CC BY
18
10 ^ НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА №3 (48), 2017
УДК 616.71-078.46-002
Ю.Д. Титов1, А.Н. Лихолетов2, А.Л. Боряк1, К.Н. Дмитриев1
1 Республиканский травматологический центр, г. Донецк, ДНР
2 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького, г. Донецк, ДНР
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАТОГЕННЫХ СПОНДИЛИТОВ, ОСЛОЖНЁННЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИМ ДЕФИЦИТОМ
Цель исследования: выявить причины возникновения неврологических нарушений, сравнить различные методы оперативных вмешательств при спондилитах, осложненных спинномозговыми расстройствами. Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 60 пациентов с остеомиелитом позвоночника, имевших неврологические нарушения. Больные были разделены на две группы - контрольную и основную, которые были сопоставимы по полу и возрасту, но отличались методами хирургического лечения. Результаты и их обсуждение. Оперативные вмешательства пациентам контрольной группы включали абсцессотомию или некрэктомию и экономную резекцию тел позвонков, дренирование гнойной полости. Радикально-восстановительные операции у больных основной группы включали абсцессотомию, резекцию позвонков, переднебоковой спондилодез и производилась дополнительная фиксация металлоконструкцией либо внеочагово из заднего доступа, либо костная пластика дополнялась передней стабилизацией металлической пластиной. Отмечено, что у больных основной группы заживление и формирование костного блока наступало значительно раньше, что позволяло проводить раннюю активизацию и улучшить качество жизни пациентов.
Выводы. Установлено, что причинами сдавления спинного мозга и его корешков является формирование эпидурального абсцесса, разрастание грануляционной ткани и усиление деформации позвоночника клином Урбана. Регресс неврологического дефицита зависит от сроков проведения операции, морфологического субстрата компрессии и вида хирургического вмешательства. Необходимость проведения декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств объясняется возникновением нестабильности поражённого сегмента и рецидива неврологического дефицита.
Ключевые слова: остеомиелит позвоночника, эпидуральный абсцесс, неврологический дефицит.
Наиболее опасным осложнением как специфических, так и неспецифических спондилитов являются спинномозговые расстройства, выражающиеся в чувствительных и двигательных нарушениях разной степени интенсивности [1-6]. Причиной их возникновения, согласно литературным данным, являются проникающие в позвоночный канал из очаговых поражений тел позвонков грануляционные и гнойные скопления, содержащие свободные костные секвестры, которые оказывают не только механическое сдавление спинного мозга, но и токсическое воздействие на нервные структуры [2, 7]. Поэтому, исходя из наших патогенетических установок, мы считаем, что в основу рационального метода хирургического лечения спинномозговых расстройств при спондилитах должно быть положено не только декомпрессия спинного мозга, но и окончательное устранение первопричины -костного очага и связанных с ним перифокальных изменений в мягких тканях - паравертебрального натёчного абсцесса, а также эпидуральных абсцессов. Следовательно, хирургическое вмешательство должно иметь радикально очаговый характер с обязательной ревизией позвоночного канала и удалением из него всех некротических скоплений, рубцов и грануляционных разрастаний.
Целью работы явилось выявление причин возникновения неврологических нарушений, сравнение различных методов оперативных вмеша-
тельств при спондилитах, осложненных спинномозговыми расстройствами.
Материал и методы исследования. Работа основана на анализе результатов лечения 60 пациентов с остеомиелитом позвоночника, имевших неврологические нарушения, которые находились на стационарном лечении в отделении костно-су-ставного туберкулёза Донецкой Республиканской туберкулёзной больницы и клинике нейрохирургии Республиканского травматологического центра в период с 2010 по 2016 гг. Больным проводилось стандартное клиническое исследование, выполнялись рентгенологические исследования в двух проекциях, спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника. По виду применяемой хирургической тактики все пациенты разделены на две группы. Первая группа, являющаяся контрольной, включала 30 пациентов, которым проводились общепринятые оперативные вмешательства по эвакуации гнойного содержимого с декомпрессией нервных элементов без пластики и фиксации. Вторая (основная) группа состояла также из 30 пациентов, которым кроме санирующего оперативного вмешательства производились различные виды костных пластик и спондилодеза. Больные обеих групп были сопоставимы по полу и возрасту.
Результаты и их обсуждение. Наиболее часто грубые неврологические нарушения возника-
ли. Лихолетов, e-mail: [email protected]
ли при поражении шейных и грудных позвонков, корешковые при поражении поясничного отдела позвоночника. Сроки появления неврологического дефицита от 2 недель до 6 месяцев. Спинномозговые расстройства, по данным разных авторов, сопровождают остеомиелит позвоночника в 21-55 % случаев [1, 2, 5]. Наиболее частой локализацией спондилита, при которой возникает это тяжелое осложнение, является грудной отдел позвоночника. Возникновение параличей при грудной локализации заболевания обусловлено положением спинного мозга, анатомическим сужением позвоночного канала, отсутствием путей для распространения натёчных абсцессов, а также особенностями архитектоники данного отдела позвоночника. Но главное значение в возникновении ранних параличей при спондилите отводится компрессионному синдрому. Спинной мозг сдавливается содержимым костного гнойного очага, и абсцессом, который при этом развивается. Наступает крово- и лимфостаз, отек и дистрофические изменения в спинном мозге, проявляющиеся нарушением проводимости.
Наиболее частыми причинами развития неврологических нарушений при спондилите являются:
1. Наличие эпидурального абсцесса, который сдавливает спинной мозг и содержит жидкий гной, грануляционные ткани 18 (30%).
2. Костная компрессия спинного мозга вследствие сближения остатков тел позвонков, усиление деформации позвоночника клином Урбана при последствиях спондилита 32 (53,3%).
3. Нарушение кровоснабжения спинного мозга и его корешков, возникающее вторично при запущенных формах заболевания и значительной длительности неврологических расстройств 7 (11,7%).
4. Менингомиелит вследствие действия токсинов с поражением самого спинного мозга 3 (5%).
Оперативные вмешательства при остеомиелите позвоночника, выполняемые пациентам контрольной группы включали: абсцессотомию или некрэктомию и экономную резекцию тел позвонков, дренирование гнойной полости.
Радикально-восстановительные операции, выполняемые пациентам основной группы, включали абсцессотомию, резекцию позвонков, переднебо-ковой спондилодез. Кроме этого части пациентам выполнялась дополнительная фиксация металлоконструкциями либо внеочагово из заднего доступа, либо костная пластика дополнялась передней стабилизацией металлической пластиной.
Выбор рационального доступа к очагу деструкции при спондилите определяется анато-мо-функциональными особенностями зоны поражения, характером и распространенностью деструктивных изменений, распространенностью, локализацией и размером абсцессов.
При операциях на шейном отделе позвоночника у 4 больных был использован передне-боковой доступ. При оперативных вмешательствах на грудном и поясничном отделах позвоночника пре-
имущество отдавали передним доступам, какие детально описанны в монографии А.А. Коржа, Р.Р. Та-лышинского, Н.И. Хвисюка [8].
При локализации процесса в грудном отделе позвоночника мы отдавали преимущество трансторакальным интраплевральным доступам.
Трансторакальные доступы обеспечивают адекватный обзор переднебоковой поверхности позвоночника, позволяют под контролем зрения манипулировать на очаге деструкции, выполнять радикальное удаление пораженных позвонков и замещение дефекта трансплантатом (спондилодез).
Резекция ребра при проведении доступа с начала операции значительно улучшала обзор раны, кроме того ребро затем использовали для аутоспондилодеза. В случаях локализации патологического процесса в грудопоясничном отделе позвоночника мы использовали два доступа - переднебоковой торакодиафрагмальный и экс-траперитонеально-диафрагмальный, которые обеспечивают свободную манипуляцию на телах нижнегрудных и верхнепоясничных позвонков.
При локализации процесса в нижнегрудных и верхнепоясничных позвонках преимущественно использовали заднебоковой торакодиафрагмаль-ный доступ. Вскрытие грудной клетки мы проводили по девятому межреберью, отсекая медиальный угол диафрагмы. Это давало возможность свободно манипулировать на телах Х, XI, XII грудных, и 1-11 поясничных позвонков.
Если процесс локализовался преимущественно в верхних поясничных позвонках, мы отдавали преимущество экстраперитонеально-диафрагмаль-ному доступу.
При поражении IV-V поясничного и крестцовых позвонков мы использовали забрюшинный доступ по В.Д. Чаклину. Проведение операции из этого доступа значительно облегчает выполнение манипуляций на позвонках, значительно уменьшает травматичность операции.
В 10 случаях проведены оперативные вмешательства с применением заднего доступа и резекции 1-2 ребер (костотрансверзэктомия). Задний доступ использовали у 6 больных с поражениями преимущественно заднего опорного комплекса грудного и поясничного отделов позвоночника.
У больных основной группы оперативные вмешательства выполняли с учетом особенностей патологии и степени выраженности неврологического дефицита:
1. Операции, которые включали радикальную часть (абсцесотомию, резекцию пораженных позвонков) с декомпрессией спинного мозга и которые завершают расклинивающими спондилодезом аутотрансплантатом (12 пациентов) или керамическим имплантатом (6 пациентов).
2. Оперативные вмешательства, которые включали радикальную часть операции и стабилизацию позвоночного сегмента позвоночника металлическими фиксаторами из переднего (3 пациента) или заднего (9 пациентов) доступов (рис.1).
НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА
№3 (48), 2017
Рисунок 1 - Больной Ф., 54 лет. Спондилодисцит L1 и L2 позвонков. Фотоотпечатки МРТ-исследования до операции и радиологического контроля после выполнения оперативного декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства.
При наличии эпидурального абсцесса объём декомпрессии определяли исходя из двух факторов: распространенности эпидурального абсцесса; степени расправления оболочек спинного мозга после устранения компрессии. Протяжённость декомпрессии обычно превышала величину эпидурального абсцесса. Это объясняется тем, что после резекции задних отделов позвонков в границах эпидурального абсцесса, твердая мозговая оболочка расправлялась и начинала значительно выступать в образовавшийся костный дефект, создавая опасность ущемления спинного мозга и корешков. Из-за этого проводилось дополнительное расширение границ декомпрессии.
Во время операции в ряде наблюдений было выявлено, что кроме костной компрессии и влияния эпидурального абсцесса, нервно-сосудистые образования компремировались эпидуральными рубцами. В этих случаях проводился менингора-дикулолиз. Во время операции уточнялся характер сдавления спинного мозга. При активных воспалительных процессах в позвоночнике основным фактором компрессии спинного мозга служили грануляционные ткани и эпидуральные абсцессы у 37 больных обеих групп. Компрессия спинного мозга костным секвестром с миграцией его в просвет позвоночного канала наблюдалась у 8 пациентов. Компрессия костными остатками позвонков, типа клина Урбана, отмечена у 6 больных обеих групп.
Кроме этого, в основной группе больных выполнены следующие дополнительные вмешательства, кроме декомпрессивного этапа:
1. Керамоспондилодез трансплантатом из корундовой керамики - 6 случаев;
2. Костная пластика аутотрансплантатом на питающей ножке - 7 случаев;
3. Костная пластика свободным аутотрансплантатом - 15 случаев;
4. Спондилодез титановым кейджем - 2 случая;
5. Передний металлоспондилодез - 5 случаев;
6. Задний металлоспондилодез транспедику-лярной конструкцией - 8 случаев.
Регресс неврологического дефицита в обеих группах практически не отличался. Большее значение для восстановления проводимости спинного мозга имел вид возбудителя и сроки, прошедшие с момента появления неврологического дефицита. При специфических спондилитах регресс дефицита отмечен у всех пациентов. В случаях неспецифического процесса течение заболевания, осложненных миелитом, верифицированным при МРТ-исследо-вании, восстановления проводимости спинного мозга не наступало. Данная симптоматика наблюдалась у 6 пациентов.
Ведение больных контрольной группы в послеоперационном периоде заключалось в строгом постельном режиме в течение 5-8 месяцев в зависимости от рентгенологически мониторируемых сроках образования костного блока. Применение интенсивной антибактериальной терапии включало препараты в зависимости от вида возбудителя. Вертикальная нагрузка в корсете разрешалась после получения рентгенологически достоверных признаков костного блока.
Медикаментозная терапия больных основной группы проводилась аналогично. Вертикальная нагрузка в корсете больным с костным или керамическим спондилодезом позволяли через 5-6 недель после операции. В случаях дополнительной фиксации металлоконструкцией вертикализация проведена в сроки 2-3 недели после операции. Ходьба таким больным разрешалась по мере регресса неврологических нарушений.
Выводы:
1. Причинами сдавления спинного мозга и его корешков является формирование эпидурального абсцесса, разрастание грануляционной рубцовой ткани, усиление деформации позвоночника клином Урбана как следствие сближение остатков тел позвонков.
2. Большое значение для регресса неврологического дефицита имеют сроки проведения операции, морфологический субстрат компрессии и вид вмешательства.
3. Необходимость проведения декомпрессив-но-стабилизирующих вмешательств объясняется возникновением нестабильности поражённого сегмента и рецидива неврологического дефицита.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению воспалительных заболеваний позвоночника и спинного мозга // Ассоциация нейрохирургов России. - Москва, 2015.
2. Митусова Г.М. Лучевая диагностика туберкулезного спондилита взрослых, осложненного неврологическими расстройствами: автореф. дис. канд. мед. наук. - СПб., 2002. - 22 с.
3. Лавров В.Н., Киселев А.М, Ахмедов Э.С. «Тактика диагностики и хирургического лечения спондилитов шейного отдела позвоночника // Труды Всероссийской научно-практической конференции. Санкт-Петербург. - 2006. - С. 197-200.
4. Мушкин А.Ю., Куклин Д.В., Евсеев В.А. Инструментальная фиксация позвоночника
при пояснично-крестцовых спондилитах // Хирургия позвоночника. - 2004. - №3. - С. 50-52.
5. Морозов А.К., Ветрилэ С.Т., Колбовский Д.А., и др. Диагностика неспецифических воспалительных заболеваний позвоночника // Вестн.травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. - 2006. - №2. - С. 32-37.
6. Banco S.P. Spine infections. Variations in incidence during the academic year // Spine. - 2002. - Vol. 27(9). - P. 962-965.
7. Лавров В.Н., Ахмедов Э.С. Оптимизация тактики хирургического лечения спондилитов шейного отдела позвоночника // Мед помощь. - 2006. -№5. - С. 21-23.
8. Корж А.А., Талишинский Р.Р., Хвисюк Н.И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам. - М.: Медицина, 1968. - 204 с.
ТYЙIНДЕМЕ
Ю.Д. Титов1, A.N. Лихолетов2, А.Л. Боряк1, К.Н. Дмитриев1
1 Республикалык травматология орталыы, Донецк к., ДХР
2 М.Горький атындаш Донецк улттык, медициналык, университету Донецк к., ДХР
НЕВРОЛОГИЯЛЫК ТАПШЫЛЫГЫ ^РДЕЛ1 ГЕМАТОГЕНД1К СПОНДИЛИТТЕРД1 ХИРУРГИЯЛЫК ЕМДЕУ
Зерттеудщ мак,саты: неврологиялык бузылулардыц себептерЫ аныктау, жулынныц бузылуымен аскь^ан спондилит кезтдеп хирургиялык араласудыц тYрлi эдктерт салыстыру.
Материал мен эдктер: неврологиялык бузылыстары бар омыртка остеомиели^мен ауы-ратын 60 наукасты емдеу нэтижелерЫе талдау жYргiзiлдi. Пациенттер ею топка бeлiндi - бакылау жэне базалык, олар жыныстык жэне жасы бойын-ша бiркелкi болды, бiрак хирургиялык емдеу эдiстерi жаFынан ерекшелендк
Нэтижелерi жэне талкылау: бакылау тобыныц наукастарына хирургиялык араласу абсцессо-томияны немесе некрэктомияны жэне омыртка денелерЫщ экономикалык резекциясын, iрiцдi куыстыц дренажын камтыды.
Негiзгi топ наукастарыныц радикалды-калпына келтiру операциялары абсцессотоми-яны, омыртка резекциясын, алды^ы бYЙiрлiк спондилодездi камтыды жэне металдык конструк-циямен немесе арткы ену аркылы косымша фиксация жYргiзiлдi, немесе сYЙек пластикасы металдык
пластина кeмегiмен алды^ы турактандыру аркылы толыктырылды.
Бул негiзгi топ наукастарында жазылу мен сYЙек блогыныц калыптасуы элдекайда ерте басталFандыFы байкалды, ол ерте белсендендiруге жэне наукастардыц eмiр сYPУ сапасын жаксартуFа мYмкiндiк бердi.
Корытынды: Жулынныц жэне оныц тYбiршектерiнiц тарылуына себеп эпидураль-дi абсцесспц калыптасуы, грануляциялык улпаныц eсуi жэне Урбан жiгi бойынша омыртка деформациясыныц кYшеюi екендiгi айкындалды. Неврологиялык тапшылыктыц регрессi операция жасаудыц мерзiмiне, компрессияныц морфологиялык субстратына жэне хирургиялык араласудыц тYрiне тэуелдi. Декомпрессивти турактандырушы араласудыц кажеттiлiгi
неврологиялык тапшылыктыц рецидивi мен закымдалFан сегменттiц тураксызды^ыныц пайда бо-луымен тYсiндiрiледi.
Непзп сездер: омыртка остеомиелитi, эпиду-ральдi абсцесс, неврологиялык тапшылык.
НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА
№3 (48), 2017
SUMMARY
Yu.D. Titov1, A.N. Licholetov2, A.L. Boryak1, K.N. Dmitriyev1
1 Republican Traumatology Center, Donetsk, PRD
2 M. Gorky Donetsk National Medical University, Donetsk, PRD
SURGICAL TREATMENT OF HEMATOGENOUS SPONDYLITIS COMPLICATED
BY A NEUROLOGICAL DEFICIT
The aim of the study was to identify the causes of neurological disorders, to compare different methods of surgery for spondylitis complicated by spinal disorders.
Material and methods: analysis of treatment results of 60 patients with osteomyelitis of the spine who had neurological disorders. Patients were divided into two groups - control and main, which were matched by sex and age, but different methods of surgical treatment.
Results and discussion: surgical intervention patients of the control group included abscessation or necrectomy and economical resection of the vertebral body, drainage of purulent cavity.
Radical reconstructive surgery in patients of the main group included abscessation, resection of the vertebrae, anterolateral fusion and produce additional fixation of the metal structure in either from the back
or bone grafting supplemented by a front stabilization plate.
Noted that patients of the main group the healing of the bone block formation occurred much earlier, to allow early mobility and improve the quality of life of patients.
Conclusions: it was found that the causes of compression of the spinal cord and its roots is the formation of epidural abscess, the growth of granulation tissue and increased spinal deformity wedge Urbana. Regression of the neurological deficit depends on the timing of surgery, the morphological substrate of compression and type of surgery. The need for decompressive-stabilizing interventions is explained by the appearance of instability of the affected segment and recurrence of neurological deficit.
Keywords: spine osteomielitis, epidural abscess, neurological deficitis.
