CC BY
122018, том 21, № 3
УДК 616.857-008.6-092:615.216-002.3
ХАРАКТЕРИСТИКА ЦЕФАЛГИЧЕСКОГО СИНДРОМА НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО РИНОСИНУСИТА У ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА НА САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ
Завадская М. А.1, Корсунская Л. Л.1, Завадский А. В.2
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии, 2кафедра оториноларингологии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия. Для корреспонденции: Завадская Мария Александровна, аспирант кафедры нервных болезней и нейрохирургии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского e-mail: [email protected] For correspondence: Zavadskaya M.A., post-graduate student of the Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, Medical Academy named after S.I. Georgievskiy of Vernadskiy CFU, e-mail: [email protected]
Information about authors:
Zavadskaya M. A., http://orcid.org/0000-0001-5634-947X Korsunskaya L. L., http://orcid.org/0000-0003-0958-130X Zavadskiy A. V., http://orcid.org/0000-0001-5634-947X
РЕЗЮМЕ
Авторы провели определение структуры и особенностей цефалгического синдрома на фоне хронического риносинусита у 100 пациентов детского возраста с 8 до 17 лет, проходящих курс санаторно-курортного лечения. Результаты комплексного исследования позволили осветить вопрос развития преобладающих типов головной боли у детей, скорректировать правильность проведения курса лечения. Сделан вывод о необходимости совместного участия в обследовании и лечении на санаторно-курортном этапе невролога и оториноларинголога.
Ключевые слова: головная боль; цефалгический синдром; хронический риносинусит; детский возраст.
CHARACTERISTICS OF HEADACHE ATTRIBUTED TO CHRONIC RHINOSINUSITIS IN CHILDREN AT SANATORIUM-RESORT STAGE OF TREATMENT
Zavadskaya M. A., Korsunskaya L. L., Zavadskiy A. V.
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The authors have determined the structure and features of cephalgia and its association with chronic diseases of the nose and paranasal sinuses in 100 pediatric patients aged 8 to 17 years who were undergoing health resort treatment. The results of a comprehensive examination allowed to highlight the development of the prevalent types of headache in children and correct the course of treatment. The authors conclude that there is a need for joint participation of the neurologist and the otorhinolaryngologist in the examination and treatment at the health resort stage.
Key words: headache; cephalgia; chronic rhinosinusitis; children.
Головная боль (ГБ) у лиц детского возраста в настоящее время входит в число наиболее распространенных видов боли в неврологической, отори-ноларингологической, педиатрической практике, являясь одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью [1; 2; 3; 4; 5; 6; 7]. Значимость данной медико-социальной проблемы связана с возникновением нетрудоспособности детской части населения, приводящей к пропуску школьных занятий, снижению социальной активности, нарушению эмоционального состояния ребенка [3; 4; 8; 9]. ГБ относится к сфере интересов врачей различных специальностей, главные вопросы которой освещаются на различных международных симпозиумах. Функционируют специализированные лечебные центры головной боли в Европе, США, Японии, Российское общество по изучению головной боли (РОИГБ) [6]. Но, несмотря
на распространенность проблемы, многие вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения ГБ до сих пор остаются нерешенными [1; 2; 3; 10; 11; 12; 13; 14]. Эта проблема актуальна, необходимо осуществлять системный подход в оценке и диагностике головных болей у детей, что приведет к правильной коррекции качества жизни каждого пациента.
По данным статистики, частота головных болей у детей увеличивается с возрастом, варьируя в диапазоне от 20% у детей младше 5 лет, до 75% у детей в возрасте 15 лет [3]. Первичные головные боли, а именно головная боль напряжения (ГБН) и мигрень, считаются превалирующими и выявляются у 18,6-27,9% детей [3; 4; 15]. Среди вторичных головных болей преобладает ГБ, связанная с патологией носа и околоносовых пазух (ОНП) [3]. В Международной классификации головных
болей (МКГБ-3-бета 2013) она рассматривается как «Головная боль, связанная с хроническим или рецидивирующим риносинуситом» [16]. Согласно статистике, заболевания носа и ОНП можно выявить с 1,5 лет и с возрастом имеется отчетливая тенденция к росту заболеваемости до 30% от возрастной популяции [17]. В структуре патологии ОНП гаймориты преобладают над этмоидитами, фронтитами, сфеноидитами, однако с большей частотой цефалгическим синдромом сопровождаются последние. Являясь потенциально опасным состоянием в детском и взрослом возрасте, они и в настоящее время представляют сложность в дифференциальной диагностике и бывают иногда мало диагностируемыми ввиду отсутствия у части пациентов строгих специфических симптомов и скудности клинических проявлений [18; 19]. Международное общество головной боли среди одной из возможных причин вторичной ГБ при риносинусите делает акцент на острый фронтит и сфеноидит, считая менее доказуемым участие хронического риносинусита (ХРС) вне обострения в возникновении ГБ [19].
Диагностические критерии головной боли, связанной с ХРС, у лиц детского возраста соответствует таковым же, как и у взрослых пациентов и согласно МКГБ-3-бета 2013 [11] к ним относятся:
1. Головная боль лобной локализации, сопровождающаяся болью в одной или нескольких областях лица, ушей или зубов и отвечающая критериям С и Б.
2. Острый или подостро-хронический ри-носинусит, подтвержденный клиническими данными, назальной эндоскопией, КТ, МРТ и/или лабораторными методами исследования.
3. Головная и лицевая боль развиваются одновременно с началом или обострением риносинусита.
4. Головная и/или лицевая боль проходят в течение 7 дней после обострения или успешного лечения риносинусита.
Основная локализация ГБ - в лобно-теменной области, однако она может приобретать и диффузный характер. При хроническом сфеноидите больные могут предъявлять жалобы на рецидивирующие ГБ с иррадиацией в теменную область и глазницу, усиливающиеся при движениях головы [10; 18; 19].
Степень интенсивности ГБ, развивающейся на фоне ХРС, варьирует в значительной мере от легкой до интенсивной, при этом некоторые авторы отмечают, что она может не коррелировать с выраженностью воспалительного процесса, что независимо от степени тяжести риносинусита, у части больных интенсивная ГБ может появляться при катаральных изменениях в ОНП, а при тяжелых
гнойно-воспалительных процессах она может и вовсе не присутствовать [18]. Также такая ГБ зависит от положения тела. В связи с нарушением венозного оттока от головы, приводящего к усилению отечности тканей, нарушением оттока экссудата из ОНП, ГБ в горизонтальном положении усиливается, и пациент старается его избегать. При переходе в вертикальное положение интенсивность ГБ ослабевает. Это связано в первую очередь с тем, что полость синусов опорожняется и приносит облегчение больному [17]. К усилению ГБ также могут приводить обострения хронического процесса в ОНП, переохлаждения, а также такие рефлекторные механизмы как кашель и чихание, наклоны и потряхивания головой, сдавление яремных вен. Степень интенсивности ГБ может изменяться в течение дня - от выраженной утром, до полного стихания к концу дня.
Цель исследования - определение структуры и особенностей цефалгического синдрома и его связи с хронической патологией носа и ОНП у пациентов детского возраста, проходящих лечение в санаторно-курортных лечебных учреждениях г. Евпатории: санаториях «Юбилейный» и «Лучезарный».
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В соответствии с поставленной целью из 322 пациентов детского возраста, проходящих курс санаторно-курортного лечения, отобрано 100 человек, предъявляющих жалобы на головные боли, в том числе страдающие ХРС. В исследование не брались пациенты с одонтогенной и полипозной формой заболевания ХРС. Возраст пациентов варьировал от 8 до 17 лет (младший школьный и подростковый возраст). Лиц мужского пола - 47 человек, женского пола - 53 человека. Средний возраст составил +12 лет.
Пациентам проводилось неврологическое и оториноларингологическое обследование. Оно включало сбор жалоб и анамнестических данных течения заболевания; при неврологическом обследовании выделяли общие и очаговые симптомы, указывающие на патологию ЦНС; одновременно при оториноларингологическом обследовании проводились риноскопия, орофарингоскопия, отоскопия, изучались состояние носового дыхания, наличие выделений из носа, Я-граммы ОНП. Использовались опросник головной боли, визуальная аналоговая шкала интенсивности боли (ВАШ), шкалы тревожности и депрессии Бека (подростковая версия). Проводились исследование показателей клинического анализа крови, статистическая обработка результатов исследования с помощью стандартных методов вариационной статистики - оценки значимости с использованием критериев Стьюдента.
2018, том 21, № 3
С целью выявления структуры цефалгического синдрома у пациентов с головными болями, был использован опросник головной боли, включающий следующие основные характеристики и вопросы:
1. Локализация ГБ: боль охватывает всю голову, половину головы, височную, лобно-височную, теменно-затылочную, затылочную области.
2. Характер ГБ: ноющий, давящий, сжимающий, стягивающий, распирающий, пульсирующий, стреляющий, смешанный.
3. Длительность ГБ: минуты, часы, сутки.
4. Интенсивность ГБ: легкая, умеренная, терпимая, сильная, нестерпимая, с оценкой интенсивности ГБ по визуально аналоговой шкале.
5. Время возникновения ГБ: утром, днем, вечером, ночью, в разное время.
6. Провоцирующие факторы ГБ: переутомление, эмоциональный стресс, запахи, недосыпание, нарушения ночного сна, изменения погоды, привычные повседневные физические нагрузки, кашель, пропуск приема пищи, менструация, переохлаждения.
7. Частота эпизодов ГБ.
8. Факторы, облегчающие или купирующие ГБ.
9. Наличие предвестников ГБ.
10. Наличие сопутствующих симптомов во время ГБ.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Первичный анализ результатов обследования показал, что наиболее часто у 43 пациентов (15 младшего школьного и 28 подросткового возраста) выявлена первичная ГБН различной степени выраженности. Больные предъявляли жалобы на головную боль сжимающего или давящего характера в височных областях, длительностью около получаса, легкой интенсивности, без связи с физической нагрузкой, без тошноты. Боли возникали днем - во время и после уроков («головная боль 5-6 школьных уроков» [4]) или в вечернее время. Данные эпизоды головной боли отмечались не более одного раза в месяц на протяжении года. Среди главных провоцирующих факторов ведущую роль играл психоэмоциональный стресс, обусловленный конфликтностью в семье и школе, повышенным объемом школьной нагрузки дополнительными занятиями вне школьного времени, неблагоприятной ситуацией в семье, возникновением тревожности за определенные жизненные ситуации и другими психоэмоциональными перегрузками. Дополнительным провоцирующим фактором являлось длительное пребывание в антифизиологических позах
в связи с неправильно подобранным по росту рабочим столом, партой, некорректно подобранными очками или контактными линзами и неоткоррек-тированным зрением, длительным нахождением за компьютером. Часть пациентов связывало появление головной боли с неудобным местом для сна, де-привацией и нарушением качества сна.
У 25 осмотренных пациентов вторичная це-фалгия была связана с наличием ХРС. Больные отмечали появление двусторонней головной боли, преимущественно лобной или лобно-теменной локализации, которая носила распирающий или давящий характер, усиливалась при физической нагрузке, ослабевала в вертикальном положении и была связана с обострением ХРС. Степень выраженности головной боли определялась от легкой до интенсивной и оценивалась от 2 до 6 баллов по ВАШ. В ходе оториноларингологического обследования в период ремиссии ХРС выявлены жалобы на периодическое затруднение носового дыхания преимущественно на холоде; заложенность одной половины носа, которая усиливалась в положении лежа на боку; наличие незначительного слизистого отделяемого из носа у 11 пациентов; периодическую дизосмию у 3 пациентов. При передней риноскопии у 23 пациентов выявлено искривление носовой перегородки, сочетающееся у 21 пациента с хроническим вазомоторным ринитом, отечностью и незначительным утолщением слизистой оболочки, синюшностью, застойными явлениями. У 8 пациентов была нормальная функция носового дыхания, у 11 - удовлетворительная, у 4 - плохая. У 12 пациентов рентгенография ОНП соответствовала показателям нормы, у 13 выявлен пристеночный отек.
У 7 пациентов была выявлена ГБ, связанная с физическим напряжением, у 2 пациентов с мигренью, у 17 пациентов ГБ, связанная с приемом внутрь или вдыханием холодовых стимулов, у 4 пациентов ГБ, связанная с нарушением рефракции.
В таблице 1 представлена частота встречаемости головной боли.
Таблица 1
Частота встречаемости головной боли (n - 100)
№ Виды головной боли Число пациентов
1 Первичная нечастая эпизодическая ГБ напряжения 31
2 Первичная частая эпизодическая ГБ напряжения 12
3 Первичная хроническая ГБ напряжения 1
4 Первичная ГБ, связанная с физическим напряжением 7
5 Первичная кашлевая ГБ 1
6 Мигрень 2
7 Первичная ГБ, связанная с приемом внутрь или вдыханием холодовых стимулов 17
8 Вторичная ГБ, связанная с ХРС 25
9 Вторичная ГБ, связанная с нарушением рефракции 4
Проведен сравнительный анализ развития и характера ГБ между группой первичной ГБН (нечастой и частой) и группой вторичной ГБ у пациентов с ХРС. Для головной боли в первой группе характерна связь с повышением школьной нагрузки, наличием провоцирующего психоэмоционального стресса, длительным пребыванием на занятиях в антифизиологических позах, длительным нахождением за компьютером, отсутствовала связь с рино-генной патологией.
Для вторичной головной боли при ХРС характерно наличие локальных болей при обострении, сопровождающихся выделениями из носа, гнойного или негнойного характера, повышения температуры, связь заболевания с переохлаждением, наличие затемнения конкретной пазухи на Я-грамме ОНП.
Необходимо отметить, что при комплексном неврологическом и оториноларингологическом обследовании в санатории, отмечено несоответствие полученных данных с первичным диагнозом, с которыми пациенты были направлены на лечение. Выяснено, что в них ГБ как основная жалоба не учитывалась. 31% больных, которые предъявляли жалобы на головные боли различной локализации и степени выраженности, был выставлен диагноз вегетососудистой дистонии. Углубленное обследование в санаториях данный диагноз не подтвердило. Несомненно, дисфункция вегетативной нервной системы может быть частью патогенеза головной боли у ребенка, однако она не может являться строгой первопричиной развития головной боли. Головная боль была обусловлена выявленной неврологической и ринологической патологией, изложенной выше. Заключение комплексного обследования служило основанием для проведения реабилитационного санаторно-курортного этапа лечения.
Среди наиболее распространенных сопутствующих заболеваний в стадии ремиссии были выявлены: хронический тонзиллит у 44,9% пациентов, хронический фарингит - у 23,4%, нарушение осанки в виде S-образного искривления позвоночника - у 32,7%, хронический гастрит - у 20,5%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ структуры цефалгического синдрома у пациентов детского возраста, находящихся на санаторно-курортном этапе лечения, выявил четкое различие первичной и вторичной головной боли, закономерность преобладания первичной головной боли напряжения (43%) и вторичной головной боли, связанной с ХРС (25%). Данные виды головной боли не были своевременно диагностированы при направлении детей на санаторно-курортный курс реабилитационного лечения, что потребовало углубленного обследования в санатории и назначения скорректированного патогенетического реабилитационного курса лечения. На наш взгляд это не соответствует современным подходам к диагностике головных болей. Необходимо комплексное диагностическое обследование и наблюдение невролога и оториноларинголога на всем этапе санаторно-курортного лечения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шток В.Н. Головная боль. М.: Медицинское информационное агентство; 2008.
2. Мищенко Т.С. Современная диагностика и лечение неврологических заболеваний. К.: Доктор-Медиа; 2010.
3. Заваденко Н.Н., Нестеровский Ю.Е. Головные боли у детей и подростков: клинические осо-
2018, том 21, № 3
бенности и профилактика. Вопросы современной педиатрии. 2011;10(2):162-169.
4. Slover R., Kent Sh. Pediatric Headaches. Advances in pediatrics. 2015; 62:283-293.
https://doi.Org/10.1016/j.yapd.2015.04.006.
5. Арзыкулова Г.С., Корниенко А.М., Овчинников Ю.М. Роль патологии ЛОР-органов в этиологии лицевых болей. Вестник оториноларингологии. 1989;(1):34-42.
6. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. М.: Медицина; 2001.
7. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М.: Миклош; 2006.
8.Маневич Т.М., Соколова Е.Д., Яхно Н.Н. Хронические головные боли напряжения у детей и подростков: психосоматический подход к диагностике и лечению. Боль. 2004;1(2):7-11.
9. Хондкарян Г.Ш., Чечельницкая С.М., Делягин В.М., Будчанова Н.И., Тимакова Т.И., Михеева А.А. Агравирующие факторы при головных болях у детей и подростков. Вопросы современной педиатрии. 2006;1(5):618.
10. Карлов В.А. Неврология. М.: Медицинское информационное агентство; 2002.
11. Неврология: национальное руководство. Под редакцией Гусева Е.И., Коновалова А.И., Скворцовой В.И., Гехт А.Б. М.: ГОТАРД-Медиа; 2016.
12. Крюков А.И., Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Тардов М.В., Клясов А.В., Янюшкина Е.С., Байбакова Е.В., Чугунова М.А., Заоева З.О., Никиткина Я.Ю., Якимов В.О. Дифференциальная диагностика болевых синдромов в клинике ЛОР-болезней: методические рекомендации. М.; 2015.
13. Тардов М.В., Кунельская Н.Л., Клясов А.В., Янюшкина Е.С., Заоева З.О. Особенности болей в области околоносовых пазух. Вестник оториноларингологии (приложение). 2015;5:70-71.
14. Кокорина В.Э., Васильева Ю.О. Влияние хирургической коррекции носовой обструкции на выраженность цефалгии. Материалы VI Петербургского форума оториноларингологов России. СПб. 2017:215-216.
15. Осипова В.В., Табеева Г.Р. Первичные головные боли: диагностика, клиника, терапия: практическое руководство. М.: Медицинское информационное агентство; 2014.
16. Осипова В.В. Алгоритм диагностики головных болей. Нервные болезни. 2013;(3):10-14.
17. Лиманский С.С., Кондрашова О.В., Шуюпо-ва О.Л. Лечение синусита у детей с дренированием околоносовых пазух. Российская оториноларингология. 2012;59(4):64-72.
18. Коркмазов М.Ю., Корнова Н.В., Чиньков Н.А. Характер цефалгий при острых и хронических синуситах, их влияние на качество жизни. Российская оториноларингология. 2009;39(2):96-101.
19. Кутина А.В. Хронический сфеноидит, неврологическая симптоматика, современный подход к диагностике и лечению. Российская оториноларингология. 2013;63(2):62-65.
REFERENCES
1. Shtok V.N. Headache disorders. M.: Medical information Agency; 2008. (In Russ.).
2. Mischenko T.S. Modern diagnostics and treatment of neurological disorders. K.: Doc tor-Media; 2010. (In Russ.).
3. Zavadenko N.N., Nesterovskii Yu.E. Headaches in children and adolescents: clinical features and prevention. Issues of modern pediatrics. 2011;10(2):162-169. (In Russ.).
4. Slover R., Kent Sh. Pediatric Headaches. Advances in pediatrics. 2015; 62:283-293.
https://doi.org/10.1016/j.yapd.2015.04.006.
5. Arzikulova G.S., Kornienko A.M., Ovchinnikov Yu.M. The role of ENT-organs pathology, in the etiology of facial pain. Vestnik otorinolaringologii. 1989;(1):34-42. (In Russ.).
6. Palchun V.T., Kriukov A.I. Otorhinolaringology. M.: Medicina; 2001. (In Russ.).
7. Piskunov G.Z., Piskunov S.Z. Clinical rhinology. M.: Miklosh; 2006. (In Russ.).
8. Manevich T.M., Sokolova E. D., Yahno N.N. Chronic stress headaches in children and adolescents: psychosomatic approach to diagnosis and treatment. Pain. 2004;1(2):7-11. (In Russ.).
9. Hondkaryan G.Sh., Chechelnickaya S.M., Delyagin V.M., Budchanova N.I., Timakova T.I., Miheeva A.A. Agravarses factors for headaches in children and adolescents. Issues of modern pediatrics. 2006;1(5):618. (In Russ.).
10. Karlov V.A. Neurology. M.: Medical information Agency; 2002. (In Russ.).
11. Neurology: national guide. Edited by Gusev E.I., Konovalov A.I., Skvortsova V.I., Gekht A.B. M.: GOTTARD-Media; 2016. (In Russ.).
12. Kriukov A.I., Palchun V.T., Kunelskaya N.L., Tardov M.V., Kliasov A.V., Ianyushkina E.S., Baibakova E.V., Chugunova M.A., Zaoeva Z.O., Nikitkina Y.U., Iakimov V.O. Differential diagnostics of painful sindromes in the hospital of ENT_diseases: guidelines. M.; 2015. (In Russ.).
13. Tardov M.V., Kunelskaya N.L., Kliasov A.V., Ianyushkina E.S., Zaoeva Z.O. Peculiarities of pain in the area of the paranasal sinuses. Vestnik otorinolaringologii (prilojenie). 2015;5:70-71. (In Russ.).
14. Kokorina V.E., Vasil'eva Yu.O. The influence of the cirrection of nasal obstruction to the headache. Proceedings of the VI Petersburg forum of Russian otorhinolaryngologists. SPb. 2017:215-216. (In Russ.).
15. Osipova V.V., Tabeeva G.R. Primary headaches: diagnostics, clinical picture, therapy: practical
guidance. M.: Medical information Agency; 2014. (In Russ.).
16.Osipova V.V. Algorithm for the diagnosis of headaches. Nervous diaseases. 2013;(3):10-14. (In Russ.).
17. Limanskii S.S., Kondrashova O.V., Shuyupova O.L. Treatment of sinusitis in children with drainage of the paranasal sinuses. Russian otorhinolaringology. 2012;59(4):64-72. (In Russ.).
18. Korkmazov M.U., Kornova N.V., Chinkov N.A. The nature of cephalgias in acute and chronic sinusitis, their impact on the quality of life. Russian otorhinolaringology. 2009; 39(2):96-101. (In Russ.).
19. Kutina A.V. Chronic sphenoid disease, neurological symptoms, modern approach to diagnosis and treatment. Russian otorhinolaringology. 2013;63(2):62-65. (In Russ.).
