CC BY
195
П Е РЕАОВАЯ статья
Герпесвирусные инфекции у детей — актуальная проблема современной клинической практики
А. Г. Боковой
ФГУ Центральная клиническая больница УДП РФ, Москва
В статье представлены результаты клинических наблюдений и обследования 258 детей с герпесвирусными инфекциями, вызванными различными герпесвирусами или их сочетаниями (ВГЧ-1, 2; ВГЧ-3; ВГЧ-4; ВГЧ-5; ВГЧ-6). Показан клинический полиморфизм нозологических форм этих заболеваний и необходимость использования в практической работе анамнестических, клинических и лабораторных данных для успешной диагностики и лечения. Доказана необходимость использования современных лабораторных методик (ИФА, ПЦР) в диагностике и оценке результатов лечения больных. Ключевые слова: герпесвирусные инфекции, дети, клиника, лечение, ИФА, ПЦР-диагностика, иммуномодуляторы
УДК 616.9:578.825.11
Контактная информация: Боковой Александр Григорьевич — д.м.н., проф., зав. 5 детского и/о ЦКБ УДП РФ; 121108, Москва, ул. Пивченкова, д. 1, к. 3, кв. 33; (495) 414-03-44
Herpesvirus Infections in ChiLdren — a Vital Problem of Contemporary Clinical Practice
A. G. BOKOVOY
Central. Cumcal Hosphal of the Administrative DepARtment of the President of the RussiAn Federation, Moscow
The results of clinical observation and examination of 258 children with herpesvirus infections, caused by different herpesviruses and their combinations (HHV-1, 2; HHV-3; HHV-4; HHV-5; HHV-6) are presented in the article. The clinical polymorphism of nosological forms of these diseases and the necessity to apply anamnestic, clinical and laboratory data for successful diagnostics and treatment are shown. The necessity to use contemporary laboratory methods (ELISA, PCR) in diagnostics and estimation of therapy results is proved.
Key words: herpesvirus infections, children, clinic, treatment, ELISA, PCR-diagnostics, immunomodulators
Учение о герпесвирусных инфекциях (ГВИ) находится в состоянии постоянного развития. За три последних десятилетия значительно усовершенствовалась лабораторная диагностика, что резко двинуло вперед наши знания о патогенезе, клинике и (в результате) о лечении людей, болеющих разнообразными формами этих инфекций. Начинает меняться и точка зрения врачей на эти заболевания — мы уходим от глобального пессимизма по поводу результатов лечения, хотя пока что нет оснований и для слишком радужных надежд.
Сегодня, по крайней мере, стало ясно, что лечение должно быть этиологически уточненным и комплексным, адекватно координированным с различными периодами заболевания, и преследующим определенную цель — супрессию возбудителя до уровня, позволяющего макроорганизму максимально выполнить все основные биологические жизненные функции — рост, развитие физическое и умственное, иммунитет, репродуктивная способность.
Особенности герпесвирусных инфекций, определяющие их роль в патологии человека, в настоящее время довольно широко известны.
■ Это глобальное распространение в популяциии (96% населения земного шара) и множественность путей передачи: котактно-бытовой, воздушно-капельный, вертикальный (мать-плод), трансфузионный, парентеральный, пищевой (молоко мамы), фекально-оральный;
■ высокий уровень заболеваемости и смертности — болезни, вызванные ВПГ занимают второе место в мире (15,8%) после гриппа (35,8%) как причина смертности от вирусных инфекций;
■ почти пожизненное персистирование в организме;
■ преимущественно субклинические проявления при первичном заражении и способность к реактивации вирус-
ного процесса при ослаблении иммунной защиты (беременность, роды, охлаждение, физические нагрузки, облучение, заболевания — чаще острые респираторные вирусные инфекции);
■ супрессия иммунного ответа макроорганизма — возникновение оппортунистических инфекций (хламидиозы, ми-коплазмозы, кишечные инфекции), онкологических заболеваний (рак шейки матки, лимфома Беркита, саркома Капоши) и формирование контингента часто болеющих детей;
■ высокая частота внутриутробного инфицирования детей;
■ эмбриофетопатии и врожденные пороки развития как результат инфицирования плода в 1-м и 2-м триместрах беременности (пороки сердца, микроцефалия, атрофия зрительного нерва, глухота и т. д.);
■ тяжелое течение у новорожденных и детей раннего возраста генерализованных форм внутриутробной, интра-натальной или постнатальной герпесвирусной инфекции (ГВИ);
■ полиморфизм клинических проявлений ГВИ [1—6].
В таблице 1 представлен широкий (но не окончательный) спектр различных клинических проявлений ГВИ, с которыми встречаются врачи почти всех специальностей и, очевидно, чаще других — педиатры [1, 7—10].
Учитывая вышеизложенное, в деятельности врачей-педиатров и инфекционистов прежде всего стоит задача правильной профессиональной оценки диагностических критериев герпесвирусных инфекций (ГВИ). При этом набор диагностических тестов (анамнестических, клинических и лабораторных) должен быть минимально достаточным и максимально информативным именно с позиций клинической практики.
Материалы и методы исследования
В детском боксированном инфекционном отделении ЦКБ было обследовано 258 детей в возрасте от 8 мес. до 14 лет с различными формами ГВИ, вызванных герпесви-русами (ВГЧ-1,2 - 22 ребенка, ВГЧ-3 - 12 детей, ВГЧ-4 -108, ВГЧ-5 — 28, ВГЧ-6- 29, ВГЧ-4+ВГЧ-5+ВГЧ-6 -59 детей).
Перечень исследований:
1. Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией в крови, слюне и моче определялась ДНК ВГЧ-4, ВГЧ-5, ВГЧ-6 - обследовано 116 детей (Центр молекулярной диагностики, Москва).
2. Методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови определялись М- и G-антитела к ВГЧ-4 и ВГЧ-5 и G-антитела к ВГЧ-6 - обследовано 140 детей (лаборатория иммунологии, ЦКБ).
3. У всех 258 детей с ГВИ в общих анализах крови проводился поиск атипичных мононуклеаров (AM) (клиническая лаборатория ЦКБ).
4. Этиологические факторы ОРВИ (группы вирусов А и В, аденовирусы, вирусы парагриппа 1-2-3 типов, PC-ви-русы и антитела к ним) определялись методом ИФ в мазках из носовых ходов, и/или в сыворотке крови в РТГА или РНИФ у 1 90 детей (вирусологическая лаборатория СЭС).
5. Определение уровня эндогенных альфа- и гамма-ин-терферонов в крови и чувствительности к наиболее употре-
бительным иммуномодуляторам и индукторам интерферо-нов (циклоферон, полиоксидоний, ликопид, ридостин, иму-нофан, неовир, иммунал) проведено у 1 12 детей (ЦМД, Москва).
6. Участие бактериальных возбудителей контролировалось исследованием мазков из зева количественным методом и определением титров антител в сыворотке крови методом РНИФ (микробиологическая лаборатория ЦКБ).
Одновременно по тем же параметрам было обследовано 32 ребенка, поступавших в стационар с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ).
Результаты и их обсуждение
Диагностированы следующие клинические формы ГВИ: герпес лабиалис (26 больных), герпетические стоматиты (28), герпес кожи и слизистых (12), ветряная оспа (10), герпес зостер (6), инфекционный мононуклеоз (1 20), типичные и стертые формы, преимущественно респираторные формы ЦМВ-инфекции (44), фебрильные и экзантематозные формы инфекции, вызванные герпесвирусом 6-го типа (12). Из 258 детей только у 96 (37,2%) были документированы первичные формы инфекций, а у 152 (62,8%) была доказана реактивация ГВИ, протекавшая в виде острых респираторных вирусных инфекций (чаще в сочетании с бронхитами), пневмоний, гепатитов, фебрильных форм герпесвирус-ной инфекции, вызванных герпесвирусом 6-го типа.
Таблица 1. Клинические проявления герпетических инфекций
Герпесвирусы человека Клинические проявления герпесвирусных инфекций
Вирус простого герпеса 1-го типа ВГЧ-1 (HSV-1) лабиальный герпес, герпес кожи и слизистых оболочек, (стоматиты), офтальмогерпес, генитальный герпес, менингоэнцефалиты, бронхиты, интерстициальные пневмонии
Вирус простого герпеса 2-го типа ВГЧ-2 (HSV-2) генитальный герпес, неонатальный герпес, менингоэнцефалиты, генерализованная герпесвирусная инфекция, интерстициальная пневмония
Вирус ветряной оспы/ зостер ВГЧ-3 (VZV) ветряная оспа, энцефалит, опоясывающий герпес, герпетическая ангина, лимфаденит, пневмония
Вирус Эпштейна-Барр ВГЧ-4 (EBV) инфекционный мононуклеоз, лимфаденит, фарингит, аденоидит, хронический тонзиллит, стоматит, рецидивирующий паротит, орхит, иридоциклит, гепатит, панкреатит, миокардит, менингит, энцефалит, энцефаломиелорадикулоневрит, тромбоцитопения, апластическая анемия, агранулоцитоз, хроническая ЭБВ-инфекция, лимфома Беркита, ассоциация с аутоиммунными заболеваниями, ревматизмом, НЯК
Цитомегаловирус ВГЧ-5 (CMV) первичная инфекция, поражение слюнных желез и регионарных лузлов, инфекционный мононуклеоз, задержка роста плода, пороки развития, врожденные поражения ЦНС, васкулиты, ретинопатии, гепатиты, циррозы печени, обструктивные бронхиты, пневмонии, пиелонефриты, стоматиты
Герпесвирусы человека 6-го и 7-го типов ВГЧ-6 и ВГЧ-7 (HHV-6, HHV-7) респираторная инфекция с кишечной дисфункцией, фебрильные судороги, внезапная экзантема, инфекционный мононуклеоз, гепатит, менингит, энцефалит, тромбоцитопеническая пурпура, синдром Джанноти-Крости, синдром хронической усталости
ВГЧ-8 (HHV-8) саркома Капоши, ассоциированая с ВИЧ-инфекцией, синдром хронической усталости
Таблица 2. Сравнительная частота (в %) некоторых анамнестических данных у детей, перенесших ОРВИ и ГВИ
Анамнестические данные Группы больных Частые ОРВИ Повторные ангины, аденоидиты, хронический тонзиллит Повторные стоматиты, СЛТБ, обструктивные бронхиты Лимфадениты, субфебрилитет
ОРВИ 32 ребенка 21,9 ± 1,39 18,7 ± 0,1 12,5 ± 0,62 21,9 ± 1,39
ОРВИ+ГВИ (ВГЧ-6) 30 детей 70,0 ± 0,9 53,3 ± 3,4 33,3 ± 4,9 50,0 ± 3,3
ОРВИ+ГВИ (ВГЧ-4+ВГЧ-5+ВГЧ-6) 42 ребенка 69,0 ± 0,7 52,4 ± 3,2 59,9 ± 2,0 52,4 ± 3,2
Инфекционный мононуклеоз 36 детей 58,3 ± 1,2 41,7 ± 1,3 28,1 ± 3,3 33,3 ± 4,8
Диагностика этих заболеваний была построена на интегральной оценке данных анамнеза, клинической симптоматики и совокупности лабораторных тестов, подтверждавших диагноз.
Анамнестические данные были проанализированы у 108 детей с ГВИ и у 32 детей с острыми респираторными инфекциями (ОРВИ), также находившимися в стационаре.
Показатели сравнительной частоты некоторых анамнестических данных приведены в таблице 2.
Частота (в %) ОРВИ (более 6 раз в год), повторных ангин, аденоидитов, хронических тонзиллитов, повторных стоматитов, стенозирующих ларинготрахеобронхитов (СЛТБ), обструктивных бронхитов, лимфаденитов, субфебрилитетов была проанализирована у больных 4-х групп.
У 32 детей в возрасте от 8 месяцев до 12 лет (группа 1), перенесших ОРВИ различной этиологии (грипп А2, энтеро-вирусная инфекция, парагрипп 3-го типа, аденовирусная инфекция) в остром периоде заболеваний (конец первой, начало второй недели) были проведены исследования, позволившие исключить у них признаки активно текущей ГВИ. У 8 детей этой группы в трех средах (крови, слюне и моче) методом ПЦР проводилось определение геномов ВГЧ-4, ВГЧ-5 и ВГЧ-6 и во всех случаях результаты оказались отрицательными. В сыворотке крови методом ИФА G-антитела к ВГЧ-4 и ВГЧ-5 были обнаружены лишь у 3 и 5 больных соответственно. У 15 детей этой группы в возрасте от 10 мес. до 4-х лет G-антитела к ВГЧ-6 не были обнаружены, а у остальных 17 (возраст от 3,5 до 10 лет) выявлены низкие титры G-антител к ВГЧ-6 (14—45 ye/мл при норме 6 ye/мл). Атипичные мононуклеары в общем анализе крови в невысокой концентрации (до 6%) были обнаружены лишь у 3 детей.
В группе 2 было 30 детей, у которых в остром периоде ОРВИ, протекавших с явлениями СЛТБ, обструктивного бронхита, отита, гайморита, афтозного стоматита, лакунар-ной ангины, аденоидита, бронхопневмонии методом ПЦР была выделена ДНК ВГЧ-6. Из них у одного ребенка геном этого вируса был выделен в крови, слюне и моче, у 9 в крови и слюне и у 20 — только в слюне. Из 10 детей, выделивших ДНК ВГЧ-6 в крови у 6 титры G-антител к ВГЧ-6 колебались в широких пределах — от 50 до 332 ye/мл а у 4-х детей первого года жизни с диагнозом exantema infantum титры G-ан-тител не были выявлены. У 20 детей, выделявших ДНК ВГЧ-6 в слюне, выявляли G-антитела к ВГЧ-6 качественным методом. G-антитела к ВГЧ-5 и ВГЧ-4 (соответственно у 10 и 6 больных) были также обнаружены качественным методом ИФА. У значительной части детей этой группы (у 20 из 30) в крови обнаружены AM, содержание которых в лейкоцитарной формуле колебалось от 8 до 22%. Эти исследования позволяют полагать, что у большинства детей на фоне ОРВИ, вызванной различными респираторными вирусами (грипп А и В, парагрипп 1-го и 2-го типа, аденовирусы, респиратор-но-синцитиальные вирусы), была подтверждена активно текущая ГВИ, вызванная ВГЧ-6. Таким образом, каждый ребенок (вероятно, за исключением 4-х больных с exantema infantum) фактически переносил вирусно-герпесвирусную микст-инфекцию.
В группе 3 (42 ребенка в возрасте от 1,5 до 12 лет) методом ПЦР были выявлены различные сочетания ДНК ВГЧ-4, ВГЧ-5 и ВГЧ-6. Геномы ВГЧ-4 были обнаружены у 54,4% детей, геномы ВГЧ-5 — у 61,9%, геномы ВГЧ-6 — у всех 100% больных. При этом, наиболее часто определялось сочетание ДНК ВГЧ-6 с ДНК ВГЧ-5 (42,8%), несколько реже — сочета-
ния ДНК ВГЧ-6 и ДНК ВГЧ-4 и набор всех трех геномов (23,9%). Важно отметить, что у большинства детей данной группы (у 26 из 42) ДНК герпесвирусов выявлялись одновременно в крови, слюне и (или) моче. У 16 их 42 детей различные сочетания геномов герпесвирусов обнаруживались только в слюне и моче. Антитела к ВГЧ-4 были обнаружены у 20 детей (у 4 — М-антитела и у 16 — G-антитела); G-антите-ла к ВГЧ-5 у 18 и G-антитела к ВГЧ-6 у 26 детей. АМ в общем анализе крови были обнаружены у 28 больных с колебаниями в лейкоцитарной формуле крови от 6 до 36%.
34 из этих 42 детей поступили в отделение с диагнозом ОРВИ (ОРВИ, ангина, ОРВИ, стоматит; ОРВИ, ларингит, лимфаденит, отит). Из них у 26 был установлен этиологический диагноз вирусного заболевания: парагрипп 1 —2— 3 типа, аденовирусная инфекция, энтеровирусная инфекция Коксаки группа В, грипп А, грипп В. Клинико-лабораторные данные больных этой группы позволяют считать, что дети переносили острые респираторные вирусные инфекции в сочетании с герпесвирусными микст-инфекциями, обусловленными у большинства из них реактивацией репликации ВГЧ-4, ВГЧ-5 и ВГЧ-6. Об этом свидетельствует выделение у 36 из 42 детей G-антител к исследуемым геномам герпесвирусов и выявление этих геномов в крови, слюне и моче у тех же детей, а также высокая частота обнаружения АМ (66,7%) в периферической крови с колебаниями в лейкоцитарной формуле от 8 до 36%.
У 36 детей 4 группы выделены геномы ВГЧ-4 (66,7%), ВГЧ-5 (44,45) и ВГЧ-6 (28,6%). Из них у 29 сочетания геномов обнаружены в крови и слюне и у 7 в крови, слюне и моче. У детей в остром периоде болезни (конец первой недели, начало второй) были выделены преимущественно G-антите-ла (у 12 к ВГЧ-4, у 10 к ВГЧ-5, у 10 к ВГЧ-6) и у 7 из них — М-антитела (к ВГЧ-4). В общем анализе крови у 1 7 больных (52,8%) обнаружены АМ, процентное содержание которых в лейкоцитарной формуле колебалось от 12 до 45%. Все дети этой группы поступали в отделение с диагнозом «ОРВИ, инфекционный мононуклеоз?», или «инфекционный моно-нуклеоз», который был подтвержден в стационаре при дальнейшем клиническом наблюдении и дополнительных лабораторных исследованиях. Инфекционный мононуклеоз у детей этой группы вызывался как отдельными типами герпесвирусов (ГВ), так и различными их сочетаниями. Результаты комплексных лабораторных исследований у этих детей свидетельствуют о наличии у них высокой репликатив-ной активности ГВ. Выявление в остром периоде ИМ у большинства детей G-антител к выделенным возбудителям указывает на длительность и вероятную реактивацию герпесви-русного инфекционного процесса.
Рассматривая картину клинических проявлений заболеваний у детей всех групп в целом, следует отметить определенные особенности, связанные не столько с разнообразием возбудителей острых респираторных вирусных инфекций, сколько с активностью репликации герпесвирусов. Так, очевидно (табл. 3), что по сравнению с больными ОРВИ (группа 1) у детей с ГВИ и мононуклеозом отсутствуют достоверные различия в выраженности катаральных явлений на слизистых верхних дыхательных путей, но достоверно чаще во 2-й, 3-й и 4-й группах отмечалась заложенность носа при наличии незначительных катаральных явлений у этих больных. Острый тонзиллит с наложениями на миндалинах, а также синдром гепатоспленомегалии и шейный лимфаденит также достоверно чаще отмечались у больных ГВИ.
■ А. Г. Боковой. ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ У АЕТЕй — АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ
Таблица 3. Некоторые особенности клинической симптоматики в группах детей, обследованных на маркеры ГВИ (частота в %; * — р < 0,05)
Группы больных Симптомы и синдромы Группа 1 32 ребенка ОРВИ Группа 2 30 детей ОРВИ + ГВИ-6 Группа 3 42 ребенка ОРВИ + Микст ГВИ Группа 4 36 детей ИМ, ГВ-4, 5, 6
Незначительные катаральные явления 43,7 ± 2,9 63,3 ± 2,6 85,7 ± 3,8 50,0 ± 3,0
Выраженные катаральные явления 56,3 ± 3,0 36,7 ± 3,9 14,3 ± 2,4 50,0 ± 3,0
Заложенность носа 34,4 ± 2,8 56,7 ± 2,9* 52,4 ± 3,1* 86,8 ± 2,2*
СЛТБ 12,5 ± 2,6 13,0 ± 1,3 19,0 ± 2,3 2,8 ± 1,3
Обструктивный бронхит 40,6 ± 2,85 16,7 ± 1,2 33,3 ± 2,9 8,3 ± 1,9
Тонзиллит 59,4 ± 3,2 16,7 ± 1,2 76,2 ± 2,6* 100,0*
Наложения на миндалинах 12,5 ± 2,6 23,3 ± 3,1 14,3 ± 2,4 67,2 ± 2,9*
Увеличение печени 25,0 ± 2,5 70,0 ± 2,4* 80,9 ± 3,9* 89,6 ± 2,1*
Афтозный стоматит 0 20,0 ± 3,0 14,3 ± 2,4 8,3 ± 1,9
Шейный лимфаденит 58,7 ± 3,2 70,0 ± 2,2 90,5 ± 2,8* 100,0*
Использование совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных позволяет выделять этиологические и клинические формы отдельных ГВИ и следовательно, проводить у больных детей адресную, этиотропную и патогенетическую терапию с учетом имеющихся в медицинских исследованиях рекомендаций и протоколов лечения [1, 6, 7].
При этом, в тяжелых случаях, при клинически выраженных ГВИ (кожно-слизистые формы ГВИ 1-го типа, афтозные стоматиты с обширным поражением слизистых ротовой полости, тяжелые формы ветряной оспы с интоксикацией, гипертермией и обильными продолжительными высыпаниями, более 5 дней от появления сыпи, респираторными формами ЦМВИ у детей раннего возраста) и при подтверждении активной репликации герпесвирусов (обнаружение ДНК ВГЧ-4, 5, 6 в крови, появление М-антител и повышенных титров G-антител к ВГЧ-4, 5, 6; повышение процентного содержания AM в лейкоцитарной формуле крови) в отделении применялись средства этиопатогенетической терапии — ацикло-вир per os, внутривенное введение цитотекта, виферон в ректальных свечах и симптоматическая терапия — пробиоти-ки, жаропонижающие и гипосенсибилизирующие препараты.
Таблица 4. Средняя продолжительность основных клинических симптомов ИМ у 80 детей, получавших ББФ и ЦФ а также у 40 детей контрольной группы
При лечении детей с инфекционным мононуклеозом в стационаре в остром периоде заболевания в качестве имму-номодуляторов и индукторов эндогенных интерферонов применялись большие дозы бифидумбактерина форте (ББФ) и циклоферон (ЦФ), также в сочетании с симптоматической терапией. Теоретическим обоснованием применения этих препаратов послужило выявленное нами сочетание супрессии клеточного иммунитета и снижения уровней альфа- и гамма-интерферонов у этих больных в остром периоде ИМ. Так, процентное содержание Т-лимфоцитов хелперов (CD3 + + CD4) колебалось в пределах 23,24—19,53% при норме 25—48%; Т-лимфоцитов супрессоров — 45,33—59,43% при норме 19—35%; отношение Т-лимфоцитов хелперов к Т-лимфоцитам супрессорам составило 0,45 при норме 1,4—2,2.
Уровни интерферонов (ИФН) в крови у этих больных составили: сывороточный ИФН — 1,84 + 1,5 (норма < 2—8 ед); спонтанный ИФН — 2,0 + 0,6 (норма < 2,0 ед); альфа-интерферон — 168,2 ± 20,4 (норма 320—640 ед.); гамма-интерферон — 16,8 + 2,2 (норма 64—128 ед.).
Применение per os бифидумбактерина форте от 15 доз три раза в день для детей в возрасте до 3-х лет, по 20 доз три раза в день для детей в возрасте до 7 лет и по 30 доз три раза в день (курс лечения 5—10 дней) в сочетании с циклофе-роном в дозах 6—8 мг/кг/в сутки (курс лечения 20 дней) приводило к существенному сокращению продолжительности клинической симптоматики ИМ и быстро (на 3—4 дни применения) улучшало общее самочувствие детей. В случае ранней выписки больного (конец первой недели пребывания в стационаре) применение ББФ и ЦФ продолжалось амбулаторно.
Так, по сравнению с данными у 40 детей, не получавших указанное лечение, у 80 больных, получавших в комплексной терапии ББФ и ЦФ, отмечена существенно меньшая продолжительность лихорадки, достоверно раньше уменьшалась выраженность шейного лимфаденита, быстрее исчезали наложения на миндалинах, заложенность носовых ходов, быстрее уменьшались размеры печени и селезенки (табл. 4).
Дети обеих групп получали антигистаминные препараты (тавегил, фенкарол, кларитин в возрастных дозировках), им проводилась местная симптоматическая терапия (капли в нос, димедрол-гидрокортизоновая мазь в носовые ходы, обработка миндалин и полоскание зева растворами антисептиков).
Симптом 1 группа M ± 2m 2 группа M± 2m Р
1. Общая интоксикация 7,65 ± 1,6 10,9 ± 2,4 < 0,05
2. Гипертермия 7,65 ± 1,6 10,9 ± 2,4 < 0,05
3. Шейный лимфаденит 8,05 ± 1,04 11,1 ± 1,65 < 0,05
4. Тонзиллит с наложениями 5,9 ± 1,2 9,56 ± 1,2 < 0,05
5. Заложенность носовых ходов 6,9 ± 1,1 8,9 ± 1,3 < 0,05
6. Гепатомегалия 8,8 ± 1,5 11,0 ± 1,27 < 0,05
7. Спленомегалия 6,8 ± 1,5 10,1 ± 1,0 < 0,05
8. Пастозность лица 5,9 ± 1,6 6,8 ± 1,8 > 0,05
9. Сыпь 5,2 ± 1,9 5,9 ± 1,9 > 0,05
17 из 80 детей в первые 3—4 дня до поступления в стационар получали антибиотики (цедекс, аугментин, сума-мед), которые были отменены в первый день пребывания в стационаре, 6 детей в первые 2—3 дня пребывания в стационаре при явлениях выраженной интоксикации получали со-люкортеф и дексаметазон и внутривенные введения реопо-лиглюкина, 5% раствора глюкозы, физраствора.
Из 40 детей 2-й группы, не получавших в стационаре большие дозы ББФ, у 27 на фоне симптоматической терапии применялись антибиотики (клафоран внутримышечно, цедекс, ровамицин, вильпрафен per os) в средне-терапевтических дозировках по возрасту и весу с длительностью курсов лечения в 5—7 дней в случаях длительного фебрилитета (более 5 дней) и лейкоцитоза по данным общего анализа крови (более 1 0 000 лейкоцитов). У 1 6 больных назначались гормональные препараты (преднизалон, солюкортеф, декса-метазон) также в средне-терапевтических дозировках в течение 3—5 дней при наличии выраженных явлений интоксикации в первые 3 дня пребывания больных в стационаре.
Заключение
Наши исследования свидетельствуют о том, что ГВИ у детей, как правило, встречаются не в виде отдельных четко выраженных нозологических форм, а в обширном ареале так называемых ОРВИ. Поэтому для своевременной и достаточно обоснованной диагностики необходимо профессионально грамотно использовать давно известную классическую триаду данных: анамнестических, клинических и лабораторных. В наборе анамнестических факторов наиболее существенными представляются акушерский анамнез матери (патология беременности и, особенно, повторные выкидыши), не просто частая заболеваемость ребенка раннего возраста ОРВИ (6 раз в год и чаще), но «ОРВИ» без выявленного контакта, протекающие длительно (более 10 дней) и волнообразно, с обструктивным синдромом, длительным субфебрилитетом или бактериальными осложнениями (ангины, отиты, гаймориты, бронхиты, пневмонии), развитием лимфаденопатий (затылочные, шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные группы лимфоузлов), с формированием затяжного, а затем хронического поражения слизистых ротоглотки (хронические фарингиты, тонзиллиты, аденоидные вегетации).
В оценке клинических проявлений ГВИ внимание врача педиатра должны привлечь ассоциации симптомов воспалительных изменений слизистых ротоглотки (стоматиты, острые тонзиллиты с наложениями или без, фарингиты, аденоидиты, заложенность носовых ходов) региональных лимфоузлов и признаки вовлеченности в инфекционный процесс ретику-ло-эндотелиальных органов брюшной полости — гепатомега-лия , спленомегалия и мезаденит. Особое внимание следует обратить на спонтанное повышение температуры тела на фоне хорошего самочувствия ребенка без клинических и лабораторных признаков генерализованного бактериального процесса, или, напротив, на фебрильные судороги у ребенка раннего возраста на фоне умеренной лихорадки (38—38,5 °С).
В качестве первого лабораторного теста в диагностике ГВИ следует рассматривать наличие атипичных мононукле-аров в общем анализе крови (более 10%) в остром периоде любой инфекции, что должно служить поводом к дальнейшему обследованию ребенка. Следующий этап — серологическое обследование (ИФА) для выявления IgM-антител и IgG-анти-тел количественным методом к ВГЧ-4, ВГЧ-5 и ВГЧ-6. В слу-
чае выявления IgM-антител к этим вирусам, или высоких титров IgG-антител, превосходящих на порядок их нормальные величины, показано дальнейшее обследование этих детей (и их матерей, если ребенок в возрасте до 1 года) на выявление в крови, слюне и моче геномов ВГЧ-4, ВГЧ-5 и ВГЧ-6 методом ПЦР и определение в крови параметров интерферонового статуса и чувствительности лейкоцитов к иммуномодуляторам и индукторам интерферонов. Обследование ребенка раннего возраста с клинической симптоматикой, напоминающей ГВИ (стоматит, лимфаденопатия, везикулезная сыпь на губах или слизистой гениталий и т.д.), вызванную ВГЧ-1, 2, проводится по тому же плану — серологические исследования и ПЦР для выявления геномов этих вирусов в трех средах.
Основные принципы этиопатогенетической терапии детей с ГВИ состоят в признании необходимости назначения аномальных нуклеозидов в остром периоде при клинически выраженных формах заболеваний (кожно-слизистые формы простого герпеса, стоматиты, средне-тяжелые формы ветряной оспы, цитомегаловирусной инфекции) — зовиракс, ацикловир, ганцикловир, валацикловир в средне-терапевтических возрастных дозах курсами 7—10 дней с последующим назначением интерферонов, иммуномодуляторов и индукторов интерферонов (виферон, циклоферон, полиокси-доний, имунофан) для последующего реабилитационного лечения. Для лечения детей с инфекционным мононуклеозом и герпесвирусной инфекции 6-го типа с первых дней заболеваний показаны большие дозы бифидумбактерина форте (курс — 10 дней) и циклоферон (курс — 1 месяц). В тяжелых случаях при всех ГВИ в комплексной терапии показано внутривенное введение иммуноглобулинов (интраглобин, октагам, цитотект и др.) в курсовой дозе от 400 до 2000 мг/кг веса.
При катамнестических наблюдениях чрез 3, 6 и 12 месяцев после острого периода показаниями для проведения комплексной терапии должно служить обнаружение геномов ВГЧ-4 или ВГЧ-5 или ВГЧ-6 в крови у детей, перенесших эти заболевания, даже при отсутствии характерных клинических симптомов.
Литература:
1. Боковой А. Г. Герпесвирусные инфекции у детей. — Москва.: Издательство МАКС Пресс, 2008. — 142 с.
2. Вартанян Р. В. Цитомегаловирусная инфекция у детей: клинические проявления и терапия // Врач. — 2002. — № 3. — С. 26—27.
3. Гранитов В. М. Герпесвирусная инфекция. — Н. Новгород: НГМА. — 2001. — 82 с.
4. ПЦР диагностика заболеваний, обусловленных герпесвируса-ми / В. В. Демкин, А. И. Круглова, Н. П. Николаева, И. Ф. Ба-ринский // Сб. Актуальные проблемы герпесвирусных инфекций. — Москва, 2004. — С. 87—92.
5. Red Book. Report of the Committee on Infectious Diseases American Academy of Pediatrics. — 2000. — 855 р.
6. Stoeckle M. Y. The spectrum of human herpesvirus 6 infection: from roseola infantum to adult disease // Annu Rev Med. — 2000. — V. 51. — P. 423—430.
7. Егорова Н. Ю. Цитомегаловирусный инфекционный мононуклеоз у детей: Автореф. дисс. ... к. м. н. — Москва, 2004. — С. 18.
8. Исаков В. А., Архипова Е. И., Исаков Д. В. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей. — СПб.: Спец Лит, 2006. — 300 с.
9. Учайкин В. Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — Москва: Геотар-Мед, 1998. — 809 с.
10. Herpes simplex in children. Clinical manifestations, diagnostic value of clinical signs, clinical course / A. Taieb, N. Diris, F. Boralevu, C. Labreze // Ann Dermatol Venerol. — 2002. — V. 129, № 4. — Р. 603—608.
