CC BY
26
правовой оценки возникающих последствий, то эксперт, должен выяснить причину возникновения этого заболев порядке личной инициативы и с помощью следователя, вания со столь грозными последствиями.
Литература:
1. Бабинов, В. И. Роль ишемии в повреждении мышц конечности при экспериментальном синдроме длительного раздавливания (СДР) / В.И. Бабинов, Л.М. Сабурова, С.М. Секамова, В.А. Варшавский // Острая ишемия органов и ранние постишемические расстройства: М., 1978. - С. 40-41.
2. Гаин, Ю. М. Синдром абдоминальной компрессии в хирургии / Ю.М. Гаин, С.А. Алексеев, В.Г. Богдан // Белорусский медицинский журнал. - 3(9). - 2004,- С.31-37.
3. Комаров, Б.Д. Позиционная компрессия тканей /Б.Д. Комаров, И.И.Шиманко. - М.: Медицина, 1984. -176 с.
4. Кричевский, А. Л. Тяжелая компрессионная травма конечностей и ее эффективная терапия / А.Л. Кричевский. - Томск, 1991,264 с.
5. Кузин, М. И. Клиника, патогенез и лечение синдрома длительного раздавливания /М. И. Кузин. М.:ВМОЛМИим. И.М.Сеченова, 1969. -136 с.
6. Pacnonoea, Е. А. Диагностика и лечение повреждений /Е.А. Распопова, A.A. Коломиец,- Барнаул, 1997,- 118 с.
7. Рубан, Г. Е. Синдром «позиционного давления» в судебно-медицинской и клинической практике: Автореф. дисс...канд. мед. наук/ Г.Е. Рубан. - Барнаул, 2001. - 22 с.
8. Bywaters, Е. Myohaemoglobin in the urine of air raid casualtieswith crushing injury / E. By waters, G.E. Delory, G. Remington et al. // Biochem. J. 1941. Vol. 35. P. 1164-1168.
9. Colmers, H., 1909 - цит. no А.Л. Кричевскому, 1991.
© Г.В. Недугов, 2007
УДК 617.518-001:616-831-005.1:61:34
Г.В. Недугов
ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА ОБЪЕМОВ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ СТРУКТУР В АСПЕКТЕ МЕДИКО-ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО СДАВЛЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - доц. А.П. Ардашкин)
Изучена возрастная динамика объемов нелабильных внутричерепных структур. Доказано отсутствие значимого влияния половой принадлежности субъекта на характер возрастной инволюции головного мозга и получено ее аналитическое описание. Разработан способ диагностики отека головного мозга по его массе при его травматическом сдавлении. Результаты исследования рекомендуются для практического использования при судебно-медицинских экспертизах случаев смерти от травматического сдавления головного мозга.
Ключевые слова: травматическое сдавление головного мозга, возраст, объем головного мозга, отек головного мозга, экспертная оценка.
THE AGE-SPECIFIC DYNAMICS OF THE VOLUMES INTRACRANIAL STRUCTURES IN ASPECT OF MEDICAL EXPERT ESTIMATION OF THE TRAUMATIC CEREBRAL COMPRESSION
G.V. Nedugov
The age-specific dynamics of the volumes intracranial structures is studied. Absence of the significant influence sexual accessories of the subject on age cerebral involution is proved. Analytic description of the age cerebral involution is recovered.
The cerebral edema diagnostics on basis of brain mass in traumatic cerebral compression is developed. Results of research are recommended for practical use at realization of forensic medical examinations in lethal traumatic cerebral compression.
Key words: traumatic cerebral compression, age, cerebral volume, cerebral edema, expert estimation.
Сдавление головного мозга (СГМ) относится к Материал и методы исследования
наиболее сложным для экспертной оценки проявлениям Для реализации поставленной цели было произведе-
черепно-мозговой травмы (ЧМТ), качественно отличаясь но измерение объемов ГМ и ТМО, а также массы ГМ у 61
от других ее форм нарушением объемных соотношений мужчины и 32 женщин, умерших от различных причин в
полости черепа и его содержимого с перераспределением возрасте от 18 до 92 лет. В исследуемые группы не вклю-
внутричерепных объемов. Важнейшим фактором, опре- чались лица с наличием травматических или каких-либо
деляющим возможность развития и сроки клинической других патологических изменений черепа, вне - и внут-
манифестации СГМ, является объем субдурального ричерепных образований, кроме атеросклероза артерий
пространства, определяемый разностью между объемами ГМ при отсутствии его инфарктов и внутримозговых
полости черепа и нелабильных внутричерепных струк- кровоизлияний любого объема и сроков организации.
тур, к которым относятся головной мозг (ГМ) и твердая Для исключения возможного влияния на объем ГМ каких-
мозговая оболочка (ТМО) [3-5]. В этой связи представ- либо медицинских вмешательств (инфузионная терапия,
ляет интерес возрастная динамика объемов указанных реанимационные мероприятия) в исследуемые группы
внутричерепных образований, наличие которой может также не включались лица, смерть которых наступила в
оказывать выраженное влияние на клиническое течение и стационаре. Относительная погрешность определения
экспертную оценку ЧМТ. объемно-весовых показателей ГМ в обеих группах не
Изложенное определило цель настоящей работы превышала 1%, объема ТМО - 5%.
- количественное описание возрастной динамики объемов Определение точности диагностики отека ГМ
нелабильных внутричерепных структур и определение по- осуществлялось на тестовой выборке значений массы
лезности использования объемно-весовых показателей ГМ ГМ, измеренных у 63 трупов лиц мужского и 15 трупов
для диагностики его отека при травматическом сдавлении. лиц женского пола, погибших в стационаре от травма-
тического СГМ. Морфологический субстрат СГМ в 56 (71,8%) случаях из тестовой выборки был представлен односторонними, а в 19 (24,4%) случаях - двусторонними супратенториальными субдуральными гематомами, в 3 (3,8%) случаях - изолированными эпидуральными гематомами. В 3 (3,8%) субдуральные гематомы сочетались с эпидуральными кровоизлияниями, в 64 (82,1%) с очаговыми ушибами головного мозга. Во всех наблюдениях тестовой выборки имелся характерный для сдавления и дислокации ГМ комплекс клинических и морфологических проявлений с наличием вторичных внутристволовых кровоизлияний.
Полученные данные подвергали статистической обработке. Сила связи между различными показателями выражалась с помощью коэффициентов парной корреляции Пирсона, значимость которых определялась с использованием критерия Стьюдента. Остальные статистические операции с показателями силы связи производились с помощью г - преобразования Р. Фишера [2]. Аналитическое описание зависимостей осуществлялось на основе регрессионного анализа, который проводился по однофакторной линейной и основным нелинейным моделям. Сравнительный анализ производился с использованием двусторонних вариантов статистических критериев. Результаты статистических методов признавались значимыми при величине ошибки первого рода а < 0,05. Результаты исследования и их обсуждение Проведенный корреляционный анализ показал наличие умеренно выраженной отрицательной возрастной динамики объемно-весовых показателей ГМ и отсутствие значимого влияния возраста на объем ТМО (табл. 1).
Таблица 1
Характер возрастной динамики объемно-весовых показателей ГМ и ТМО
Параметры п г t Р
Масса ГМ Мужчины 61 -0,371 -3,073 0,003
Женщины 32 -0,484 -3,031 0,005
Объем ГМ Мужчины 61 -0,341 -2,785 0,007
Женщины 32 -0,417 -2,512 0,018
Объем ТМО Мужчины 61 0,131 1,019 0,312
Женщины 32 -0,091 -0,502 0,620
С целью проверки возможного наличия различий в возрастной динамике было произведено сравнение оцененных у мужчин и у женщин коэффициентов корреляции исследовавшихся объемно-весовых параметров ГМ и ТМО с возрастом. Сравнительный анализ значимых различий в скорости развития церебральной атрофии и возрастной динамике объема ТМО не обнаружил (табл. 2).
Таблица 2
Чувствительность межполовых сравнений возрастной динамики объемно-весовых показателей ГМ и ТМО
Р 1 - в 1 - в при п, = п2 =200
Масса ГМ 0,544 0,10 0,28
Объем ГМ 0,697 0,07 0,14
Объем ТМО 0,330 0,17 0,60
Отсутствие различий в скорости церебральной инволюции позволило рассчитать для каждого объемно-весового показателя совместный коэффициент корреляции и вычислить его интервальные оценки (табл. 3).
Таблица 3
Точечные и интервальные оценки возрастной динамики объемно-весовых показателей ГМ
Показатель 95% нижняя Точечная 95% верхняя
Масса г -0,225 -0,413 -0,568
г2 0,051 0,171 0,323
Объем г -0,176 -0,367 -0,533
г2 0,031 0,137 0,284
Таким образом, закономерным проявлением процессов старения является церебральная инволюция, сопровождающаяся нарастающим снижением массы и объема ГМ. Визуальное изучение диаграмм рассеяния и сравнение остаточных дисперсий альтернативных регрессионных моделей возрастной динамики объема ГМ показало, что указанная зависимость по форме является линейной и может быть представлена следующими аналитическими выражениями:
(А - 49,867)2
Ум = 1428,199 - 3,178А ± 134,410 ■ га;59 ■ 1,016 +
13881,014
= 1264,460 - 2,747А +101,407 ■ га
1,031 +
(А - 56,382)2 8598,286
где Ум - объем ГМ у мужчин, мл;
Ук - объем ГМ у женщин, мл;
А - возраст, лет;
t - значение двустороннего варианта критерия Стьюдента при требуемом уровне значимости а и указанном количестве степеней свободы.
Полученные регрессионные модели свидетельствуют, что к 80 годам дефицит объема ГМ в среднем равен 14% и в абсолютных числах составляет 191 мл у мужчин и 165 мл у женщин. Указанные результаты согласуются с данными других авторов, изучавших динамику возрастной атрофии ГМ [7]. Учитывая данные литературы о незначительных возрастных изменениях объема полости черепа [6] и доказанное в настоящем исследовании отсутствие клинически и статистически значимой возрастной динамики объема ТМО, можно утверждать, что возрастное увеличение реального и резервного объемов субдурального пространства примерно соответствует инволюционному дефициту объема ГМ. Наличие резервного объема субдурального пространства объясняется частичной компенсацией возрастного дефицита объема ГМ развитием наружной и внутренней гидроцефалии, являющейся лабильным внутричерепным компонентом. Отсюда следует, что возраст индивидуума является важным фактором, влияющим на возможность и сроки клинической манифестации любой формы травматического СГМ. Изложенное позволяет прогнозировать, что, например, объем субдуральных гематом, необходимый для развития сдавления и дислокации ГМ, в умеренной степени (г ~ 0,37) зависит от возраста пострадавшего, равномерно нарастая по мере увеличения последнего.
Следующим аспектом проведенного исследования явилось определение полезности использования объемно-весовых показателей ГМ для диагностики его отека при травматическом сдавлении, которое сопровождается закономерным увеличением и массы, и объема мозга [3]. Поскольку в среднем 13,7% общей дисперсии значений объема ГМ объясняется влиянием возраста, данный показатель учитывался при разработке способа диагностики отека ГМ.
В целях уменьшения трудоемкости диагностики отека ГМ была проведена проверка возможности замены показателя объема ГМ на показатель его массы. Анализ 93 наблюдений показал, что указанные биометрические показатели ГМ тесно коррелируют между собой (г=0,964; г2=0,928; 1=34,351; р=0). Данное обстоятельство позволило использовать массу ГМ в качестве суррогатной конечной точки для диагностики его отека при травматическом сдавлении.
Наиболее оптимальные аналитические выражения возрастной динамики массы ГМ имеют вид:
Мм = 1505,926 - 3,324A +127,414 ■ t,
а;59
1,016 +
(A - 49,867)2 13881,014
MW = 1368,046 - 3,427A ± 104,527 ■ ta
1,031 +
(A - 56,382)2 8598,286
Таблица 4
Оценки критериев точности идентификации отека при СГМ по его массе*
Критерий Мужчины Женщины
Чувствитель- ность 0,115 0,206 0,327 0,118 0,333 0,616
Специфичность 0,950 0,950 0,950 0,950 0,950 0,950
ПЦПР 0,696 0,805 0,867 0,703 0,870 0,925
ПЦОР 0,518 0,545 0,585 0,519 0,588 0,585
Индекс точности 0,532 0,578 0,638 0,534 0,642 0,783
ОППР 2,294 4,127 6,539 2,365 6,667 12,324
где Мм - масса ГМ у мужчин, г;
Мк - масса ГМ у женщин, г.
С помощью приведенных уравнений легко определить интервал нормальной вариабельности массы ГМ у различных субъектов при различных причинах смерти и вариантах танатогенеза.
Полезность использования массы ГМ для диагностики его отека при травматическом сдавлении проверялась путем тестирования правильности идентификации указанного патологического состояния на тестовой выборке значений данного биометрического показателя, измеренного у 63 лиц мужского и 15 лиц женского пола, погибших от травматического СГМ. Результат идентификации отека ГМ считался положительным в случае превышения массы ГМ верхней 95% односторонней доверительной границы для возрастной нормы. В качестве отрицательного результата диагностики отека ГМ рассматривались случаи, в которых значения массы ГМ не выходили за пределы указанного доверительного интервала. Критерии точности диагностики отека ГМ по его массе приведены в таблице 4.
Выводы
1. Закономерным проявлением старения является церебральная инволюция, сопровождающаяся нарастаю-
Примечание: * - в таблице приведены точечные и 90% интервальные оценки каждого критерия точности отдельно для
лиц мужского и женского пола.
ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата;
ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата;
ОППР - отношение правдоподобия положительного результата.
щим снижением массы и объема ГМ с синхронным увеличением реального и резервного (за счет комбинированной гидроцефалии) объемов субдурального пространства. Скорость развития церебральной инволюции в течение 18-90 лет жизни постоянна и не зависит от пола субъекта.
2. Возраст является важным фактором, влияющим на возможность и сроки клинической манифестации любой формы травматического СГМ. В частности, можно прогнозировать, что объем внутричерепных гематом, достаточный для развития СГМ, положительно коррелирует (г ~ 0,37) с возрастом пострадавшего.
3. Масса ГМ может быть использована в качестве суррогатной конечной точки его объема для диагностики отека ГМ при его травматическом сдавлении. Недостатками данного способа идентификации отека ГМ являются низкая чувствительность и небольшая прогностическая ценность отрицательного результата.
Литература:
1. Автандилов, Г. Г. Основы количественной патологической анатомии: 'Учебное пособие /Г.Г. Автандилов. - М.: Медицина, 2002. - 240 с.
2. Закс, Л. Статистическое оценивание: Пер. с нем. /Л. Закс. - М.: Стати-стика, 1976. - 598 с.
3. Карахан, В. Б. Болезни нервной системы: Руководство для врачей /В.Б. Карахан. - М.: Медицина, 1995. — Т.2. — С. 59-115.
4. Кравчук, А. Д. Доказательная нейтротравматология /АД. Кравчук, A.A. Потапов, Л.Б. Лихтерман, М. Эль-Кади. - М.: НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко РАМН, 2003. - С. 334-407.
5. Недугов, Г. В. Актуальные вопросы судебной и клинической медицины / Г.В. Недугов, В.В. Недугова. - Ханты-Мансийск, 2006. -Вып. 8. - С. 23-28.
6. Сперанский, В. С. Основы медицинской краниологии /B.C. Сперанский. - М.: Медицина, 1988. - 288 с.
7. Этинген, Л. Е. Нормальная морфология человека старческого возраста /Л.Е. Этинген. - М., 2003. - С. 192-215.
© С.Г. Суханов, О.Н. Таубер, Ю.С. Степанян, 2007 УДК 616.12-009.72-089:611-018
С.Г. Суханов, О.Н. Таубер, Ю.С. Степанян ГИСТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВНУТРИГРУДНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Пермский Институт сердца, филиал НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (директор - проф. С.Г. Суханов);
ГУЗОТ «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - В.И. Перминов) Наиболее часто используемые сосудистые кондуиты для реваскуляризации миокарда - внутренняя грудная артерия, лучевая артерия и большая подкожная вена. Визуальная оценка степени проходимости внутренней грудной артерии при проведении ангиографического и ультразвукового исследований недостаточна, т.к. затруднена оценка степени патологических изменений сосуда. Авторами предложен диагностический комплекс гистоморфологических признаков, предъявляемых к сосудистому аутотрансплантату при выполнении операции коронарного шунтирования.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, внутригрудная артерия.
