CC BY
548. Kumar P. Male hypogonadism: Symptoms and treatment / P. Kumar, N. Kumar, D. S. Thakur, A. Patidar // Journal of Advanced Pharmaceutical Technology and Research. - 2010. - № 1 (3). - P. 297-301.
9. Wang C. Testosterone Gel Study Group.Transdermal testosterone gel improves sexual function, mood, muscle strength, and body composition parameters in hypgonadal men / C. Wang, R. S. Swedloff, A. Iranmanesh // J Clin Endocrinol Metab. - 2000. - № 85. - P. 28392853.
Работа поступила в редакцию 07.08.2017 года. Рекомендована к печати на заседании редакционной коллегии после рецензирования
УДК 616.69-008.1-089
В. Н. Лесовой1, А. В. Аркатов2, Ю. В. Авдосьев3, А. В. Книгавко1, С. Г. Казиев1
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСТАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО СБРОСА У ПАЦИЕНТОВ С ВЕНОЗНОЙ ФОРМОЙ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
1 Харьковский национальный медицинский университет, 2Областной клинический центр урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала, 3Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины, Харьков, Украина
Summary. Lesovoy V. N., Arkatov A. V., Avdosiev Yu. V., Knigavko A. V., Kaziye S. G. SURGERY OF VENOUS REFLUX IN THE PATIENTS WITH VENOUS FORM OF ERECTILE DYSFUNCTION. - Kharkov National Medical University , Reginal Centre for Urology and Nephrology named after VI Shapovalov, Institute for general and urgent surgery of NAMS of Ukraine; e-mail: [email protected]. Introduction. Methods of diagnostics and treatment of veno-occlusive forms of erectile dysfunction (VOED) are highlighted in the article presented. Materials and methods. 64 VOED patients were examined and treated in andrologic department of Reginal clinical centre for urology and nephrology at 2015-2017. 17 of them had distal form of venous efflux, 18 patients formed control group. Results. Endovascular surgery had been made to the patients with distal form of venous efflux. Subjective estimation of erectile dysfunction (MIEF-5 scale) had raised in a month at 8.3 points. According to objective estimation erection quality had raised at 92% after surgery in the group under examination. Conclusions. Penis's distal venous efflux may be effectively treated with limitation of pathological efflux. For this X-ray endovascular occlusion of pathological venous shunts shoul be used.
Key words: erectile dysfunction, veno-occlusive mechanism, distal venous efflux, X-ray endovascular occlusion of pathological venous shunt
Реферат. Лесовой В. Н., Аркатов А. В., Авдосьев Ю. В., Книгавко А. В., Казиев С. Г. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСТАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО СБРОСА У ПАЦИЕНТОВ С ВЕНОЗНОЙ ФОРМОЙ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ. Введение.
Статья посвящена диагностике и лечению дистального венозного сброса у пациентов с вено-окклюзивной формой эректильной дисфункции. Материалы и методы: На базе андрологического отделения ОКЦУН и института общей и неотложной хирургии в отделении ангиографии и рентгенэндоваскулярной хирургии в период с 2015 по 2017 гг гг были обследованы и пролечены 64 пациента с вено-окклюзивной формой ЭД (из них 17 пациентов с дистальной формой венозной утечки) и обследованы 18 пациентов с целью контроля. Результаты исследования. Выполнено эндоваскулярное оперативное лечение пациентам с дистальной формой венозного сброса. По итогам оперативного лечения было
© В. Н. Лесовой, А. В. Аркатов, Ю. В. Авдосьев, А. В. Книгавко, С. Г. Казиев
установлено, что субъективная оценка эректильной фунцкии (по шкале МИЭФ-5) через 1 мес возросла на 8,3 баллов. По объективной оценке качество эрекции у пациентов после операции выросло на 92% по сравнению с исходными данными. Выводы: Эффективным лечением дистальной венозной утечки полового члена является ограничение патологического сброса крови путем проведения рентгенэндоваскулярной окклюзии патологических венозных шунтов.
Ключевые слова: эректильная дисфункция, вено-окклюзивный механизм, дистальная венозная утечка, рентгенэндоваскулярная окклюзия патологических венозных шунтов.
Реферат. Люовий В. М., Аркатов А. В., Авдос'ев Ю. В., Кшгавко О. В., Казieв С. Г. Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ ДИСТАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО СКИДАННЯ У ПАЩСНТ1В З ВЕНОЗНОЮ ФОРМОЮ ЕРЕКТИЛЬНО1 ДИСФУНКЦ11. Введення:
Стаття присвячена дiагностицi та лiкуванню дистального венозного скидання у пацieнтiв з вiно-оклюзивною формою ЕД. Матерiали i методи: На базi андрологiчного вщдлення ОКЦУН та шституту загально! та невщкладно1 хирурги в вiддiленнi ангюграфп i рентгенендоваскулярно! х1рурги в перiод з 2015 по 2017 рр рр були обстежеш i пролiкованi 64 пащента з вено-оклюзивною формою ЕД (з них 17 пащенпв з дистальною формою венозного скидання) i обстежеш 18 пащенпв з метою контролю. Результати дослщження: Виконано ендоваскулярне оперативне лшування пацiентам з дистальною формою венозного скидання. За тдсумками оперативного л^вання було встановлено, що суб'ективна ощнка еректильно! фунцкii (за шкалою М1ЕФ-5) через 1 мiс зросла на 8,3 балiв. За об'ективною ощнкою як1сть ерекцп у пащенпв пiсля операци зросла на 92% в порiвняннi з початковими даними. Висновки: Ефективним лiкуванням дистально1 венозного скидання статевого члена е обмеження патолопчного скидання кровi шляхом проведення рентгенендоваскулярно1 оклюзп патологiчних венозних шунпв.
Ключовi слова: еректильна дисфункцiя, вшо-оклюзивний механiзм, дистальне венозне скидання, рентгенендоваскулярно1 оклюзiя патологiчних венозних шунтiв.
Введение. Эректильная дисфункция все чаще является не только проблемой пожилых мужчин, но и молодых. Венозная форма эректильной дисфункции и/или патологический венозный дренаж (ПВД) составляет 20-40% в структуре всех причин эректильной дисфункции (ЭД) [1].
Корпоровенооклюзивную дисфункция (КВОД) полового члена подразделяют на патологический венозный дренаж, возникающей при неадекватной компрессии венозного подоболочечного сплетения и наличии патологических шунтов, и корпоральную форму, связанную с недостаточной выработкой нейротрансмиттеров при эндотелиальной дисфункции. Венозный отток полового члена осуществляется посредством трех дренажных коллекторов: системы поверхностной дорзальной вены, системы глубокой дорзальной вены и системы кавернозных вен. Вены полового члена относятся к венам с небольшим развитием мышечного слоя. По строению они также состоят из трех оболочек: внутренней, средней и наружной, однако различить их при ультразвуковом исследовании не представляется возможным[2, 3, 4].
В настоящее время считается, что 50-80% случаев нарушений эрекции являются следствием органических заболеваний [5, 6], причем 55-70% приходится на долю сосудистой эректильной дисфункции [7]. Полноценная эрекция зависит от взаимодействия сосудистого, нейрогенного и гормонального факторов. Расстройство любого из них может привести к утрате или снижению эрекции [8]. Сосудистая природа эректильной дисфункции выявлена в 60-70% [9, 10], на долю артериального фактора приходится 44%, а на долю венозного - 29% [12]. Наиболее частыми сосудистыми факторами риска развития ЭД являются гиперлипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия, травма органов таза, врожденная аномалия сосудов, генетическая детерминация строения венозной системы полового члена в сочетании с заболеванием вен другой локализации [3, 4].
Основные причины сосудистых расстройств эрекции делятся на 3 группы:
1. Нарушение артериального притока.
2. Патологический венозный отток из полового члена.
3. Нарушение расслабления гладкомышечных элементов кавернозной ткани.
Клиническими проявлениями вено-окклюзивной формы ЭД являются неустойчивая эрекция, уменьшающаяся со временем полового контакта, ослабление или исчезновение эрекции в горизонтальном положении.
Цель исследования. Улучшить эффективность лечения пациентов с венокорпоральной формой ЭД, у которых диагностировался дистальный сброс по патологическим венозным сосудам путем проведения рентгенэндоваскулярной окклюзии патологических венозных шунтов.
Материалы и методы. На базе Харьковского областного клинического центра урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала в 2014-2017 гг. у 64 пациентов с жалобами на неустойчивую эрекцию при проведении УЗИ полового члена и мошонки в режиме допплерографии было выявлена венозная форма ЭД , где определялась венозная утечка по глубокой дорзальной вене и кавернозным венам. Для диагностики был использован принцип комплексного исследования с применением клинического, лабораторного, ультразвукового, рентгенологического методов и анкетирования пациентов (МИЭФ-5). Для уточнения путей венозного сброса пациентам была произведена кавернозография. Критерием отбора пациентов для проведение кавернозографии были повышенные гемодинамические показатели венозной утечки, у которых при проведение допплерографии полового члена наблюдалась пульсационная волна в глубокой дорзальной вене, симметричная пульсации дорзальных артерий. На базе института общей и неотложной хирургии в отделении ангиографии и рентгенэндоваскулярной хирургии 17 пациентам с дистальной формой венозной утечки была произведена рентгенэндоваскулярная окклюзия патологических венозных шунтов (РЭВОПВШ) через систему глубокой дорзальной вены.
Возраст пациентов находился в диапазоне от 18 до 60 лет (~ 33,4±3,2).
Рис. Распределение мужчин по возрасту с КВОД (п=64)
Была произведена оценка семейного положения пациентов. Особое внимание уделялось жалобам пациента и оценки фаз половой функции (либидо, эрекция, ригидность, детумесценция). Уделялось внимание оценке спонтанных и адекватных эрекций, произведена качественная и количественная оценка половой жизни пациентов (анамнез, опросник МИЭФ-5). Основными инструментальными методами исследования венозной формы ЭД была ультразвуковая диагностика полового члена и органов мошонки в режиме допплерографии, а также кавернозография.
Результаты и их обсуждение. У пациентов с венозной формой ЭД выявлены такие изменения венозной гемодинамики путем формирования фармакоэрекции с фиксацией венозного сброса.
Таблица 1
Изменения венозной гемодинамики в глубокой дорзальной вене ПЧ в различные фазы эрекции у пациентов с вено-окклюзивной формой ЭД
Фазы эрекции Здоровые пациенты (П=18) Пациенты с проксимальной формой венозной утечки (П=47) Пациенты с дистальной формой венозной утечки (П=17)
Покой 5,4±0,2 см^ 5,2±0,3 см/с 6,4±0,2 см/с
Туменисценция 7,8±0,1 см^ 8,1±0,4 см/с 9,3±0,4 см/с
Полная эрекция 3,8±0,02 см/с 5,3±0,3 см/с 7,1±0,2 см/с
Ригидная эрекция 0 3,2±0,1 см/с 7,3±0,3 см/с
Детуменисценция 15,3±1,7 см^ 16,6±2,1 см/с 19,6±0,5 см/с
Динамическая кавернозография применялась нами для подтверждения диагноза вено-окклюзивной формы ЭД. Целью данного исследования было визуализация венозных сосудов, по которым преимущественно происходит сброс крови из кавернозных тел. Классифицируется венозная "утечка" на основании преобладающего пути венозного оттока. Выделяют 3 типа патологического венозного сброса крови из кавернозных тел: дистальный сброс - по системе глубокой дорзальной вены, проксимальный сброс - по поверхностным дорзальным венам и смешанный тип сброса крови. В зависимости от типа патологического венозного дренажа выбирают разные методики хирургического вмешательства. Принцип операции при дистальной венозной утечке заключается в ограничении венозного оттока от кавернозных тел за счет максимально возможной рентгенэндоваскулярной окклюзии всех выявленных интраоперационно дренирующих вен. При проксимальном типе применяются операции, когда производят перевязку патологических шунтов, идущих от полового члена к
Рис. 1. Выделение глубокой дорзальной вены
Исследование проводили в ангиографическом кабинете в позиции пациента лежа на спине. Возможность перемещения лучевой трубки вокруг плоскости больного при динамическом мониторинге распределения контрастного вещества по пещеристым телам члена, визуализации путей венозной утечки в разных режимах ангиографии позволяет получить высокоинформативные кавернозограммы. При этом исключается необходимость передвижений самого пациента на столе, что обычно рекомендуется при статических рентгенограммах. В положении больного на спине под местной анестезией производятся выделение и пункция глубокой дорзальной вены полового члена (рис.1). Далее вводится рентгенэндоваскулярный интродьюсер интралюминально. После визуализации путей венозного дренирования при обязательном контроле получаемой лучевой картины с ранее выполненной динамической перфузионной кавернозограммой проводится окклюзия индивидуально выбранных участков патологических сосудов окклюзирующими спиралями (рис.2'
10и5 О, впз 1ИГ.1П. КГ..ГКО. гмдо«' УиПу <Л.<11т1РО*1
Рис. 2. Выполнение динамической перфузионной рентгенографии, эмболизация патологических сосудов окклюзирующими спиралями.
Эффект операции оценивается по отсутствию или значимому уменьшению оттока венозной крови в сравнении с исходными флебограммами (рис.3).
Рис.3. Сравнение результатов до (справа) и после (слева) проведения РЭВОПВШ.
После ушивания раны и наложения компрессирующей повязки пациент может быть отпущен домой с необходимыми рекомендациями.
При обработке данных динамической кавернозографии были получены следующие результаты (табл.2).
Таблица 2.
Результаты динамической кавернозографии
Пути венозного утечки Число пациентов (n=64)
Подвздошные вены малого таза (дистальный сброс) 17
Пенильные вены и вены лозовидного сплетения яичек (проксимальный сброс) 36
Смешанный вариант венозной утечки 11
Все оперированные больные находятся под динамическим наблюдением в отделении. При сравнении показателей МИЭФ-5 до и после проведения РЭВОПВШ получено достоверное увеличение количества баллов.
Таблица 3.
Динамика клинических проявлений эректильной функции по опроснику МИЭФ-5
Показатель МИЭФ-5 до РЭВОПВШ, баллы МИЭФ-5 через 1 мес после РЭВОПВШ,баллы
Группа РЭВОПВШ (n=17) 14,3±2,1 22,6±3,2
Выводы: 1) Наиболее информативным методом визуализации ПВД полового члена является кавернозография. 2) Эффективным лечением дистальной венозной утечки полового члена заключается в создании ограничения патологического сброса крови из патологических венозных шунтов. Это может быть достигнуто эндоскопическим оперативным методом лечения, а именно - рентгенэндоваскулярная окклюзия патологических венозных шунтов (качество эрекции у пациентов после операции выросло на 92% по сравнению с исходными данными).
Литература:
1. Курбатов Д. Г., и др. Рентгенэндоваскулярная окклюзия вен простатического сплетения - новая альтернативная технология в лечении веногенной эректильной дисфункции. //Consilium Medicum. (Прил.). - 2014. - № 07. - С. 16-21.
2. Мазо Е. Б., Зубарев А. Р., Жуков О. Б. Ультразвуковая диагностика васкулогенной эректильной дисфункции. - М.: Медицина, 2003. - 61 с.
3. Зубарев А. Р., Митькова М. Д., Корякин М. В. Ультразвуковая диагностика заболеваний наружных половых органов у мужчин. - М.: Видар, 1999. - 87 с.
4. Тарасов Н. И., Бавильский В. Ф., Плаксин О. Ф. Оперативное лечение эректильной дисфункции при болезни Пейрони // Урология. - 2001. - №6. - С. 35-40.
5. Коган М. И., Некрылов Б. В., Красулин В. В. Артериография полового члена в диагностике посттравматической импотенции // Вестн. рентгенологии и радиологии. - 1984. - №2 .- С. 44-50
6. Михайличенко В. В., Тиктинский О. Л. Современные проблемы андрологии // Урология и андрология. Сб. научн. тр. Под ред. О. Л. Тиктинского. - Л., 1988. - С. 83-93.
7. Горпинченко И.И. и др. Метод объективной оценки регистрации бульбокавернозного рефлекса у мужчин // Урология и нефрол. - 1986. - №6. - С. 52-54.
8. Коган М. И. Новые принципы диагностики васкулогеннои эректильной импотенции // Материалы 3-его Всесоюз. съезда урологов. - М., 1984. - С. 338-339.
9. Горпинченко И.И., Хакимов Ш.Ш., Худайбердиев Н.А. Реография в диагностике эрекционной дисфункции у мужчин // Мед. журнал Узбекистана. -1988. - № 10. - С. 44-46.
10. Коган М. И. Мультидисциплинарная диагностика и классификация соматогенной эректильной импотенции // Мат. 4 Всесоюзн. съезда урологов. - М., 1990.- С. 426-427.
11. Jevtich M.J. Impotance of penile arterial pulse sound, examination in Impotenze. //J. Urol. - 1980. - Vol.124, N6.- P. 820-824.
12. Stief C.G., Thon W.F., Scherla W. Janre Erfanhrangen mit der Schwellkorper-Autointektionstherapie (SKAT). // Urol. Ausg. A. -1987. - Bd.26, №5. - S. 294-296.
Rerefences:
1. Kurbatov DG, et al.. X-ray endovascular occlusion of the prostatic plexus veins is a new alternative technology in the treatment of venous erectile dysfunction // Consilium Medicum. (Adj.) - 2014; 07: 16-21.
2. Mazo EB, Zubarev AR, Zhukov O.B. Ultrasound diagnosis of vasculogenic erectile dysfunction. - M.: Medicine, 2003. - 61 p.
3. Zubarev AR, Mitkova MD, Koryakin MV. Ultrasound diagnosis of diseases of external genital organs in men. - M.: Vidar, 1999.- 87 p.
4. Tarasov NI, Bavilsky VF, Plaksin OF. Operative treatment of erectile dysfunction in Peyronie's disease // Urology. - 2001.- №6.- P. 35 - 40.
5. Kogan MI, Nekrilov BV, Krasulin VV Arteriography of the sexual member in the diagnosis of post-traumatic impotence // Vestn. radiology & rhoengology. -1984. -№2.-P.44-50
6. Mikhailichenko VV, Tiktinsky O.L. Current problems andrology // Urol. Adrol. Sb. scientific. tr. - Ed. OL Tiktinsky. - L., 1988.-P. 83 - 93.
7. Gropinchenko II, Kolesnikov GF, Polubelov AA, Udovik AM The method of objective evaluation of the registration of the bulbocavernous reflex in men // Urol. Nephrol. - 1986. - M: -P. 52 - 54.
8. Kogan M.I. New principles of diagnostics vasculogenic erectile impotence / / Materials 3rd All-Union. congress of urologists. - M., 1984. - C. 338 - 339.
9. Gropinchenko II, Khakimov Sh.Sh., Khudaiberdiev NA Rheography in diagnosis of erectile dysfunction in men // Med. J Uzbekistan. -1988. - 10. - C. 44-46.
10. Kogan M.I. Multidisciplinary Diagnostics and Classification Somatogenic Erectile Impotence // Mat. 4 All-Union. Congr. urologists. - M.- D.990. - P. 426 - 427.
13. Jevtich M.J. Impotance of penile arterial pulse sound, examination in Impotenze. //J. Urol. - 1980. - Vol.124, N6.- P. 820-824.
14. Stief C.G., Thon W.F., Scherla W. Janre Erfanhrangen mit der Schwellkorper-Autointektionstherapie (SKAT). // Urol. Ausg. A. -1987. - Bd.26, №5. - S. 294-296.
Работа поступила в редакцию 07.07.2017 года.
Рекомендована к печати на заседании редакционной коллегии после рецензирования
