CC BY
34
В целях уменьшения трудоемкости диагностики отека ГМ была проведена проверка возможности замены показателя объема ГМ на показатель его массы. Анализ 93 наблюдений показал, что указанные биометрические показатели ГМ тесно коррелируют между собой (г=0,964; г2=0,928; 1=34,351; р=0). Данное обстоятельство позволило использовать массу ГМ в качестве суррогатной конечной точки для диагностики его отека при травматическом сдавлении.
Наиболее оптимальные аналитические выражения возрастной динамики массы ГМ имеют вид:
Мм = 1505,926 - 3,324A +127,414 ■ t,
а;59
1,016 +
(A - 49,867)2 13881,014
MW = 1368,046 - 3,427A ± 104,527 ■ ta
1,031 +
(A - 56,382)2 8598,286
Таблица 4
Оценки критериев точности идентификации отека при СГМ по его массе*
Критерий Мужчины Женщины
Чувствитель- ность 0,115 0,206 0,327 0,118 0,333 0,616
Специфичность 0,950 0,950 0,950 0,950 0,950 0,950
ПЦПР 0,696 0,805 0,867 0,703 0,870 0,925
ПЦОР 0,518 0,545 0,585 0,519 0,588 0,585
Индекс точности 0,532 0,578 0,638 0,534 0,642 0,783
ОППР 2,294 4,127 6,539 2,365 6,667 12,324
где МM - масса ГМ у мужчин, г;
Мпг - масса ГМ у женщин, г.
С помощью приведенных уравнений легко определить интервал нормальной вариабельности массы ГМ у различных субъектов при различных причинах смерти и вариантах танатогенеза.
Полезность использования массы ГМ для диагностики его отека при травматическом сдавлении проверялась путем тестирования правильности идентификации указанного патологического состояния на тестовой выборке значений данного биометрического показателя, измеренного у 63 лиц мужского и 15 лиц женского пола, погибших от травматического СГМ. Результат идентификации отека ГМ считался положительным в случае превышения массы ГМ верхней 95% односторонней доверительной границы для возрастной нормы. В качестве отрицательного результата диагностики отека ГМ рассматривались случаи, в которых значения массы ГМ не выходили за пределы указанного доверительного интервала. Критерии точности диагностики отека ГМ по его массе приведены в таблице 4.
Выводы
1. Закономерным проявлением старения является церебральная инволюция, сопровождающаяся нарастаю-
Примечание: * - в таблице приведены точечные и 90% интервальные оценки каждого критерия точности отдельно для
лиц мужского и женского пола.
ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата;
ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата;
ОППР - отношение правдоподобия положительного результата.
щим снижением массы и объема ГМ с синхронным увеличением реального и резервного (за счет комбинированной гидроцефалии) объемов субдурального пространства. Скорость развития церебральной инволюции в течение 18-90 лет жизни постоянна и не зависит от пола субъекта.
2. Возраст является важным фактором, влияющим на возможность и сроки клинической манифестации любой формы травматического СГМ. В частности, можно прогнозировать, что объем внутричерепных гематом, достаточный для развития СГМ, положительно коррелирует (г ~ 0,37) с возрастом пострадавшего.
3. Масса ГМ может быть использована в качестве суррогатной конечной точки его объема для диагностики отека ГМ при его травматическом сдавлении. Недостатками данного способа идентификации отека ГМ являются низкая чувствительность и небольшая прогностическая ценность отрицательного результата.
Литература:
1. Автандилов, Г. Г. Основы количественной патологической анатомии: 'Учебное пособие /Г.Г. Автандилов. - М.: Медицина, 2002. - 240 с.
2. Закс, Л. Статистическое оценивание: Пер. с нем. /Л. Закс. - М.: Стати-стика, 1976. - 598 с.
3. Карахан, В. Б. Болезни нервной системы: Руководство для врачей /В.Б. Карахан. - М.: Медицина, 1995. — Т.2. — С. 59-115.
4. Кравчук, А. Д. Доказательная нейтротравматология /АД. Кравчук, A.A. Потапов, Л.Б. Лихтерман, М. Эль-Кади. - М.: НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко РАМН, 2003. - С. 334-407.
5. Недугов, Г. В. Актуальные вопросы судебной и клинической медицины / Г.В. Недугов, В.В. Недугова. - Ханты-Мансийск, 2006. -Вып. 8. - С. 23-28.
6. Сперанский, В. С. Основы медицинской краниологии /B.C. Сперанский. - М.: Медицина, 1988. - 288 с.
7. Этинген, Л. Е. Нормальная морфология человека старческого возраста /Л.Е. Этинген. - М., 2003. - С. 192-215.
© С.Г. Суханов, О.Н. Таубер, Ю.С. Степанян, 2007 УДК 616.12-009.72-089:611-018
С.Г. Суханов, О.Н. Таубер, Ю.С. Степанян ГИСТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВНУТРИГРУДНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Пермский Институт сердца, филиал НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (директор - проф. С.Г. Суханов);
ГУЗОТ «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - В.И. Перминов) Наиболее часто используемые сосудистые кондуиты для реваскуляризации миокарда - внутренняя грудная артерия, лучевая артерия и большая подкожная вена. Визуальная оценка степени проходимости внутренней грудной артерии при проведении ангиографического и ультразвукового исследований недостаточна, т.к. затруднена оценка степени патологических изменений сосуда. Авторами предложен диагностический комплекс гистоморфологических признаков, предъявляемых к сосудистому аутотрансплантату при выполнении операции коронарного шунтирования.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, внутригрудная артерия.
HYSTOMORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF THE INTRACHEST ARTERY AT PATIENTS WITH ISCHEMIC ILLNESS OF HEART S.G. Suhanov, O.N. Tauber, Yu.S. Stepanyan Most frequently used vascular conduites for revascularization a myocardium - an internal chest artery, a beam artery and the big hypodermic vein. The visual estimation of a degree of passableness of an internal chest artery at carrying out angiography and ultrasonic researches is insufficient, since the estimation of a degree of pathological changes of a vessel is complicated. Authors offer a diagnostic complex hystomorphological the attributes showed to vascular autotransplant at performance of operation of coronary shunting.
Key words: ischemic illness of heart, an intrachest artery.
В последнее десятилетие отмечается значительный рост числа пациентов, страдающих ИБС, у которых операция коронарного шунтирования явилась эффективным методом лечения при ее прогрессировании, многососудистом поражении, а также при поражении ствола левой коронарной артерии, при безуспешности медикаментозной терапии [2]. Оценка эффективности хирургического лечения ИБС складывается из нескольких составляющих, таких как степень стенозирования коронарного русла, сочетанные поражения с другими артериальными бассейнами, сохранность сократительной функции миокарда левого желудочка, наличие тромбов или аневризмы левого желудочка, продолжительность и клиническая картина заболевания, наличие сопутствующей патологии (артериальной гипертензии, сахарного диабета и т.д.), наличие тромботических инцидентов в анамнезе, объемом оперативного вмешательства (изолированное КШ или в сочетании с аневризмэктомией, реконструкции клапанного аппарата), особенности анестезиологического пособия (в т.ч. операция с искусственным кровообращением или на работающем сердце) [2, 3]. В послеоперационном периоде у каждого пятого пациента отмечаются рецидивы стенокардитических болей, подтверждающихся функциональными нагрузочными тестами, и требуют многокомпонентной антиангинальной терапии [5]. Тромбоз шунта, неполная и неадекватная реваскуляризация миокарда, нарушение сократительной функции левого желудочка, анатомические особенности коронарного русла рассматривают в качестве основных причин возврата клиники стенокардии в послеоперационном периоде. В коронарной хирургии также важно состояние аутотрансплантата, способного взять на себя шунтовой поток доставки крови. Сосудистый аутотрансплантат должен отвечать следующим требованиям: проходимости, сократимости и тромборезистентности сосудистой стенки. В венозных аутотрансплантатах происходит наиболее ранняя гиперплазия внутренней оболочки (интимы) и развитие атеросклеротических изменений, что влияет на состоятельность коронарных шунтов в послеоперационном периоде. Повышенный спазм характерен для лучевой артерии. Гиперплазия интимы, спазм и тромбоз, в большинстве случаев, лежат в основе несостоятельности шунтов [3].
Возможность использования в качестве сосудистого кондуита, как правило, левой внутригрудной артерии оценивается в ходе ангиографического исследования, затем окончательное решение принимается непосредственно во время операции коронарного шунтирования.
Цель исследования: разработать алгоритм гисто-морфологической оценки пригодности сосудистого аутотрансплантата при выполнении операции коронарного шунтирования, сопоставить данные ангиографического и гистологического исследований внутригрудной артерии.
Материал и методы. В ходе выполнения операции коронарного шунтирования ЛВГА выделяли с целью дальнейшего использования для анастомоза с передней
межжелудочковой артерией. Если длина трансплантата соответствовала месту наложения анастомоза, то оставшийся дистальный отдел ЛВГА длиной 1-2 см отсекали и фиксировали в 10% нейтральном формалине, затем проводили через серию спиртов возрастающей концентрации по стандартной методике и заливали в парафин. Готовые срезы окрашивали гематоксилином-эозином и пикрофук-сином по Ван Гизону [1]. Для соблюдения стандартных условий отбирали полные фрагменты дистального отдела ЛВГА, что позволило получить строго вертикально ориентированные срезы. Обзорное гистологическое исследование проведено на серийных срезах. С помощью цифрового аппарата «Olympus» (Япония) получали изображение. Съемка проводилась на инструментальном увеличении 4х10, 20х10. Количественный и качественный компьютерный анализ изображений проводили с помощью программы «Image-pro plus» (Texas, USA). Группу сравнения составили 20 гистологических препаратов, забранных при аутопсии лиц в возрасте от 26 до 43 лет, не страдавших сердечно-сосудистыми заболеваниями. Разработан способ патологоанатомического выделения внутригрудных артерий для гистологического исследования (Заявка на патент №2007125217 от 03.07.2007 г.).
Результаты и обсуждение. Морфологическое исследование проведено 115 гистологических препаратов ЛВГА, отсеченных в ходе операции коронарного шунтирования. Средний возраст больных составил 56,25±7,66 лет, из них 85% мужчин. Продолжительность ИБС составила в среднем 58,4±26,9 месяцев.
Степень патологических изменений определяли методом квантификации качественных морфологических показателей в количественное выражение степени патологических изменений. Препараты дешифровали после их описания.
В таблице 1 представлены качественные характеристики с количественным выражением степени морфологических изменений.
Диагностический комплекс гистоморфологических признаков включал качественные характеристики: 1) фиброзная бляшка; 2) спазм сосуда; 3) стеноз сосуда; 4) разрастание интимы; 5) дистрофические изменения интимы; 6) кровоизлияние в стенку сосуда. Выделяли 4 степени патологических изменений качественных признаков, оценивали их в баллах: отсутствует признак
- 0 баллов; слабо выражен - 1 балл; умеренно выражен
- 2 балла; резко выражен - 3 балла. При подсчете баллов оценивали перспективы для использования сосуда в качестве аутотрансплантата: 0-1 балл - благоприятная перспектива применения аутотрансплантата; 2-4 балла
- условно-годный аутотрансплантат; 5 и более - не допустимо использование сосуда в качестве аутотрансплантата. Зарегистрирован данный способ во ФГУП «ВНИТЦ» №7300700067 и получено свидетельство на интеллектуальный продукт «Диагностический комплекс гистомор-фологических признаков, предъявляемых к сосудистому аутотрансплантату».
Таблица 1
Диагностический комплекс гистоморфологических признаков, предъявляемых к артериальному аутотрансплантату
Таблица 2
Оценка пригодности сосудистого аутотрансплантата у больных, перенесших операцию коронарного шунтирования, и группы сравнения
Качественные характеристики Степень морфологических изменений Оценка, баллы
Фиброзная бляшка 0 - отсутствие 0
1- стадия липидоза 2
2 - атероматоз 5
3 - атерокальциноз 5
Спазм 0 - отсутствие 0
1 - наличие спазма 2
Разрастание интимы 0 - отсутствие 0
1 - наличие пролиферации 1
2 - наличие узлов пролифератов 3
Стеноз сосуда 0 - отсутствие 0
1 - наличие стеноза 5
Дистрофические изменения интимы 0 - отсутствие 0
1 -наличие 1
Кровоизлияние 0 - отсутствие 0
1- кровоизлияние в адвентицию 1
2 - кровоизлияние в стенке сосуда 3
Сумма баллов от 0 до 18
По результатам морфологического исследования и применения диагностического комплекса гистоморфологических признаков у 91 (79,13%) больного допустимо использование ЛВГА в качестве сосудистого аутотрансплантата при операции коронарного шунтирования, из них у 88 (76,52%) больных использовали ЛВГА в качестве
Сосу- дистый аутотранс- плантат Оценка сосудистого трансплантата в группе больных, перенесших КШ (n=115)
Пригоден Условно годен Не пригоден
ЛВГА 88 (76,52%) 14 (12,17%) 3 (2,61%)
Лучевая артерия 3 (2,61%) 4 (3,48%) 1 (0,87%)
Вена (БПВ) - 1 (0,87%) 1 (0,87%)
маммарно-коронарного шунта и у 3 (2,61%) - лучевую артерию. В группу условно-годных сосудистых аутотрансплантатов вошли 19 (17,52%) больных, в том числе у 4 (12,17%) больных использована лучевая артерия и 1 (0,87) наложен венозный графт на переднюю межжелудочко-вую артерию (ПМЖА). В 5 (4,35%) случаях сосудистый аутотрансплантат был непригоден (более 5 баллов) для реваскуляризации ПМЖА.
Оценка гистоморфологических признаков была проведена ретроспективно. Планируется провести клиникоинструментальное обследование больных, прошедших этап хирургического лечения ИБС, в будущем для поиска причин неудовлетворительных отдаленных результатов.
В группе сравнения мы не выявили гистоморфологических характеристик, которые бы указывали на непригодность сосудистого трансплантата.
Выводы.
Диагностический комплекс гистоморфологических признаков позволяет оценить степень патологических изменений сосудистого аутотрансплантата и возможность его использования при операции коронарного шунтирования.
Литература:
1. Автандилов, Г. Г. Медицинская морфометрия. Руководство /Г.Г. Автандилов. - М.: Медицина, 1990. - 384 с.
2. Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия /Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова- 2000. - М.: Изд-во НЦ ССХим. А.Н. Бакулева РАМН,
2001. - С.З.
3. Бураковский, В. И. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство /Подред. В.И.Бураковского, Л.А. Бокерия. - М., 1989. - С. 539.
4. Гребенник, В. К. Особенности повторной реваскуляризации миоакрда у больных с рецидивом стенокардии / В.К. Гребенник, И.В.
Сухова, А.Е. Павлов, С.В. Худоногова, М.Л. Гордеев //Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (приложение). - 2006. - Том 7, №5. - С.53.
5. Степанова, В. Д. Отдаленные результаты аорто-коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца: автореф.
дис. кандидата мед. наук /В.Д. Степанова. - М., 1985. - 22 с.
© Ю.С. Степанян, 2007 УДК 340.628.3:611.814.32
Ю.С. Степанян
К ВОПРОСУ ОБ ИЗМЕНЕНИИ АДЕНОГИПОФИЗА ПРИ ОБЩЕМ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИИ ОРГАНИЗМА
ГУЗОТ «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - В.И. Перминов)
В статье представлена гистоморфология аденогипофиза в случаях смерти от общего переохлаждения организма на воздухе. Работа основана на практическом судебно-медицинском материале с применением селективных и гистохимических методик.
Ключевые слова: гипофиз, гистоморфология, общее переохлаждение.
TO A QUESTION ON CHANGE IN HYPOPHYSIS ON GENERAL OVERCOOLING
Yu. S. Stepanyan
In clause is submitted hystomorphological changes in hypoiphysis in case of death from general overcooling on the air.
The job is based on a practical forensic - medical material with application selective and histochemical of techniques.
Key words: hypophysis, hystomorphology, general overcooling.
Проблема реакции организма на экстремальные воз- судебно-медицинской практике. Об этом свидетельствует
действия внешней среды представляет особый интерес в специальная литература, изданная за последние годы по
