - 1998. № 6. -С.35-37.
2. Велигоцкий H.H., Велигоцкий A.H., Рбуоби Р.Б. и др. Выбор хирургической тактики у больных с оттурацион-ной и высоким риском возникновения полиорганной недостаточности // Кл1шчна xipyprifl. - 2001. - №7. -С.10-13.
3. Горелик П.В. Дубровщик С.И., Довнар И.С. и др. Мало-инвазивные технологии в лечении желчно-каменной болезни / Матер1али 20 з'Тзду xipypriB УкраТни. - Терно-пшь, 2002. - Т.2 - С.22-24.
4. Гринцов А.Г., ШамаловА.Д., Хацко В.В. и др. Предупреждение интраоперационных осложений при лапарос-
Реферат
РЕЗУЛЬТАТИ Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ ГОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТУ В ЛЮДЕЙ Л1ТНЬОГО I СТАРЕЧОГО В1КУ В УМОВАХ РАЙОННОТЛ1КАРН1
Л1гоненко О.В., Чумак П.Я., Зубаха А.Б., Чорна I.O., 1ванов П.С.
Ключов1 слова: жовчнокам'яна хвороба, гострий холецистит, ¡мунокорекц1я.
Представлено досвщ лкування 34 хворих з гострим холециститом л1тнього i старечого вку, яким було проведено всеб1чне клшко-лабораторне дослщження. Оперовано 41% хворих. Пюляоперацшна летальнють склала 9%. Вивчено можливють засто-сування в даноТ категорп хворих малоЫвазивних операцш. У комплексному лшуваны хворих з гострим холециститом необхщно використовувати ¡мунокоригуючу терапш.
УДК 617.55-06-089
СУЧАСН1СП0С0БИ Х1РУРГ1ЧН0Г0 Л1КУВАННЯ ГРИЖ ЖИВОТА: ПИТАНИЯ Р03ВИТКУ НА П0ЛТАВЩИН1
Лисенко Б.П., Лисенко P.B., Дубинський M.B., Шейко В.Д.
УкраТнська медична стоматолопчна академ1я, м. Полтава
Гернгопластика - найчастгше оперативне втручання (15-20%) в загальнгй хгрурггг; на Полтав-щинг у 2004 рощ було виконано 2711 гернготомгй; рецидивгв гриж - вгд 15 до 65%; на сучасному етапг розвитку гернгологгг впровадження алопластичних операцгй е пргоритетним напрямком; для покращення результатгв лгкування пропонуеться створення реггонального гернгологгчного центру.
Ключов1слова: гернюпластика, алопластичш операцм, гернюлопя
Гриж1 живота е найпоширеышим х1рурпчним
захворюванням, вони зустрнаються у 6-9% до-рослого населения, що робить гернюпластику найбтьш частим оперативним втручанням (1520%) в загальнм х1рурги. За даними МОЗ УкраТни у 2003 роц1 загалом в УкраТы було виконано 208711 операцм з приводу гриж живота, в тому числ1 з приводу защемлення гриж1 - 12727. На Полтавщиы у 2004 роц1 було виконано 2711 гер-нютомм, в тому числ1 у м. Полтава - 347. Сп1в-вщношення планових операцм до ургентних 16/1. На Полтавщиы госп1тал1зацт з приводу защемленоТ гриж1 складала 5,22 на 10 тис. населения, причому 34,9% з них були гостталЬо-ваы тзыше 24 годин з часу защемлення. Ре-зультати лкування гриж в УкраТы (Полтавщиы) залишаються незадовтьними, леталы-мсть теля планових операцм - 0,2% (0,03 %), при ургентних - 1,4-25% (18 %), а частота рецидив^ гриж коливасться в1д 15 до 65%, особливо при тсля-операцмних грижах. Причиною високоТ летальное^ е тзне звернення за допомогою у зв'язку з не ¡нформованютю населения щодо ускладнень
гриж, недов1ра медикам, особливо при рецидивах.
Основним принципом х1рурпчного лкування хворих ¡з грижами е виконання гернюпластика "без натягу" як при тсляоперацмних, так \ при пахових грижах. Цього досягають застосуванням для пластики сучасних синтетичних матерев. Пластика мюцевими тканинами доцтьна у ви-падках явноТ вщсутност1 дефщиту тканин при пластик гриж малих розмрв при вщсутносп ознак системноТ слабкост1 сполучноТ тканини. У ¡нших випадках застосування гернюпластики мь сцевими тканинами допустимо при вщсутност1 можливост1 застосувати алопластики.
На сучасному етат розвитку гернюлоги впровадження алопластичних операцм е прюритет-ним напрямком, що дозволяе покращити безпо-середы та вщдалеы результати лкування, роз-ширити показания до операцм, зменшити строки реабт1таци хворих ¡з грижами передньоТ черев-ноТ стнки.
Використання нових пластичних матерев для гернюпластики вщкрило нов1 можливост1 покращення результата лкування гриж живота.
