CC BY
346
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ - ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ
В.Н. Французов
главный специалист по гнойно-септической хирургии, руководитель клиники гнойно-септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова, к.м.н.
«Гнойная» хирургия появилась вместе с зарождением человеческой цивилизации. Военные конфликты уже в древней истории сопровождались гнойно-воспалительными осложнениями, а появление огнестрельного оружия еще более увеличило и утяжелило инфекционные осложнения ран
Основоположником гнойно-септической хирургии в России заслуженно признан Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий (Архиепископ Лука). Его монография «Очерки гнойной хирургии», изданная в 1934 году, стала настольной книгой нескольких поколений хирургов. С момента издания монографии начался отсчет новой науки о хирургической инфекции. Развитие гнойной хирургии как отдельного направления хирургической специальности в нашей стране продолжается уже более семидесяти лет. Накопленный за этот период опыт лечения больных с гнойными хирургическими заболеваниями свидетельствует о том, что понятие «гнойная хирургия» не соответствует в полной мере современным представлениям о проблеме хирургических инфекций.
Неудовлетворительные результаты лечения различных форм хирургических инфекций побудили академика АМН СССР И.С. Колесникова в середине 70-х гг. выдвинуть идею о создании кафедры и клиники гнойной хирургии в СССР на базе Военно-медицинской академии им. Кирова, которая, к сожалению, не была реализована. Тем не менее, в 1974 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского при активной поддержке академика АМН А.А. Вишневского было создано отделение ран и раневой инфекции. Основным качественным этапом совершенствования оказания помощи больным с хирургическими инфекциями стала организация отделений гнойной хирургии в многопрофильных стационарах. Их создание позволило сконцентрировать больных с гнойной хирургической патологией в специализированных отделениях, где они смогли получать квалифицированную помощь и где получает дальнейшее развитие наука о хирургических инфекциях, в которой наша страна со времен В.Ф. Войно-Ясенецкого занимает лидирующее положение
В последние десятилетия ХХ века и в настоящее время, несмотря на внедрение различных современных методов диагностики и лечения, разработку новых антибактериальных и иммунологических препаратов, число гнойно-септических заболеваний не уменьшается. Гнойно-септические заболевания ежегодно поражают миллионы людей и в структуре смертности населения от инфекционной патологии занимают первое место во
всех развитых странах мира. В настоящее время больные с гнойно-септическими заболеваниями составляют до 30% от всех больных хирургического профиля.
В России летальность в группе больных с гнойными хирургическими заболеваниями и послеоперационными осложнениями колеблется от 4,7 до 5,0% (2004 г.), а при ряде заболеваний (диабетическая гангрена, абсцесс легких, эмпиема и др.) - от 10 до 50% . Все большее значение приобретает проблема оказания медицинской помощи пострадавшим в локальных конфликтах, террористических актах, при «городской военно-полевой травме». Гнойно-септическая инфекция развивается при огнестрельных торакальных и абдоминальных ранениях в 45-55% случаях, при огнестрельных и минно-взрывных ранениях конечностей - в 50-65%. Наибольшую проблему представляют вопросы диагностики и лечения сепсиса. Заболеваемость сепсисом в США достигает 900 тыс. случаев в год, в нашей стране - до 35 тыс. случаев (при этом за рубежом летальность, несмотря на прекрасную оснащенность и медицинское обеспечение, колеблется от 25 до 60%, в нашей стране - от 50 до 90%). Таким образом, в лечении этой категории больных и пострадавших в настоящее время остается большое количество нерешенных проблем.
Частота развития послеоперационных инфекционных осложнений при проведении плановых операций составляет в среднем по стране 6,5%, при этом гнойно-септическими осложнениями обусловлены до 50% летальных исходов после различных хирургических вмешательств.
Массовые катастрофы играют все большую роль в жизни общества. Только за последние 20 лет по оценке ООН в различных чрезвычайных ситуациях пострадало около миллиарда человек, при этом 3 миллиона погибло. Гнойные осложнения травмы являются одними из самых частых и встречаются у 60% пострадавших. На передовых этапах медицинской эвакуации инфекционные осложнения выступают как причина смерти у 15% раненых и пострадавших, на поздних сроках после травмы гнойные осложнения становятся основной причиной смерти пострадавших, достигая 70% от числа всех летальных исходов.
Актуальность оказания медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями очевидна. Ежегодно в стационары Москвы госпитализируется свыше 30 тысяч пациентов с этой патологией. Стационарная помощь им оказывается в 28 отделениях гнойной хирургии с общим коечным фондом 1590 коек,
в том числе имеются специализированные отделения диабетической стопы (4), маститов (1), торакальные (2), кисти (1), остеомиелитов (1).
Однако даже в существующей многие годы Международной классификации болезней (МКБ) не найдено место значительной части подобной патологии. Что же касается «Московских городских стандартов стационарной медицинской помощи» (МГС), создается впечатление, что либо данный документ не был продуман, либо был создан без привлечения специалистов этого профиля. Не учтена необходимость длительного пребывания больного в стационаре при тяжелых посттравматических и послеоперационных осложнениях, когда требуются многократные оперативные вмешательства, специальное медицинское оборудование, огромные затраты лекарственных препаратов и времени. Не учтены также часто встречающиеся тяжелые сопутствующие заболевания у больных пожилого и старческого возраста
Спектр нозологических форм, с которыми поступают пациенты в отделения гнойной хирургии, чрезвычайно широк. Здесь представлены заболевания, кодируемые по «Медицинским стандартам стационарной помощи»практически с первого до последнего раздела. Некоторые заболевания и состояния не упомянуты вообще, имеющиеся сгруппированы по не всегда понятному принципу, указанные нормы койко-дня совершенно не учитывают характер патологии, ее формы, возможные варианты клинического течения и т.д.
До сих пор, несмотря на определенные успехи в лечении больных различными формами хирургической инфекции, положение дел с данной хирургической патологией в лечебных учреждениях Российской Федерации остается неудовлетворительным, и во многом это связано с несовершенством системы образования специалистов.
Несмотря на то, что гнойная хирургия является разделом общей хирургии, давно назрела насущная необходимость выделения отдельной специальности «Хирургические инфекции» и подготовки высококвалифицированных специалистов в данной области. Получение знаний по вопросам хирургических инфекций в настоящее время возможно в рамках унифицированной программы подготовки хирургов, в которой до 70% учебного времени отводится вопросам хирургических заболеваний неинфекционного происхождения (грыжи, геморрой, онкология и т.д.), а освещение вопросов диагностики, профилактики и лечения хирургических инфекций, к большому сожалению, происходит по «остаточному принципу» и ограничено рамками существующих учебных планов.
В России созданы две кафедры хирургических инфекций: в Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова (2001 г.) и при Институте усовершенствования врачей НМХЦ МЗ РФ им. Н.И. Пирогова (2003 г.).
Однако важным фактором, тормозящим полноценное решение проблемы, является отсутствие до
настоящего времени врачебной специальности: «Хирургическая инфекция». Это ведет к размыванию ее границ, увеличению времени переподготовки специалистов, что связано с необходимостью преподавания слушателям большого количества вопросов общей хирургии. Создание такой специальности позволило бы на основе единых учебно-методических планов проводить систематическое усовершенствование врачей разных специальностей хирургии по важным для них направлениям: клинической микробиологии, клинической химиотерапии и эпидемиологии, а также по специальным разделам хирургии, относящимся к хирургическим инфекциям. Введение новой специальности позволит значительно повысить эффективность подготовки специалистов, проводить грамотную кадровую политику, что в конечном итоге приведет к улучшению показателей терапии хирургических инфекций и будет стимулировать дальнейшее развитие науки в данной области медицины.
Полагаем, что включение «Хирургической инфекции» в перечень врачебных специальностей отвечает актуальным потребностям отечественного здравоохранения.
Актуальность проблемы хирургических инфекций подтолкнула к созданию в 2001 году Всероссийской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям, членами которой на сегодняшний день являются уже более 2000 человек.
Многие поколения хирургов учились у В.Ф. Вой-но-Ясенецкого диагностике гнойно-воспалительных заболеваний, рациональным хирургическим доступам и послеоперационному ведению больных с гнойно-септической патологией. В России имеются лишь единичные высокоспециализированные центры по диагностике и лечению сепсиса. Большинство отделений гнойной хирургии нашей страны плохо обеспечены медицинским оборудованием и медикаментами, бытовые условия размещения больных не соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям и современным мировым стандартам.
В связи с неудовлетворительным положением дел в вопросах диагностики и лечения тяжелых форм хирургических инфекций, в Национальном Медико-хирургическом Центре имени Н.И. Пирогова по предложению президента Центра академика РАМН Ю.Л. Шевченко и решению Ученого совета НМХЦ им. Н.И. Пирогова для улучшения качества оказания медицинской помощи больным с гнойно-септической патологией в марте 2005 года была открыта клиника гнойно-септической хирургии. Располагается клиника в одном из живописнейших районов г. Москвы - Измайлово.
Клиника по своей структуре и оснащенности является уникальным учреждением в нашей стране. В ее состав входит хирургическое отделение, отделение анестезиологии и реанимации, кабинеты восстановительной терапии, гипербарической оксигенации, детоксикации, лучевой диагностики, экспресс-лаборатория, бактериологическая
лаборатория. На базе клиники также работает кафедра хирургических инфекций Иститута усовершенствования врачей им. Н.И. Пирогова. Врачи клиники являются сотрудниками кафедры. Ими опубликовано более 300 статей в зарубежных и отечественных медицинских изданиях, посвященных вопросам диагностики и лечения гнойно-септической патологии. Сотрудники клиники и кафедры принимают активное участие в работе Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции (РАСХИ), международных, Российских симпозиумах и конгрессах, посвященных вопросам хирургической инфекции. Сотрудники клиники постоянно стремятся к налаживанию профессиональных контактов со всеми регионами страны (Тамбов, Белгород, Липецк, Брянск, Владикавказ, Ярославль, Санкт-Петербург, Мурманск и Туапсе др.). Сотрудники клиники принимали активное участие в оказании медицинской помощи пострадавшим в результате теракта в г. Беслан.
Хирургическое отделение клиники (20 коек) объединяет высококвалифицированных специалистов в области лечения больных с гнойно-септическими заболеваниями органов грудной (медиастиниты, деструктивные заболевания легких и плевры) и брюшной полостей (перитониты, панкреонекрозы), гнойно-воспалительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата (остеомиелиты, артриты, бурситы), кожи и мягких тканей (в том числе тяжелые формы анаэробной инфекции), гнойно-воспалительными осложнениями у больных сахарным диабетом («диабетическая стопа»). Для каждого пациента подбирается индивидуальный, наиболее рациональный и эффективный комплекс лечения, с использованием всех современных существующих технологий, методов, оборудования и аппаратуры. Например, в лечении инфицированных форм «диабетической стопы» применяется рентген-хирургическая диагностика и лечение патологии магистральных сосудов (баллонная ангиопластика, стен-тирование, длительная катетеризация артерий). В лечении ран используются ультразвуковая кавитация, энергия плазменных потоков, гнотобиологическая среда.
Реализованная в клинике программа противоэпидемических мероприятий, (современная стерилизационная аппаратура, паровой автоклав, моечная машина для хирургического инструментария, система водоподго-товки, автономная ветиляционная медицинская система с обеззараживанием и кондиционированием воздуха, система шлюзования и установка утилизации медицинских отходов) предотвращают вероятность развития внутрибольничной инфекции.
Отделение располагает одно-, двухместными палатами высокой комфортности. Уход за пациентами осуществляет профессиональный средний медицинский персонал (все сестры первой и высшей категории). Их забота и внимание постоянно окружают каждого больного.
С момента создания клиники в отделении гнойной хирургии получили специализированное лечение более 500 пациентов с различными формами хирургических
инфекций. В структуре лечившихся больных преобладали гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей, включая и анаэробную инфекцию (55,5%), тяжелые инфекционные поражения костей и суставов (10,1%), инфицированная диабетическая стопа (8,4%), инфицированные формы заболеваний магистральных сосудов конечностей (5,8%), хирургические инфекции брюшной полости (4,6%), деструктивные заболевания легких, плевры и органов средостения (4,6%).
Оперированы 533 пациента, выполнено 626 оперативных вмешательств различной категории сложности (от хирургической обработки панариция, забрюшинного пространства и средостения до пульмонэктомии, геми-колэктомии и т.д.)
Важным структурным подразделением клиники является отделение анестезиологии и реанимации (5 коек). Оснащение отделения включает современные аппараты для проведения ИВЛ, инфузоматы и дозаторы, позволяющие проводить программированную инфузию лекарственных препаратов с поддержанием постоянной терапевтической концентрации их в крови, система суточного мониторинга для контроля в режиме on-line за изменениями основных жизненно важных функций больного, аппаратуру для проведения всех современных методов экстракорпоральной детоксикации (ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмаферез, гемодиализ). Сотрудники отделения обладают богатым опытом лечения пациентов в критических состояниях таких, как тяжелый сепсис любой этиологии, осложнения хирургических заболеваний (перитонит, панкреонекроз, медиастинит), шоком различной этиологии.
Основной задачей анестезиологической службы клиники является обеспечение комфортных условий для пациента на всех этапах его пребывания в стационаре: подготовка к анестезии, её проведение, контроль и управление функциями жизненно важных органов в процессе анестезии и в послеоперационном периоде. Одной из главных задач службы - выбор наиболее оптимального вида анестезии для каждого пациента. Для достижения этой цели перед каждым оперативным вмешательством обязательно осуществляется осмотр пациента врачом-анестезиологом, который при выборе вида анестезии проводит комплексное обследование пациента. При необходимости для коррекции выявленных нарушений перед операцией привлекаются врачи других специальностей. Безопасность самой анестезии и инвазивных лечебно-диагностических мероприятий обеспечивается современным оснащением операционной, которое отвечает всем требованиям, предъявляемым к лечебным учреждениям высокого уровня. Используется наркозно-дыхательная аппаратура ведущих в мире фирм-производителей медицинской техники. Следящая аппаратура последнего поколения позволяет объективно оценить состояние жизненно важных систем организма: сердечнососудистой, дыхательной, нервной, выделительной систем пациента и вовремя корригировать выявленные измене-
Торакальный и кардиохирургический 9%
Панкреонекроз (абдоминальный) 6%
ния, глубину анестезии, что предотвращает чрезмерное введение лекарственных препаратов.
Врачи-анестезиологи клиники гнойно-септической хирургии владеют всеми современными методы анестезии, широко применяемые в мировой практике. Это позволяет предложить пациенту наиболее целесообразный в каждом конкретном случае вид обезболивания. Широко используются проводниковые виды обезболивания - блокады периферических нервов и сплетений, эпидуральная и субарахноидальная анестезия (на уровне спинного мозга). Пациент при этом находится в состоянии физиологического сна. Эти виды анестезии применяются при операциях на верхних и нижних конечностях.
Неотъемлемой частью анестезиологического пособия является послеоперационное наблюдение, в которое включается обеспечение приятного, спокойного пробуждения без негативных воспоминаний об операции, адекватное обезболивание, профилактика тошноты и рвоты. После операции пациенты находятся в палате пробуждения под наблюдением врачей и медицинских сестер.
Таким образом, сочетание высокой квалификации врачей-анестезиологов и наличия современной аппараты, преемственность анестезиологической и реанимационной служб клиники гнойно-септической хирургии позволяет хирургам выполнять операции любой сложности и продолжительности, не нанося вреда организму пациента, независимо от тяжести состояния пациента.
Не менее важным звеном в современном лечении пациентов является полноценная комплексная реабилитация. Восстановление трудоспособности пациентов в кратчайшие сроки после операции - сложная медицинская проблема. Клиника располагает широкими возможностями для решения этой задачи. В структуре клиники существует кабинет восстановительного лечения. Ранняя послеоперационная реабилитация включает дыхательную гимнастику, массаж, ингаляционную терапию, диетотерапию, современные методы физиотерапевтического лечения.
В отделении к настоящему времени проведена интенсивная терапия более 180 пациентам с различными тяжелыми формами хирургических инфекций. Летальность составила 12,7%, что значительно отличается от аналогичных показателей подобных отделений других стационаров в лучшую сторону, благодаря решению ряда организационных и лечебно-диагностических проблем.
В структуре лечившихся от сепсиса больных преобладал мягкотканный (41%) и абдоминальный сепсис (26%) (рис. 1).
В структуре различных форм сепсиса 40% составили больные сепсисом, 48% - тяжелым сепсисом и 12% - септическим шоком с общей летальностью 17,85% (табл. 1).
Ангиогенный 11%
Травматологический 6%
Урологический 7%
Перитонит (абдоминальный) 20%
Рис. 1. Структура форм сепсиса
Табл. 1. Формы сепсиса и летальность
Число пациентов % от всего числа случаев сепсиса % умерших в группе
Сепсис 44 40% 8,57%
Тяжёлый сепсис 54 48% 23,81%
Септический шок 14 12% 21,43%
Всего 112 100% 17,85%
Мы полагаем, что достигнутые результаты лечения больных с тяжелыми формами хирургических инфекций связаны в первую очередь с разработанной в клинике системой организационно-лечебных мероприятий: радикальной хирургической санацией гнойно-септического очага, бактериологическим мониторингом и целенаправленной антибактериальной терапией, сбалансированным энтеральным питанием, полным парэнтеральным питанием «три-в-одном», продленной вено-венозной ультра-гемодиафильтрацией, инвазивным гемодинамическим мониторингом.
Дальнейшее развитие и совершенствование высокотехнологичных методов диагностики и лечения различных форм хирургических инфекций (гипербарическая оксигенация, малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ и КТ, использование современных физических и химических методов обработки ран и т.д.) позволит еще энергичнее и профессиональнее оказывать специализированную хирургическую и реаниматологическую помощь одному из самых тяжелых контингентов больных и пострадавших в современной медицине, еще более уменьшить показатели инвалиди-зации и летальности среди наших сограждан.
Постоянно расширяющиеся творческие и деловые контакты с профессиональными коллективами на всей территории России позволяют надеяться, что хирургические инфекции - «чума XXI века» - будут побеждены.
