CC BY
41
Статья поступила в редакцию 20.11.2012 г.
АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА ПОЗВОНОЧНИКА
ANALYSIS OF SURGICAL TREATMENT OF SPINE OSTEOMYELITIS
Ардашев И.П.
Гатин В.Р. Ардашева Е.И. Стариков Т.Н. Носков В.П. Веретельникова И.Ю.
Петрова О.И. Каткова М.А.
Кемеровская государственная медицинская академия, МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского»,
БУЗ «Кемеровский клинический диагностический центр»,
г. Кемерово, Россия
Цель исследования - провести анализ хирургического лечения больных с остеомиелитом позвоночника и изучить отдаленные результаты лечения.
Материал и методы. Под наблюдением авторов находились 135 больных с остеомиелитом позвоночника. Хирургическое лечение - радикальная санация остеомиелитического очага и стабилизация позвоночника - проведено у 65 больных (48 %). Показаниями к оперативному лечению являлись: наличие деструкции тел позвонков, абсцессов, неврологических расстройств. Противопоказания включали: септическое состояние, сопутствующие заболевания, при которых исход операции сопряжен с высоким риском летальности.
В предоперационном и отдаленном периодах (в сроки от 1 года до 15 лет после операции) проводились клинические, параклинические, лучевые методы обследования; для оценки неврологических нарушений использовалась классификация Frankel H.L. et al. (1969). Отдаленные результаты включали оценку выраженности болевого синдрома по ВАШ и качества жизни по опроснику Освестри и SF-36. Для статистического анализа материала использовался пакет прикладных программ Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006B092218FAN11).
Результаты. Через 1 год после операции получен хороший костный блок на уровне оперативного вмешательства у всех больных с регрессом неврологической симптоматики и удовлетворительными функциональными результатами.
Заключение. Хирургическое лечение остеомиелита позвоночника является составной частью комплексного лечения, направленного на санацию гнойного процесса. Проведение своевременного оперативного лечения позволяет добиться излечения заболевания, устранения тяжелых осложнений, возврата больного к активной жизни и трудовой деятельности. Использование для стабилизации позвоночника имплантов из пористого никелида титана позволяет создать стабильную фиксацию, восстановить опорную функцию позвоночника и осуществить раннюю реабилитацию пациента.
Ключевые слова: позвоночник; остеомиелит; хирургическое лечение.
Ardashev I.P. Gatin V.R. Ardasheva E.I. Starikov T.N. Noskov V.P. Veretelnikova I.Y. Petrova O.I. Katkova M.A.
Kemerovo State Medical Academy, Podgorbunsky City Clinical Hospital,
Kemerovo Clinical Diagnostic Center, Kemerovo, Russia
Objective - to analyze the surgical treatment of the patients with spine osteomyelitis (SO), to study the long-term results.
Material and methods. The authors observed 135 patients with SO. Surgical treatment including radical sanitation of osteomyelitic focus and stabilization of spine was performed for 65 patients (48 %). Indications for operative treatment included: presence of destruction of bodies of vertebrae, abscesses, neurological disorders. Contraindications included sepsis state and concomitant diseases which had high risk of lethality after surgery. The clinical, laboratory and radial methods and the classification of Frankel H.L. et al (1969) for the estimation of neurological disorders were used before surgery and at long-term period of follow-up (1-15 years after surgery). The long-term results included the estimation of expressed of pain syndrome using VAS and the quality of life based on the questionnaire of Oswestry and SF-36. For the statistical analysis of material an application of Statistica 6.1 (license BXXR006B092218FAN11) package was used.
Results. In 1 year after surgery a good bone block was achieved at the level of operative intervention for all patients with regress of neurological symptoms and satisfactory functional results.
Conclusion. Surgical treatment of SO is component part of the complex sanitation of a pyogenic process. Performing of timely operative treatment allows to obtain recovery of disease, removal of heavy complications, return of patient to active life and labour activity. The use for stabilizing of spine using of implants of porous nickelic titanium allows to reach the stable fixation, recover the supporting function of spine and carry out the early rehabilitation of patient.
Key words: spine; osteomyelitis; surgical treatment.
В последнее десятилетие значительно улучшились диагностические возможности для раннего выявления ОП. В клинической практике стали возможными KT,
В современной вертебрологии наименее изучена проблема остеомиелита позвоночника (ОП), которая до настоящего времени сохраняет свою актуальность. Об
этом свидетельствует увеличение числа больных и возрастание количества публикаций по вопросам диагностики и лечения ОП [1-8].
МРТ, сцинтиграфия скелета. Однако диагностические ошибки составляют 50-80 %, а средние сроки поступления пациентов в клинику — 3-4 месяца [4, 5, 7].
Вследствие деструкции тел позвонков и дисков, ОП сопровождается нестабильностью сегментов и неврологическими осложнениями [3], что в отдельных случаях требует неотложного оперативного лечения в ранние сроки [9].
В настоящее время оперативное лечение получило широкое распространение как метод, обеспечивающий высокий процент излечения [3, 5], однако выполнение оперативного вмешательства при ОП является наиболее трудным разделом вертебральной хирургии. Это объясняется рядом обстоятельств: анатомо-функциональны-ми особенностями позвоночника, его близостью к жизненно важным органам, характером и распространенностью воспалительного процесса, связью его с соседними тканями и органами, опасностью сдавления спинного мозга, создающего серьезную угрозу для жизни больного [6].
Во время операции хорошо кро-воснабжаемая патологически измененная костная ткань, воспалительные спаечные процессы с органами и крупными сосудами не только затрудняют доступ к патологическому очагу, но и объясняют большую кровопотерю от 1500 до 2500 мл [6, 7].
По вопросам определения показаний к хирургическому лечению, срокам его выполнения, выбору оперативных доступов, характера и объема оперативного вмешательства, пластического замещения дефекта позвоночника и стабилизации единой точки зрения не существует, и многие вопросы остаются нерешенными в полном объеме до настоящего времени [3, 5, 6].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находились 135 пациентов с остеомиелитом позвоночника. Радикальное восстановительное лечение проведено у 65 пациентов (48 %). Среди оперированных больных преобладали пациенты мужского пола — 62 (95 %). Возраст пациентов варьировал от 14 до 63 лет, в среднем 38,5 лет. Состав больных по локализации: шейный отдел — у 4 больных (7 %), грудной — у 12 (18 %), поясничный
- у 49 (75 %).
Изолированное поражение одного
позвонка отмечено у 35 пациентов (54 %), двух смежных позвонков
- у 30 (46 %).
Причиной ОП у 29 пациентов (45 %) являлись травмы, гнойные очаги инфекции в организме, аутоиммунные заболевания. У 6 пациентов (9 %) в анамнезе имели место операции на органах брюшной полости, у 4 (6 %) — урологическое операции, у 5 (8 %) - операции на позвоночнике, у 6 (9 %) — тяжелые ранения живота, у 2 (3 %) - установка подключичного катетера, у 5 (8 %) — ожоги, у 4 (6 %) — криминальный аборт, у 4 (6 %) — ятро-генные причины заболевания.
В предоперационном периоде проводились клинические, параклинические и лучевые методы обследования (рентгенография, КТ, МРТ). Исходная кифотиче-ская деформация имела место у 37 пациентов (58 %) и составляла 34 ± 4,2 градуса (р < 0.001).
Для оценки неврологических нарушений использовалась классификация Frankel H.L. et al. (1969) [10]. По нашим данным, неврологические осложнения встретились у 36 больных (табл. 1).
Длительность неврологических нарушений до операции составляла от 7 дней до 4 недель. Все больные до операции страдали от постоянных болей, нуждались в приеме анальгетиков.
Пункционная биопсия остеоми-елитического очага проведена у 12 пациентов (18 %).
Отдаленные результаты оценивались у всех пациентов в сроки от 1 года до 15 лет после операции. Результаты лечения оценивались следующим образом:
- стабильность позвоночника на уровне оперативного вмешательства;
- кифотическая деформация позвоночника по методу Lewis et McKibblin (по рентгенограммам в боковой проекции);
- оценка неврологических нарушений в отдаленном периоде по классификации Frankel H.L. et al. (1969);
- оценка выраженности болевого синдрома по ВАШ и качества жизни по опроснику Освестри и SF-36.
Для статистического анализа материала использовался пакет прикладных программ Statisti-ca 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006B092218FAN11).
Настоящее исследование соответствует этическим стандартам биоэтического комитета Кемеровской государственной медицинской академии, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Все лица, участвующие в исследовании, дали информированное согласие на участие в исследовании.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Задачей хирургического лечения ОП является санация воспалительного процесса, ликвидация осложнений, стабилизация позвоночника,
Таблица 1
Неврологические нарушения у пациентов до и в отдаленном периоде после оперативного лечения
по классификации Frankel H.L. et al. (1969)
Критерий A B C D E Всего
Количество пациентов до операции 1 2 9 24 0 36
Количество пациентов в отдаленном периоде после операции 0 0 0 11 24 35
восстановление опороспособности позвоночного столба.
По нашим представлениям, показаниями к оперативному лечению ОП является наличие пораженных воспалительным процессом тел позвонков и межпозвонковых дисков, секвестров, абсцессов, неврологических расстройств. Противопоказания к операции включают: септическое состояние, сопутствующие заболевания, при которых исход операции сопряжен с высоким риском летальности.
Радикальное хирургическое вмешательство заключается во вскрытии гнойного очага, тотальной резекции тел позвонков, удалении секвестров, декомпрессии спинного мозга и его корешков. Стабилизация позвоночника включала проведение переднего спондилодеза аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости у 54 больных (83 %), у 1 больного (3 %) дефект после удаления трех позвонков в шейном отделе был замещен трансплантатом из большеберцовой кости, у 10 больных (15 %) — им-плантами из пористого никелида титана.
Превертебральные абсцессы имели место у 23 больных (35 %) и располагались по вентральной поверхности смежных позвонков с наличием плотной капсулы, после рассечения которой выделялось гнойное содержимое до 8-10 мл с грануляциями. Эпидуральные абсцессы встречались у 3 больных (5 %), что потребовало удаления гнойного содержимого и грануляций из позвоночного канала.
В грудном отделе позвоночника гнойный процесс чаще располагался на уровне 5-8 позвонков с вовлечением в воспалительный процесс висцеральной плевры и легких. В поясничном отделе чаще имело место поражение на уровне 24 позвонков. В двух случаях в воспалительный процесс вовлекались подвздошные вены и мочеточник.
Пораженные тела позвонков резецировали вместе с секвестрами. Наличие неврологических осложнений у больных с ОП, связанных с компрессией спинного мозга и его корешков, может быть обусловлено компрессией структур позвоночного канала эпидуральными абсцес-
сами или костными образованиями (секвестрами задних отделов тел позвонков и межпозвонковых дисков), приводящими к нарушению микроциркуляции спинного мозга
[5].
При неврологических расстройствах нами проводилась декомпрессия и удаление грануляций и гноя из позвоночного канала путем резекции задних отделов тел пораженных позвонков.
При резекции пораженных тел позвонков следует придерживаться принципа их полного удаления с оставлением замыкательных пластинок тел смежных позвонков. В случае оставления части тел позвонков при использования трансплантата, последний внедряется в спонгиозное вещество позвонка, что приводит к потере коррекции, рассасыванию трансплантата и увеличению кифотической деформации.
При замещении дефекта после санации очага «золотым стандартом» считается применение аутотран-сплантата из гребня подвздошной кости. Однако использование ау-тотрансплантата имеет ряд осложнений: болевой синдром в области донорского ложа в 49 % случаев, косметический дефект — в 40 %, гематома — в 10 %, инфицирование — в 1,2-1,7 %, грыжи — в 5 %, а также переломы подвздошной кости, повреждение нервов и сосудов [11]. В отдельных случаях может иметь место рассасывание, смещение или перелом трансплантата, что приводит к потере достигнутой коррекции, вторичной осевой деформации, возможным неврологическим осложнениям [12, 13].
В последние годы для стабилизации позвоночника при опухолях и ОП широкое распространение получили импланты из пористого никелида титана [9]. Нам представляется, что применение протеза из пористого никелида титана целесообразно, поскольку он не рассасывается, хорошо удерживает достигнутую коррекцию.
За счет хорошего контакта с за-мыкательными пластинками тел смежных позвонков их применение позволяет создать стабильную фиксацию позвоночника и, следовательно, начать раннюю реабили-
тацию пациента и способствовать более быстрому выздоровлению. Стабилизация имплантами из пористого никелида титана применялась нами в 15 % случаев ОП. Благодаря стабильной фиксации, пациенты выписывались из клиники через 8-10 дней в съемном ортопедическом корсете.
Динамика образования костного блока на уровне оперированного отдела позвоночника оценивалась по данным лучевых методов исследования. На основании этих исследований в отдаленные сроки было отмечено формирование костного блока к 5-6-му месяцу после операции у всех больных. Следует отметить, что у 5 % пациентов, перенесших операцию на грудном отделе позвоночника, выявлено прогрес-сирование кифотической деформации (не более 2-3 %) и формирование костно-фиброзного блока без клинических признаков нестабильности. Применение импланта из пористого никелида титана показало, что стабилизация позвоночника и восстановление опороспособности происходит в более ранние сроки (2-3 месяца) с образованием пре- и паравертебральных костно-фиброз-ных образований вокруг импланта. Оценка клинических, лабораторных признаков и данных лучевых методов исследования показала полное отсутствие воспалительного процесса.
Оперативное лечение привело к регрессу неврологических симптомов у 35 человек (97 %). В одном случае (группа А) имел место летальный исход в послеоперационном периоде. Пациенты из групп В и С по Frankel H.L. перешли в группу D, а все больные из группы D перешли в группу Е (табл. 1).
Состояние пациента и стихание воспалительного процесса оценивалось на основании отсутствия общих и местных признаков. Выраженный болевой синдром по ВАШ, который имел место до операции (8,7 ± 0,2; М ± STD, n = 65; р = 0,001), был практически полностью устранен в течение 3-4 недель (1,1 ± 0,05; М ± STD, n = 65; р = 0,001).
Результаты пациентов по опроснику Освестри составили 22,6 ± 7 % (М ± STD, n = 65; от 9 до 24 — минимальные и умеренные
нарушения, р = 0,001). Результаты анкетирования пациентов по SF-36 представлены в таблице 2. По нашим наблюдениям, несмотря на тяжелое общее состояние, выраженную интоксикацию, большинство больных хорошо перенесли большие по объему операции. В послеоперационном периоде общее состояние больных становилось удовлетворительным, исчезала интоксикация, через 5-8 дней нормализовались температура, картина крови, исчезали легочные осложнения, быстро наступало улучшение, раны заживали первичным натяжением.
Рецидивы ОП встречались у
2 больных. У 1 больной через
3 года после операции с костной пластикой сформировался превер-тебральный абсцесс. После дренирования абсцесса и удаления секвестров процесс закончился формированием костного блока.
У второй больной, оперированной по поводу ОП в пояснично-крест-цовом отделе после криминального аборта, проводилась дважды безрезультатная ревизия области оперативного вмешательства и дренирования. В последующие годы она неоднократно поступала в клинику с абсцессом в области крестцового отдела позвоночника, который располагался в ретроректальном пространстве. На спондиллограммах и МРТ очагов деструкции не обнаружено. Больная родила нормального ребенка и чувствовала себя здоровой.
Из 65 оперированных больных с ОП (58 %) умерли трое (4,6 %) в послеоперационном периоде. Причинами смерти явились запущенные случаи ОП, сопутствующая патология, органная недостаточность, неврологические осложнения, сепсис. Больные имели абсолютные показания к операции (наличие неврологических осложнений, абсцессы).
В предоперационном периоде проводилась тщательная подготовка, но длительность дооперацион-
ной интоксикации и запущенность инфекционного процесса с полиорганной недостаточностью не привели к желаемым результатам.
Осложнения, связанные с проведением хирургического лечения, имели место у 7 пациентов (10 %). Кровотечение из сегментарных сосудов встретилось у 3 больных, оно было остановлено прошиванием культи с последующей диатермо-коагуляцией. В 4-х случаях отмечено пристеночное повреждение подвздошной вены. Из них в 2-х случаях кровотечение остановлено наложением швов, а в 2-х других — вена была перевязана. При этом каких-либо осложнений в послеоперационном периоде, повлиявших на конечный результат, не отмечено.
ВЫВОДЫ:
Хирургическое лечение ОП является составной частью комплексного лечения, направленного на санацию гнойного процесса. Показаниями к операции являются: болевой синдром, деструкция позвонков, наличие абсцессов, неврологические осложнения, нестабильность позвоночника. Важную роль играет тяжелая сопутствующая патология, септическое состояние пациента, в связи с чем исход операции сопряжен с высоким риском летальности.
Проведение своевременного оперативного лечения позволяет добиться излечения заболевания, устранения тяжелых осложнений, возврата больного к активной жизни и трудовой деятельности.
Использование для стабилизации позвоночника имплантов из пористого никелида титана позволяет создать стабильную фиксацию, восстановить опорную функцию позвоночника и осуществить раннюю реабилитацию пациента.
Клиническое наблюдение № 1
Больной Б., 45 лет, поступил 04.07.1981 г. в клинику травматологии с диагнозом: термический ожог ГГ-ГУ степени левой половины
грудной клетки, левого плеча, площадью 20 %, ожоговый шок.
В стадии септикотоксемии ожоговой болезни через 6 недель больной начал отмечать боли в шейном отделе позвоночника, которые усиливались при движениях, ирради-ировали в левую руку; отмечалось чувство онемения в левой руке, затруднение глотания, повышение температуры, озноб.
При осмотре голова слегка наклонена вперед. Движения в шейном отделе позвоночника невозможны из-за резких болей. Мышцы шеи напряжены. Определяется кифоти-ческая деформация позвоночника с выстоянием остистых отростков CIV-CV-CVI. При пальпации отмечается резкая болезненность по линии остистых отростков на уровне кифоза. Движения в левом плечевом суставе болезненны, ограничены в объеме.
Неврологический осмотр: синдром Горнера слева, снижение глоточного рефлекса. Значительно снижена сила в левой верхней конечности, гипотрофия мышц левого плеча, предплечья. Гипостезия от CIV до ThIV слева. Рефлексы с верхних конечностей D > S. Класс D по Frankel H.L. et al.
На спондилограммах шейного отдела позвоночника определяется массивный деструктивный процесс в телах CIV-CV с образованием патологических переломов этих тел и разрушением смежных замыка-тельных пластинок тел позвонков и дисков. Кроме этого, отмечается деструкция в задних отделах CIV-CV. Кифотическая деформация позвоночника в шейном отделе. На рентгенограмме грудной клетки — левосторонняя пневмония.
Анализ крови: СОЭ — 60 мм/час, Hb — 10,7 г/л.; эритроциты — 3,6 х 1012/л; лейкоциты - 20,6 х 109/л. Анализ мочи: белок — 0,09 %; лейкоциты — 60-80 в поле зрения, цилиндры гиалиновые. При посеве крови высеян St. aureus. При исследовании микрофлоры ожоговых
Таблица 2
Результаты анкетирования пациентов по опроснику SF-36 (М ± STD, n = 65, р = 0,001)
Критерий PF RF BP GH VT SF RE MH
Баллы 92,6 ± 3,1 82,8 ± 4,3 89,7 ± 4,3 71,5 ± 4,2 52,2 ± 3,3 66,3 ± 4,9 49,9 ± 3,8 61,3 ± 4,3
№ 2 [июнь] 2013
раневых поверхностей высеяна си-негнойная палочка.
Диагноз: «Ожоговая болезнь, сеп-тикопиемия, сепсис, левосторонняя пневмония, пиелонефрит, острый гематогенный остеомиелит С1У-СУ-СУ1 с компрессией CV-CVI, СУ1-CVШ, CVII-ThI корешков слева».
В течение 2-х недель больному проводили консервативное лечение: иммобилизацию шейного отдела позвоночника воротником Шанца, антибактериальную, десенсибилизирующую, гормональную терапию.
Несмотря на лечение, состояние пациента прогрессивно ухудшалось и ему выполнили (19.10.1981 г.) некрэктомию CIV-CV-CVI по типу частичной резекции с последующим передним спондилодезом СШ-СУП позвонков трансплантатом из большеберцовой кости. В послеоперационном периоде осуществляли вытяжение шейного отдела позвоночника. Проводили дезинтоксика-ционную, антибактериальную, антисептическую терапию. В течение 2-х недель отмечалась высокая температура, которая в дальнейшем нормализовалась. Общее состояние больного постепенно улучшилось. Через 3 недели проведена иммобилизация торакокраниальной гипсовой повязкой (3 месяца), в дальнейшем — воротником Шанца.
При осмотре через 10 лет после операции больной жалоб со стороны шейного отдела позвоночника не предъявляет. Движения в указанном отделе несколько ограничены, безболезненны, деформация не определяется.
Неврологическое обследование показало восстановление рефлексов и чувствительности на левой руке. Класс Е по Frankel H.L.
Анализ крови в пределах нормы.
На спондиллограммах шейного отдела позвоночника определяется перестроившийся костный трансплантат на уровне CIII-CVI, соединяющий в единый костный блок остатки тел позвонков (рис. 1).
Клиническое наблюдение № 2
Больная П., 54 года, поступила в отделение ортопедии 26.06.2000 г. с жалобами на боли в нижнегрудном отделе позвоночника, иррадии-рующие по реберным дугам (по типу межреберной невралгии), ограничение функции позвоночника.
Больной себя считает с 29.07.1999 г., когда появились сильные боли в правой поясничной области, повысилась температура тела до 39,5-40°С. Обращалась за медицинской помощью: неоднократно осматривалась терапевтом, хирургом, гинекологом, инфекционистом, проведено УЗИ печени,
почек, холангиография, диагностическая лапароскопия, УЗИ органов малого таза, зондирование желчного пузыря, колоноскопия, КТ брюшной полости.
По поводу предполагаемого диагноза туберкулезный спондилит ТЬ10-ТЬ11 позвонков проведена операция 28.10.2000 г. — экономная резекция ТЬ10-ТЬ11 тел позвонков, аутопластика образовавшегося дефекта трансплантатами из ребер (гистологически туберкулез не подтвержден).
После выписки из стационара больная отмечала постоянные боли в нижнегрудном отделе позвоночника, усталость, боли и слабость в обеих нижних конечностях. Проводимое консервативное лечение (физиотерапия, анальгетики, блокады, антибактериальная терапия) было безрезультатно.
Ортопедический статус: больная передвигается с трудом.
При осмотре определяется кифо-тическая деформация позвоночника на уровне ТЫ0-11 позвонков. Отмечается атрофия мышц позвоночника в грудном и поясничном отделах позвоночника. Пальпация и перкуссия по линии остистых отростков на уровне кифоза болезненны. Болевая реакция распространяется по обеим половинам нижних отделов грудной клетки по
Рисунок 1
Фото спондилограммы больного Б. до операции (А) — деструкция CIV-CVI позвонков и после операции (Б) — костный блок СШ-СУН позвонков
26
ПОЛИТРАВМА
типу межреберной невралгии. При неврологическом осмотре — спи-нальный арахноидит, двусторонний радикулалгический синдром.
В анализах крови: СОЭ — 36 мм/ч, лейкоциты — 16 х 109/л, палочкоядерные — 9 %, сегментоя-дерные — 60 %, гемоглобин — 100 г/ л. Иммунограмма: вторичный иммунодефицит по клеточному типу, снижено количество В-лимфоцитов.
На спондиллограммах грудного отдела позвоночника отмечается кифотическая деформация на уровне Th10-Th11 позвонков, деструктивные изменения в них, отсутствие костного блока (рис. 2). КТ: на серии компьютерных томограмм определяется деструкция Th10-Th11 позвонков с костными секвестрами. МРТ: проведенные в аксиальной и сагиттальной проекциях деструктивные процессы в телах Th10-Th11 позвонков, кифо-тическая деформация позвоночника, компрессия передних отделов спинного мозга.
Операция (30.06.2000 г.): резекция Th10-Th11 позвонков, стабилизация позвоночника протезом из пористого никелида титана. По ходу старого послеоперационного рубца в 10-м межреберье с его иссечением послойно рассечены рубцовые ткани до вскрытия плевральной полости. Легкое в нижнем отделе в спайках с диафрагмой, которые тупо и остро иссечены. На уровне Th10-Th11 позвонков рассечены рубцовые ткани. Между ка-удальным отделом Th11 позвонка и диском имеется костное консоле-видное образование. По передней поверхности Th10-Th11 позвонков блока нет, а в спонгиозе тел позвонков имеется грануляционная ткань на всю толщину тел позвонков. Проведена резекция остатков Th10-Th11 позвонков с последующим удалением рубцовой ткани. В образовавшийся дефект установлен имплантат из пористого никелида титана, который хорошо фиксировался в позвоночнике. К импланта-ту, который до установки был пропитан раствором антибиотика, подведен хлорвиниловый катетер для введения антибиотиков. Дренаж в 10-м межреберье, который удален на следующий день. Швы сняты на 12-е сутки, заживление первичное.
Послеоперационный период протекал спокойно, проводилась транс-фузионная, противовоспалительная, антибактериальная терапия, введение антибиотиков через катетер в течение 5 дней, ЛФК. Через 6 недель строгого постельного режима начала вставать в съемном корсете. Выписана на амбулаторное лечение в съемном ортопедическом корсете. Морфологический диагноз: хронический остеомиелит.
Обследована через 5 лет после операции. Жалоб со стороны опе-
рированного отдела позвоночника не отмечает.
Анализы крови в пределах нормы. В неврологическом статусе отмечается регресс неврологической симптоматики. На спондиллограм-мах нижнегрудного отдела позвоночника определяется тотальный костный блок ТЬ9-11 позвонков (рис. 3). Протез из пористого титана «замурован» костной тканью. Ось позвоночника правильная, кифотическая деформация отсутствует.
Рисунок 2
Фото спондилограммы больной П. до операции в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. Деструкция ТЫ0-ТЫ1 позвонков
Рисунок 3
Фото спондилограммы той же больной через 5 лет после операции в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. Протез из пористого никелида титана «замурован» костной тканью. Стабилизация позвоночника хорошая
ЛИТЕРАТУРА:
1. Вертебральная инфекция /И.П. Ардашев, В.П. Носков, Е.И. Ар-дашева [и др.] //Медицина в Кузбассе. - 2005. - № 1. - С. 1721.
2. Диагностика неспецифических воспалительных заболеваний позвоночника /А.К. Морозов, С.Т. Ветрилэ, Д.А. Колбов-ский, И.Н. Карпов //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2006. - № 2. - С. 32-37.
3. Тиходеев, С.А. Хирургическое лечение гематогенного остеомиелита позвоночника: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / С.А. Тиходеев. - Л., 1990. - 41 с.
4. Тиходеев, С.А. Результаты хирургического лечения больных гематогенным остеомиелитом позвоночника /С.А. Тиходеев //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1993. - № 5. - С. 4246.
5. Тиходеев, С.А. Отдаленные результаты хирургического лечения неспецифического остеомиелита /С.А. Тиходеев, А.А. Вишневский //Хирургия позвоночника. - 2007. - № 1. - С. 52-59.
6. Treatment of pyogenic vertebrae osteomyelitis with anterior debridement and fusion followed bey delayer posterior fusio /J.R. Di-mar, L.V. Carreon, S.D. Glassman [et al.] //Spine. - 2004. - Vol. 29.
- P. 326-332.
7. Treatment of vertebrae osteomyelitis by Radical Debridement and Stabilization Using Titanium Mesh Cages /M. Ruf, D. Stoltze, H. Merk, M. Ames //Spine. - 2007. - Vol. 32, N 9. - P. 275-280.
8. Tay, B.K. Spine Infections /B.K. Tay, J. Deckey, S.S. Hu //J. of the American Academy of Orthopaed. Surg. - 2002. - Vol. 10, N 3. - P. 188-197.
9. Ардашев, И.П. Вертебральная инфекция /И.П. Ардашев, Е.И. Ардашева //Хирургия позвоночника. - 2009. - № 2. - С. 68-78.
10. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia /H.L. Frankel, D.O. Hancock, G. Hyslop [et al.] //Paraplegia. - 1969. - Vol. 7. - P. 179-192.
11. Grob, D. Titaniks mesh cages (TMC) in spine Surgery /D. Grob, S. Daehn, A.F. Mannion //Eur. Spine J. - 2005. - Vol. 14. - P. 211221.
12. Остеомиелит позвоночника /И.П. Ардашев, Г.А. Плотников, А.А. Григорук [и др.] //Вестник травматологии и ортопедии им.
H.Н. Приорова. - 2000. - № 3. - С. 70-75.
13. Остеомиелит позвоночника /И.П. Ардашев, Н.Н. Горячев, А.А. Григорук [и др.]. - Кемерово, 2001. - С. 159.
REFERENCES:
1. Ardashev I.P., Noskov V.P., Ardasheva E.I. i dr. Vertebral infection. Medicina v Kuzbasse. 2005; 1: 17-21 (In Russian).
2. Morozov A.K., Vetrilje S.T., Kolbovskij D.A., Karpov I.N. Diagnostics of nonspecific inflammatory diseases of spine. Vestnik trav-matologii i ortopedii imeni N.N. Priorova. 2006; 2: 32-37 (In Russian).
3. Tihodeev S.A. Surgical treatment of hematogenic vertebral osteomyelitis. Dr. med. sci. dis. SPb.; 1990 (In Russian).
4. Tihodeev S.A. Results of surgical treatment of the patient with hematogenic vertebral osteomyelitis. Vestnik hirurgii imeni
I.I. Grekova. 1993; 5: 42-46 (In Russian).
5. Tihodeev S.A., Vishnevskij A.A. Long-term results of surgical treatment of the patient with hematogenic vertebral osteomyelitis. Khirurgiya pozvonochnika. 2007; 1: 52-59 (In Russian).
7.
8
9
6. Dimar J.R., Carreon L.V., Glassman S.D. et al. Treatment of pyogenic vertebrae osteomyelitis with anterior debridement and fusion followed bey delayer posterior fusio. Spine. 2004; 29: 326-332. Ruf M., Stoltze D., Merk H., Ames M. Treatment of vertebrae osteomyelitis by Radical Debridement and Stabilization Using Titanium Mesh Cages. Spine. 2007; 32(9): 275-280.
Tay B.K., Deckey J., Hu S.S. Spine Infections. J. of the American Academy of Orthopaed. Surg. 2002; 10(3): 188-197. Ardashev I.P., Ardasheva E.I. Vertebral infection. Khirurgiya pozvo-nochnika. 2009; 2: 68-78 (In Russian).
10. Frankel H.L., Hancock D.O., Hyslop G. et al. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia. 1969; 7: 179-192.
11. Grob D., Daehn S., Mannion A.F. Titaniks mesh cages (TMC) in spine Surgery. Eur. Spine J. 2005; 14: 211-221.
12. Ardashev I.P., Plotnikov G.A., Grigoruk A.A. i dr. Vertebral osteomyelitis. Vestnik travmatologii i ortopedii imeni N.N. Priorova. 2000; 3: 70-75 (In Russian).
13. Ardashev I.P., Gorjachev N.N., Grigoruk A.A., Musaev Sh.M. Vertebral osteomyelitis. Kemerovo, 2001; 159 (In Russian).
Сведения об авторах:
Ардашев И.П., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии, ВПХ, восстановительной медицины, анестезиологии и реаниматологии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия.
Гатин В.Р., заместитель главного врача по хирургической службе, врач нейрохирург-вертебролог, Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия.
Ардашева Е.И., к.м.н., ассистент, кафедра травматологии, ортопедии, ВПХ, восстановительной медицины, анестезиологии и реаниматологии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия.
Стариков Т.Н., врач ортопед-травматолог, Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия.
Носков В.П., к.м.н., врач ортопед-травматолог, Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия
Веретельникова И.Ю., аспирант, кафедра травматологии, ортопедии, ВПХ, восстановительной медицины, анестезиологии и реаниматологии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия.
Петрова О.И., врач-невролог, БУЗ «Кемеровский клинический диагностический центр», г. Кемерово, Россия.
Каткова М.А., к.м.н., заведующая рентгенологическим отделением, Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия.
Information about authors:
Ardashev I.P., MD, PhD, professor, head of chair of traumatology, orthopedics, military field surgery, restorative medicine, anesthesiology and resuscitation, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
Gatin V.R., deputy director of surgical service, neurosurgeon-ver-tebrologist, Podgorbunsky City clinical Hospital N 3, Kemerovo, Russia.
Ardasheva E.I., candidate of medical sciences, assistant, chair of traumatology, orthopedics, military field surgery, restorative medicine, anesthesiology and resuscitation, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
Starikov T.N., orthopedist-traumatologist, Podgorbunsky city clinical hospital N 3, Kemerovo, Russia.
Noskov V.P., candidate of medical sciences, orthopedist-traumatolo-gist, Podgorbunsky city clinical hospital N 3, Kemerovo, Russia.
Veretelnikova I.Y., postgraduate, chair of traumatology, orthopedics, military field surgery, restorative medicine, anesthesiol-ogy and resuscitation, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
Petrova O.I., neurologist, Kemerovo clinical diagnostic center, Kemerovo, Russia.
Katkova M.A., candidate of medical sciences, head of X-ray department, Podgorbunsky city clinical hospital N 3, Kemerovo, Rus-
Адрес для переписки:
Веретельникова И.Ю., пр. Ленина, 77а-33, г. Кемерово, Россия, 650066 Тел: +7-913-303-7906 E-mail: [email protected]
Address for correspondence:
Veretelnikova I.Y., Lenina prospect, 77a-33, Kemerovo, Russia, 650066 Tel: +7-913-303-7906 E-mail: [email protected]
■
sia.
