CC BY
26
УДК 616.899-07
ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ГЕРОНТОПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ: ОПЫТ РАБОТЫ, ПРОБЛЕМЫ, ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
Е.В. Руженская
Областная клиническая психиатрическая больница «Богородскоег. Иваново
Ключевые слова: геронтопсихиатрия, организация помощи Key words: ambulatory, geropsychiatry
Демографическая ситуация в нашей стране характеризуется постоянным увеличением абсолютного и относительного числа лиц пожилого и старческого возраста. Исследования ведущих научно-исследовательских центров страны по сравнению с данными 10-летней давности [1] свидетельствуют о существенном ухудшении психического здоровья пожилого населения.
Вместе с тем требования общества и самих граждан к своему психическому здоровью постепенно увеличиваются, клиническая наука и фармакология идут вперед, обеспечивая новые возможности лечения и перспективы более благоприятного течения болезни при диагностике расстройств на ранних этапах.
Специфичность проблем, особенности обслуживаемого контингента заставляет искать новые организационные формы оказания психиатрической помощи данной категории граждан. Особенно остры эти проблемы в амбулаторной службе. В связи с этим в 1994 г. в диспансерном отделении Ивановской областной клинической психиатрической больницы «Богородское» впервые был выделен гериатрический участок. Данная организационная форма быстро доказала свою эффективность, обусловленную высокой потребностью населения в оказании специализированной геронтопсихиатрической помощи. С течением времени геронтологический прием становился все более востребованным. Учитывая высокую посещаемость, широкий спектр решаемых социальных проблем, с 2001 г. в дис-
пансерном отделении выделено 2 гериатрических участка, а 1 сентября 2003 г. во внеболь-ничной службе ГУЗ ОКПБ «Богородское» был создан гериатрический психиатрический центр. Центр обслуживает пациентов органического регистра (шифр по МКБ-10 Р00-Р09) пенсионного возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет). Функционально в гериатрический центр включены диспансерное отделение, дневной стационар, ночной стационар, консультативная служба.
Структура гериатрической службы в диспансерном отделении при создании центра выглядела следующим образом:
— амбулаторный прием: врачи-гериатры (3 ставки), медсестры приема, медсестры социальной помощи, психолог, врач-психотерапевт;
— стационар на дому (на 10 мест): врач-гериатр, участковая медсестра и медсестра социальной помощи;
— служба телефонного патронирования.
Структура гериатрической службы в дневном
и ночном стационарах:
— дневной стационар на 20 мест;
— ночной стационар на 5 мест;
— специалисты: врач-гериатр, медицинский психолог, медсестра, социальный работник.
Структура консультативной службы:
— консультации психотерапевта, невролога, психолога, юриста, специалиста по социальной работе;
— при необходимости консультация сотрудников кафедры психиатрии ИвГМА.
При функционировании центра обозначились проблемы, возникающие при оказании ге-ронтопсихиатрической помощи. Это общие проблемы, относящиеся к обслуживанию всех категорий пациентов этого профиля, и частные, специфичные для пациентов с тяжелыми и нетяжелыми психическими расстройствами.
Общие проблемы связаны в первую очередь с:
— высокой потребностью в оказании этого вида помощи;
— большой физической и психоэмоциональной нагрузкой на персонал;
— необходимостью наблюдения части пациентов на дому из-за ослабленного соматического состояния;
— необходимостью более тщательного подбора медикаментозного лечения с учетом возраста и соматических заболеваний пациентов;
— потребностью в четких и постоянно обновляющихся знаниях и правовых вопросах, необходимостью представлять интересы пациентов в различных органах (административных, судебных, социальной защиты);
— отсутствием доступных образовательных программ и недостатком специальной литературы по данному разделу психиатрии.
Проблемы при оказании помощи пациентам с тяжелыми психическими расстройствами:
— пациенты этой группы часто выпадают из зоны обслуживания и ответственности социальных служб;
— ограничены в получении стационарной помощи в соматических учреждениях города и возможности пребывания в социальных учреждениях нестационарного типа, так как не удерживаются в них в силу потребности в посторонней помощи и надзоре;
— при необходимости помещения в интернат и длительности в настоящее время этой процедуры актуально для гериатра решение проблемы местонахождения такого пациента.
Проблемы при оказании помощи пациентам с нетяжелыми психическими расстройствами:
— связанные с повышением правовой грамотности населения и жесткого подхода к определению психиатрического статуса при решении правовых вопросов в обществе;
— резко возросла потребность в психолого-психиатрическом обследовании пациентов по-
Повышение культуры психического здоровья и возрастающая осознанная потребность в его сохранении
Жесткие требования общества к определению психического статуса своих граждан
Результаты информационного воздействия на общество (информированность населения, направление на геронтологический прием из территориальных поликлиник города)
Рис. 1. Тенденции общества во взглядах на необходимость обращения за геронтопсихиатрической помощью.
70
60
50
40
30
20
10
2002 год 2003 год 2004 год 2005 год
□ Органические психозы и (или) слабоумие
□ Органические непсихотические расстройства
Рис. 2. Инфраструктура пациентов, наблюдающихся на гериатрических участках по тяжести психических расстройств (на 100 пациентов).
жилого возраста перед представлением специалистами общего профиля на медико-социальную экспертизу;
— пациенты этой группы не видят необходимости в продолжении наблюдения и лечения у психиатра, нуждаются в большой разъяснительной работе для пересмотра их взглядов на отношение к своему психическому здоровью.
За последнее время потребность в оказании геронтопсихиатрической помощи значительно возросла, это связано с тенденциями общества во взглядах на необходимость обращения за ге-ронтопсихиатрической помощью (рис. 1), повышением требований к своевременности и качеству ее оказания.
Кроме того, произошли изменения в качественном составе наблюдающихся у гериатра пациентов (рис. 2).
0
На рисунке видно, что структура меняется за счет увеличения числа пациентов с нетяжелыми (непсихотическими) расстройствами, которые получают консультативную лечебную помощь. За счет пациентов этой группы и происходит основной приток пациентов гериатрического профиля. Так в 2003 г., на период открытия центра, под наблюдением участковых психиатров гериатрического приема состояло 1406 пациентов, в 2004 г. - 1509, в 2005 г. - 1843 пациентов. Когорта пациентов была сформирована на период создания центра путем передачи с общих участков и пополнялась ежедневным гериатрическим приемом первичных больных. Проведя анализ пациентов на общих участках, мы выяснили, что там также наблюдается много пациентов гериатрического профиля, которые по возрасту подлежат переводу на специализированные участки, но не переводились в силу большой загруженности последних. По нашим данным, в целом по итогам 2005 г. наблюдению на гериатрических участках подлежало 2432 пациента диспансерного отделения ГУЗ ОКПБ «Богородское» городских районов г. Иванова и Ивановского района. Фактически гериатрические участки просто не справлялись с нагрузкой, поскольку цифры состоящих под наблюдением не отражают истинное количество ежедневных посещений. Это происходит за счет большой динамичности консультативной группы, большого притока первичных больных с нетяжелыми психическими расстройствами, которые впоследствии не обращаются к психиатру.
Данные цифры заставили нас проанализировать и другие составляющие деятельности амбулаторной геронтопсихиатрической службы, ее состоятельность и адекватность. В 2005 г. в подразделениях, функционально включенных в гериатрический центр ОКПБ «Богородское», было проведено пилотное исследование по изучению потребности и удовлетворенности в оказании ге-ронтопсихиатрической помощи среди пациентов и их родственников. Работа центра была оценена респондентами высоко, основными недостатками обозначены большая нагрузка врача на приеме, очереди к врачу, сложности с ведением пациентов этой группы на дому.
Были выявлены очевидные достоинства существующей системы оказания помощи:
- ее высокое качество;
Самостоятельное обращение
Самостоятельное получение информации пациентом
ше Пациент по напр
/^Ц специа
А, '■ ? I
Обращение по направлению специалистов
Информирование квалифицированными информационными методами
Самостоятельное получение информации специалистом
42 %
5 %
53 %
Рис. 3. Структура путей обращения пациентов за помощью.
- возможность получить комплексную диагностическую, лечебную и реабилитационную помощь во всех подразделениях больницы;
- оказание помощи по запросу обслуживаемого населения.
Изучение обращения пациентов в диспансер показало, что: 53% обратились с направлением или по рекомендации врача другой специальности, 47% — самостоятельно (рис. 3).
При анализе информированности второй группы пациентов о возможностях оказания психиатрической помощи, месте расположения диспансера, графике работе врача, спектре решаемых проблем, оказалось, что только 8% сами и по своей инициативе получили информацию, 34% были информированы родственниками или знакомыми, 5% получили информацию квалифицированными методами (СМИ и др.).
При анализе этих данных стали очевидны и недостатки существующей системы обращения за геронтопсихиатрической помощью:
1. К психиатру обращаются преимущественно при уже выраженных клинических проявлениях или достаточно сформировавшихся социальных проблемах людей старшего поколения.
2. В случае самостоятельного получения информации о возможности оказания психиатрической помощи затягиваются сроки первичного обращения за ней.
3. Информация от других лиц о психиатрической помощи часто недостоверна, может иметь негативную окраску из-за мнения части населения об обращении к психиатру как о дискредитирующем факте биографии, что также затягивает срок обращения к врачу.
4. Около 40% пациентов направляются специалистами в связи с необходимостью медико-
социальной экспертизы и не имеют мотивации для продолжения наблюдения у психиатра.
5. При самостоятельном обращении пациенты имеют мотивацию на получение помощи, но при решении проблемы большая часть из них также не настроена на дальнейшее лечение.
6. На приеме на участке впервые обратившегося пациента нет достаточного времени, чтобы разъяснить возможности службы для эффективной мотивировки пациента на дальнейшее лечение.
7. Вследствие этого из сферы обслуживания геронтопсихиатрической службы выпадают пациенты с неглубокими психическими расстройствами, лечение и реабилитация которых эффективна и позволяет в достаточной степени предупредить прогрессирование болезни.
Таким образом, после анализа работы гериатрического центра ГУЗ ОКПБ «Богородское» по статистическим показателям, сопоставления его с данными выполненного нами социально-гигиенического исследования, стала очевидна необходимость повышения организационных и кадровых ресурсов геронтопсихиатрической службы.
Совершенствование в оказании геронтопси-хиатрической помощи мы видели в следующем:
1. Для поддержания высокого качества, соблюдения стандартов оказания лечебной и диагностической помощи — укрупнение имеющегося гериатрического центра учреждения.
2. Развитие профилактического направления в оказании помощи.
3. Последующее внедрение методологических разработок клинического психиатрического учреждения в геронтологическую психиатрическую службу области.
Для реализации этих направлений в 2006 г. гериатрический центр был укрупнен. В настоящее время в его структуру входит 5 врачебных ставок психиатров-гериатров в диспансерном отделении (т. е. функционирует 4 гериатрических участка), 1 ставка психиатра-гериатра стационара на дому, 1 ставка психиатра-гериатра в дневном стационаре.
Активно развивается профилактическое направление работы, включающее как информирование медицинских работников общесоматической сети, часто осуществляющих направление к психиатру лиц старшего поколения, так и самого пожилого населения города.
Самостоятельное обращение
Пациент
Обращение по направлению специалистов
* 1 Ч " 1
N Самостоятельное получение информации к пациентом Информирование квалифицированными информационными методами Самостоятельное получение информации специалистом
МИНИМУМ
МАКСИМУМ
МИНИМУМ
Рис. 4. Рациональное обращение пациентов в диспансер.
Мероприятия профилактического направления:
— информационные встречи с руководителями учреждений здравоохранения и социальной защиты;
— информационные встречи, семинары с врачами;
— беседы, информационные встречи непосредственно с людьми среднего и пожилого возраста;
— приглашение лиц пожилого возраста, нуждающихся в консультации психиатра, в диспансерное отделение, консультация психиатра, диагностика состояния;
— для пациентов, нуждающихся в психиатрической помощи — биологическая терапия, образовательные психотерапевтические и психологические программы, включение в реабилитационные программы.
Предусмотрена эта работа в поликлиниках, стационарах, интернатах общего типа, сотрудничество с общественными организациями.
Мы стремимся к тому, чтобы при обращении за геронтопсихиатрической помощью максимальное число наших потенциальных пациентов имели своевременную и достоверную информацию о ней (рис. 4).
Достоинства данной системы обращения за геронтопсихиатрической помощью очевидны:
1. Личное решение человека о необходимости обследования и лечения, т.е. полное соблюдение принципа информированного добровольного обращения за психиатрической помощью.
2. Четкая мотивировка пациентов на обращение за психиатрической помощью с целью сохранения психического здоровья.
3. Обращение к специалистам на более ранней стадии или при начальных проявлениях психического расстройства.
4. Возможность комплексного лечения и реабилитации во всех подразделениях больницы.
5. Наибольшее соответствие подобного пути оказания психиатрической помощи стратегической цели программы, направленной на сохранение и поддержание психического здоровья старшего поколения населения региона.
Цель работы в области геронтопсихиатрии определяется реализацией следующих задач:
- оперативная - помощь конкретному человеку на ранней стадии психических расстройств, когда психиатрическая помощь наиболее эффективна;
- тактическая - перспективное снижение нагрузки на общество по обслуживанию граждан пожилого возраста с психическими расстройствами;
- стратегическая - сохранение и поддержание психического здоровья старшего поколения.
Перспективы развития геронтопсихиатри-ческой службы в первую очередь связаны с дальнейшим развитием этого раздела психиатрии в отечественном здравоохранении.
Реализуя выбранные ранее направления совершенствования амбулаторной геронтопсихи-атрической помощи, мы активны не только в плане информирования общества, но и много занимаемся собственно образовательными программами. Наши геронтологи прошли тематическое усовершенствование по геронтопсихиат-рии, мы активно внедряем свой опыт в регионе, проводим конференции, семинары. Выпустили методические пособия по диагностике демен-ций, технологии когнитивного тренинга, готовится к изданию пособие для пациентов и их родственников в области геронтопсихиатрии. В настоящее время в гериатрическом центре совместно с реабилитационным психиатрическим отделением на завершающем этапе разработки находятся реабилитационные программы для пожилых пациентов с разными психическими расстройствами.
Учитывая актуальность и большую потребность в данном виде психиатрической помощи, планируется ее поддерживать и совершенствовать.
Для этого нами предусматривается: • Изучение опыта работы геронтопсихиатри-
ческой службы других регионов и внедрение
новых организационных форм в работу уже функционирующей структуры гериатрического центра
• Отслеживание потребности в геронтопсихи-атрической помощи и увеличение ее объема по запросу обслуживаемого населения при высоком качестве
• Постоянное обучение и повышение квалификации медицинского персонала гериатрического центра по оказанию квалифицированной помощи пожилым людям
• Усиление взаимодействия с государственными и муниципальными службами города для решения социальных и прочих вопросов лиц, обращающихся за геронтопсихиатрической помощью с целью улучшить их социальную адаптацию
• Продолжение развития связей с соматическими лечебными учреждениями для совместного решения вопросов диагностики и лечения пожилых людей с психическими расстройствами
• Разработка возможности оказания диагностической помощи специалистами вспомогательных служб (актуально-психологической диагностической работы) при необходимости обслуживания пациентов на дому
• Решение вопроса об определении правового статуса пациента при обращении по этому вопросу без постановки на учет
• Дальнейшая просветительная работа среди населения с целью повышения культуры психического здоровья, побуждения к более раннему обращению к врачу при первых проявлениях психических нарушений у лиц старшего и пожилого возраста
• Сотрудничество с общественными организациями как дополнительная форма обратной связи с пациентами с целью совершенствования геронтопсихиатрической помощи населению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаврилова С.И.Современное состояние и перспективы развития отечественной геронтопсихиатрии. Материалы XIV Съезда психиатров. М.: 2005. 233.
Поступила 05.10.2006
