CC BY
178
УДК 612.67
ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ СЛУЖБА РОССИИ. ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ
В.В. Егоров
ЛПУ санаторий Дорохова, НМХЦ им Н.И. Пирогова Москва
Ключевые слова: старение населения, медико-социальная помощь, гериатрическая служба
Key words: aging of population, medico-social care, geriatrics cervice
Глобальный процесс постарения выдвигает необходимость разработки системы мер профилактики преждевременного старения, сохранения здоровья, активности и социальной вовлечённости граждан трудоспособного возраста, чтобы отодвинуть время развития болезней или, по крайней мере, увеличить период компенсированного состояния возникшей патологии.
Продление активного периода жизни людей должно обеспечиваться комплексом мероприятий, в числе которых важное место занимает организация медико-социальной помощи пожилым.
Приоритетным направлением развития системы гериатрической помощи населению является профилактическая направленность, преобладание медицинской реабилитационной помощи, стандартизация и адресность услуг, развитие системы первичной гериатрической помощи, расширение внебольничных услуг и форм сестринского ухода, преодоление неравенства объемов и качества медико-социальной помощи людям в городских населенных пунктах и сельской местности, формирование престижа пожилого человека в семье и обществе.
Совершенствование гериатрической помощи требует соблюдения принципа этапности медико-социальной помощи людям пожилого и старческого возраста (амбулаторно-поликлиничес-кий, стационарный, санаторный, социальный) и учета особенностей каждого из них [3].
Давно необходимый и изданный ещё в 1999 г. приказ МЗ РФ № 297 «О совершенствовании
организации медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста в Российской Федерации» отражал очевидную актуальность создания гериатрической службы и обобщения опыта работы по её созданию в некоторых регионах страны (Санкт-Петербург, Нижний Новгород, Самара, Ульяновск и др.) [29].
Приказом было предусмотрено создание сети гериатрических лечебно-профилактических учреждений трёх уровней:
• территориальный гериатрический центр, создаваемый на базе госпиталя ветеранов войн, гериатрической или многопрофильной больницы, имеющей в составе гериатрическое отделение, с задачами оказания квалифицированной стационарной и консультативно-диагностической помощи населению старших возрастных групп;
• гериатрическая больница (отделение многопрофильной больницы) — учреждение здравоохранения, организуемое в муниципальном образовании с численностью населения от 300 000 человек, предназначенное для оказания плановой, в том числе специализированной, медицинской помощи, а также долечивания и медицинской реабилитации после проведенного курса интенсивного лечения в стационарах иного профиля для лиц старших возрастных групп;
• отделение медико-социальной помощи — структурное подразделение амбулаторно-по-ликлинического учреждения, специализиро-
ванного диспансера или медико-санитарной части, оказывающее долговременную медицинскую и ме дико-социальную помощь на дому больным, частично или полностью утратившим способность к передвижению и самообслуживанию.
Приказ органически аккумулировал в себя и систематизировал существующие на тот период времени виды медико-социальной помощи, учел специфику организационных этапов помощи пожилым, предполагая уменьшение норм нагрузки на медицинский персонал. Он позволял на региональном уровне создать вертикальную структуру гериатрической помощи, приблизить специализированную медицинскую помощь к месту проживания пожилых.
Другое дело, что, к сожалению, по ряду обстоятельств до настоящего времени приказ в полной мере не действует. Несмотря на усилия геронтологов, необходимой консолидации и структурирования гериатрической службы не произошло. На данном этапе правильнее говорить о продолжающемся поиске разнообразных ее форм с учетом региональных возможностей и повышения качества и эффективности уже существующих моделей. В рамках развития уже существующих и вновь создаваемых гериатрических структур прослеживается тенденция создания многопрофильных объединений, включающих в себя несколько специализированных отделений стационара, амбулаторно-поликли-ническую службу, отделение скорой и неотложной помощи, стационары на дому, дневные стационары и отделения дневного пребывания с реабилитацией, хосписы, медико-социальные отделения (Санкт-Петербург, Нижний Новгород, Ульяновск, Йошкар-Ола и др.) [2,12,35].
Главной фигурой в организации этой помощи долгие годы считался участковый терапевт, обеспечивающий на поликлиническом уровне первичную и специализированную помощь, а также лабораторные, рентгенологические и прочие диагностические, лечебные и реабилитационные виды обслуживания пожилых людей.
Во времена СССР создавались гериатрические кабинеты при городских территориальных поликлиниках и многопрофильных больницах с задачами организационно-методической и лечебно-консультативной помощи больным старших возрастных групп.
Для организации мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, улучшения качества диагностики и лечения больных пожилого и старческого возраста была введена должность главного внештатного специалиста по геронтологии и гериатрии органов здравоохранения, что обусловило, по нашему мнению, появление за 20 последних лет многообразия российских форм медико-социального обслуживания пожилых и старых людей. Что касается гериатрических кабинетов, не «прижившихся» в советском здравоохранении, то почти через 30 лет после выхода легендарного приказа Минздрава СССР № 347 от 1977 г. мы становимся свидетелями возрождения интереса к этой форме обслуживания, но на другом, более подготовленном, более зрелом витке развития гериатрической службы России.
Гериатрические кабинеты создаются в городских амбулаторно-поликлинических учреждениях, в составе психоневрологических диспансеров, стали открываться на территории домов социального назначения. Сегодня очевидно, что использование только выездной помощи специалистами областных гериатрических центров для сельских районов недостаточно. Современный уровень развития гериатрической службы требует организации гериатрических кабинетов в центральных районных больницах с целью приближения гериатрической консультативной помощи жителям села [2,35,36].
Особенности патологии пожилого возраста — полиморбидность, хроническое течение заболеваний, стертость клинической картины остроты процесса, поздняя обращаемость за медицинской помощью, изменившаяся фармакокинетика и соответственно фармакодинамика лекарственных препаратов, вынужденная политерапия и весьма нередко полипрагмазия, сложно переплетённый клубок личных, социальных, бытовых и медицинских проблем обусловили появление в России врачебной специальности гериатра и системы гериатрической помощи населению [25].
К сожалению, за прошедшие годы единого представления о роли и месте гериатра в структуре медицинских учреждений так и не сложилось. Сегодня предлагается новая стандартная, разноуровневая модель гериатра, начиная от медицинской гериатрической сестры и до главного специалиста органа управления здравоохранением. Важно, что на втором уровне, уровне
врача-гериатра, ставится задача подготовки геронтологов узкой специализации: эндокринолога, психиатра, невролога, гематолога, уролога, офтальмолога, ЛОР-врача [6]. При комплексной атипичной патологии, присущей пациентам старшего возраста, эта разновидность помощи приобретает особое значение [27].
В перспективе первичным звеном гериатрической помощи (относится ко второму уровню) должен стать семейный врач или врач общей практики. Исследования показывают, что в каждом 3-м случае врач общей практики имеет дело с одиноко проживающими пациентами старших возрастных групп. В связи с постарением населения вся деятельность врачей общей практики уже имеет ярко выраженный гериатрический характер, позволяет значительно увеличить доступность для пожилых и старых людей специализированной помощи [11,18,21,23,24,26]. Развитию общей врачебной практики соответствует расширение стационарзамещающей помощи [5,8,12,14,15,22,37].
Однако нужно признать, что сегодня стариков еще лечит и, наверное, еще долго будет лечить участковый врач-терапевт. В настоящее время, когда акцент в здравоохранении делается на первичное поликлиническое звено, вся участковая служба должна иметь обязательный сертификат врача-гериатра [33].
Возрастные особенности заболеваний определяют приоритетность активного медицинского наблюдения и патронажа престарелых пациентов, приближение медицинской помощи к месту их проживания. Сегодня выделяют три модели долговременной помощи для пожилых: социальная, медицинская и медико-социальная [19,20]. Последняя наиболее полно отвечает потребностям пожилого больного, как страдающего хроническими инвалидизирующими заболеваниями, с частичной или полной утратой способности к самообслуживанию.
Активное медицинское обслуживание престарелых граждан на дому является внутренним резервом экономии фондов дорогостоящих видов помощи (стационарной, экстренной медицинской помощи и др.). Развитие надомной гериатрической помощи ориентируется на расширение деятельности среднего медицинского персонала, в оптимальном варианте — патронажных гериатрических сестер [1,9,22,24,35,36].
Одной из эффективных форм оказания медицинской помощи пожилым людям является организация «гериатрического стационара на дому», когда позволяют характер заболевания и домашние условия. Стоимость такого лечения в 3 раза дешевле, чем в среднем в городском круглосуточном стационаре [10]. Чаще всего стационар на дому организует и обслуживает участковая терапевтическая бригада в составе врача и медицинских сестер. В Санкт-Петербурге вра-чебно-фельдшерская бригада под условным названием «Стационар на дому» создана на базе станции неотложной помощи взрослому населению. Больных на лечение направляют врачи поликлиник не только с декомпенсированной патологией, но и в терминальной стадии различных соматических заболеваний [22].
Предлагается модель «семейного врачебного комплекса» — особого варианта групповой семейной врачебной практики в составе врачей терапевтов, хирурга, гинеколога, невролога, уролога, окулиста, ЛОР-врача с каждодневным посещением. Она очень удобна больным, соответствует желаниям пациентов находиться вместе с родными в условиях домашней обстановки [23].
Более рациональным организационным решением этого вопроса является создание в поликлиниках специализированных бригад для оказания квалифицированной медпомощи на дому и медико-социальных отделений, осуществляющих патронаж и лечение одиноко проживающих хронических больных со сниженной или утраченной способностью к самообслуживанию. Примером подразделения, осуществляющего динамическое наблюдение и лечение лиц старше 60 лет, частично или полностью утративших способность к самообслуживанию, является гериатрическое амбулаторно-поликлини-ческое отделение при ВПО 24 ТМО 66 Санкт-Петербурга. Штат отделения предусматривал 1 ставку врача и 1,5 ставки медсестры на 700—800 пациентов пожилого возраста и включал врача-терапевта, невролога, окулиста, ЛОР-врача, стоматолога, психотерапевта, а также патронажных медсестер и водителя автобуса [15].
Интересен опыт создания фельдшерско-сест-ринской бригады для ежегодного медицинского осмотра пожилых людей, постоянного и активного наблюдения за состоянием их здоровья, проведения лечения и реабилитации на дому, определения потребности в посторонней помощи.
Например, в Нижегородской области с 1997 г. организованы отделения медико-социальной помощи по оказанию долговременной медицинской помощи на дому немобильным пожилым больным, выделены 2 должности патронажных медицинских сестер из расчета 25 немобильных больных на 0,5 ставки медсестры, 12 должностей социальных работников, строго регламентированы их обязанности [24].
Идеальным считается перевод всех пациентов старше 60 лет с тяжелыми хроническими заболеваниями на общее надомное обслуживание с определением для каждого больного частоты посещений врачом-терапевтом, медицинской сестрой, врачами-специалистами.
Становится необходимым развитие ночной службы медико-социальной помощи на дому, в том числе дежурства у постели больного, помощь онкологическим больным и временная помощь очень старым людям по типу медико-социального отделения «Тревожная кнопка», позволяющая пожилым людям получить связь и помощь в экстренных случаях [17]. Предлагается создавать специализированные гериатрические бригады скорой помощи при геронтологичес-ких центрах, а при отсутствии таких центров включать их в штатную структуру действующих станций скорой медицинской помощи [32].
В сельской местности на базе центральных районных больниц предлагается создавать постоянно действующие мобильные врачебно-фель-дшерские бригады, оснащенные необходимым современным оборудованием и аппаратурой, имеющие необходимый запас медикаментов и действующие в экспресс-варианте [30].
С увеличением доли людей старческого возраста возрастает их потребность в психиатрической помощи. Учитывая полиморбидность пожилых, особенности социального анамнеза и реабилитационных программ, стали выделять в общей сети психиатрических учреждений гериатрические структуры — геронтопсихиатрические отделения в больницах общего типа, дневные психореабилитационные стационары и службы помощи на дому. Считается, что дневной герон-топсихиатрический стационар для лечения многих больных имеет ряд преимуществ перед обычной психиатрической больницей и психоневрологическим диспансером. Рассматриваются проблемы внедрения специализированной психогериатрической помощи в первичное звено
здравоохранения — в соматические поликлиники [37].
Традиционно стационарное лечение пожилых больных осуществляется в сети многопрофильных и специализированных больниц и следует отметить, что гериатрическая помощь населению в России продолжает быть преимущественно стационарной. В связи с этим особо актуальны вопросы организации медицинской помощи пожилым в специализированных стационарах. При введении в штат поликлиники или отдел госпитализации больных врача-гериатра, число больных пожилого, старческого возраста и долгожителей в круглосуточном стационаре уменьшается в 9 раз [16].
Особое внимание стало уделяться вопросам длительности лечения, этапности, последовательности и индивидуальности реабилитационных программ, их координации и контроля. Важным моментом является ориентация на кратковременное интенсивное лечение в общих профильных стационарах с последующим долечиванием в специальных гериатрических структурах, в амбулаторных условиях на дому.
Сегодня условно выделяют 3 группы учреждений стационарной медико-социальной помощи престарелым пациентам:
• больничные учреждения (отделения) с преимущественно медицинскими показаниями для госпитализации, в которых в достаточном объеме осуществляются диагностика, лечение и реабилитация (госпитали ветеранов войн, гериатрические отделения, гериатрические центры на базе профильных больниц, специализированных больниц, медико-социальные отделения на базе городских и сельских центральных районных больниц);
• больничные учреждения и подразделения больниц для более долговременного пребывания пациентов, в которых находятся пожилые и старые люди в основном по социальным показаниям, получая в то же время поддерживающее лечение (дома, больницы, отделения сестринского ухода, медико-социальные отделения на базе участковых больниц);
• больничные учреждения для инкурабельных больных, где проводится помимо ухода симптоматическое лечение, психосоциальная реабилитация, а также психологическая поддержка родственников (хосписы) [17].
Хосписы — больницы для тяжелых, преимущественно неизлечимых онкологических больных с особым подходом к медицинскому, социальному и психологическому обслуживанию человека на терминальной стадии жизни [28]. В 2002 г. ВОЗ расширила свой подход к определению паллиативной помощи. Сейчас это понятие распространяется на пациентов с любыми инкурабельными хроническими заболеваниями в терминальной стадии. В России в связи с постарением участников ВОВ госпитали для ветеранов войн вплотную столкнулись с проблемами медико-социального обслуживания старых тяжелобольных и умирающих людей. Это привело к созданию на их базе новой формы специализированной помощи — отделений долговременного пребывания с элементами хосписного обслуживания для геронтологических больных.
Показано, что нельзя проводить аналогию между задачами, стоящими перед отделением долговременного лечения (35% нуждается в интенсивном лечении, 86% выписывается с улучшением) и отделениями (койками) медико-социального обслуживания, активно создаваемыми в последние десятилетия на различных базах здравоохранения (участковые, районные больницы, больницы сестринского ухода и др.). Создание отделений или палат в гериатрических отделениях для оказания соответствующей медицинской, психологической и социальной помощи трудноизлечимым и неизлечимым больным соответствует уровню и характеру потребностей престарелых [13].
Экономически выгодным путем решения вопроса госпитализации пациентов старших возрастов является создание альтернативных структур: дневных гериатрических стационаров и больниц на базе амбулаторно-поликлинических и госпитальных учреждений. В Самарской области 62% всего взрослого населения получает лечение в стационарах на дому, причем 9% лиц в возрасте 60 лет и старше, проживающих в сельской местности, — на койках дневного пребывания, 14% — в дневных стационарах поликлиник [8].
Для людей старших возрастных групп требуется сеть реабилитационных служб: гериатрических реабилитационных центров, реабилитационных стационарных отделений, дневных реабилитационных отделений в поликлиниках и стационарах, реабилитационных отделений и
кабинетов в учреждениях амбулаторно-поликлинической сети, реабилитационных отделений в территориальных центрах социального обслуживания населения и в стационарных социальных учреждениях. Предполагается, что для этой цели в крупном городе необходимо развернуть 6,2 койки на 10 000 лиц пожилого и старческого возраста [34].
Интересен опыт г. Ульяновска, где развитие гериатрической помощи шло по пути открытия сети районных территориальных гериатрических центров, по сути являющихся отделениями дневного пребывания с реабилитацией. В настоящее время функционируют 3 центра с задачами медицинской, психологической и социальной реабилитации пенсионеров, проживающих в радиусе 1—2 км от учреждения. Приближение к месту проживания пенсионеров увеличило доступность специализированной медико-социальной помощи [12].
В связи с вступлением в силу ряда положений Федерального закона от 22.08. 04 № 122-ФЗ увеличились возможности медицинской реабилитации пожилых инвалидов в условиях санатория. Санаторная реабилитация, проводимая с соблюдением требований адекватности, комплексности, индивидуализации, преемственности, может сыграть большую роль в реабилитационном процессе в целом. Снижает эффективность восстановительного лечения на санаторном этапе гериатрической реабилитации отсутствие гериатрической направленности в работе многих санаторно-курортных учреждений, высокая по-лиморбидность, недообследование, недооценка сопутствующей патологии, направление инвалидов с декомпенсацией патологического процесса, что замедляло начало реабилитационного процесса либо было причиной госпитализации в течение первых суток с момента поступления.
Таким образом, анализ современных тенденций развития гериатрической службы России позволяет, на наш взгляд, сделать следующие выводы:
Во-первых, требуется дальнейшее теоретическое осмысление разноплановой практической деятельности по организации гериатрической службы на современном этапе, особенно в «районах её полюсов», где не полностью разработаны организационные модели, направленные на профилактику преждевременного старе-
ния и оказание долговременной медико-социальной помощи престарелым.
Во-вторых, организация медико-социального обслуживания лиц старшего возраста и ее методологическое обоснование резко отстает от реальной потребности в этом виде помощи, чему способствует отсутствие стандартов гарантированного уровня и объемов гериатрической помощи населению.
Основными болевыми точками, замедляющими развитие гериатрической службы, продолжают оставаться, по нашему мнению:
• отсутствие государственного подхода и системности в её управлении и развитии;
• отсутствие интегрирования медицинской и социальной помощи, отработанных и утвержденных форм взаимодействия медицины и социальных служб.
Преодоление этих и многих других болевых точек невозможно только усилием энтузиастов службы. К сожалению, национальный проект по здравоохранению «не заметил» вал нарастающих проблем медицинского и социального обслуживания пожилых и старых людей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аверченко H.A., Карюхин Э.В. Клин. геронтол. 1999; 3: 89.
2. Артемин В.А., Исаев А.П. Клин. геронтол. 2003; 9: 126-127.
3. Арьев А.Л, Селезнева Л.В., Кантемирова Р.К. Этапы медико-социальной помощи пожилым. Актуальные проблемы геронтологии. М.; 1999. 23-26.
4. Болотнова Т.В., Логинова Н.В. Клин. геронтол. 2004; 9: 83-84.
5. Белозерова Л.М. Клин. геронтол. 2002; 8: 88.
6. Воробьев П.А., Некрасова Н.И., Цурко В.В. Пробл. старения и долголетия. 2004; 13 (3): 288-291.
7. Галкин Р.А. Современные формы организации медико-социальной помощи лицам старших возрастов. Мед. газ. 1999; 14 июл.: 4-5.
8. Гехт И.А., Павлов В.В., Яковлев О.Г. Клин. геронтол. 2003; 9:128.
9. Дасько Т.Г.,Ефремова К.Г., Иванова О.П. Клин. геронтол. 1999; 2: 90-94.
10. Деев А.Н., Олейниченко В.Ф., Пушкарева И.З. Клин. геронтол.1998; 3: 69.
11. Дворецкий Л.И., Белокриницкий Д.В., Денисов И.Н. Клин. геронтол.1997; 7: 3-8.
12. Егоров В.В. Клин. геронтол.1997; 2: 67-71.
13. Егоров В.В. Социально-медицинская помощь на закате жизни. Социальная работа: история, теория, технологии (Научная школа профессора Е.И. Холостовой). М.; 2004. 156-161.
14. Елисеева Т.Ф. Опыт работы районного амбулаторного гериатрического отделения. Первый Российский
съезд геронтологов и гериатров. Сб. тез. и стат. Самара. Дом печати; 1999. 548.
15. Ершова H.A. Организация медицинского обслуживания в ТМО-25. Проблемы медико-социальной помощи больным пожилого возраста в Санкт-Петербурге. Тез. науч.-практ. конф. СПб;1999. 19.
16. Жернов B.A., Лукашев A.M., Мананников И.В. Клин. геронтол. 2002; 8 (8): 69.
17. Журавкова Л.В., Шарин С.В. Клин. геронтол. 2005; 9: 112-113.
18. Исаева Т.В. Модель гериатрического отделения районной поликлиники. Первый Российский съезд геронтологов и гериатров. Сб. тез. и стат. Самар. Дом печати; 1999. 554.
19. Карюхин Э.В. Геронтологические НКО: От моделей ухода к становлению сектора. М.; 2002. 215.
20. Карюхин Э.В. Клин. геронтол. 2005; 9: 115.
21. Кириллов А.В., Ивазова Е.Г. Опыт взаимодействия врача общей практики с социальными службами в процессе медицинского обслуживания больных пожилого и старческого возраста. Тез. науч.-практ. конф. 24-25 ноября 1999 г. СПб.;1999. 25-26.
22. Козлова Е.К. Об оказании медицинской помощи пожилым людям бригадой «Стационар на дому» возраста. Тез. науч.-практ. конф. 24-25 ноября 1999 г. -СПб.1999. 26-27.
23. Куралбаев Б.С., Аюпова Ш.А., Игисинова К.К. Клин. геронтол. 2002; 8: 94.
24. Кутузова Н.В., Забашта Д.Н., Бовкун А.Д. Клин. мед. 8 (8). 2002: 94
25.Лазебник Л.Б., Конев Ю.В. Клин. геронтол. 1996; 4: 64-69.
26. Лазебник Л.Б., Башкаева М.Ш. Медико-социальная помощь одиноким пожилым на уровне первичного звена. Первый Российский съезд геронтологов и гериатров. Сб. тез. и стат. Самар. Дом печати, 1999. 569.
27.Латенкова Н.Ю., Городничева И.Е. О целесообразности организации специализированных приемов по геронтологической гинекологии. Науч. вестн. Тюмен. мед. академии. 2001; 3: 55.
28. Левина Т.А., Хилова Л.Н. Клин. геронтол. 2003; 9: 127.
29. Приказ Минздрава РФ № 297 от 28 июля 1999 г. «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста в Российской Федерации». Клин. геронтол. 1999; 4: 104-109.
30. Рыбкин Л.И. Клин. геронтол. 2003; 9: 138.
31. Сажин В.П., Комов Ю.А., Беликова О.Д. и др. Здравоохранение 2004; 4: 34-39.
32. Селеев В.Б., Смирнов Л.В., Азин А.Л. Клин. геронтол. 2001; 9: 54-57.
33. Силютина М.В., Усков В.М. Клин. геронтол. 2006; 9: 110-111.
34. Старикова А.Е., Денисова Т.П., Пономарев В.Н. Клин. геронтол. 1998; 3: 71.
35. Толченов Б.А., Введенская И.И., Введенская Е.С. и др. Мед. помощь. 1998; 4: 7-11.
36. Толченов Б.А, Исаев А.П. Клин. геронтол. 2003; 9: 142.
37. Трифонов Е.Г., Огнев А.Е. Журн. неврол. и психиатрия. 1997; 97 (3): С. 57-60.
Поступила 10.01.2007
