CC BY
1033
Н, Л, Рева
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ У БЕРЕМЕННЫХ.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ
(Клиническая лекция)
Кировская государственная медицинская академия
Актуальность проблемы, Гипертензивные нарушения при беременности еще более 20 лет назад были охарактеризованы ВОЗ в качестве одной из важнейших международных проблем в здравоохранении. Согласно современным данным, частота гипертензионных состояний у беременных колеблется от 15 до 20%. Наиболее частой причиной стойких повышений АД в общем количестве гипертензионных состояний является гипертоническая болезнь (ГБ), на долю которой приходится до 40% случаев, 13% составляют симптоматические гипертензии, 23% - гестацпониые гипертензий (поздний гестоз), 24% - неклассифици-руемая артериальная гипертензия (АГ).
В общей популяции частота ГБ у беременных составляет 2-5%. АГ по-прежнему остается наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности, значительно осложняет течение беременности и может являться причиной материнской смертности. По данным ВОЗ. 40% материнской смертности обусловлено АГ. Не только ГБ осложняет течение беременности, но и сама беременность также приводит к ухудшению течения ГБ: ухудшается функциональное состояние почек, нарушается коронарное и мозговое КО, присоединяется недостаточность КО, могут развиваться гипертонические кризы.
Классификация АГ (МКБ-10):
1. Хроническая АГ (ХАГ), не связанная с беременностью
А) первичная (эссснциальная) гипертензия гипертоническая болезнь.
Б) вторичная гипертензия (симптоматическая)
2, Гестационная гипертензия
3, Гипертензия, специфичная для беременности (гсстоз, преэклампсия)
4. Гестоз, наслоившийся на ранее существовавшую ХАГ (сочетанный гестоз)
Определение, При беременности под ХАГ понимают стойкое повышение систолического АД до 140 мм.рт.ст и выше и диастолического до 90 мм.рт.ст и выше, регистрируемое до 20 недель беременности, измеренное не менее 2 раз с интервалом в 4 часа.
Согласно современным стандартам, одновременное повышение АД (как систолического, так и диастолического) более 170/110 мм.рт.ст. при беременности является общепризнанным критерием развития эклампсии, геморрагического инсульта и смерти. Оптимальным при ГБ во время беременности считается АД 130/80 мм.рт.ст, что обеспечивает минимальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Относительная гипертензия - повышение систолического АД на 30 мм.рт.ст. и более и диастолического
- на 15 мм.рт.ст. и более у лиц с исходно низким АД.
В клинической классификации также выделяют: гипертонию белого халата; злокачественную гипертензию: резистентную гипертензию (АД выше 140/90 мм.рт.ст. на фоне приема 3 гипотензивных препаратов);
рефрактерную (сист. АД не менее 160 мм.рт.ст. на фоне препаратов);
стресс-индуцированную;
метаболическую.
Изменения гемодинамики при ГБ во время беременности
При ГБ изменяется функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (ССС); нарушается сократительная способность миокарда и коронарное кровообращение (КО). Наряду с центральной гемодинамикой, изменяется периферическое КО и микроциркуляция.
При ГБ 1 стадии ударный объем сердца (УОС) и минутный объем сердца (МОС) в 1 и 2 половине беременности уменьшаются, при ГБ 2 стадии МОС практически не меняется, при поздних гестозах МОС снижается, В период максимальной нагрузки (26-32 недели) при I стадии УОС нарастает (как и у здоровых беременных), при 2 стадии - снижается (что свидетельствует о нарушении совратительной способности миокарда). [Три ГБ снижаются также сердечный и ударный индекс.
Увеличение ОЦК при ГБ более выражено по сравнению со здоровыми беременными и не зависит от стадии ГБ.
Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) при ГБ значительно повышается, особенно в сроки 26-32 недели, нарушается венозный отток и кровенаполнение сосудов мозга, матки, развивается гипоксия, Со стороны сосудов микроциркуляции характерны периваскулярный отек, неравномерность калибра венул, артсриол, их извилистость, Наибольшие нарушения в микроциркуляторном русле отмечаются у женщин с ГБ
2 стадии и присоединившемся позднем гестозе.
На основании особенностей гемодинамики выделяют несколько типов кровообращения (КО);
гиперкинетический (обусловлен высокой активностью симпато-адреналовой системы). Для него характерны высокий сердечный выброс (5,14 л/мин/м2,
норма -2,5 - 3,5), при нормальных показателях ОПСС (913 дин/см/с'5, норма-905);
нормокинетический тип - обусловлен повышением активности симпато-адреналовой системы. Для него характерны - нормальный СВ, высокое ОПСС (в 1,8 раза превышает норму -1601);
гипокинетический обусловлен низкой активностью ренина плазмы крови (гипорениновая АГ). Для него характерны низкий СВ (2,5 и менее), высокое ОПСС (в 2,5 раза превышает норму), нормальное или повышенное ОЦК. Этот тип гемодинамики сопровождается наиболее стойкой АГ, самыми грубыми нарушениями клинико-биохимических показателей, наиболее тяжелым клиническим течением и большой вероятностью развития осложнений по сравнению с другими вариантами,
1 тип КО характерен для 1 стадии ГБ и недлительном течении, 2 тип - для 2 стадии и большой длительности течения, 3 тип - для сочетанных гестозов на фоне ГБ и тяжелых гестозов.
Течение беременности при ГБ
ГБ отягощает течение беременности у многих женщин. Осложнения, как правило, возникают во второй половине беременности: поздний выкидыш (5,5%), преждевременные роды - 23%, гестоз (20-30%), эклампсия - 15%, синдром задержки развития плода (10-20%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты -5-10%, внутриутробная гибель плода - 2,6%. Наихудшие исходы наблюдаются при уровне диастолического АД (ДАД) выше 110 мм.рт.ст. - перинатальные потери -82,2%.
Выделяют 3 степени риска для течения беременности:
1 степень - минимальная: осложнения беременности возникают не более, чем у 20% беременных. Соответствует 1 стадии ГБ или 1 степени риска. Редко развиваются гипертонические кризы. Беременность разрешается.
2 степень - выраженная: осложнения беременности возникают у 20-50% женщин, увеличена перинатальная смертность, могут развиваться гипертонические кризы, коронарная недостаточность, тяжелые гесто-зы. Соответствует 2 стадии ГБ или 2 степени риска. Беременность разрешается только при настойчивом желании женщины иметь ребенка.
3 степень - максимальная: более чем у 50% женщин развиваются тяжелые осложнения при беременности. Характерна высокая материнская и перинатальная смертность. Беременность абсолютно противопоказана.
Частое развитие гестоза на фоне ГБ обусловлено общностью патогенетических механизмов регуляции сосудистого тонуса. Гестоз развивается, как правило, на 24-26 неделе беременности, обычно сопровождается преобладанием гепертензионного синдрома, отличается тяжелым течением и резистентностью к проводимой терапии. Характерной чертой сочетанных гестозов является малая выраженность отеков и проте-инурии даже при высоком АД. Особенно редко отеки отмечаются при гипокинетическом типе КО (только у 5% беременных, при гиперкинетическом - у 85%). 48
Присоединение позднего гетоза значительно ухудшает прогноз для матери и плода.
Невынашивание беременности при 2 стадии - в 3 раза чаще, чем при 1 стадии. (43% и 15% соответственно).
Роды при ГБ характеризуются рядом особенностей:
1. относительно быстрое течение родов (продолжительность родового акта меньше, чем у здоровых беременных);
2. характерна высокая частота кровотечений в родах, (13,9% при 1 ст., 19,7% - при 2 ст., у здоровых - 4,5%);
3. высокая частота гипоксии плода в родах (13,3% при ! ст., 48% - при 2 ст.);
4. высокая частота оперативных вмешательств (13,9% при 1 ст., 30% при 2 ст., 2,4% - у здоровых).
Послеродовый период не отличается от здоровых, однако, у 25% женщин отмечается ухудшение ГБ.
Материнская смертность при ГБ - 0,005% - 0,1%. Причины смерти - кровоизлияние в мозг, ТЭЛА, сердечно-сосудистая недостаточность.
Перинатальные исходы. Основными факторами, обуславливающими высокую перинатальную смертность, являются гипоксия и гипотрофия плода, невынашивание беременности. Прогноз для плода наиболее неблагоприятен при присоединении позднего гестоза.
1. мертворождения - 6,8% при 1 ст., 20,4% при 2 ст., 1,4% - у здоровых;
2. ранняя неонатальная смертность - 4,9% (отмечается только при 2 ст.);
3. перинатальная смертность - 264% при 2 ст. и 68% при 1 ст.
4. при 2 ст. высока частота рождения детей с низкой массой тела (менее 2,5 кг у 43%).
5. у детей, родившихся от матерей с ГБ, отмечается большая потеря массы тела, более медленное ее восстановление; повышенная заболеваемость инфекциями кожи, органов дыхания (пневмония, бронхит); неврологическая симптоматика, двигательные расстройства (у 50%), симптомы кардиопатии, отставание в физическом развитии наблюдаются в 4 раза чаще.
Теченне ГБ при беременности
Во время беременности течение ГБ усугубляется, беременность способствует повышению и стабилизации АД на высоком уровне. Выделяют несколько вариантов течения ГБ при беременности:
1. типичное течение ГБ - повышение АД в 1 триместре, снижение АД ВО 2 триместре и повышение его 3 тримес-гре (43,6%) (характерно для ранних стадий ГБ). Впервые отмечающееся повышение АД в первой половине беременности свидетельствует о наличии скрытой формы ГБ.
2. неустойчивое течение - колебания АД на протяжении всей беременности (19,2%);
3. атипичное течение (34.6%):
- стабильно высокое АД на протяжении всей беременности,
- стабильно нормальное АД на протяжении всей беременности,
- присоединение гестоза;
4. коизовое течение ГБ (2,6%) беременных.
Диагностика
Цели обследования:
1. подтвердить стабильность повышения АД;
2. исключить вторичный характер АГ;
3. установить устранимые и неустранимые факторы риска ССЗ;
4. оценить наличие повреждения органов мишеней, ССЗ;
5. оценить степень риска для вынашивания беременности ;
6. составить план ведения беременной.
Задачи обследования:
I. Анамнез заболевания. При сборе анамнеза следует собрать следующую информацию:
1. Семейный анамнез АГ, заболеваний почек, эндокринной патологии.
2. Продолжительность и степень повышения АД, эффективность антигипертензионной терапии, течение предыдущих беременностей и родов.
3. Симптомы, позволяющие предполагать вторичный характер АГ.
4. Образ жизни пациента (диета, курение, употребление алкоголя, физическая активность, наличие избыточной массы тела).
5. Прием препаратов, повышающих АД (оральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды).
6. Обстановка в семье, на работе, уровень образования.
II. Полное физическое обследование включает в себя:
1. 3-х кратное измерение АД через 2-3 минуты в положении сидя; наиболее достоверными будут самые низкие показатели;
2. Измерение АД в положении лежа на боку;
3. Измерение АД на руках и ногах;
4. В стационаре рекомендуется программа суточного мониторирования с интервалом 30 минут для подбора дозы и режима терапии;
5. Измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела;
6. Измерение окружности талии и бедер, расчет отношения ОТ\ОБ;
7. Исследование глазного дна;
8. Аускультация и перкуссия сердца и крупных сосудов;
9. Аускультация легких.
III. Лабораторные методы исследования:
1,Общий анализ крови и мочи.
2.Биохимический анализ крови (электролиты, кре-атинин, глюкоза, холестерин, липопротеиды).
4. Проба по Зимницкому: нарушение выделительной и концентрационной способности почек не характерно.
5. Исследование суточной потери белка с мочой.
6. Измерение суточного диуреза.
IV. Инструментальные методы: ЭКГ в 12 отведениях.
V. Специальные методы исследования проводятся при выявлении патологии в органах и системах, либо при наличии гипертонических кризов, злокачествен-
4 Зак. 1126
ном характере АГ, быстром нарастании АД, неэффективности терапии.
1. Расширений биохимический анализ крови с определением ЛПНП, ЛПВГ1, триглицеридов, мочевой кислоты, кальция, гликолизированого гемоглобина;
2. Клиренс креатинина;
3. ТТГ,Т„ Т.;
У 4
4. Исследование почечного кровотока (характерно его уменьшение при 2 стадии болезни);
5. Эхокардиография;
6. Ультрасонография;
7. УЗИ почек;
8. Суточное монитерирование АД.
Ведение беременных с ГБ
Беременные, страдающие ГБ, должны находиться на учете у терапевта.
1. Диспансерное наблюдение у терапевта: в 1 половине беременности -1 раз в месяц, во второй половине
- 2 раза в месяц.
2. Осмотр окулистом 2-3 раза за беременность. Другие специалисты -по показаниям.
3. ЭКГ не менее 2 раз за беременность.
4. Эхокардиоскопия для оценки гемодинамики и подбора гипотензивной терапии.
5. Оценка состояния плода после 20 недель: УЗИ, КТГ, доплсрометрия.
6. Госпитализации: 1-я госпитализация до 12 недель в терапевтическое отделение для решения вопроса о возможности вынашивания беременности; 2-я — во второй половине беременности в отделение патологии беременных в сроке 26 - 2811едель в период максимальной на1 руз-ки на ССС для профилактики гестоза, преждевременных родов, осложнений со стороны плода; 3-я - за 3-4 недели до родов для решения вопроса о способе родоразрешения и подготовки к родам. Внеплановые госпитализации: при повышении ДД до 160/100 и более, присоединении гестоза, страданиях плода, гипертонических кризах, появлении приступов стенокардии.
Лечение беременных с ХАГ
I. Немедикаментозные методы.
1. Ограничение потребления кофе.
2. Ограничение соли до 2 г/день (понижает ДАД на 5 мм.рт.ст.).
3. Достаточное количество калия в рационе: 80-100 мг/день.
4. Увеличение потребления полиненасыщенных жирных кислот (эйконол, эссенциале, рыбий жир, оливковое масло).
5. Достаточное количество кальция в рационе до 1000 мг/день.
6. Достаточное содержание магния до 300 мг/день (магне В6 по 2 т 3 раза день).
7. Ограничение углеводов.
8. Прием грубоволокнистой клетчатки 200 г/день.
9. Диетические аминокислоты (лейцин, альвезин, аминосол и др.)
10. Антиоксиданты (вит. С, Е, янтарная кислота),
11. Средиземноморская диета.
12. Физиотерапия: гальванизация воротниковой
зоны, эндоназальная гальванизация, микроволны сантиметрового и дециметрового диапазона на область почек, ультразвук на область почек, электроанальгезия (особенно показана для профилактики гестоза и на ранних стадиях ГБ).
13. Фитотерапия рекомендуется на протяжении всего гестационного периода: валериана, пустырник, плоды боярышника, плоды шиповника.
II. Медикаментозные метолы.
1. Седативная терапия. При наличии психической напряженности назначают транквилизаторы (триоксазин, элениум, грандаксин). Все транквилизаторы противопоказаны в 1 триместре беременности. Седуксен (реланиум, сибазон) следует применять ограниченно из-за опасности развития динамической непроходимости кишечника и затруднения дыхания у новорожденного. Транквилизаторы нельзя применять более 2-3 недель. Также в ранние сроки беременности противопоказаны: бромиды, вызывающие хромосомные нарушения у плода; препараты красавки, фенобарбитал, обладающие тератогенным действием.
2. Гипотензивная терапия - основной метод лечения ГБ.
Основные требовании, предъявляемые к
гипотензивным препаратам при беременности:
1. Безопасность для эмбриона и плода, подтвержденная многолетними клиническими наблюдениями;
2. Не должны оказывать отрицательного влияния на течение беременности;
3. Должен учитываться патогенез АГ (связана АГ с беременностью или нет, т.к. одни препараты лучше работают при ХАГ, другие при гестационной гипертонии).
Применение большинства препаратов при беременности ограничено из-за неблагоприятного влияния на плод. В США комиссией по контролю за пищевыми добавками и лекарственными препаратами (ФДА) предложена шкала градации риска лекарственных средств по эмбриотоксичности и тератогенности. Только категория А может быть названа абсолютно безвредной для плода. Это препараты, которые в опытах на животных и многочисленных исследованиях у беременных женщин показали полную безвредность для плода. К сожалению, ни одно антигипертензивное средство не относится к категории А.
К категории В (в опытах на животных продемонстрирован риск для плода, в клинических исследованиях риск для плода ис доказан) относится только препарат мстилдофа. Может использоваться в любом сроке беременности, однако имеется ряд сообщений о нецелесообразности его использования до 18 недель беременности (нарушение секреции допамина у плода).
Разрешены к применению при беременности также антагонисты кальция, Р-адреноблокаторы, а-Р-адреноблокаторы, а-адреноблокаторы (празозин). Эти средства принадлежат к категории С (проявляют эмриотоксичноеть в ранние сроки беременности - или отрицательно влияют на маточно-плацентарный кровоток и рост плода в 3 триместре беременности).
Лекарст ва категории Д абсолютно противопоказа-
ны, т.к. проявляют тератогенные свойства (ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензиновых рецепторов).
Препараты, рекомендуемые при беременности:
АГ 1-2 степени
Препараты 1 линии: метилдофа 0,75-2,0 г/сут, клофеллин -0,225 -0,45 мг/сут;
Препараты 2 линии: кардиоселективные Р-блока-торы (атенолол, метопролол, бисопролол, ацебуталол), а-Р адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами (карведилол, лабеталол), антагонисты кальция (ни-федипин - пролонгированная форма).
Препараты 3 линии: комбинированная терапия: метилдофа + препарат 2 линии, Р-адреноблокаторы + нифедипин.
АГ 3 степени
гидралазин в/в, нифедипин сублингвально, лабеталол в/в
При рефрактерносги к терапии: диазоксид 50-300 мг в/в медленно; нитропруссид натрия в/в инфузия.
Принципы гипотензивной терапии при беременности:
1. Начало лечения с минимальных доз одного препарата;
2. Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения после увеличения дозы препарата. Интервал между ступенями лечения должен составлять не менее 4-х недель.
3. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не дает достаточного эффекта, то можно добавить второй препарат другого класса.
4. Использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное гипотензивное действие, более интенсивную защиту органов мишеней.
5. Использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных проявлений. При моногерапии ГБ часто наблюдается эффект ускользания, когда доза препарата оказывается недостаточной, но при увеличении дозы развиваются доза-зависимые побочные эффекты. Поэтому при беременности более рациональной считается комбинированная терапия, чем применение больших доз препаратов для достижения гипотензивного эффекта.
6. Если у женщин с ХАГ в первом триместре беременности АД снижается до нормальных цифр, гипотензивную терапию проводить нецелесообразно. Значительное снижение АД приводит к нарушению маточно-плацентарного КО, поскольку сосуды матки очень чувствительны к вазодилататорам и их кровенаполнение зависит от СВ.
7. Медикаментозное лечение АГ следует начинать с АД 140/90 и более; при высоком нормальном АД следует ограничиться немедикаментозными методами.
8. Препаратом выбора при лечении ХАГ является метилдофа, наиболее широко использующийся в США.
9. Выбор гипотензивной терапии зависит от типа КО.
При гиперкинетическом типе рекомендуется при-
менение Р-адреноблокаторов, предпочтение отдается селективным препаратам. Следует помнить, что р-ад-реноблокаторы хорошо проникают через плаценту и могут приводить к побочным действиям на плод (бра-дикардия плода, гипогликемия, гипербилирубинемия, нарушения дыхания новорожденных -- целесообразна их отмена за 1 -2 недели до родов). Кроме того, они могут приводить к преждевременным родам или самопроизвольным выкидышам. Эти эффекты отмечаются при применении больших доз или применении неселективных препаратов. Кардиоселективныс без симпатомиметической активности также могут вызывать брадикардиш у плода (атенолол, метопролол, бисопролол). Р-адреноблокаторы мало эффективны при гестозах (т.к. не действуют на ОПСС, а в ряде случаев даже его повышают, снижают кровоток в печени, почках, нарушают маточно-плацентарный кровоток) и неэффективны при гиподинамическом типе КО. Тератогенного действия на плод не оказывают.
Положительные качества - снижение частоты протеинурии, стабилизация функции тромбоцитов, отсутствие отрицательного действия на объем плазмы. Препараты с симпатомиметической активностью могут улучшать плацентарную перфузию (ацебуталол). ОПСС снижается только при использовании Р-блока-торов с вазодилатирующими свойствами (целипролол, бевантол, бисопролол, карведилол).
Противопоказания в акушерстве: брадикардия у матери и плода, угроза невынашивания, хроническая гипоксия плода, синдром задержки развития плода. Имеются единичные сообщения о рождении детей с врожденной патологией, характерной для р-адре-поблокаторов (выпоты в полость перикарда, гипертрофия миокарда).
Также можно назначать при гиперкинетическом типе КО верапамил (обладает выраженным отрицательным ипотропным и хронотропным действием). Рекомендуемые дозы 120-360 мг/день. Однако препарат может приводить к запорам, которые и гак часто бывают у беременных, а также к выраженной гипотонии. Наиболее показан при ГБ 2 стадии. Тератогенного и эмбриоток-сического действия па плод не оказывает. Может использоваться в любом сроке беременности. Необходимо помнить, что при использовании с Р-адреноблокаторами совокупный отрицательный иногропный эффект вера-памила може т привес™ к остановке сердца.
При эукинетическом типе КО рекомендуется использование метилдофы (допегит, альдомет). Препарат вызывает снижение ОПСС, несколько замедляет ритм сердечных сокращений, не влияя особенно на СВ и УОС; усиливает почечный, мозговой и коронарный кровоток; тормозит образование ангиотензина и аль-достерона, уменьшает гипертрофию левого желудочка. При длительном применении вызывает задержку жидкости и увеличение объема плазмы, синдром отмены (тахифилаксия). Лечение начинают с малых доз - 0,25 2-4 раза в сутки, при необходимости увеличивают дозу до 2,0 г/сут. Препарат,легко проникает через плаценту, тератогенным действием на плод не обладает, является достаточно безопасным при беременности. Может
вызывать транзиторную тромбоцитопению у новорожденных и нарушение функции печени у беременных. Противопоказан при гепатитах.
При гипокинетическом типе КО (сопровождается снижением сократительной активности миокарда, что компенсируется высокой тахикардией) наиболее предпочтительным является клофеллин (гемитон, клони-дин). Препарат уменьшает ОПСС, усиливает СВ, что особенно важно в данной ситуации. Характерен синдром отмены (экстрасистолия, гипертонический криз, бессонница, нарушения ритма сердца). Способствует улучшению маточно-плацентарного и почечного кровотока. Отрицательного действия на плод не оказывает. У больных с тяжелой формой ГБ или с сочетанным поздним гестозом терапия клофеллином бывает неэффективной. У новорожденных - синдром отмены по типу гипертензивиого криза, что проявляется грубой неврологической симптоматикой, которую часто принимают за травматические поражения ЦНС. Препарат обладает токолитическим действием на маису.
При гипокинетическом типе КО эффективен также нифедипин в качестве монотерапии или в дополнение к базисной. Нифедипин (коринфар, кордафлекс) мало влияет на сердце, действует в основном как вазодила-татор, снижая ОПСС. Применяют преимущественно перорально (сублингвальный прием часто приводит к безудержной гипотензии и нарушению маточно-нла-центарного КО), действие развивается через несколько минут, достигая максимума через 1 час, продолжается
3 часа. Эффективен при тяжелой гипертензии, тяжелом гестозе. Наибольшее предпочтение в современных условиях отдается пролонгированным препаратам (форма ретард), которые медленно высвобождаются в кишечнике, действуют более мягко и длительно. Быстрое снижение АД после коротких форм препарата может приводить к нарушению маточно-плацентарного КО и ухудшению функции сердца. В Европе только в 16% случаев в акушерстве используются антагонисты кальция при АГ. При умеренной и легкой гипотензии практически не используется. Назначают по 10 20 мг 3 раза в день, максимально 90 мг/оут. В опытах на животных установлена эмбриотоксичность дилтеазема и препаратов дигидропиридинового ряда (нифедипин, фелодипин), поэтому противопоказаны в первом триместре беременности, В клинике описаны случаи внутриутробной гибели плода и аномалии развития скелета при использовании в ранние сроки беременности, Верапамил и амлодипиптератогенным действием не обладают. Осторожно следует сочетать с магнезиальной терапией (возможно развитие тяжелой гипотензии). Многие фармацевтические фирмы, выпускающие эти препараты, не рекомендуют их использование в течение всей беременности.
При гипокинетическом варианте КО противопоказаны Р-адреноблокаторы и верапамил, которые снижают сократимость и проводимость миокарда.
а-адреноблокаторы (празозин). Доказана его полная безопасность при беременности. Терапию можно проводить в любом сроке беременности, начиная с малых доз (0,5 мг), после приема препарата необходимо
3 часа находиться в горизонтальном положении для избежания ортостатической гипотензии.
Лабеталол - неселективный а-Р-адреноблокатор широко применяется при беременности в Европе, в нашей стране не нашел особого применения. Безопасен для плода, используют внутрь по 100-400 мг/сут или в/в при гипертонических кризах.
Периферические вазоднлататоры (гидралазин. апрессин> также не нашли широкого применения в нашей стране. Широко используются в Швеции и Великобритании. Безопасны для матери и плода. Наиболее показаны при гипертонических кризах.
Мочегонные препараты при беременности не рекомендуются как препараты первого ряда, т.к вызывают уменьшение ОЦК, маточно-плацентарной перфузии, потерю электролитов. Диуретики используют при беременности лишь в случае осложнений ГБ (почечной или сердечной недостаточности), Иногда можно использовать при ГБ, если женщина получала эти препараты до беременности.
Ингибиторы АПФ легко проникают через плаценту и могут вызывать у плода стойкие структурные нарушения (гипоплазия легких, почечная недостаточность, тяжелая гипотония новорожденных, в/у гибель плода, аномалии развития черепа), поэтому при беременности противопоказаны.
Гипертонические кризы
Это тяжелое острое нарушение регуляции системного и регионарного (преимущественно мозгового) КО, проявляющееся значительным повышением АД, клинической картиной и прогрессирующим поражением органов мишеней.
Терапия злокачественной АГ. Общие принципы.
1. Снижать ДАД не более чем на 25% от исходного (не менее 100 мм.рт.ст) в первые 24-48 часов. Острое снижение АД может уменьшить кровоток головного мозга, почек, миокарда, матки и плаценты.
2. Попытаться добиться нормотензии в течение нескольких дней.
3. При нарушении азотовыделительной функции почек САД не должно быть меньше 160 мм.рт.ст.
4. Приступать к кардиотропной терапии непосредственно после начала неотложных мероприятий.
5. Оценить общий статус больной, не использовать высокие дозы диуретиков, избегать ограничения натрия на первых этапах терапии.
Для купирования гипертонических кризов:
1. Прямые вазодилататоры (натрия питропруссид, нифедипин, апрессин, диазоксид, нитроглицерин).
2. Тормозящие симпатическую активность (кло-феллин, пентамин, арфонад, празозин, лабеталол).
3. Быстродействующие диуретики (лазикс).
Нитроглицерин - прежде всего ослабляет тонус венозных сосудов, снижая ОПСС и преднагрузку правого предсердия. Эффект дозозависимый: в низких дозах уменьшает преднагрузку, в высоких снижает постнагрузку. Имеет быстрое мощное действие. В акушерстве используется редко (приводит к образованию метге-моглобинау плода, нарушению насыщения кислоро-52
дом плода). Назначают в дозе 10 мг/мин в/в в 100 мл физр-ра (увеличивая дозу каждые 5 минут в 2 раза).
Гидралазин - периферический вазодилататор, непосредственно действует на гладкую мускулатуру сосудов. Является безопасным и высоко эффективным средством для снижения АД при беременности во всем мире. Самый известный и апробированный препарат в акушерстве. АД начинает снижаться через 15 минут, к 60 мин достигает пика и продолжается 4-6 часов. Препарат вводится в/в болюсно 5-10 мг, при необходимости дозу повторяют через 20 минут. Побочные действия: тахикардия, головная боль, увеличение СВ, стенокардитические боли.
Лабеталол - не дает тяжелых побочных эффектов, передозировка развивается редко. Действие продолжается Гб часов. Отрицательного действия на плод не оказывает. 10-20 мг болюс в/в, при необходимости повторное введение через 10 минут.
Нитропруссид натрия. Используют преимущественно в послеродовом периоде, т.к. у плода вызывает цианидную интоксикация, брадикардию.
Нифедипин по 10-20 мг сублигвально через ! - 3 часа или 20-40 мг в/в. Стойкое снижение АД наблюдается при введении клофеллина 0,1 мг(1%-1 мл) в/м, Через 1 час - при отсутствии эффекта повтор дозы. Можно использовать также ганглиоблокаторы.
Таким образом, к выбору гипотензивной терапии при беременности следует относиться крайне осторожно. Необходимо оценить фармакокинетику препарата, его побочные действия на течение беременности и плод.
Удивляет порой та легкость, с которой терапевты назначают беременным те или другие гипотензивные препараты, особенно широко используют бета-адре-ноблокаторы, не учитывая их побочные действия на плод и течение беременности. Следует всегда помнить, что лечение АГ' при беременности кардинально отличается от общих терапевтических подходов к лечению этого заболевания.
Список литературы;
1. Абрамченко В.В., Киселев А. Г., Орлова О.О., Абдуллаев Л.Д, Ведение беременности и родов высокого риска, С-Пб., 1995, 187 с,
2. Алмазов В.А., Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. //Клин, фармакология и терапия. Первый доклад экспертов научного общества по изучению артериальной гипертонии. 2003, № 3, с. 5-29.
3. Белоусов Ю.Б., Тхостова Э.Б., Леонова М. В. Нифедипин: вред или польза? //Нов. мед. журнал, 1996, № 3-4, с. 12-17.
4. Вихляева Е.М. Медикаментозная профилактика осложнений гестационного процесса. //Тер. архив, 1999, № 10, с. 49-53.
5. Голиков А.П. Влияние идей Мясникова на изучение гипертонической болезни. //Топ-медицина. 1999, № 8. С. 2-7.
6. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. Москва, 1997,399 с.
7. Елисеев О.М.. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных М:. Медицина, 1994, 319 с.
8. Елисеев О.М. Современная концепция лечения артериальной гипертонии у беременных //Тер. архив
1998, №9, с. 29-35.
9. Елохина Т.Б. Некоторые возможности прогнозирования гестоза у беременных по клиноортостатической пробе с записью ЭКГ. //Тер. архив, 1999, № 10, с. 53-56.
10. Ивлева АЛ. Ьета-адреноблокаторы и гипертония. //Новый мед. журнал, 1997, № 1, с. 6-9.
11. Илпахтин Ю.И., Гельцер Б.И., Бондаренко В. В. Состояние центральной гемодинамики у женщин при неосложненном течении беременности и на фоне синдрома артериальной гипертензии. //Вестник Рос. асс. акуш-гинек, 1999, № 1, с. 20-23.
12. Кухарчук В.В., Арабидзе Г.Г. Лечение тяжелой формы артериальной гипертонии. //Междун. мед. журнал. Топ-медицина, 1999, № 5, с. 17-19.
13. Кобалова Ж.Д. Лечение мягкой и умеренной гипертонии фелодипином: многоцентровое исследование в России. //Кардиология, 1999, т. 39, с. 9-13.
14. Косов В.А., Костюк А.Л.. Простак Р.П. Фитотерапия гипертонической болезни. //Медпомощь, № 6,2001, с. 39-40.
15. Маколкин В.И. Современные принципы и тактика лечения гипертонической болезни. //Рос. мед.вестник, 1997, т. 2,№ 1, с.4-10.
16. Маколкин В.И. Подзалков В.И. Гипертоническая болезнь М:. Русский врач, 2000, 96 с.
17. Макаров О.В.. Николаев И.Н., Волкова Е.В. Артериальная гипертензия у беременных. М.: Медицина,
1999, 205 с.
18. Меяентьев А.С., Арутюнов Т.П., Чернявская Т.К., Корсунская М.И. Мониторинг микроальбуминурии как критерий эффективности коррекции мягкой артериальной гипертензии. //Междунар. мед. журнал. Топ-медицина, 1999, № 5, с. 33-36.
19. Международные направления в исследовании артериальной гипертензии. //Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания /под ред. Lennart Hangson. Швеция, 1998, № 6, 59 с.
20. Моисеев B.C. Антагонисты кальция при артериальной гипертонии (современные возможности и перспективы). //Новый междунар. журнал, 1998, № 2, с. 3-6
21. Павлов А.А. Минимальный объем исследований при впервые выявленной артериальной гипертензии и организация диспансерного наблюдения в поликлинике. //Медпомощь, 2002, № 2, с. 19-21.
22. Пестрикова Т.Ю, Чижова Г.В. Ведение беременности и родов высокого риска. М:. Релакс, 1994, 287 с.
23. Рогова Е.Ф., Тареева И.Е., Сидорова И.С. и др. Почечная и маточная гемодинамика у беременных с гипертонической болезнью. //Тер. архив, 2001, № 10, с. 28-33.
24. Серов В.М., Маркин С А., Лубнин А.Ю. Эклампсия. /Руководство для врачей. М:. МИА, 2002, 462 с.
25. Сидоренко Б.А., ПреображенскийД.В. Лечение и профилактика артериальной гипертензии, вызванной беременностью. //Кардиология, 1997, № 6, 65-70.
26. Супряга О.М. Лекарственное лечение и профилактика артериальной гипертензии у беременных. //Матерна медика, 1994, № 4, 37-53.
27. Супряга О.М., Лекарственная терапия артериальной гипертонии у беременных в лечебных учреждениях России (популяционное исследование). // Тер. архив, 1999, № 10, с. 57-61.
28. Тарловская Е.И. Актуальные вопросы диагностики и лечения артериальной гипертонии. КГ'МА: Киров, 2000, 63 с.
29. Шехтман М. М., Расуль-Заде Ю Г. Поздний токсикоз беременных, развивающийся на фоне экс-трагениталыюй патологии, его профилактика. //Тер. архив, 1997, №10, с. 56-59.
30. Шехтман М.М. Руководство по зкетрагенитальной патологии у беременных. М:.ТриадаХ, 1999,816с.
31. Шустов С.Б., Барсуков А.В. Артериальная гипертензия в таблицах и схемах. Диагностика и лечение. С-Пб: Элби, 2002. 99 с.
