CC BY
51
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
DOI: 10.21045/1811-0185-2022-3-49-59 УДК: 614.2
ГЛОБАЛЬНЫЕ СОЦИАЛЬНЫЕ ВЫЗОВЫ В ПРОБЛЕМАХ БЕСПЛОДИЯ
И.А. Тлиашиноваа, Р.Н. Мингазовь И
b ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия.
а https://orcid.org/0000-0003-3824-2850; b https://orcid.org/0000-0003-3070-0967
И Автор для корреспонденции: Мингазов Р.Н.
АННОТАЦИЯ
Проблема бесплодия остается глобальной проблемой человечества по данным ВОЗ и сегодня, бесплодие затрагивает около 10-25% пар репродуктивного возраста во всем мире, оценки варьируются от 48 до 186 миллионов. При разработке рекомендаций по диагностике и лечению бесплодия в 2020 г. ВОЗ не пересмотрела определение бесплодия, данное ею в 2009 г. совместно с Международным комитетом по мониторингу вспомогательных репродуктивных технологий (ICMART) в «Глоссарии определений бесплодия и лечения бесплодия», где бесплодием считается заболевание репродуктивной системы, определяемое невозможностью достижения клинической беременности после 12 месяцев или более регулярных незащищенных половых контактов. Таким же является определение мужского и женского бесплодия в Международной классификации болезней (МКБ 11). Более высокие показатели распространенности бесплодия наблюдаются в менее развитых странах/ регионах, таких как страны Африки к югу от Сахары, Южная Азия, Северная Африка/Ближний Восток, Центральная/Восточная Европа и Центральная Азия. При этом исследователи отмечают, что географические различия в уровне бесплодия связаны с экологическими, культурными и социальными факторами. Этиология бесплодия имеет разные эпидемиологические характеристики в зависимости от региона.
Цель исследования: провести обзор зарубежной научной литературы, содержащей сведения о распространенности бесплодия в странах мира, о роли социальных факторов в его формировании, доступности помощи в лечении. Материалы и методы исследования: применялись библиографический, информационно-аналитический методы и методы сравнительного анализа.
Результаты: в современных исследованиях в области изучения социальных факторов бездетности особое внимание привлекают вопросы описания и кластеризации групп бездетных женщин. Глобальная проблема бесплодия связана с неблагоприятными последствиями для физического и психического здоровья, финансовыми трудностями, серьезной социальной стигматизацией, повышенным риском домашнего насилия и нестабильностью брака. Показано, что женщины с образованием ниже среднего реже обращаются за помощью по лечению бесплодия, чем женщины с высшим образованием. В странах с высокими доходами женщины-иммигранты, незастрахованные женщины реже имеют доступ к лечению бесплодия, при этом они менее информированы о своих правах; если даже обращаются за лечением, то в более позднем возрасте. Выводы: географические различия в уровне распространенности бесплодия в различных странах во многом определяются социальными факторами. Изучение социальных факторов бесплодия у женщин показало, что бесплодие связано с низким качеством жизни. Хотя вероятность бесплодия у мужчин и женщин одинакова, и мужское бесплодие является причиной более половины всех случаев бездетности в мире, бесплодие остается прежде всего социальным бременем для женщин, особенно в пронаталистских обществах. Женщины из обеспеченных слоев чаще имеют доступ к качественному лечению бесплодия.
Ключевые слова: бесплодие, женское бесплодие, мужское бесплодие, социальные факторы, бездетность, группы населения, доступность лечения.
Для цитирования: Тлиашинова И.А., Мингазов Р.Н. Глобальные социальные вызовы в проблемах бесплодия // Менеджер здравоохранения. 2022; 3:49-59. DOI: 10.21045/1811-0185-2022-3-49-59.
Согласно «Глоссарию определений бесплодия и лечения бесплодия», разработанному ВОЗ в 2009 г. совместно с Международным комитетом по мониторингу вспомогательных репродуктивных технологий (ICMART) и другими партнерами, бесплодием считается заболевание репродуктивной системы, определяемое невозможностью достижения клинической беременности после 12 месяцев или более регулярных
© Тлиашинова И.А., Мингазов Р.Н, 2022 г.
незащищенных половых контактов. Таким же является определение мужского и женского бесплодия в Международной классификации болезней (МКБ 11). При разработке рекомендаций по диагностике и лечению бесплодия 2020 г. ВОЗ не пересмотрела данное определение бесплодия [1].
По данным ВОЗ, бесплодие затрагивает около 10-25% пар репродуктивного возраста во всем мире, оценки варьируются от 48 до 186 миллионов.
№ 3 Manager
2022 Zdravoochranania
/Менеджер
здравоохранения
Более высокие показатели распространенности бесплодия наблюдаются в менее развитых странах/регионах, таких как страны Африки к югу от Сахары, Южная Азия, Северная Африка/Ближний Восток, Центральная/Восточная Европа и Центральная Азия. При этом исследователи отмечают, что географические различия в уровне бесплодия связаны с экологическими, культурными и социальными факторами. По классификации бесплодие может быть первичным или вторичным: первичное бесплодие - это когда женщина никогда не беременела, а вторичное бесплодие - это когда была достигнута хотя бы одна предшествующая беременность. Этиология бесплодия имеет разные эпидемиологические характеристики в зависимости от региона, поэтому часто необходимо проводить лечение с учетом индивидуальных особенностей. Бесплодие может быть обусловлено рядом различных патологических процессов как в мужской, так и в женской репродуктивной системе. Бесплодие может быть вызвано предотвратимыми факторами, например, такими как инфекции, передаваемые половым путем, инфекции, связанные с небезопасным абортом, а также внешними факторами, такими как загрязнение окружающей среды и факторами образа жизни (курение, алкоголь и ожирение). Равный и справедливый доступ к лечению бесплодия остается проблемой в большинстве стран, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, и редко занимает приоритетное место в национальных программах всеобщего медицинского страхования [2, 3, 4, 5, 6].
В глобальном масштабе в настоящее время отмечается рост уровня бесплодия. Анализ данных о населении 190 стран, проведенный в 2012 г., показал, что примерно 1,9% женщин в возрасте 20-44 лет, стремящихся зачать ребенка, страдали первичным бесплодием, у 10,5% женщин, которые когда-либо рожали детей, диагностировалось вторичное бесплодие. С 1990 по 2017 гг. стандартизированный по возрасту показатель распространенности бесплодия увеличивался на 0,370% в год для женщин и на 0,291% в год для мужчин. В 2014 г. предполагаемое общее количество циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), проведенных в 76 странах, составило 1,93 миллиона, что говорит о достаточно высоком уровне бесплодия в мире [7, 8, 9, 10]. Снижение фертильности у женщин начинается уже в возрасте 25-30 лет, а средний возраст последних родов составляет 40-41 год в большинстве изученных
групп населения с естественной фертильностью [11]. В настоящее время в Европе от бесплодия страдают более 25 миллионов человек, что касается примерно каждой шестой пары. В Великобритании бесплодие затрагивает примерно одну из семи гетеросексуальных пар репродуктивного возраста. Чернокожие женщины в Великобритании на момент обращения по поводу бесплодия имеют более старший возраст, а также меньшее количество циклов экстракорпорального оплодотворения и ограниченные возможности донорства яйцеклеток и спермы, соответствующие их национальности [12, 13].
Анализ данных Национального обследования роста семьи (NSFG) США за 2002, 2006-2010 и 2011-2013 гг. показал, что распространенность бесплодия и нарушения фертильности составили 6,4% и 11,0%, соответственно. Анализ данных Национального обследовании здоровья и питания США в 2013-2016 гг. по обследованию женщин в возрасте от 20 до 44 лет определил уровень бесплодия в 12,5%. Согласно данным США по бесплодию за 2015-2019 гг., примерно 13,8% женщин в возрасте 15-49 являются первично бесплодными, около 13,1% имеют вторичное бесплодие. Однако только 12,2% женщин когда-либо пользовались услугами по лечению бесплодия. Бесплодие затрагивает около 15% всех пар в США. При этом процент замужних женщин в возрасте 15-49 лет с бесплодием составляет 19,4%, со вторичным бесплодием - 6,0%. В целом в США бесплодием страдают около 6,1 миллиона человек. Данные исследований, проведенных в США, как и в Великобритании, показывают, что у чернокожих женщин вероятность бесплодия примерно в два раза выше. Исследователи считают, что различия в показателях бесплодия зависимы от расы/ этнической принадлежности, образования, дохода, гражданства США, страховки или основного места оказания медицинской помощи [9, 14, 15, 16].
Представляют интерес вопросы репродуктивных нарушений среди чернокожих и женщин из числа американских индейцев/коренных жителей Аляски в США. По сравнению с белыми, у чернокожих в 1,45 раза выше распространенность бесплодия. Анализ различий в области бесплодия у чернокожих женщин в США в период с 2005 по 2015 гг. по сравнению с белыми женщинами показал отсутствие существенных различий в индивидуальных диагнозах бесплодия между чернокожими и белыми женщинами. Обнаружено, что в США чернокожая
Менеджер
здравоохранения /
Мападег №3
2с1гт\/оосЬгвпвп'1в 2022
раса является независимым фактором риска более низких показателей живорождения в результате вспомогательных репродуктивных технологий. У женщин, относящихся к американским индейцам/ коренным жителям Аляски распространенность бесплодия в 1,37 раза выше по сравнению с белыми женщинами. При этом более высокие показатели бесплодия были отмечены с увеличением возраста и индекса массы тела [14, 17, 18].
Как показали исследования, более 180 миллионов пар в развивающихся странах, особенно в странах Африки к югу от Сахары, страдают первичным или вторичным бесплодием. Распространенность бесплодия в странах с низким и средним уровнем доходов составляет 3,5-16,7% и достигает 30-40% в странах Африки к югу от Сахары. В Иране распространенность первичного бесплодия в течение жизни, текущего первичного бесплодия и текущего вторичного бесплодия составляют 13,96%, 3,09% и 2,18%, соответственно. В Судане наблюдается высокая частота первичного бесплодия и преобладание женского бесплодия над мужским. При этом средний возраст женщин с бесплодием составляет примерно 32,4 года, а мужчин - 37,5 года, средняя продолжительность бесплодия составила 4,9 года, что говорит о позднем обращении за услугой по лечению бесплодия. В Эфиопии общая распространенность бесплодия составляет около 27,6%, из которых 14,4% имеют первичное бесплодие, а 13,2% - вторичное бесплодие [19, 20, 21, 22, 23].
Ретроспективное исследование распространенности бесплодия у женщин (п- 4609) репродуктивного возраста (15-49 лет) в Камеруне в 20152019 гг. показало распространенность бесплодия среди 24% женщин, причем среди них на первичное бесплодие приходилось 31% всех случаев, на вторичное бесплодие - соответственно 69%. Средний возраст бесплодных женщин составлял 31,5 года, что делает возраст предрасполагающим фактором бесплодия. Было показано, что фактор наличия работы был значимо связан с бесплодием [24].
Хотя вероятность бесплодия у мужчин и женщин одинакова, и мужское бесплодие является причиной более половины всех случаев бездетности в мире, бесплодие остается прежде всего социальным бременем для женщин, особенно в пронаталистских обществах. В тех случаях, когда нормы диктуют, что деторождение является жизненно важным средством для выполнения женщиной своей роли в брачном договоре, невозможность зачать ребенка или
родить ребенка может привести не только к стигматизации и словесным оскорблениям, но и в некоторых случаях к физическому насилию. В Латинской Америке около одной пятой бездетных женщин разведены или живут отдельно, в Никарагуа и Доминиканской Республике этот показатель достигает 40%. В Египте женщин чаще обвиняют в бесплодии, хотя бесплодие мужчин широко признано. В странах Ближнего Востока доступность вспомогательных репродуктивных технологий для лечения мужского бесплодия способствует повышенному риску развода, поскольку мужчины со старшими женами могут зачать ребенка с помощью вспомогательных технологий от более молодой партнерши [3, 5].
В этой связи особо значимы вопросы применения культурно адаптированных религиозных стратегий адаптации женщин с проблемами фертильно-сти. Перекрестное корреляционное исследование на материале данных израильских женщин (п-186), проходящих курс лечения от бесплодия, показало значимую роль осведомленности профессионалов о культурно-религиозных факторах при лечении бесплодия. Рекомендуется разработать инструменты, которые измеряют адаптированные к культурным условиям стратегии и их влияние на адаптацию женщин с бесплодием [25, 26].
Изучение социальных факторов бесплодия у женщин показало, что бесплодие связано с низким качеством жизни. В странах Африки бесплодные женщины имели более низкие показатели качества жизни по сравнению с фертильными женщинами в физической, социальной и психологической областях, что говорит в пользу необходимости консультаций в рамках целостного подхода к повседневному ведению женщин с бесплодием [27].
Даже в развитых странах с высоким уровнем доходов груз бесплодия у женщин связан с социальным давлением. Так, исследование бесплодия среди корейских женщин (п- 5 909) в связи с нагрузкой на работе показало связь уровня бесплодия с продолжительностью рабочего дня, особенно у женщин молодого возраста. Риск бесплодия из-за сверхурочной работы >52 часов был выше у женщин моложе 40 лет, при этом распространенность бесплодия увеличивалась по мере увеличения продолжительности рабочего дня, что свидетельствует о важности оптимизации рабочего графика женщин репродуктивного возраста для снижения риска бесплодия [28].
Женщины из этнических и религиозных меньшинств Великобритании считают, что в их сообще-
С
#хс
№3 Мападег
2022 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
ствах крайне пронаталистические взгляды и стигматизация бесплодия. Они ощущают на себе давление со стороны своих сообществ из-за бесплодия, испытывают социальные издержки и стрессовые взаимодействия с системой здравоохранения при попытке лечения бесплодия [29].
В современных исследованиях в области изучения социальных факторов бездетности особое внимание привлекают вопросы описания и кластеризации групп бездетных женщин. Исследование показателей ожидаемой бездетности у женщин в развитых странах определяет, что около 56% бездетных женщин попадают в кластер, где бездетность ожидается до 30 лет. Результаты многопараметрической регрессии показывают, что несколько характеристик, включая расу/этническую принадлежность, образование и семейную историю, предсказывают принадлежность к кластеру [30].
Глобальная проблема бесплодия связана с неблагоприятными последствиями для физического и психического здоровья, финансовыми трудностями, серьезной социальной стигматизацией, повышенным риском домашнего насилия и нестабильностью брака. Кроме того, во многих странах с низким и средним уровнем доходов дети могут быть важным источником экономического благосостояния, например, освобождая родителей от экономической деятельности, выполняя поручения и предоставляя бесплатный уход за младшими братьями и сестрами, вкладывая труд и заработки непосредственно в экономику домохозяйства и предоставляя финансовые средства, поддержку и неоплачиваемый уход за родителями в пожилом возрасте [3].
Лечение бесплодия должно предлагаться в рамках системы здравоохранения без дискриминации по признаку сексуальной ориентации и гражданского состояния, хотя даже в странах с высоким уровнем доходов существуют популяционные различия в доступе к тестам на фертильность и лечению. Так, в Европе 38 стран имеют специальные законы о репродуктивных технологиях, а 33 страны имеют национальный реестр деятельности в этой области. Только 41 европейская страна обеспечивает инсеминацию донорской спермой гетеросексуальным парам, но только 19 стран предоставляют ее женским парам и только 30 стран предоставляют ее одиноким женщинам. Обнаружено, что в Европе существуют ограничения в финансировании решений данной проблемы: всего 12 стран предлагают до шести финансируемых циклов ВМИ (внутриматочной инсеминации),
3 страны предлагают до шести полностью финансируемых циклов ЭКО/ИКСИ, а 35 предлагают частичное финансирование. Кросс-секционное исследование с использованием общенациональных репрезентативных данных Национального исследования фертильности Японии 2015 г. показало связь более высокого дохода домохозяйства с более высокой вероятностью обращения за медицинской помощью среди японских женщин, у которых были проблемы с фертильностью. Из 2253 (34%) женщин, имевших проблемы с фертильностью, за медицинской помощью обратились 1154 (51%). Доля лиц, ищущих помощи, увеличивалась линейно с 43% в группе с низким доходом (<4 миллиона японских иен) до 59% в группе с высоким доходом (> 8 миллионов иен). Респонденты с доходом домохозяйства выше среднего (6-8 млн. иен) или высоким доходом домохозяйства чаще обращались за медицинской помощью по сравнению с респондентами с низким доходом, что предполагает учет специфики общества, культуры или психологии в понимании проблем бесплодия [31, 32].
Устранение неравенства в доступе к репродуктивной медицине среди этнических групп населения США требует многогранного подхода, включая расширение страхового покрытия, улучшение образования как для пациентов, так и для поставщиков услуг, а также дополнительных исследований барьеров на пути к лечению [12, 13, 14, 33, 34].
Анализ социальных факторов в доступности лечения бесплодия в США показал, что женщины с дипломом ниже среднего обращаются за помощью по лечению бесплодия реже, чем женщины с высшим образованием (5,0% против 11,6%). Женщины с доходом менее 25000 долларов обращаются за помощью по поводу бесплодия реже, чем женщины с доходом более 100 000 долларов (5,4% против 11,6%). Женщины, не имеющие гражданства США обращаются за помощью по поводу бесплодия реже, чем граждане США (6,9% против 9,4%). При этом женщины-иммигранты в США обращаются за помощью в более позднем возрасте, чем американки. Незастрахованные женщины реже обращаются к врачу по поводу бесплодия, чем застрахованные женщины (5,9% против 9,9%). У женщин, обращавшихся в отделение неотложной помощи в качестве основного места оказания медицинской помощи, выявлено меньше доступа к помощи при бесплодии, чем у тех, кто полагался на амбулаторное отделение больницы (1,4% против 14,9%). Исследователи считают, что расовая
Менеджер
здравоохранения /
Мапедег №3
2с1гв\/оосЬгвпвп'1в 2022
и этническая принадлежности являются независимыми факторами, влияющими на бесплодие и, вероятно, на другие заболевания. Вероятно, этническая принадлежность играет более важную роль в причине бесплодия, чем предполагалось ранее, что говорит о необходимости масштабных проспективных исследований для уточнения влияния расовой и этнической принадлежности и среды на диагностику бесплодия [15, 18].
В исследованиях все чаще изучается вопрос информированности в области здоровья и фер-тильности среди женщин из малообеспеченных, социально и культурно разнообразных сообществ, обратившихся за помощью в лечении бесплодия. Перекрестное исследование женщин из США (п- 242, 61,4% - латиноамериканок, 24,5% - белых и 6,6% - чернокожих или афроамериканок) в возрасте от 18 до 44 лет в 2018-2019 гг. обнаружило стоимость лечения бесплодия как наиболее часто упоминаемое препятствие для получения помощи (62,8%), независимо от расы/этнической принадлежности или страхового статуса. Только 8,9% участников знали о личном страховом покрытии для лечения бесплодия, несмотря на то, что их штат обязал страховать лечение бесплодия. По сравнению с белыми пациентами, испаноязычные/ латиноамериканские пациентки меньше были осведомлены о том, покрывает ли их собственная страховка лечение бесплодия: 14,3% против 6,8%, что говорит о значимой роли просвещения и информационно-разъяснительной работы в устранении неравенства в доступе к медицинской помощи. Сравнительный анализ знаний о бесплодии среди женщин (п-143) из малообеспеченных слоев (п = 70, средний возраст - 32,8 ± 6,1 года) и женщин из состоятельных групп населения (п = 73, средний возраст - 35,0± 5,0 лет), обратившихся в центры по лечению бесплодия, выявил у женщин из малообеспеченных, в основном иммигрантских сообществ, более низкую грамотность в вопросах фертильности и здоровья. Среди малообеспеченных женщин 74% были иммигрантами, 71% имели годовой доход <25 000 долларов США и 52% закончили среднюю школу. Среди женщин из состоятельных слоев 36% были иммигрантами, 60% имели годовой доход >100 000 долларов США, а 95% имели высшее образование или выше. Уровень образования был единственным независимым фактором, связанным с оценкой знаний о фер-тильности, при этом доход был тесно связан со знаниями о фертильности среди людей с высокими
ресурсами, даже с поправкой на уровень образования, что означает необходимость разработки целевых программ для сокращения неравенства в доступе к медицинским услугам по бесплодию для уязвимых групп населения [35, 36].
В настоящее время страховое покрытие услуг по лечению бесплодия в США расширилось по мере того, как все большее число штатов вводит в действие обязательное страхование в отношении бесплодия, значительные пробелы в реализации и доступе остаются даже среди таких штатов. В США девятнадцать штатов приняли законы, которые требуют, чтобы страховщики либо покрывали, либо предлагали покрытие диагностики и лечения бесплодия. Квалификация для покрытия страховкой, степень покрытия и исключения резко различаются от одного штата к другому, что приводит к дефициту доступа к медицинской помощи для определенных групп, таких как одинокие люди, пациенты в однополых отношениях и пр. В целях улучшения репродуктивных результатов необходимы устранение финансовых барьеров, расширения страхового покрытия и законодательная защита для поставщиков услуг и пациентов [37].
Ввиду недостаточности страхования лечения бесплодия в США, многие организации, институты и программы медицинского образования в последние годы предприняли усилия для повышения культурной подготовки поставщиков медицинских услуг, стремясь привлечь к медицинскому обслуживанию более слабо представленные в расовом и экономическом отношении группы. Анализ опроса пациентов (п- 1460), получающих лечение от бесплодия, в возрасте от 20 до 58 лет показал связь факторов расовой и этнической принадлежности с наибольшим уровнем беспокойства и опасений, связанных с опытом лечения бесплодия. Среди темнокожих участников 42,3% сообщили, что их врач не понимает их культурного происхождения, по сравнению с 16,5% белых участников, что говорит о необходимости повышения культурной толерантности со стороны врачей в дополнение к доступным методам психологической поддержки для всех пациентов, обращающихся за помощью в лечении бесплодия [16].
Анализ распространения бесплодия, доступности лечения бесплодия, включая вспомогательные репродуктивные технологии, среди аборигенов и жителей островов Торресова пролива, Австралии, показал, что медицинские работники недооценивают данную проблему со здоровьем в этой популяции пациентов, сообщая о высокой
С
#хс
№ 3 Мападег
2022 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
распространенности факторов риска, связанных с бесплодием, но о меньшем количестве клинических случаев диагностики и лечения. Предполагаемые препятствия для доступа к лечению бесплодия включают культурные различия, такие как стыд и стигматизация, связанные с репродуктивным здоровьем, и разделение мужских и женских социальных ролей; барьеры, связанные с обслуживанием, такие как ограниченный своевременный и недорогостоящий доступ к специализированным медицинским услугам. Анализ показал необходимость более глубоких исследований бесплодия у таких популяций, изучения отношения общества к бесплодию и определения приоритетов общества для улучшения доступа к лечению бесплодия для всего населения [38].
В настоящее время вспомогательные репродуктивные технологии широко применяются во всем мире, но по-прежнему характеризуются значительными различиями в использовании, практике, эффективности и безопасности в разных странах. Серия ежегодных всемирных докладов Международного комитета по мониторингу вспомогательных репродуктивных технологий (ICMART) представляет собой важный инструмент для отслеживания тенденций в применении ВРТ, что составляет примерно две трети мировой активности в области ВРТ, и для предоставления клинических данных и данных общественного здравоохранения специалистам, органам здравоохранения, пациентам и широкой общественности. Ретроспективное поперечное исследование процедур ВРТ, проведенных во всем мире в течение 2014 года, показало, что в 76 странах в 2 746 центрах ВРТ примерно 1929 905 циклов ВРТ привели к рождению около 439 039 младенцев. С 2010 по 2014 гг. количество зарегистрированных недонорских пересадок и циклов пересадки замороженных эмбрионов увеличилось на 37,3% и 67,5% соответственно. В то время как эффективность и безопасность лечения ВРТ продолжают расти во всем мире, большие различия в доступе к лечению, выполняемым процедурам и методам переноса эмбрионов требуют внимания со стороны клиницистов и лиц, определяющих политику в области здравоохранения [8].
Регионы мира с самыми высокими показателями бесплодия часто связаны с ограниченным доступом к вспомогательным репродуктивным технологиям. Бесплодие и бездетность, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов, имеют разрушительные последствия, что привело
к значительному интересу к разработке доступных процедур экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Тем не менее, существует недостаток данных о безопасности, эффективности и возможности воспроизведения методов в различных условиях, а также о том, как интегрировать более доступные варианты ВРТ в существующие инфраструктуры. Анализ литературы по применению ЭКО и других методов ВРТ в странах с низким и средним уровнем доходов за 2010-2020 гг. для бесплодных пар репродуктивного возраста (18-44 лет) показал доступность услуг по ВРТ в нескольких странах с низким и средним доходом, начиная от передовых методов в Китае и заканчивая базовым внедрением ЭКО в некоторых африканских странах. При этом не было обнаружено сообщений о внедрении недорогих ВРТ, которые были бы эффективными, доступными для большинства нуждающихся в этих услугах в странах с низким и средним уровнем дохода, что говорит о необходимости усиления работы по лечению бесплодия и улучшению наличия, качества, доступности и приемлемости биомедицинской помощи при бесплодии, включая ВРТ в этих странах [19].
Обзор литературы о глобальных тенденциях в оказании услуг по ВРТ показал, что несмотря на массовое глобальное расширение услуг ВРТ за 2005-2015 гг., ВРТ остается недоступным во многих частях мира, особенно в странах Африки к югу от Сахары, где в большинстве стран до сих пор отсутствуют клиники ЭКО. Для женщин, живущих в условиях отсутствия ВРТ, гендерные последствия бесплодия могут быть разрушительными. В странах Ближнего Востока существует большое неравенство в доступности репродуктивных технологий как внутри стран, так и между ними, некоторые данные свидетельствуют о том, что растущая доступность ВРТ с 1990-х годов помогла снизить стигму на установление бесплодия как биомедицинской проблемы и улучшение стабильности брака среди бесплодных пар. Кроме того, мужчины все чаще признают свое бесплодие и обращаются за помощью. Без доступа к дешевым услугам ВРТ многие бесплодные пары вынуждены нести катастрофические расходы, чтобы финансировать свое ЭКО, или искать более дешевое ЭКО в другом месте. В этой связи, предлагаются три будущих направления исследований и вмешательств, включая устранение предотвратимых причин бесплодия, предоставление помощи и альтернативной поддержки при бесплодии и поощрение новых
Менеджер
здравоохранения /
Мападег № 3
2с1гв\/оосЬгвпвп'1в 2022
инициатив в области недорогих ВРТ для повышения глобальной доступности [3, 5].
Различия между развитыми и развивающимися странами возникают из-за уровня доступности лечения бесплодия и различий в социально-культурных ценностях, связанных с деторождением и бездетностью. Хотя просвещение в области репродуктивного здоровья и профилактика бесплодия являются приоритетными, потребность в доступных диагностических процедурах и доступных вспомогательных репродуктивных технологиях очень высока. Успех и устойчивость применения ВРТ в условиях ограниченных ресурсов будет в значительной степени зависеть от оптимизации этих методов с точки зрения их распространенности, доступности и эффективности. Различные инновации и методики могут сделать диагностику и лечение с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, включая экстракорпоральное оплодотворение, более доступными. К ним относятся автоматизированные анализы спермы на базе смартфонов и упрощенные системы культивирования ЭКО [20].
Политика в области сексуального и репродуктивного здоровья и прав имеет жизненно важное значение в странах с низким и средним уровнем дохода. Сравнительный анализ политики в отношении услуг по лечению бесплодия с системой всеобщего охвата услугами здравоохранения (финансовая защита, охват населения и характеристики услуг) в области профилактики, лечения и поддерживающей терапии бесплодия показал, что финансовая защита была достаточно высокой в странах с высоким и средним уровнем дохода, но в странах с уровнем дохода ниже среднего она была намного ниже. В странах с низкими и средними доходами услуги по лечению бесплодия для мужчин были недостаточно развиты, особенно в области профилактики и поддерживающей терапии. В целом выявлено, что доход является не единственным фактором, обеспечивающим всеобщий охват услугами по лечению бесплодия. Лечение бесплодия практически недоступно в странах с низким/средним уровнем дохода из-за непомерно высокой стоимости, усугубляемой отсутствием государственного финансирования. Услугами по лечению бесплодия, особенно ЭКО, обычно пользуются состоятельные люди, в основном в частных медицинских учреждениях. Отсутствие надлежащих систем финансовой защиты в таких странах может быть связано с тем, что большинство экономических исследований бесплодия проводится в странах с высоким уровнем
дохода, и принятие решений в отношении бесплодия в странах с низким и средним доходом ограничивается недостатком надежных данных о текущих потребностях. Создание служб по лечению бесплодия в развивающихся странах зависит от уровня системы здравоохранения, а также различных медицинских и экономических условий. Возможно, для достижения справедливого доступа к услугам по лечению бесплодия следует рассматривать право на рождение ребенка как универсальное право человека [6, 39].
Таким образом, анализ изучения социальных аспектов бесплодия показывает широкий спектр факторов бесплодия в мужской и в женской репродуктивной системе, а также влияние среды и общества, загрязнение окружающей среды, образ жизни, уровень развития здравоохранения и медицины. Вероятность бесплодия у мужчин и женщин одинакова, при этом мужское бесплодие является причиной более половины всех случаев бездетности в мире. Различия в показателях бесплодия зависимы от расы/этнической принадлежности, образования, дохода, гражданства страны проживания, наличия страховки или основного места оказания медицинской помощи, семейной истории.
В развитых странах бесплодие связано с низким качеством жизни, в развивающихся странах, например, в странах Африки, наблюдается связь бесплодия с низкими показателями качества жизни по сравнению с фертильными женщинами в физической, социальной и психологической областях. Бесплодие остается социальным бременем для женщин, особенно в пронаталистских обществах, даже в развитых странах с высоким уровнем доходов груз бесплодия у женщин связан с социальным давлением. Женщины из этнических меньшинств в развитых многонациональных странах, например, чернокожие женщины в США и Великобритании, афроамериканки, латиноамериканки и женщины из числа американских индейцев/коренных жителей Аляски в США чаще страдают от бесплодия. Исследователями подчеркивается, что расовая и этническая принадлежность являются независимыми факторами, влияющими на бесплодие и, вероятно, на другие заболевания. Расовые и этнические факторы играют более важную роль в причине бесплодия, чем предполагалось ранее, что важно учитывать в решении проблемы бесплодия в многонациональных странах.
Доступность лечения бесплодия в мире разная, доступ к лечению значительно затруднен
с
#хс
№ 3 Мападег
2022 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
в странах с низкими и средними доходами. Ввиду высокого уровня бесплодия в странах с низким и средним уровнем доходов, именно в них намечается значительный интерес к разработке доступных процедур экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). В многонациональных странах факторами, усложняющими доступ к лечению бесплодия, являются расовые/этнические различия, информированность в области, социальный, образовательный и культурный статус. Одним из самых больших препятствий для людей с бесплодием является высокая стоимость обследования и лечения, хотя сокращение использования методов лечения бесплодия не обусловлено исключительно экономическими факторами.
Показано, что женщины с образованием ниже среднего реже обращаются за помощью по лечению бесплодия, чем женщины с высшим образованием. Женщины из обеспеченных слоев чаще имеют доступ к качественному лечению бесплодия. В странах с высокими доходами женщины-иммигранты, незастрахованные женщины реже имеют доступ к лечению бесплодия, при этом они менее информированы о своих правах, если даже обращаются за лечением, то в более позднем возрасте. Также отмечается недостаточное знание культурных и этнических особенностей представителей разных
расовых и этнических групп среди медицинских работников в мультикультурных странах, что требует усилий в области повышения культурной подготовки поставщиков медицинских услуг для охвата медицинским обслуживанием расовых и экономических меньшинств и уязвимых популяций в целом.
Даже в странах с высокими доходами при лечении бесплодия в рамках системы здравоохранения существуют популяционные различия в доступе к лечению. В Европе не все страны имеют специальные законы о репродуктивных технологиях и национальный реестр деятельности в области репродукции. При этом в европейских странах отмечается заметная тенденция оказания помощи репродуктивной медициной предпочтительно гетеросексуальным парам, в ущерб одиноким женщинам и мужчинам и парам ЛГБТ. В США отмечается недостаточный охват государственным медицинским страхованием лечения бесплодия. Уровень служб по лечению бесплодия в странах с низкими и средними доходами обусловлен уровнем системы здравоохранения в целом, а также политическими и экономическими условиями. В настоящее время, согласно исследованиям, для достижения справедливого доступа к услугам по лечению бесплодия право на рождение ребенка следует рассматривать как универсальное право человека.
1. Multiple definitions of infertility. WHO. 2020. [Электронный ресурс]. URL: https://www.who.int/news/ item/04-02-2020-multiple-definitions-of-infertility.
2. Infertility. Key facts. WHO. 2022. [Электронный ресурс]. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/ detail/infertility.
3. Thoma M, Fledderjohann J, Cox C, Adageba R.K. Biological and Social Aspects of Human Infertility: A Global Perspective. Global Public Health. 2021. DOI: 10.1093/acrefore/9780190632366.013.184
4. Zhang F, Feng Q, Yang L, Liu X., Su L, Wang C, Yao H, Sun D, Feng Y. Analysis of the etiologies of female infertility in Yunnan minority areas. BMC Womens Health. 2021; 21(1). doi: 10.1186/s12905-021-01216-5.
5. Inhorn M.C., Patrizio P. Infertility around the globe: new thinking on gender, reproductive technologies and global movements in the 21st century. Hum Reprod Update. 2015; 21(4): 411-26. doi: 10.1093/humupd/dmv016.
6. Njagi P., Groot W, Arsenijevic J et al. Economic costs of infertility care for patients in low-income and middle-income countries: a systematic review protocol. BMJ. 2020. DOI: 10.1136/bmjopen-2020-042951.
7. Sun H, Gong T.T., Jiang Y.T., Zhang S, Zhao Y.H., Wu Q.J. Global, regional and national prevalence and disability-adjusted life-years for infertility in 195 countries and territories, 1990-2017: results from a global burden of disease study, 2017. Aging. - 2019. - Vol. 11(23). - P. 10952-10991. doi.org/10.18632/aging.102497.
8. Chambers G.M., Dyer S, Zegers-HochschildF, de Mouzon J, Ishihara O, Banker M, Mansour R, Kupka M.S., Adamson G.D. International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technologies world report: assisted reproductive technology, 2014. Hum Reprod. 2021; 36(11): 2921-2934. DOI: 10.1093/humrep/deab1984.
9. Leslie S.W, Siref L..E, Soon-Sutton T.L. et al. Male Infertility. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2022. [Электронный ресурс]. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562258.
10. Sripad P., Desai S, Regules R, Chakraborty S, Habib H, Viloria A.R., Ankomah A, Fuseini K, Jarvis L, Kirk K, Tawab N. & Hindin M. Exploring experiences of infertility amongst women and men in low-income and middle-income countries: protocol for a qualitative systematic review. BMJ open. 2021; 11(11). DOI: 10.1136/ bmjopen-2021-050528.
Менеджер
здравоохранения /
Maneger № 3
ZdrevoochreneniB 2022
11. Borght M.V., Wyns C. Fertility and infertility: Definition and epidemiology. Clinical Biochemistry. 2018; 62: 2-10. DOI: 10.1016/j.clinbiochem.2018.03.012.
12. Ekechi C. Addressing inequality in fertility treatment. Lancet. 2021; 398(10301): 645-646. DOI: 10.1016/ S0140-6736 (21) 01743-8.
13. National Center for Health Statistics. Infertility. USA. Centers for Disease Control and Prevention. 2022. [Электронный ресурс]. URL: https://www.cdc.gov/nchs/fastats/infertility.htm
14. Craig L.B., Peck J.D., Janitz A.E. The prevalence of infertility in American Indian/Alaska Natives and other racial/ethnic groups: National Survey of Family Growth. Paediatr Perinat Epidemiol. 2019; 33(2): 119-125. DOI: 10.1111/ppe.12538.
15. Kelley A.S., Qin Y, Marsh E.E, Dupree J.M. Disparities in accessing infertility care in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 2013-16. Fertil Steril. 2019; 112(3): 562-568. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2019.04.044.
16. Galic I., Swanson A, Warren C, Negri's O, Bozen A, Brown D, Lawson A, .bin T. Infertility in the Midwest: perceptions and attitudes of current treatment. Am J Obstet Gynecol. 2021; 225(1). DOI: 10.1016/j.ajog.2021.02.015
17. Taylor L.C. The Experience of Infertility Among African American Couples. J Afr Am St 2018. 22: 357-372. DOI: 10.1007/s12111-018-9416-6.
18. Handal-Orefice R.C., McHale M, Friedman A.M., Politch J.A., Kuohung W. Impact of race versus ethnicity on infertility diagnosis between Black American, Haitian, African, and White American women seeking infertility care: a retrospective review. F&S Reports. 2021. doi.org/10.1016/j.xfre.2021.11.003.
19. Chiware T.M., Vermeulen N, Blondeel K, Farquharson R, Kiarie J, Lundin K, Matsaseng T.C., Ombelet W, Toskin I. IVF and other ART in low- and middle-income countries: a systematic landscape analysis. Hum Reprod Update. 2021; 27(2): 213-228. DOI: 10.1093/humupd/dmaa047.
20. Ombelet W., Onofre J iVF in Africa: what is it all about? Facts Views Vis Obgyn. 2019; 11(1): 65-76.
21. Elhussein O.G., Ahmed M.A., Suliman S.O., Yahya L. I., Adam I. Epidemiology of infertility and characteristics of infertile couples requesting assisted reproduction in a low-resource setting in Africa, Sudan. Fertil Res Pract. 2019; 5. DOI: 10.1186/s40738-019-0060-1.
22. Akalewold M, Yohannes G.W, Abdo Z.A, Hailu Y, Negesse A. Magnitude of infertility and associated factors among women attending selected public hospitals in Addis Ababa, Ethiopia: a cross-sectional study. BMC Womens Health. 2022; 22(1). DOI: 10.1186/s12905-022-01601-84.
23. Jahromi A.R., Mosallanezhad Z, Hosini, F.S. et al. The effect of date palm on sexual function in infertile couples: a double-blind controlled clinical trial. BMC Res Notes. 2022; 15(55). DOI: 10.1186/s13104-022-05945-0.
24. Tiagha A., Ngemenya M., Enoh J., Nguedia, J. A Retrospective Study of the Prevalence of Female Infertility in the Southwest Region, Cameroon. Open Journal of Obstetrics and Gynecology. 2020; 10: 1728-1740. DOI: 10.4236/ojog.2020.10120156.
25. Nouman H, Benyamini Y. Religious Women's Coping with Infertility: Do Culturally Adapted Religious Coping Strategies Contribute to Well-Being and Health? Int J Behav Med. 2019; 26(2): 154-164. DOI: 10.1007/ s12529-018-9757-5.
26. Ho T.T.T., Le M.T, Truong Q.V. et al. Psychological Burden in Couples with Infertility and Its Association with Sexual Dysfunction. Sex Disabil. 2020; 38: 123-133. doi: 10.1007/s11195-019-09612-4.
27. Aduloju O.P., Olaogun O.D., Aduloju T. Quality of life in women of reproductive age: a comparative study of infertile and fertile women in a Nigerian tertiary centre. J Obstet Gynaecol. 2018; 38(2): 247-251. DOI: 10.1080/01443615.2017.1347916.
28. Ahn J., Lee S.H., Park M.Y, Oh S.H., Lee W. The Association Between Long Working Hours and Infertility, Safety and Health at Work. Safety and Health at Work. 2021; 12(4): 517-521. DOI: 10.1016/j.shaw.2021.07.005.
29. Gameiro S, El Refaie E, de Guevara B.B., Payson A. Women from diverse minority ethnic or religious backgrounds desire more infertility education and more culturally and personally sensitive fertility care. Hum Reprod. 2019; 34(9): 1735-1745. DOI: 10.1093/humrep/dez156.
30. GemmillA. From Some to None? Fertility Expectation Dynamics of Permanently Childless Women. Demography. 2019; 56(1): 129-149. DOI: 10.1007/s13524-018-0739-7.
31. Iba A., Maeda E, Jwa S.C. et al. Household income and medical help-seeking for fertility problems among a representative population in Japan. Reprod Health. 2021; 18(1). DOI: 10.1186/s12978-021-01212-w.
32. European Atlas of Fertility Treatment Policies reveals mixed picture across Europe. European Parliament Forum. [Электронный ресурс]. URL: https://www.epfweb.org/node/886.
33. Komorowski A.S., Jain T. A review of disparities in access to infertility care and treatment outcomes among Hispanic women. Reprod Biol Endocrinol. 2022; 20(1). DOI: 10.1186/s12958-021-00875-1.
34. Janitz A.E., Peck J.D., Craig L.B. Racial/Ethnic Differences in the Utilization of Infertility Services: A Focus on American Indian/Alaska Natives. Maternal and child health journal. 2019; 23 (1): 10-18. DOI: 10.1007/s10995-018-2586-y.
35. Insogna I.G., Lanes A., Hariton E., Blake-Lamb T., Schilling S., Hornstein M.D. Self-reported barriers to accessing infertility care: patient perspectives from urban gynecology clinics. J Assist Reprod Genet. 2020; 37(12): 3007-3014. DOI: 10.1007/s10815-020-01997-y.
•КС
№ 3 Manager
2022 Zdravoochranania
/Менеджер
здравоохранения
36. Hoffman, J.R., Delaney, M.A., Valdes, C.T. et al. Disparities in fertility knowledge among women from low and high resource settings presenting for fertility care in two United States metropolitan centers. Fertil Res and Pract. 2020; 6(1). DOI: 10.1186/s40738-020-00084-1.
37. Kawwass J.F., Penzias A.S., Adashi E.Y. Fertility-a human right worthy of mandated insurance coverage: the evolution, limitations, and future of access to care. Fertil Steril. 2021; 115(1): 29-42. DOI: 10.1016/j. fertnstert.2020.09.155.
38. Gilbert E, Walker R, Simon D, Derkenne R, Rumbold A., Campbell S, Boyle J.A. "We are only looking at the tip of the iceberg in infertility": perspectives of health providers about fertility issues and management among Aboriginal and Torres Strait Islander people. BMC Health Serv Res. 202; 21(1): 704. DOI: 10.1186/ s12913-021 -06714-8.
39. Morshed-Behbahani B, Lamyian M, Joulaei H. et al. Infertility policy analysis: a comparative study of selected lower middle- middle- and high-income countries. Global Health. 2020; 16. DOI: 10.1186/ s12992-020-00617-9.
ORIGINAL PAPER
GLOBAL SOCIAL CHALLENGES IN INFERTILITY PROBLEMS
ЗИО DHO
t
зЯо
I.A. Tliashinovaa, R.N. Mingazov b
a b N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia.
a https://orcid.org/0000-0003-3824-2850; b https://orcid.org/0000-0003-3070-0967
Corresponding author: Mingazov R. N.
ABSTRACT
The problem of infertility remains a global problem of mankind according to WHO and today, infertility affects about 1025% of couples of reproductive age worldwide, estimates vary from 48 to 186 million. When developing recommendations for the diagnosis and treatment of infertility in 2020, WHO did not revise the definition of infertility given in 2009, together with the International Monitoring Committee on Assisted Reproductive Technologies (ICMART) in the "Glossary of Definitions of Infertility and Treatment of Infertility", where infertility is considered a disease reproductive system, defined as the inability to achieve clinical pregnancy after 12 months or more of regular unprotected intercourse. The same is the definition of male and female infertility in the International Classification of Diseases (ICD11). Higher rates of infertility are found in less developed countries/regions such as sub-Saharan Africa, South Asia, North Africa/Middle East, Central/Eastern Europe and Central Asia. At the same time, the researchers note that geographical differences in the level of infertility are associated with environmental, cultural and social factors. The etiology of infertility has different epidemiological characteristics depending on the region.
Purpose: to review foreign scientific literature containing information on the prevalence of infertility in countries around the world, the role of social factors in its formation, and the availability of treatment assistance.
Materials and methods: bibliographic, information-analytical methods and methods of comparative analysis. Results: in modern research in the field of studying the social factors of childlessness, special attention is paid to the description and clustering of groups of childless women. The global problem of infertility is associated with adverse physical and mental health outcomes, financial hardship, severe social stigma, increased risk of domestic violence, and marital instability. It has been shown that women with less than secondary education are less likely to seek help for infertility treatment than women with higher education. In high-income countries, immigrant women, uninsured women are less likely to have access to fertility treatment, and they are less informed about their rights, even if they seek treatment at a later age.
Findings. Geographic differences in the prevalence of infertility in different countries are largely determined by social factors. The study of social factors of infertility in women showed that infertility is associated with a low quality of life. Although the likelihood of infertility in men and women is the same, and male infertility is responsible for more than half of all childlessness in the world, infertility remains primarily a social burden for women, especially in pronatalist societies. Women from wealthy backgrounds are more likely to have access to quality fertility treatment.
Keywords: infertility, female infertility, male infertility, social factors, childlessness, population groups, access to treatment.
For citation: Tliashinova I.A., Mingazov R.N. Global social challenges in infertility problems // Manager Zdravoohranenia. 2022;
3:49-59. DOI: 10.21045/1811-0185-2022-3-49-59.
Менеджер
здравоохранения /
Maneger № 3
ZdrevoochrBnenÍB 2022
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / ABOUT THE AUTHORS
Тлиашинова Инна Алексеевна - магистрант ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия.
Inna A. Tliashinova - master's student of N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia. E-mail: [email protected]
Мингазов Рустем Наилевич - ведущий аналитик ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия.
Rustem N. Mingazov - senior analyst of N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia. E-mail: [email protected]
Здравоохранение-2022
СТРАХОВЩИКИ ПРЕДУПРЕДИЛИ
О РИСКАХ ПЕРЕТОКА ПАЦИЕНТОВ В СИСТЕМУ ОМС
сероссийский союз страховщиков направил письмо руководителям медорганизаций с просьбой до конца 2022 года обеспечить строгое выполнение действующих договорных отношений, ограничить рост стоимости медицинских услуг и средней стоимости лечения по законченным случаям. «Незапланированный рост выплат в медицинские организации окажет однозначное негативное воздействие на тарифы страховых компаний, что может привести к ограничению возможностей клиентов, сокращению численности застрахованных по ДМС и уменьшению пациентопотока в медучреждения системы, к перетоку пациентов в систему обязательного медицинского страхования», - говорится в сообщении.
Страховые компании и медорганизации - участники одного бизнес-процесса. «Поэтому необходимо вырабатывать единые подходы, чтобы сохранять и развивать взаимовыгодное сотрудничество», - считают в ВСС. «Страховщики сейчас «прикладывают максимум усилий и будут продолжать делать все от них зависящее по сохранению текущих страховых портфелей», - говорится в обращении.
В начале 2022 года крупные страховые компании уже повышали стоимость полисов добровольного медицинского страхования из-за роста цен на услуги клиник. Страховщики допускали возможность дальнейшего удорожания и пересмотра входящих в ДМС услуг.
По данным ежегодного обзора Банка России о ключевых показателях деятельности страховщиков в 2021 году, в сегменте ДМС возобновился рост (+13,0%). Причиной стало частичное восстановление спроса на программы медицинского страхования со стороны физических лиц и небольших компаний. Спрос на корпоративные программы ДМС восстановился полностью: число таких договоров по итогам 2021 года было на 3% больше, чем в 2019 году.
При этом число заключенных розничных договоров ДМС все еще на треть ниже докоронавирусного 2019 года. Таким образом, общее количество договоров ДМС, заключенных с физическими лицами, в 2021 году выросло на 19,1%, в корпоративном - на 11,2%. Средняя страховая премия по ДМС снизилась по итогам 2021 года в результате увеличения доли договоров с физическими лицами, малыми и средними предприятиями, которых прежде всего интересуют недорогие коробочные продукты со стандартным набором рисков, такие как страхование от критических заболеваний и чек-апы.
Источник: медвестник.ру
№ 3 Manager /Менеджер
2022 Zdravoochranenia / здравоохранения
