CC BY
40
УДК 616.24-002.5-0.82]-07
А. Н. Молофеев, Л. А. Горбунова, Б. Ю. Игнатьев
ХАРАКТЕРИСТИКА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ
Рассмотрены особенности клинико-социального состава больных на санаторном этапе лечения, у которых впервые выявлен туберкулез органов дыхания.
С этой целью изучены 202 медицинские карты: 83 мужчин и 119 женщин.
Введение
Клинический и социальный состав больных туберкулезом органов дыхания, находящихся на лечении в условиях противотуберкулезного санатория, оказывает серьезное влияние на результаты лечения этого заболевания. В связи с обострением эпидемической ситуации по туберкулезу в России существенно изменился и состав больных на санаторном этапе лечения, но в литературе имеются единичные сообщения, посвященные данному вопросу [1, 2].
Целью настоящего исследования является анализ клинического и социального состава больных туберкулезом, направляемых из противотуберкулезных учреждений России на лечение в республиканский туберкулезный санаторий «Голубая бухта».
Материал исследования
Материалом исследования явились медицинские карты 202 впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, взятых методом сплошного отбора.
Результаты исследования
Были изучены истории болезни 83 (41,1%) мужчин и 119 (58,9%) женщин. Рассмотрение возрастно-полового состава больных (таблица 1) показало, что более половины пациентов (55,9%) имели молодой возраст - до 35 лет, а общее превышение удельного веса женщин над мужчинами произошло за счет возрастной группы «25-34 года», где оно составило 16,8% (р < 0,001).
Таблица 1
Распределение впервые выявленных больных туберкулезом по возрасту и полу
Пол Всего больных Возрастные группы больных (лет)
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65
п % п % п % п % п % п %
Муж. 83 16 19,3 23 27,7 24 28,9 12 14,5 8 9,6 - -
Жен. 119 21 17,7 53 44,5 25 21,0 13 10,9 5 4,2 2 1,7
Итого 202 37 18,3 76 37,6 49 24,3 25 12,4 13 6,4 2 1,0
Обе особенности нетипичны для эпидемиологии туберкулеза в целом и объясняются характером отбора пациентов на санаторное лечение в противотуберкулезных учреждениях. Если в среднем по России в контингентах противотуберкулезных диспансеров мужчин состоит на учете в три и более раз
больше, чем мужчин [3], то на санаторном этапе их существенно меньше. Противотуберкулезные учреждения на местах достаточно строго относятся к направлению пациентов в санатории. При этом отсеиваются прежде всего социально неблагополучные лица и имеющие противопоказания для санаторного лечения, которых гораздо больше среди мужчин. В исследуемой группе были изучены клинические формы туберкулеза органов дыхания (таблица 2) при первичном выявлении и при поступлении в санаторий. При этом установлено, что при выявлении и при поступлении в санаторий удельный вес очаговых форм у мужчин существенно ниже, чем у женщин: соответственно на 11,5% (р < 0,05) и на 14,9% (р < 0,01).
Таблица 2
Клинические формы туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных при выявлении (1) и при поступлении в санаторий (2)
Клинические формы туберкулеза Всего: N = 202 Мужчины: N = 83 Женщины: N = 119
1 2 1 2 1 2
п % п % п % п % п % п %
Первичные формы 5 2,5 4 2,0 2 2,4 1 1,2 3 2,5 3 2,5
Диссеминиро- ванный 13 6,4 13 6,4 5 6,0 5 6,0 8 6,7 8 6,7
Очаговый 43 21,3 47 23,3 12 14,5 12 14,5 31 26,0 35 29,4
Инфильтративный 114 56,4 85 42,1 57 68,7 43 51,8 57 47,9 43 36,2
Туберкулома 4 2,0 4 2,0 2 2,4 1 1,2 2 1,7 2 1,7
Плеврит 18 8,9 18 8,9 5 6,0 5 6,0 13 10,9 13 10,9
Цирротический 1 0,5 1 0,8 - -
Прочие формы 4 2 4 2,0 - - - - 4 3,4 4 3,4
Состояние после операции - - 27 13,3 - - 17 19,3 - - 11 9,3
Имели фазу распада 46 22,8 — — 19 22,9 - - 27 22,7 - -
Выделяли МБТ 36 17,8 - - 14 16,9 - - 22 18,5 - -
Удельный же вес инфильтративных форм, наоборот, у мужчин существенно выше: на 20,5% (р < 0,01) при выявлении и на 15,6% (р < 0,05) при поступлении в санаторий. Проведенный анализ показал, что мужчины значительно чаще подвергались оперативным вмешательствам (на 10%; р < 0,05), что является свидетельством более тяжелых форм туберкулеза при выявлении. Высокий удельный вес инфильтративных форм туберкулеза в структуре заболеваемости у мужчин и более высокий удельный вес очагового туберкулеза у женщин характерны для эпидемиологии туберкулеза [3]. Значительное снижение удельного веса инфильтративных форм на санаторном этапе объясняется диспансерной тактикой менять диагноз в зависимости от исходов лечения заболевания, в том числе и в послеоперационном периоде.
При анализе антропометрических данных было установлено, что нормальный вес (рост - 100 ± 2-3 кг) имели только 26,2% пациентов (таблица 3).
Более половины пациентов (102-50,5%) поступили с весом менее нормы и 47 (23,2%) - с повышенным весом. Дефицит веса более чем на 10 кг зарегистрирован у 47 (23,2%) пациентов, а излишний вес более чем на 10 кг отмечен у 23 пациентов (11,4%). Анализ полученных данных по группам пациентов показал, что мужчины чаще имели нормальный вес, чем женщины: 33,7% и
21,0% (р < 0,05). За время лечения до нормальных параметров повысился вес у 1,3% мужчин и у 8,4% женщин (р < 0,01). Избыточный вес имели при поступлении 19,0% мужчин и 26,0% женщин, но разница в 7,0% статистически недостоверна (р > 0,05). Следует отметить, что удельный вес лиц, имеющих нормальные показатели, при выписке из санатория в среднем вырос с 26,2% до 31,7%. Это произошло в основном только за счет больных, имеющих дефицит веса более 10 кг. Удельный вес пациентов с избыточным весом при поступлении и выписке практически не изменился: 23,2 % и 21,3%.
Таблица 3
Динамика веса впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания при поступлении (П) и выписке (В) из санатория (абс. и %)
Показатели веса Мужчины: N = 83 Женщины: N = 119 Всего: N = 202
П В П В П В
п % п % п % п % п % п %
Нормальный 28 33,7 29 35,0 25 21,0 35 29,4 53 26,2 64 31,7
Понижен: а) всего б) < 10 кг в) >10 кг 39 19 20 47.0 22.9 24.1 39 21 18 47,0 25,3 21,7 63 35 27 52,9 30,2 22,7 56 35 21 47,1 29,4 17,7 102 54 47 50,5 26,7 23,3 95 56 39 47,0 27,7 19,3
Повышен: а) всего б) < 10 кг в) > 10 кг 16 9 7 19,3 10,9 8,4 15 8 7 18,0 9,6 8,4 31 15 16 26,0 12,6 13,4 28 12 16 23,5 10,1 13,4 47 24 23 23,2 11,9 11,4 43 20 23 21.3 9,9 11.4
Изучение социального состава больных показало, что 42,1% из них не работали, в том числе 72 (35,6%) были безработными, 5 (2,5%) были пенсионерами по возрасту; 2 (1,0%) - инвалидами по туберкулезу и 6 (3,0%) - учащимися (таблица 4). На низкий социальный уровень больных туберкулезом указывают и другие исследователи [4].
Таблица 4
Социальный статус больных туберкулезом органов дыхания при поступлении в санаторий
Социальный Первая группа Итого N = 202
состав Мужчины N = 83 Женщины N = 119
больных п % п % п %
Работающие В том числе: 39 47,0 78 65,6 117 57,9
рабочие 16 19,3 6 5,1 22 10,9
служащие 23 27,7 72 60,5 95 47,0
Не работают В том числе: 44 53,0 41 34,4 85 42,1
безработные 36 43,4 36 30,3 72 35,6
пенсионеры 2 2,4 3 2,5 5 2,5
инвалиды 1 1,2 1 0,8 2 1,0
учащиеся 5 6,0 1 0,8 6 3,0
Мужчины не работали значительно чаще, чем женщины: на 18,6% (р < 0,01). Из числа работающих мужчин 19,3% имели рабочие профессии и
27,7% - работали служащими. У женщин на рабочих специальностях были трудоустроены 5,1%, 60,5% работали служащими. Следовательно, большинство женщин (65,6%) были трудоустроены и чаще занимали профессии служащих, т.е. их социальный статус был существенно выше, чем у мужчин.
При поступлении в санаторий 50,5% больных предъявляли различные жалобы, которые были обусловлены в основном сопутствующими заболеваниями. Сопутствующие заболевания ухудшают качество жизни больных туберкулезом и оказывают серьезное негативное влияние на результаты лечения туберкулеза на санаторном этапе. Исследование показало, что 67,8% пациентов, кроме туберкулеза, имели сопутствующую патологию различных органов и систем. Анализ данных, приведенных в таблице 5, показывает, что наиболее часто у больных туберкулезом регистрировались заболевания органов пищеварения (25,7%). В большинстве случаев это гепатохолециститы, гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. На втором месте по частоте стоят болезни мочеполовой сферы (19,3%), которые чаще регистрировались у женщин: на 14,4% (р < 0,01).
Таблица 5
Удельный вес сопутствующих заболеваний у больных туберкулезом органов дыхания, находящихся на лечении в санатории (абс. и %)
Сопутствующие заболевания органов и систем Впервые выявленные больные туберкулезом Всего: N = 202
Мужчины: N = 83 Женщины: N = 119
п % п % п %
Органов дыхания 13 15,7 20 16,8 33 16,3
Органов кровообращения 7 8,4 15 12,6 22 10,9
Органов пищеварения 20 24,1 32 26,9 52 25,7
Мочеполовой системы 9 10,8 30 25,2 39 19,3
Нервной системы 1 1,2 8 6,7 9 4,4
Сахарный диабет 2 2,4 3 2,5 5 2,5
Прочие заболевания 20 24,1 33 27,7 53 26,2
И т о г о 54 65,0 83 69,7 137 67,8
На третьем месте по частоте отмечались болезни органов дыхания, в основном хронический обструктивный бронхит и бронхиальная астма (16,3%). Кроме того, 5 больных (2,5%) страдали сахарным диабетом и 17 (8,4%) положительно реагировали на маркеры вирусных гепатитов ЫБУ (15-7,4%) и НВС (2-1,0%). В группе прочих заболеваний (26,2%) преобладали болезни костномышечной системы: остеохондрозы, миозиты, артриты. По два и более заболеваний, часто находящихся в стадии обострения и требующих дополнительного обследования и лечения, имели 63 пациента (31,2%).
Наличие большого количества сопутствующих заболеваний серьезно сказывалось на переносимости противотуберкулезных препаратов. Побочные реакции при приеме химиопрепаратов по данным других исследователей отмечаются в 13-61,3% случаев [5]. В исследуемой группе на фоне общеукрепляющего лечения все пациенты получали противотуберкулезные препараты, которые назначались в основном в соответствии с рекомендациями противотуберкулезных диспансеров. Однако в процессе лечения была выявлена непереносимость препаратов у 69 больных (21,8%) в виде токсических и токси-коаллерических реакций (таблица 6).
Таблица 6
Непереносимость больными во время лечения противотуберкулезных препаратов
Наименование Препаратов Первая группа Всего больных: N = 202
Мужчины: N = 83 Женщины: N =119
п % п % п %
Изонизазид 2 2,4 3 2,5 9 2,8
Рифампицин 2 2,4 3 2,5 9 2,8
Пиразинамид 3 2,9 5 4,2 11 3,5
Этамбутол 3 2,9 2 1,7 5 1,6
Протионамид 2 2,4 5 4,2 8 2,5
Стрептомицин 1 1,2 3 3,5 5 1,6
Майрин 3 2,9 3 2,5 7 2,2
Другие препараты 9 10,8 11 9,2 33 10,4
Итого 17 20,5 30 25,2 69 21,8
Основной причиной непереносимости чаще всего являлись сопутствующие заболевания. У 22 больных (10,9%) была зарегистрирована непереносимость двух и более препаратов.
В исследуемой группе были изучены причины выписки больных из санатория (таблица 7), которые оказывают влияние не только на результаты лечения, но и на выполнение плана койко-дней. Досрочно по различным семейным обстоятельствам: 12,0% мужчин и 15,1% женщин.
Таблица 7
Причины выписки из санатория больных туберкулезом органов дыхания
Причины выписки из санатория Мужчины N =83 Женщины N = 119 В среднем N = 202
п % п % п %
Окончание лечения 57 68,7 99 83,2 156 77,2
Отказ от лечения 10 12,0 18 15,1 28 13,9
Нарушение режима 16 19,3 2 1,7 18 8,9
Анализ полученных данных показывает, что в среднем 77,2% больных выписывались из санатория в установленные сроки лечения и 22,8% - по разным причинам выписаны из санатория досрочно. Мужчины и женщины примерно одинаково часто выписывались из санатория в связи с отказами от продолжения лечения. Однако мужчины значительно чаще (на 17,6 % (р < 0,01)) выписывались из санатория за нарушение санаторного режима, как правило за пьянство. По данным литературы [6] лица, злоупотребляющие алкоголем, вследствие недисциплинированности и досрочной выписки создают серьезные проблемы не только для санаторного, но и стационарного этапов лечения туберкулеза органов дыхания. Они отрицательно влияют на коллектив больных, создают нездоровую обстановку и значительно снижают эффективность лечения туберкулеза.
Выводы
Проведенное исследование позволило выявить существенные особенности контингента впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания на санаторном этапе лечения. Для указанного контингента характерны
следующие особенности: превышение удельного веса женщин (58,9%) над мужчинами (41,1%); большинство пациентов находятся (55,9%) в возрасте до 35 лет; у 65,4% больных отмечались очаговые и инфильтративные формы туберкулеза; 13,3% подвергались оперативным вмешательствам на легких.
Более половины пациентов (50,5%) при поступлении в санаторий имели выраженный дефицит веса, в том числе более, чем на 10 кг в 23,2% случаев. Значительная часть больных (50,1%) предъявляла жалобы на неудовлетворительное состояние здоровья, 67,8% пациентов имели различные сопутствующие заболевания, у 21,8% из них отмечена неудовлетворительная переносимость противотуберкулезных препаратов. Все перечисленное требовало коррекции рекомендуемого диспансерами лечения и дополнительных лечебно-диагностических мероприятий.
Каждый пятый пациент (22,8%) выписывался из санатория досрочно в связи с отказом от лечения или за нарушение больничного режима, в основном за пьянство.
Полученные данные могут быть использованы для выработки стандартов лечения больных туберкулезом на санаторном этапе.
Список литературы
1. Болотин, М. Б. Эффективность лечения активного туберкулеза органов дыхания в условиях санатория / М. Б. Болотин, И. Г. Васильев, Т. М. Брянцев [и др.] // Туберкулез сегодня : материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М., 2003. -С. 252.
2. Каминская, Е. В. О работе туберкулезных санаториев / Е. В. Каминская, Е. А. Жданова // Материалы ^(Х^) съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. - Йошкар-Ола, 1999. - С. 54.
3. Шилова, М. В. Итоги оказания противотуберкулезной помощи населению России в 2003 г. / М. В. Шилова // Пробл. туб. - 2005. - № 6. - С. 3-10.
4. Гурьянова, В. Н. Социальный портрет больных туберкулезом легких в Республике Мордовия / В. Н. Гурьянова, Н. А. Рогожина, И. Г. Гладышева // Туберкулез сегодня : материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М., 2003. - С. 12.
5. Мишин, В. Ю. Частота, характер и диагностика побочных реакций у больных туберкулезом легких при химиотерапии основными препаратами / В. Ю. Мишин, И. А. Васильева, В. Г. Макиева [и др.] // Пробл. туб. - 2003. - № 7. - С. 24-29.
6. Молофеев, А. Н. Причины досрочной выписки из стационара впервые выявленных больных туберкулезом / А. Н. Молофеев, Л. Г. Пантелеева, В. А. Дубровина // Материалы XXXIX межрегиональной науч.-практич. конф. врачей. - Ульяновск, 2005. - С. 499-500.
