Характерные особенности судебных дел в области стоматологии Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

организационно-правовые вопросы и медико-экспертная деятельность

© Д.Н. Дергунов, А.Ю. Малый, П.О. Ромодановский, 2007 УДК: 616.31-089.25:614.25

Д.Н. Дергунов, А.Ю. Малый, П.О. Ромодановский ХАРАКТЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНЫХ ДЕЛ В ОБЛАСТИ СТОМАТОЛОГИИ

Кафедра факультетской ортопедической стоматологии (зав. — проф. А.Ю. Малый), кафедра судебной медицины и медицинского права (зав. — проф. П.О. Ромодановский) Московского государственного медико-стоматологического университета

Статья посвящена вопросам качества оказания стоматологической помощи. В ней приводится анализ материалов 14 судебных дел в области ортопедической стоматологии. Показаны их характерные особенности.

ключевые слова: судебные иски, качество оказания стоматологической помощи.

prominent features of actions of proceeding in the field of stomatology

D.N. Dergunov, A.J. Malyj, P.O. Romodanovsky

Article is devoted to questions of quality of rendering of the stomatologic help. In it the analysis of materials of 14 actions of proceeding is resulted in the field of orthopedic stomatology. Their prominent features are shown.

Key words: judicial claims, quality of rendering of the stomatologic help.

В течение последних лет увеличивается как общее количество конфликтов «пациент — врач-стоматолог/ЛПУ» при оказании медицинских стоматологических услуг, так и число претензий в форме судебных исков к ЛПУ стоматологического профиля. Судебные иски в области стоматологии занимают значительное место среди так называемых «врачебных дел» в гражданском судопроизводстве [1, 3].

В условиях поступательного роста числа конфликтных ситуаций, с точки зрения предупреждения их возникновения и развития, важно знать наиболее частые причины и типичные варианты развития подобных прецедентов [2, 4]. Выявить общие черты «врачебных стоматологических дел», при всем различии в судебных исках и процессах их рассмотрения, позволяет предпринятый нами анализ материалов 14 судебных дел в области ортопедической стоматологии, рассмотрение которых судами было завершено в течение последних 5 лет. Этот анализ позволил также показать некоторые характерные особенности «стоматологических дел».

Большинство рассмотренных исков было предъявлено к ЗАО и ООО, три иска были предъявлены к муниципальным стоматологическим поликлиникам и 1 — к государственному ЛПУ. В качестве истцов в подавляющем большинстве выступили пациентки, лишь в одном из 14 исследованных дел истцом являлся мужчина. Возраст истцов находился в следующих возрастных категориях: 20-40 лет — 4 истца, 40-60 лет — 5 истцов и 60-80 лет — 5 истцов. Причинами обращения за стоматологической помощью явились: частичная вторичная адентия (70%) и осложненный кариес (30%).

Истцам было проведено стоматологическое лечение в соответствии со своевременно согласованными планами, изготовлены различные ортопедические конструкции.

Причинами возникновения жалоб истцов и претензий к клиникам послужили в двух случаях — утрата зубов, в одном случае — потеря установленной на временный цемент коронки. По мнению пациентов, это случилось вследствие некачественно проведенных врачебных манипуляций. В остальных случаях истцами были предъявлены жалобы на некачественное оказание медицинских услуг.

Юридическим основанием для предъявления исковых требований явились, в первую очередь, следующие статьи законодательных актов:

— ст.ст. 4,5,10,13,14,15,17,29,30 Закона РФ «О защите прав потребителей»;

— ст.ст. 30, п.11, 32, 66, 67, 68, 131 основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан»;

— ст. 6 и 27 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»;

— ст.ст. 15, 144, 151, 393, 401, 1068, 1082, 1084, 1085, 1087, 1092, 1095 ГК РФ;

— ст.ст. 79, 80, 81, 131, 132, 216, 224 ГПК РФ.

Во многих случаях на этапе досудебного разбирательства в связи с жалобами проводились соответствующие проверки клиник контрольно-надзорными органами, такими как Центр медицинской инспекции Комитета Департамента г. Москвы (им проводились проверки в 6 случаях). В 6-и случаях конфликтная ситуация была предметом рассмотрения на Городской комиссии по экспертизе качества изготовления зубных протезов г. Москвы (ГКК). Следует отметить, что благодаря таким разбирательствам

и последующему выполнению рекомендаций ГКК удается предотвратить развитие конфликтных ситуаций до этапа судебного разбирательства в 90% случаев. Однако рассмотренные нами дела не удалось решить на досудебном этапе. После подачи судебных исков, как правило, назначалась судебно-медицинская экспертиза (СМЭ). В рассмотренных нами случаях лишь дважды такой экспертизы назначено не было. В то же время, по четырем случаям проводилась повторная судебно-медицинская экспертиза.

Заключения судебно-медицинской экспертизы ни в одном случае не противоречили оценкам ГКК, но они зачастую не дают четких ответов на поставленные вопросы, что может быть связанно с тем, что сроки проведения ГКК гораздо ближе к проведенному протезированию, чем СМЭ, до проведения которой с момента начала судебного разбирательства проходит год и более. Несмотря на это, выводам СМЭ в ходе принятия решения судом отдается однозначный приоритет. Учитывая это, следует отметить, что результаты ГКК играют решающую роль именно на досудебном этапе, позволяя врачу определить свою дальнейшую линию поведения.

Выводы повторной СМЭ во всех четырех случаях не вступали в противоречие с выводами первичной, но в 2-х случаях различия в выводах имелись.

В первом случае, при повторной СМЭ судом были поставлены вопросы требующие однозначного ответа: имелись ли упущения в действиях врача или нет, тогда как при первичной СМЭ вопросы, поставленные судом, имели более теоретический и обобщенный характер.

Во втором случае, мнения экспертов различались в зависимости от того, какие источники медицинской литературы брались ими за эталон оценки правильности действий врача (выведение пломбировочной пасты за пределы апикального отверстия корня зуба в различных источниках рассматривается по разному — и как грубая ошибка, могущая повлечь грозные осложнения, и как врачебная манипуляция, имеющая профилактическое значение.

В результате сопоставления разночтений выводов первичных и повторных СМЭ в ходе судебного разбирательства и решений суда, основывающихся на них, можно сделать вывод, что именно однозначность определения наличия упущений в действиях врача по результатам СМЭ является решающей для вынесения решения судом в пользу той или иной стороны, поскольку суд, не обладая необходимыми профессиональными навыками, опирается на выводы СМЭ.

Также следует отметить, что трактовка правильности действий врача экспертами СМЭ может носить предвзятый характер, в силу отсутствия единого нормативного документа, содержащего алгоритмы врачебных манипуляций и необходимых консультативно-диагностических мероприятий при том или ином диагнозе.

Судебными решениями в 5 случаях было отказано в удовлетворении исков, все «проигранные» иски основывались на претензиях к качеству проведенного лечения, не причинившего вред здоровью (такие как удаление зубов). Ни в одном случае иски не были удовлетворены полностью. Частично были удовлетворены исковые требования в 8 случаях. Очевидно, что при вынесении этих решений суд принимал во внимание выводы СМЭ, частично подтверждавшие правомерность претензий истиц. Лишь в одном случае суд не принял во внимание результаты СМЭ, которая опровергла доводы истицы, и частично удовлетворил иск. Еще в одном случае суд частично удовлетворил иск без назначения СМЭ, однако данный иск был удовлетворен лишь в части возмещения морального

вреда и составил 1,67% от требования истицы (5 000 руб. вместо 300 000 руб.).

Предъявляя претензии к качеству оказания медицинской услуги, истицы связывают свои требования не только и не столько с возмещением произведенных затрат на протезирование, сколько с взысканием денежных средств на повторное, зачастую дорогостоящее протезирование. Как правило, для обоснования таких требований в суд предъявляется смета на протезирование в клиниках с более высокими ценами, а ответчики не требуют пересчетов по средним действующим ценам. Не контролируется также в таких случаях и план лечения, поэтому невозможно судить о целесообразности планируемого лечения.

Большинство исковых требований касаются финансовых выплат. Лишь в одном случае требования включали применение административных мер к ответчику (например, мер по прекращению его деятельности).

Требования финансового характера делятся на следующие категории: возмещение произведенных затрат на лечение, оплата нового и/или дополнительного лечения (протезирования), компенсация за моральный вред. Две последние категории требований присутствуют в подавляющем большинстве исковых заявлений. Моральный вред истицы обосновывают, в частности, следующим образом:

— «...с учетом повышенной степени физических, нравственных страданий, учитывая мой возраст и состояние здоровья, считаю, что размер компенсации морального вреда должен быть значительный»;

— «.действиями стоматолога . мне также причинен моральный вред, выражающийся как в нравственных, так и в физических страданиях (глубокие душевные переживания, бессонные ночи, острые болезненные ощущения)»;

— «.в результате неправомерных действий ответчиком мне нанесен моральный вред, заключающийся в следующем:

— я была не в состоянии нормально общаться с ребенком в течение длительного времени, с июля по декабрь . года, не могла дать ему здоровое материнское питание;

— с июля по декабрь . года испытывала страшные боли, не спала сутками, употребляя сильные обезболивающие лекарства;

— у меня возникла боязнь лечения зубов, я не в состоянии лечить остальные зубы;

— ответчик отказывается каким-либо образом загладить свою вину ...».

Другие требования встречаются реже, например, взыскать неустойку в размере 3% за день просрочки выполнения договора на оказание стоматологических услуг, оплатить утраченный заработок, возместить расходы на юридические услуги и др. Однако в денежном выражении наиболее весомы именно взыскания по неустойкам. В общем объеме финансовых требований в денежном выражении по проанализированным делам компенсации морального вреда занимают 34% (эти требования колеблются от 179,1 долл. США до 10676,1 долл. в течение последних 5 лет), требования по оплате нового лечения — 30%, взыскания затраченных на лечение средств — лишь 4%.

Требование взыскать неустойку было удовлетворено лишь в одном случае, а требования о наложении штрафов не были удовлетворены судом ни в одном случае.

В анализируемых нами делах суммы по всем категориям требований были весьма значительны и составляли более 140 тысяч долл. США (мы произвели пересчет на доллары США для удобства расчетов, поскольку исковые

б

требования выражались как в рублях, так и в иностранной валюте). В общей сложности суды удовлетворили лишь 15% материальных претензий истцов. При этом в наибольшей степени были удовлетворены требования по взысканию средств на новое протезирование 40%, по возврату денег, внесенных за оплату лечения, взыскано 18,7% от затребованных сумм, а компенсации морального ущерба составили лишь около 4% (рис. 1).

еканию средств на оплату нового протезирования. Суд постановил вернуть деньги за проведенное лечение в размере 73,7% от затребованных истицами сумм. Взыскания на компенсацию морального вреда по частично удовлетворенным искам составили 5% от названных в исках сумм (рис. 2).

Таким образом, наш анализ судебных дел показал, что суды обоснованно, в основном опираясь на выводы судебно-медицинской экспертизы, подходят к решению

50000 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0

40000^

3500030000 25000 2000015000 10000 5000

возмещение затрат на оплата нового или моральный ущерб

лечение дополнительного лечения

□ Исковые требования пациентов □ Судебные решения по удовлетворению требований

23764,5

гп

17520,8

I

37272,0

возмещение затрат на оплата нового или моральный ущерб иное

лечение дополнительного лечения

□ Исковые требованияпациентов П Судебныерешенияпоудовлетворению требований

Рис. 1. Удовлетворение требований пациентов по 13 исковым заявлениям (суммы в долл. США).

Рис. 2. Размер взысканий по судебным решениям по частично удовлетворенным исковым требованиям (суммы в долл. США).

0

Наиболее часто удовлетворяются судом требования возмещения морального вреда, среди проанализированных нами дел — во всех 8 случаях, когда иски не были отклонены. Решение о взыскании денежных средств, затраченных на лечение или необходимых на повторное протезирование, было принято по 6-и искам. Общий размер взысканий по судебным решениям по частично удовлетворенным исковым требованиям составил 33,3% от предъявленных к взысканию сумм.

При этом в большинстве рассмотренных нами случаях полностью были удовлетворены лишь требования по взы-

споров в области стоматологии. Несмотря на существенные затраты времени и средств, проводится компетентная оценка качества оказанной стоматологической услуги, в том числе назначаются повторные СМЭ. При установлении фактов некачественного протезирования, нарушения принятых алгоритмов действий врачами-стоматологами, суды удовлетворяют претензии пациентов-истцов по компенсации как материального ущерба (включая затраты на новое протезирование), так и морального вреда. В то же время врачами-стоматологами и стоматологическими ЛПУ не в полной мере реализуются ресурсы предупреж-

дения развития конфликтов до судебного этапа: имеются недостатки в оформлении и в содержании медицинской документации, не всегда используются возможности досудебной экспертизы на ГКК. Только в последний год появились новые возможности доказательств безупречности лечения, проведенного в соответствии с врачебными стандартами — утвержденными протоколами ведения больных «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)» и «Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)». Эти возможности уже взяты на вооружение истцами, но пока крайне мало используются ответчиками (врачами).

Проведенный анализ позволил выделить характерные особенности «врачебных дел» в области ортопедической стоматологии:

— претензии к качеству оказанной медицинской услуги и отношение к ортопедической конструкции как к товару, что выражается, в частности, в требованиях взыскать неустойку в размере 3% за день просрочки выполнения договора на оказание стоматологических услуг;

— субъективизм в оценке качества (нежелание принимать во внимание наличие объективных сложностей, связанных с аномалиями развития зубочелюстной системы, с индивидуальными особенностями пациента и др.);

— наличие фактора материальной заинтересованности, выражающееся в завышенных требованиях по размерам оплаты повторного протезирования;

— наличие требований компенсации морального вреда.

Представляется, что ответчики могли бы успешнее решать конфликтные ситуации, если бы владели более полной информацией об особенностях судебных дел в области стоматологии, представляли бы себе варианты возможных претензий к ним и размеры финансовых исковых требований. Так, например, ответчики могли бы при чрезмерных финансовых претензиях в связи с предстоящим новым протезированием в свою очередь предлагать вниманию суда независимую оценку целесообразности планируемого протезирования и лечения и его цены и также возможные альтернативные методы лечения.

литература:

1. Жолудев С.Е. Основы организации ортопедической помощи в современных условиях: Правовые вопросы стоматологии // Стоматологический журнал. — 2000. — № 1. — С. 3 -13.

2. леонтьев О.Б., колкутин Б.Б., леонтьев Д.Б., гурова Е.Б. Врач и закон. — М., 1998.

3. Малый А.Ю., Жаров Б.Б. Защита врачей в конфликтных ситуациях// Топ-медицина. — 2000. — № 5. — С. 6-14.

4. Пашинян Г.А., Бондаренко H.H. Уровень правовой грамотности врачей — стоматологов в новых социально-экономических условиях // Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сборник тезисов. — М., 2001. — С. 90-92.

© С.Д. Арутюнов, П.О. Ромодановский, М.Р. Бозров, 2007 УДК: 616.31:37.01

С.Д. Арутюнов, П.О. Ромодановский, М.Р. Бозров К ПРОБЛЕМЕ КАЧЕСТВА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ

НА ЭТАПЕ ОБУЧЕНИЯ В ИНТЕРНАТУРЕ

Кафедра стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС (зав. — проф. С.Д. Арутюнов), кафедра судебной медицины и медицинского права (зав. — проф. П.О. Ромодановский) Московского государственного медико-стоматологического университета

В статье рассматриваются вопросы качества первичной профессиональной подготовки врачей стоматологов на этапе интернатуры. Раскрываются некоторые возможности использования блок-модульной системы обучения. Предлагаются методы и критерии оценки эффективности педагогического процесса.

Ключевые слова: качество подготовки специалистов, блок-модульная система обучения, мониторинг педагогического процесса.

TO THE PROBLEM OF QUALITY OF VOCATIONAL TRAINING OF STOMATOLOGISTS AT THE GRADE LEVEL IN INTERSHIP S.D. Arutjunov, P.O. Romodanovsky, M.R. Bozrov

In article questions of quality of initial vocational training of stomatologists at a stage of intership are considered. Some opportunities of use of block-modular system of training are opened. Methods and criteria of an estimation of efficiency of pedagogical process are offered.

Key words: quality of preparation of experts, block-modular system of training, monitoring of pedagogical process.

Разработка алгоритма любого исследования обра- решать профессиональные задачи на основе внутренних и

зовательного процесса, тем более в свете приоритетных внешних ресурсов индивидуума.

национальных проектов «Образование» и «Здоровье», Общеизвестно, что на сегодняшний день в отечествен-

обуславливает необходимость определения методов ной науке и практике существуют разнообразные теоре-

оценки комплекса образовательных, социологических, тико-методологические подходы как к решению вопросов

нормативно-правовых и иных источников. С одной сторо- обучения в целом, так и к организации профессиональной

ны, это предопределяется существующими стандартами подготовки. Среди них, применительно к задачам нашего

профессионального образования в целом, с другой сто- исследования, могут быть выделены ключевые, которые

роны, — оценкой критериев качества профессиональной приведены на схеме 1 (см. рис. 1). Результаты исследований,

подготовки обучающихся учебным заведением высшего предпринятых в данной работе, будут анализироваться и

профессионального образования [2, 3]. С данных пози- приводиться в соответствии с названными подходами. ций, выбор принципов и показателей качества подготовки Согласно исследованиям А.И. Делендик [4], почти

будущих специалистов на этапе интернатуры должен 90% опрошенных пациентов желают, чтобы все виды сто-

строиться с учетом включения в программу обучения клю- матологической помощи им были оказаны одним специа-

чевых компонентов профессиональной компетентности, листом — стоматологом общей практики. С современных

т.е. специальных знаний, умений и навыков, позволяющих позиций, это определяет необходимость при подготовке