CC BY
74
УДК 618.1-058.82-08-07
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ЖЕНШИН, ИСПОЛЬЗУЮШИХ ПРОГРАММЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Л.А. Герилович, А.Т. Егорова, М.И. Базина, Д.А. Маисеенко,
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет»
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ii. ГИНЕКОЛОГИЯ
Герилович Людмила Александровна - e-maii: [email protected]
Цель: провести комплексную оценку состояния здоровья женщин, вступающих в программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). При исследовании клинической характеристики пациенток с различными формами бесплодия нами выявлена высокая доля женщин старшего репродуктивного возраста, женщины имеют высокий социальный статус и стабильный доход. Параметры менструального цикла нормальные, но у пациенток с трубной формой бесплодия имеются нарушения, свидетельствующие о наличии воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), которые и являются специфическим фактором формирования данной формы бесплодия. Вторичное бесплодие превалирует в группах с трубной и эндокринной формами бесплодия, в то время как первичное - в группе с бесплодием, обусловленным мужским фактором. Доля распространенности соматических заболеваний довольно велика в группах с трубной и эндокринной формами бесплодия, однако данные заболевания не влияли на репродуктивную функцию. Пациентки с трубной и эндокринной формами бесплодия имели отягощенный акушерский и гинекологический анамнез. Изучение клинической характеристики женщин исследуемых групп показало низкий уровень как репродуктивного, так и соматического здоровья, вследствие чего с целью наступления долгожданной беременности женщины вынуждены прибегать к программам ВРТ.
Ключевые слова: здоровье, женщины, бесплодие, ВРТ, беременность.
The aim of the research. To evaluate the health state of women using the supporting reproductive technology programs. We revealed the main part of women of older reproductive age; women have high social status and steady income. The parameters of menstrual cycle were normal, but patients with tuboperitoneal forms of infertility have inflammatory diseases of pelvic organs, it is the factor of tuboperitoneal infertility forming. Secondary infertility - groups with tube and endocrine form of fertility; natural sterility - male factor group. The prevalence of somatic diseases was high in the group of endocrine infertility, but these diseases did not influence on reproductive function. The patients with tube and endocrine forms of infertility had aggravated obstetric and gynecological anamnesis. The study of clinical characteristics of women revealed the low level of reproductive and somatic health. It is the reason of the use of the supporting reproductive technology programs.
Key words: health, women, infertility, supporting reproductive technology, pregnancy.
Введение
По разным оценкам, в России в настоящее время бесплодны 8-19% населения репродуктивного возраста, т. е. до 5 млн пар [1, 2], что примерно соответствует уровню развитых европейских стран: в 2007 г. во Франции за медицинской консультацией в связи с бесплодием обращались около 15% женщин, в Италии бесплодна каждая пятая пара, в Великобритании - каждая седьмая [3]. Причиной бесплодия пар могут быть нарушения женской (до 52%) либо мужской (до 48%) репродуктивной функции, а примерно у трети пар выявляется смешанный фактор бесплодия (мужское и женское).
Изучение факторов бесплодия в браке различными авторами показало, что почти у каждой второй семейной пары (44,3-52,7%) бесплодие обусловлено заболеваниями органов репродуктивной системы женщины, у 6,419,4% семей - в результате патологии репродуктивной функции мужчины, а более трети семей (34,2-38,7%) имеют бесплодие, обусловленное патологией репродуктивной функции обоих супругов [4].
Внедрение в клиническую практику методов вспомогательной репродукции, основанных на оплодотворении т
vitro (вне организма), с 1978 г. сделало проблему бесплодия принципиально решенной. Вероятность наступления беременности в расчете на одну попытку с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) составляет 30-40% против 8-25% при естественном зачатии [1].
Цель исследования: провести комплексную оценку состояния здоровья женщин, вступающих в программы ВРТ.
Материал и методы
Нами проведена комплексная оценка состояний здоровья женщин, которым проведено лечение бесплодия с помощью ВРТ. В основную группу вошли 122 пациентки с нарушениями проходимости и функциональной несостоятельностью маточных труб. Группу сравнения составили 23 женщины с синдромом поликистозных яичников (СПЯ), сопровождающимся умеренно выраженной гиперандрогенией. Контрольную группу с мужским фактором бесплодия составили 36 супружеских пар. У мужчин из этих пар установлена различная патология сперматозоидов - идиопатическая астенозооспермия, идио-патическая олигозооспермия, идеопатическая тератозо-оспермия.
А1
5щ
Описательная статистика результатов исследования представлена для относительных величин в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для абсолютных - в виде средних арифметических (М) и стандартного отклонения (о). В случае отсутствия нормального распределения признаков в описательной статистике использовались медиана (Ме) и перцентили (Р25, Р75). Значения средних величин отображались в этом случае как Ме (Р25; Р75). Проверка нормальности распределения признаков в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова.
Значимость различий относительных показателей в группах наблюдения оценивали при помощи непараметрического х2 критерия Пирсона с поправкой на непрерывность. При наличии статистически значимой разницы между исследуемыми группами производили попарное сравнение групп по данному критерию. Для сравнения качественных признаков использовалось процентное отношение, точный критерий Фишера.
Оценку статистической значимости различий при исследовании количественных показателей производили при помощи ^критерия Стьюдента для независимых выборок.
Для оценки значимости статистических различий между исследуемыми группами при отсутствии нормального распределения признаков, подтвержденного методом Колмогорова-Смирнова, проводили попарное тестирование групп по критерию Манна-Уитни. Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
При изучении возрастных характеристик пациенток исследуемых групп нами установлено, что средний возраст женщин в группе с ТФ составил 34,3±0,4 года, в группе с ЭФ -35±1,1 года, а в контрольной группе с МФ - 32,8±0,8 года и не имел статистически значимых различий. Во всех группах прослеживается тенденция увеличения доли пациенток старшего репродуктивного возраста, которая составила 44,3% (54), 30,2% (11) и 25% (9) соответственно (р13<0,01).
Исследуя брачный и социальный статус женщин нами выявлено, что большинство пациенток во всех группах находились в зарегистрированном браке. Большинство женщин всех трех групп находились в первом браке: 73 (63,5%) пациентки в группе с ТФ, 18 (85,7%) с ЭФ и в контрольной группе - 9 (54,3%) (р12<0,001) женщин. Подавляющее количество женщин во всех группах имели высшее образование, что составило в группе с ТФ 63,9% (78), с ЭФ - 73,9% (17), а в контрольной группе с МФ -69,4% (25), и принадлежали к категории служащих.
В ходе исследования нами изучен ряд показателей, характеризующих репродуктивное здоровье пациенток, а именно характер менструальной функции. Средний возраст наступления менархе был сопоставим между группами и составил в группе с ТФ 13,3±0,1 года, с ЭФ - 13,4±0,3 года, а в группе с МФ - 12,9±0,2 года. Средняя длительность менструального цикла составила для группы с ТФ 28,9±0,4 дня, с ЭФ -28±0,4 дня, с МФ - 28,4±0,3 дня, что также не имело статистически значимых различий. Средняя длительность менструальной кровопотери также была сопоставима между группами и составила для ТФ 5,0±0,1 дня, для ЭФ - 4,7±0,3 дня, а для контрольной группы с МФ - 4,9±0,2 дня. Данные показатели позволяют говорить о физиологических параметрах менструального цикла у данных пациенток. У большин-
таблица 1.
Распределение пациенток исследуемых групп с учетом формы и длительности бесплодия
Форма бесплодия и длительность клинические группы статистическая значимость различий
Трубно-пери-тонеальный фактор (ТпФ) п-122 Эндокринный фактор (ЭФ) п-23 Мужской фактор (МФ) (группа контроля) п-36
Абс. % Абс. % Абс. %
Первичное бесплодие 31 25,4 9 39,1 19 52,8 р13<0,05
Вторичное бесплодие 91 74,6 14 60,9 17 47,2 р13<0,05
Средняя длительность бесплодия 7,3±0,4 8,6±1,2 6,1±0,7 р13<0,05 р2,3<0,05
ства пациенток во всех исследуемых группах менструация протекала безболезненно. В группе с трубной формой бесплодия чаще, чем в других группах, наблюдались межменструальные кровянистые выделения - 8,2% (10), альгоме-норея - 25,4% (31) и диспареуния - 5,7% (7). Данные нарушения у пациенток этой группы могут свидетельствовать о наличии воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), которые занимают ведущее место среди факторов формирования трубного бесплодия [5, 6, 7].
При изучении форм и длительности бесплодия было выявлено, что в группах с ТФ и ЭФ превалировало вторичное бесплодие, что составило 74,6% (91) и 60,9% (14) соответственно, в то время как в контрольной группе большинство пациенток имели первичное бесплодие - 52,8% (19) (таблица 1). Длительность бесплодия в исследуемых группах варьировала от 2 до 20 лет, наибольшая длительность бесплодия чаще (р<0,05) встречалась в группе с ЭФ и составила 8,6±1,2 года. Среди пациенток с МФ длительность бесплодия составила 6,1±0,7 года, что указывает на более раннее обращение за специализированной медицинской помощью данной категории супружеских пар.
В группе с трубной формой бесплодия пациентки с соматическими заболеваниями встречались в 41% (50) случаев, в группе с эндокринной формой в 43,5% (10), а в контрольной группе с мужским фактором бесплодия в 38,9% (14) (р>0,05).
В группах с трубной и мужской формами бесплодия наиболее часто встречались заболевания гепатобилиар-ной системы (хронический гастрит, хронический холецистит, гепатиты В и С), которые составили 48% (24) и 21,4% (3) соответственно. Данные соматические заболевания находились в состоянии стойкой ремиссии, не являлись противопоказанием к проведению ЭКО и принципиально не влияли на репродуктивную функцию. В группе с эндокринной формой бесплодия преобладали заболевания щитовидной железы, которые выявлялись чаще, чем в группах с трубной и мужской формами. У трех женщин отмечено наличие диффузного эутиреоидного зоба, гипотиреоз выявлен в двух наблюдениях. Данные пациентки находились на диспансерном учете у эндокринолога, и гормональный статус указывал на наличие эутиреоза, однако не мог значимо оказывать влияние на ановуляцию. Женщины контрольной группы имели самую низкую среднюю частоту встречаемости экстрагенитальной патологии, которая составила 0,7±0,05 из расчета на одну пациентку.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
таблица 2.
Акушерский анамнез пациенток исследуемых групп
Форма бесплодия и длительность клинические группы статистическая значимость различий
тпф, п=91 ЭФ, п=14 МФ(группа контроля), п=17
Абс. % Абс. % Абс. %
Срочные роды 33 36,3 5 35,7 11 64,7 Р13<0,05
Преждевременны роды 1 1,1 0 0 0 0 Р12<0,05
Медицинский аборт 30 33,0 12 85,7 8 47,1 Р23<0,05
Самопроизвольный выкидыш 10 11,0 3 21,4 0 0 Р23<0,05
Внематочная беременность 37 40,7 0 0 0 0 Р12<0,05 Р1,3<0,05
таблица 3.
Структура гинекологических заболеваний у пациенток исследуемых групп
Изучение акушерского анамнеза исследуемых групп показало, что только среди женщин группы с ТФ имелись эктопические беременности - 40,7% (37) случаев, послужившие основанием для удаления маточных труб (р1,2; 1,з<0,05). Доля женщин этой группы, у которых первая беременность закончилась искусственным прерыванием до 12 недель, составила 33% (30), спонтанным самопроизвольным выкидышем - 11% (10) и в 15,4% (14) случаев наблюдалась замершая беременность. Срочными родами первая беременность закончилась у 36,3% (33) пациенток этой группы, что меньше, чем в группе с МФ (р13<0,05).
У пациенток из группы с ЭФ бесплодия акушерский анамнез был чрезвычайно отягощен. Первая беременность у них чаще заканчивалась искусственным прерыванием до 12 недель в 85,7% (12) случаев, чем в контрольной группе с МФ бесплодия (р<0,05). Кроме того, в 21,4% (3) случаев первая беременность закончилась спонтанным самопроизвольным выкидышем и в 21,4% (3) - наблюдалась замершая беременность. Первая беременность завершилась срочными родами через естественные родовые пути только в 35,7% (5) случаев.
Анализ акушерского анамнеза в контрольной группе с МФ позволил установить, что в 64,7% (11) случаев первая
беременность у пациенток данной группы закончилась срочными родами, что в 1,8 раз больше, чем в группе с ЭФ. Частота артифициальных абортов была меньше, чем в группе с ЭФ, и составила 47,1% (8) (р<0,05). Доля пациенток в группе с МФ бесплодия с неразвивающейся беременностью в анамнезе составила 11,8% (2), самопроизвольных выкидышей у них не наблюдалось (таблица 2).
При изучении структуры гинекологических заболеваний нами была выявлена высокая частота нарушений со стороны репродуктивной системы среди пациенток с трубной формой бесплодия. Воспалительные заболевания органов малого таза с локализацией в придатках наблюдались в 41,8% (51) случаев, хронический эндометрит выявлен и морфологически подтвержден у 55 женщин, что составило 45,1% случаев (таблица 3). Данный факт являлся одним из специфических факторов в развитии трубного бесплодия. В структуре прочих гинекологических заболеваний встречались: гиперпластические процессы эндометрия - 19,7% (24) случаев, патология шейки матки (эктопия, эндоцерви-цит, эндоцервикоз) - 16,4% (20) случаев.
Частота выявления гинекологической патологии в группе с ЭФ, как и в группе с ТФ, достаточно высока. В данной группе отмечалась высокая частота гиперпластических процессов эндометрия - 47,8% (11), кист яичников -47,8% (11), а также фоновых заболеваний шейки матки -56,5% (13) случаев. Хронический эндометрит встречался в 21,7% (5) случаев. Таким образом, пациентки с эндокринной формой бесплодия имели выраженные отклонения со стороны гинекологического статуса.
Частота гинекологических заболеваний в группе пациенток с мужским фактором бесплодия была низкой. Лишь в 5,6 % (2) случаев отмечались воспалительные заболевания половых органов, но проведенные диагностические мероприятия (гистеросальпингография) позволили исключить возможную непроходимость маточных труб.
При изучении инфекционных заболеваний в анамнезе у пациенток исследуемых групп нами было выявлено преобладание хламидийной (15,6% (19)) и уреаплазменной (14,8% (18)) инфекций в группе с ТФ бесплодия. Доля бактериального вагиноза составила 14,8% (18), что ниже, чем в группе с ЭФ - 47,8% (11) (р<0,05).
У женщин с ЭФ бесплодия чаще, чем в группе с ТФ (р<0,05), встречалась грибковая инфекция и бактериальный вагиноз - 39,1% (9) и 47,8% (11) случаев соответственно. ВПЧ в этой группе пациенток встречался чаще (р<0,05), чем в группе с МФ бесплодия - 21,7% (5) против 2,8% (1). Среднее число нозологических форм в расчете на одну пациентку в этой группе было выше (р<0,05), чем в группах с ТФ и МФ. В контрольной группе с МФ бесплодия преобладали бактериальный вагиноз - 27,8% (10) и грибковая инфекция - 16,7% (6). Заболевания, передающиеся половым путем, диагностировались у них с общепопуляционной частотой и были пролечены до вступления в программу ЭКО.
Заключение. Таким образом, при исследовании клинической характеристики пациенток с различными формами бесплодия, нами выявлена высокая доля женщин старшего репродуктивного возраста, что говорит, с одной стороны, о поздней обращаемости пациенток за специализированной медицинской помощью по поводу бесплодия, с другой - о длительном неэффективном лечении существующей проблемы.
Нозологические группы клинические группы статистическая значимость различий
тпф, п=122 ЭФ, п=23 МФ(группа контроля), п=36
Абс. % Абс. % Абс. %
Доброкачественные заболевания шейки матки 20 16,4 13 56,5 15 41,7 Р1 2<0,05 Р1,3<0,05
Кисты и кистомы яичников 25 20,5 11 47,8 3 8,3 Р12<0,05 Р13<0,05 Р2,3<0,05
Воспаление придатков (аднексит) 51 41,8 1 4,3 2 5,6 Р12<0,05 Р1,3<0,05
Воспаление матки:
- Острый эндометрит 2 1,6 - - - -
- Хронический эндометрит 55 45,1 5 21,7 4 11,1 Р12<0,05 Р13<0,05 Р2,3<0,05
Гиперпластические процессы эндометрия 24 19,7 11 47,8 0 0 Р12<0,05 Р0<0,05 Р2,3<0,05
Среднее число нозологических форм на одну женщину 1,5±0,01 1,8±0,08 0,7±0,02 Р13<0,05 Р2,3<0,05
Al
SSM
литература
1. Исупова О.Г., Русанова Н.Е. Социальный портрет пациентов репродуктивной медицины. Социологические исследования. 2010. № 4. C. 88-98.
Isupova O.G., Rusanova N.E. Sotsial'nyy portret patsientov reproduktivnoy meditsiny. Sotsiologicheskie issledovaniya. 2010. № 4. S. 88-98.
2. Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М. Гинекология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 890-897.
Kulakov V.I., Manukhin I.B., Savel'eva G.M. Ginekologiya. Natsional'noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media, 2007. S. 890-897.
3. Between politics and clinics - the many faces of biomedical policy in Europe. V.II. RAND corp., 2008 (http:// www.rand.org)
4. Порубова Я.П. Пестрикова Т.Ю. Иммуногистохимическое исследование эндометрия как метод мониторинга в программах подготовки эндометрия у женщин с неудачами вспомогательных репродуктивных технологий в анамнезе. Молод. ученый. 2014. № 6. С. 322-327.
Porubova Ya.P. Pestrikova T.Yu. Immunogistokhimicheskoe issledovanie endometriya kak metod monitoringa vprogrammakh podgotovki endometriya u zhenshchin s neudachami vspomogatel'nykh reproduktivnykh tekhnologiy v anamneze. Molod. uchenyy. 2014. № 6. S. 322-327.
5. Авраменко Н.В. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин как ведущий фактор формирования трубно-перитонеального бесплодия. Запорожский медицинский журнал. 2014. № 4. С. 63-68.
Avramenko N.V. Vospalitel'nye zabolevaniya organov malogo taza u zhenshchin kak vedushchiy faktor formirovaniya trubno-peritoneal'nogo besplodiya. Zaporozhskiy meditsinskiy zhurnal. 2014. № 4. S. 63-68.
6. Шуршалина А.В. Оптимизация тактики ведения пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Гинекология. 2012. № 14 (2). С. 32-34.
Shurshalina A.V. Optimizatsiya taktiki vedeniya patsientok s vospalitel'nymi zabolevaniyami organov malogo taza. Ginekologiya. 2012. № 14 (2). S. 32-34.
7. Токова З.З., Корнеева И.Е., Медведева Е.Н., Баранов И.И., Абубакиров А. Н. Гинекологический анамнез женщин, поступивших для лечения в программы вспомогательных репродуктивных технологий. Гинекология. 2013. № 15 (5). С. 56-58.
Tokova Z.Z., Korneeva I.E., Medvedeva E.N., Baranov I.I., Abubakirov A.N. Ginekologicheskiy anamnez zhenshchin, postupivshikh dlya lecheniya v programmy vspomogatel'nykh reproduktivnykh tekhnologiy. Ginekologiya; 2013. №15 (5). S. 56-58. \
УДК 618.146-006.6-06-08(470.341)
результаты лечения рецидивов рака шейки матки по данным
НИЖЕГОРОДСКОГО ОБЛАСТНОГО ДИСПАНСЕРА
Т.В. Румянцева1, Н.Н. Смирнова2,
1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», 2ГБУЗ НО «Нижегородский онкологический диспансер»
Румянцева Татьяна Викторовна - e-mail: [email protected]
Статья посвящена результатам лечения рецидивов рака шейки матки по данным нижегородского областного диспансера за 2009-2013 годы. Одним из наиболее частых путей прогрессирования заболевания является развитие локального рецидива. Авторы описывают возможности использования химиотерапевтического лечения после проведения лучевой терапии.
Ключевые слова: рецидив, рак шейки матки.
The article presents the results of treatment of cervical cancer recurrence. According to the data of Nizhny Novgorod Regional Cancer Clinic in 2009-2013 years one of the most common ways of disease progression is the development of local recurrence. The authors describe the possibility of using chemotherapy after radiotherapy.
Key words: recurrence, cervical cancer.
Введение
Рак шейки матки (РШМ) в настоящее время остается наиболее частой злокачественной опухолью женских гениталий, занимая 7-е место среди всех злокачественных опухолей и 5-е место среди рака у женщин (после рака молочной железы, рака кожи, рака желудка и рака толстой кишки) [1].
РШМ составляет 6,5% всех злокачественных новообразований у женщин. По данным Международного агентства по изучению рака ежегодно в мире впервые выявляется 471 000 новых случаев РШМ, из которых 190 000 заканчиваются летальным исходом в течение первого года в связи с поздним диагностированием заболевания в III и IV стадиях. Большинство случаев РШМ (78%) встречается в развивающихся странах, где он составляет 15% от всех злокачественных опухолей у женщин и является 2-й наиболее частой причиной смерти от рака, тогда как в развитых странах он составляет только 4,4%. Наибольшая частота цервикального рака наблюдается в странах Латинской Америки и Карибского бассейна, Восточной и Южной Африки, Южной и Юго-Восточной Азии [2]. В странах Северной Америки и Европы отмечается довольно низкая степень частоты РШМ (стандартизованные показатели менее 14 на 100 000 женщин). Очень низкая частота отмечена также в Китае и странах Западной Азии [1, 3, 4] (рис. 1).
В России в 2010 году РШМ по заболеваемости и смертности находился на 6-м месте среди злокачественных новообразований у женщин; его удельный вес составил соответственно 5,4% и 4,8%. В 2010 году зарегистрирован 12 201 новый случай РШМ (стандартизованный показатель на 100 000 женщин составил 11,1) и от него умерли 6322 женщины [1, 5], отношение смертности к заболеваемости составило 52% (среднемировой показатель равен 51%) [2].
Выживаемость больных РШМ связана со стадией заболевания, способами лечения, периодом времени после окончания лечения и другими факторами. По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы однолетняя выживаемость больных РШМ в 2009 году составила 84%, трехлетняя 66%, пятилетняя 62% [1, 3, 4] Наименьшая пятилетняя выживаемость отмечена в Польше (51%), наибольшая - в Исландии (84,7%).
Степень распространения опухолевого процесса имеет основное значение в определении прогноза заболевания. По данным Я.В. Бохмана 5-летние результаты лечения больных дисплазией шейки матки составляют 100%, преинва-зивным и микроинвазивным раком 99,1% и 96,8% соответственно. При инвазивном раке эти результаты существенно
